Contract
国泰财产保险有限责任公司
团体住院医疗保险条款（支付保障版）
C00013332512020062803762
(国泰产险)(备-医疗保险)【2020】(主) 045 号
总则
第一条 x保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面或电子形式。
第二条 符合本保险合同约定的特定团体成员可作为本保险合同的被保险人。本保险合同所称“特定团体”指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。在本保险合同签发时被保险人不得少于 3 人。
第三条 x保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体等法人或非法人组织，如被保险人所在特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。
第四条 除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（见释义）事故或因罹患疾病，在经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上公立医院接受住院（见释义）治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（见释义），保险人按照本保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。
到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后 30 日内的住院医疗费用。
在保险期间内，被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付住院医疗保险金的责任，但保险人累计给付的金额以本合同载明的保险金额为限。
第六条 x合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
责任免除
第七条 因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：
（一）被保险人门急诊就医；
（二）被保险人在非二级及二级以上公立医院接受住院医疗；
（三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、不育症、人工受孕及由此导致的并发症；
（四）被保险人接受疗养、矫形、视力矫正手术、美容、变性手术及非意外伤害事故所致的整容手术、牙科治疗；
（五）被保险人住院体检；
（六）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；
（七）被保险人服用营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，部分可以入药的动物及动物脏器，用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
保险金额
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人和保险人双方约定，并在本合同中载明。保险人单次赔付的住院医疗保险金，以被保险人当次入院当日 24 时的保险金额为上限。
保险期间
第九条 除另有约定，本保险合同的保险期间以保险xxx的起讫时间为准，但最长不超过一年。
保险人的义务
第十条 x保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十一条 保险人认为被保险人提供的有关给付保险金申请的证明和资料不完整的，应
当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责
任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十四条 投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前，本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
第十五条 订立本合同时，保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十六条 在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。
第十七条 被保险人变动
（一）在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
（二）被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按日比例增收保险费。
（三）被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按日比例退还未满期保险费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保险费。
第十八条 被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁（见释义）年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：
（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，并按日比例计收保险费后，向投保人退还剩余部分保险费。
（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费无息退还投保人。
第十九条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在知道保险事故发生后 10 日内通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（见释义）而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十条 保险金申请人（见释义）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：
（一）申请人的有效身份证件；
（二）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；
（三）申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（四）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十三条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十四条 投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十五条 保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付不超过 5%的手续费，保险人应当退还保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按照保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，并退还剩余部分保险费。
释义
第二十六条 x保险合同具有特定含义的名词，其定义如下：
意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
（一）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
（二）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；
（三）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
（四）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
（五）被保险人住院体检；
（六）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
必需且合理的住院医疗费用：
（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
2.不超过安全、足量治疗原则的项目；
3.由医生开具的处方药；
4.非试验性的、非研究性的项目；
5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。