Contract

平安健康〔2021〕医疗保险 009 号

阅 读 指 引

请扫描以查询验证条款

x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，对．“．平．安．齿．康．保．齿．科．医．疗．保．险．”．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉您拥有的重要权益

❖ 被保险人可以享受本主险 同提供的保障 2.1

👉

❖ 您有退保的权利 6

您应当特别注意的事项

❖ 我们对免除保险人责任的条款作了特别提示，详见条款正文中背景突出显示的内容

……………………………………………………………………………………………………………… 3.1、3.2、2.1、7

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 6.1

❖ 您应当按时支付保险费 4.1

❖ 费用型医疗险是适用补偿原则的 2.1.3

❖ 您有及时向我们通知保险事故的责任 5.2

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 脚注

❖ 本主险 同的保险期间为1年 1.6

👉条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。条款目录如下：

1.您与我们的 同 7.其他需要关注的事

1.1	同构成	项
1.2	同成立与生效	7.1 明确说明与x
1.3	保险对象	实告知
1.4	投保年龄	7.2 年龄错误
1.5	保障区域	7.3 同内容变更
1.6	保险期间与不保	7.4 联系方式变更
证续保		7.5	效力终止
2.我们提供的保障 2.1 保险责任 3.责任免除 3.1 责任免除 3.2 其他免责条款 4.如何支付保险费 4.1 保险费的支付 5.保险金申请和支付

5.1 受益人

5.2 保险金申请

5.3 诉讼时效

6.如何退保

6.1 您解除 同的手续及风险

险种简称：平安齿康保

平安齿康保齿科医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。

❶	您与我们的合同
1.1	合同构成	本保险条款、保险合同、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、服务手册、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。 “平安齿康保齿科医疗保险合同”以下简称为“本主险合同”。
1.2	合同成立与生效	您提出投保申请，我们审核您的投保申请和被保险人健康状况后同意承保，本主险合同成立。 本主险合同自我们同意承保，并签发保险合同时开始生效，我们承担保险责 任的时间以保险合同记载的保险期间为准。
1.3	保险对象	x主险合同的保险对象（即被保险人）须满足以下全部条件： 1. 被保险人于本主险合同生效日前365天内在中华人民共和国（港澳台除 外）境内居住至少240天。若被保险人投保时不满1周岁，则被保险人在中华人民共和国（港澳台除外）累计居住时间不少于自出生之日起至投保之日止累计日数的三分之二； 2. 被保险人在保险期限开始之日符合1.4条投保年龄要求； 3. 被保险人的身体健康状况能够通过我们的核保审核。您为每一位被保险人仅能投保一份本保险产品。
1.4	投保年龄	指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁1计算。 本主险合同接受的首次投保年龄为 0 周岁至 85 周岁，投保时被保险人为 0 周岁的，应当为出生满 60 日且已健康出院的婴儿。
1.5	保障区域	本主险合同的保障区域为中国大陆（不包括港澳台）。除本主险合同另行约定的特定医院外，被保险人在保险合同载明的保障区域外就医的，不属于保 险责任范围。
1.6	保险期间与不保证续保	x主险合同的保险期间为 1 年，不保证续保。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。若 保险期间届满时，本保险已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。

1 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

❷	我们提供的保障
2.1	保险责任	在本主险合同保险期间内，我们承担如下保险责任：
2.1.1	齿科医疗保险金	在保险期间内，我们按如下约定承担保险责任： 被保险人因齿科疾病在本主险合同指定的齿科医疗机构接受齿科保健治疗2的，我们在人民币伍仟元的齿科保健治疗赔付限额内按 100%的赔付比例赔付齿科医疗保险金。 被保险人因齿科疾病在本主险合同指定的齿科医疗机构接受齿科基础治疗3的，我们在人民币壹仟元的齿科基础治疗赔付限额内按 90%的赔付比例赔付齿科医疗保险金。 被保险人因齿科疾病在本主险合同指定的齿科医疗机构接受齿科复杂治疗4的，我们在人民币贰仟元的齿科复杂治疗赔付限额内按 70%的赔付比例赔付齿科医疗保险金。 被保险人因意外伤害5导致齿科损伤，在本主险合同指定的齿科医疗机构接受齿科意外治疗6的，我们在人民币叁仟元的齿科意外赔付限额内按 100%的赔付比例赔付齿科医疗保险金。
2.1.2	赔付限额	对于上述各项保险责任，被保险人不论一次或多次进行治疗，我们均按上述 约定赔付保险金，但我们累计赔付的保险金以不超过上述约定的各项治疗项目的赔付限额，我们累积赔付金额达到相关治疗项目的赔付限额时，被保险人进行相关治疗将自行承担费用。 例如，被保险人因意外事故导致的齿科损伤，我们在齿科意外赔付限额内已 经赔付满人民币叁仟元，则齿科意外治疗下发生的医疗项目所造成的费用应由被保险人自行承担，但齿科保健治疗、齿科基础治疗和齿科复杂治疗的赔付限额不受齿科意外赔付限额已满的影响。
2.1.3	补偿原则	x被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险或公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、第三方自然人或法人以及包括本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并赔付保险金，且最高赔付金额 不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
❸	责任免除
3.1	责任免除	1. 因下列情形之一导致被保险人发生符合本主险合同约定的齿科医疗费用 或被保险人接受齿科医疗时符合以下相关情形的，我们不承担赔付保险金的

2齿科保健治疗仅包括初诊检查费、复诊检查费、挂号费以及因影像检查、防蛀涂氟、窝沟封闭、龈上洁治所发生的齿科医疗

费用。

3齿科基础治疗仅包括因树脂补牙、玻璃离子补牙、碘甘油上药、派力奥上药、龈下刮治、简单根管治疗、儿童换牙干预、常

规拔牙所发生的齿科医疗费用。

4齿科复杂治疗仅包括因牙冠修复、牙齿美白、牙齿矫正、种植牙、复杂根管治疗、智齿拔除、牙周手术所发生的齿科医疗费

用。

5 意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

6齿科意外治疗仅包括齿科外伤缝合费用、外伤导致的牙周固定费用、外伤导致的齿科充填费用、外伤导致的拔牙费用。

责任：

（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3） 被保险人殴斗、醉酒7、主动吸食或注射毒品8；

（4） 被保险人未在本主险合同指定医疗机构接受治疗；

（5） 被保险人酒后驾驶9或无合法有效驾驶证 驾驶10，或驾驶无有效行驶 证11的交通工具；

（6） 被保险人在进行符合以下一项或多项标准的高风险活动过程中发生 意外事故导致的齿科损伤：

∙ 从事保险合同所附《高危职业表》中的职业；

∙ 活动过程中必然涉及距离普通正常理解的地面超过 10 米的高空的运 动，包括但不限于跳伞、蹦极、非商业性的驾驶飞机等飞行器飞行、滑翔机或滑翔伞、翼装飞行、攀岩12等；

∙ 故意进入一般认知中存在生命危险的环境中或进入未经人工开发的自 然区域活动，包括但不限于各类探险13和除商业航线飞行外的航空航天活动；

∙ 各类搏击或类军事活动，如摔跤、武术比赛14、彩弹射击等仿真枪战运 动；

∙ 各类特技表演15；

∙ 除竞走、跑步以外的竞速运动如赛马、赛车、竞速冰雪运动等。

（7） 就诊时未携带身份证明、冒名就医、被保险人未亲自到达指定医疗 机构就诊即代诊；

（8） 被保险人首次就诊后未经我们的同意更换就诊的齿科医疗机构。

7 醉酒指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。

8 毒品指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9 酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

10 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格的情况下驾驶任何按中华人民共和国法律法规规定应当持有驾驶资格才能够驾驶的交通工具或在驾驶此等交通工具时驾驶资格证件处于暂扣、吊销或注销状态；

（2）驾驶与驾驶资格不符合的交通工具或进行与驾驶资格不符合的交通运输行为，如驾驶与所持机动车驾驶证准驾车型不相符合的机动车；

（3）持审验不合格的驾驶证或持应审验未审验的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

11 无有效行驶证是指以下情形之一：

（1）被保险人所驾驶的交通工具未按中国法律规定取得行驶证等公共道路、公共水域或空域行驶资格证明；

（2）被保险人所驾驶的交通工具被依法注销登记的；

（3）被保险人所驾驶的交通工具未依法按时进行或通过机动车安全技术检验等法律规定的定期或不定期安全检验。

12 攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

13 探险指明知在某种特定的人工或自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：攀爬建筑物、在离地超过 10 米的建筑物的顶部或建筑物外无护栏部位逗留、xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

14 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

15 特技表演指进行马术、杂技、飞车、驯兽等表演。

见 “2.2 保险责任”、 “7.2 年龄错误”和脚注中背景突出显示的内容。

除“3.1 责任免除”外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详

3.2 其他免责条款

❹ 如何支付保险费

4.1 保险费的支付 您应当一次性全额支付保险费，否则本主险合同不生效。

❺ 保险金的申请和支付

5.1 受益人 除另有约定外，本主险合同的受益人为被保险人本人。

5.2 保险金申请 被保险人应当在本主险合同指定的齿科医疗机构接受齿科治疗，就诊时，被保险人应当提供有效身份证件和保险合同凭证，我们将与被保险人就诊的指定医疗机构直接结算本主险合同保险责任范围内的齿科医疗费用。被保险人无需且不应当向我们要求向其本人支付保险金，并应自行承担保险责任范围外或超过保险责任范围内相应赔付限额和赔付比例的齿科医疗费用。

鉴于我们需要直接向指定的齿科医疗机构结算保险金，您在首次就诊后如果 需要更换就诊的齿科医疗机构，您应当在前往新的齿科医疗机构就诊前向我们申请变更就诊的齿科医疗机构。

5.3 诉讼时效 受益人向我们请求赔付保险金的诉讼时效适用现行有效法律规定，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

❻ 如何解除保险合同

6.1 您解除合同的手续及风险

如我们未在本合同约定范围内支付过保险金，您可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申 请书之日起 30 日内向您退还本主险合同的现❹价值16。

您解除合同会遭受一定损失。

解除合同后，您会失去原有的保障。

如果被保险人已经前往本主险合同约定的医疗机构接受了本主险合同保险 责任范围内的齿科医疗，本主险合同就不能被解除。

16 现金价值的计算方法如下：

现金价值=已交保险费×（1-35%）×（1－保险经过天数/本合同生效日至保险费交至日的天数），经过天数不足 1 天的按 1

天计算。

❼	其他需要关注的事项
7.1	明确说明与如实告知	订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。我们的询问和您的告知将记载于本主险合同中作为保险合同的重要组成部分。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们 决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故， 我们不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的， 对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但会退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担赔付保险金的责任。
7.2	年龄错误	您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保书上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的现金价值。 （2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险金时 按实付保险费和应付保险费的比例赔付。 （3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
7.3	合同内容变更	在本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容。变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。 您通过我们同意或认可的网站等互联网渠道提出对本主险合同进行变更，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。
7.4	联系方式变更	为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。
7.5	效力终止	当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止： （1）被保险人身故；

（2）本主险合同中列明的其他合同解除的情形。