（プランB・C・E・Fのみ）
補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
交通傷害ワイド補償コース
続き
この保険のあらましと補償内容
自転車総合保険に
2021年１月1日以降に保険期間が開始するご契約について、保険料・補償内容の改定を行っています。
２０２１年１月１日補償開始（１２月２０日締切）分から適用
ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。
ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。】
この保険のあらまし（契約概要のご説明）
■商品の仕組み：この商品は、自転車総合保険普通保険約款・傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。
■保険契約者：一般財団法人全日本交通安全協会（以下、協会）
■保 険 期 間：毎月1日、15日の午前0時から1年間
■申込締切日：毎月5日締切 当月15日開始、毎月20日締切 翌月1日開始
■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等：引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレット内に記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者：協会の自転車会員
●被 保 険 者：協会の自転車会員またはその配偶者および同居の親族と別居の未婚の子を被保険者としてご加入いただけます。
※ご加入後の継続契約は応当日の午後４時から開始となります。新規・継続ともに満期日の午後４時に契約は終了します。
【各プラン共通】
【ご加入の皆さまへ 】更新に際し、改定後の内容にてご案内しますので、本パンフレットを必ずご確認ください。
埼玉県
のみなさん
埼玉県
は損保ジャパンと
埼玉県では、２０１８年４月より自転車条例が改正され、
ご存知ですか
？
自転車の安全利用の促進に
関する協定を締結
しています。
自転車賠償責任保険等への
全日本交通安全協会の
自転車会員入会
自転車会員は…
加入が義務と
賠償事故の場合
ご家族全員を補償！
（全プラン共通）
傷害事故の場合
入院時の補償からもしものときまで
（プランB・C・E・Fのみ）
安心の
示談交渉サービス！
【プ ラ ン A】傷害補償がセットされていません。賠償責任補償の被保険者については本ページ下段「補償の内容」をご確認ください。
【プランB・D・E】被保険者本人のみが保険の対象となります。
【プランC・F】被保険者本人の配偶者やその他親族（被保険者本人またはその配偶者の、同居の親族・別居の未婚の子）も保険の対象となります。
※被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、ケガ・損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
●お支払方法：Web申込みの方 ・クレジットカード決済です。保険を継続される場合、クレジットカード無効などの理由によりクレジットカード決済ができない場合は自動的に脱退となりますのでご注意ください。
※クレジットカード情報に変更があるときは、会員用画面よりご変更ください。
保険金の種類 | 保険金をお支払いする主な場合 | 保険金をお支払いできない主な場合 | |
個人賠償責任（国内外補償） | 個人賠償責任（国内外補償） （下記ご注意を確認ください。） | （※２）次のものは「受託品」に含まれません。 ・携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務機器およびこれらの付属品 ・コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器 ・義歯、義肢その他これらに準ずる物 ・動物、植物 ・自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、ラジコン模型およびこれらの付属品 ・船舶（ヨット、モーターボート、xxバイク、ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、自動車(ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。)、バイク、原動機付自転車、雪上オートバイ、ゴーカートおよびこれらの付属品 ・通貨、預貯金証書、株券、手形その他の有価証券、印紙、切手、設計書、帳簿 ・貴金属、宝石、書画、骨とう、彫刻、美術品・クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに準ずる物 ・ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品・山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング等の危険な運動等を行っている間のその運動等のための用具 ・データやプログラム等の無体物 ・漁 具 （ ・１個もしくは１組または１対で１００万円を超える物 の軌道上を など ※３「）電車等」とは、汽車、電車、気動車、モノレール等 走行す る陸上の乗用具をいいます。 | ⑪受託品の損壊または盗取について、次 ・の事由により生じた損害 または闘争行為 被保険者の自殺行為、犯罪行為 ・差し押え、収用、没収、破壊等国または公共団体の公権力の行使 ・自然の消耗または劣化、変色、さび、かび、ひび割れ、虫食い ・偶然な外来の事故に直接起因しない電気的事故または機械的事故 ・置き忘れ（※２）または紛失 ・詐欺または横領 ・雨、雪、雹 （ひょう）、みぞれ、あられまたは融雪水の浸み込みまたは吹き込み ・受託品が委託者に引き渡された後に （ 発見された受託品の損壊または盗取 ずれか など ※１）次のア．からウ．までのい に該 ア．主 当するものを除きます。もの イ．ゴたる原動力が人力である フカート ウ． ルフ場敷地内におけるゴルび歩行補 身体障がい者用車いすおよ （ 助車で、原動機を用いるもの の事実また ※２）保険の対象を置いた状態でそ は置いた場所を忘れることをいいます。 |
郵送申込みの方・・・補償開始月の翌月２７日(土日祝日の場合は翌営業日)にご指定いただいた口座より引き落とします(一括払)。万一、引き落としができなかった場合は再請求をしますが、お払い込みいただけない場合には補償開始日に遡って補償ができなくなりますのでご注意ください(自動的に脱退となります。)。
および
サイクル安心保険
加入のご案内
国内で自転車を利用される方およびその保護者の方など、どなたでも入会できます。
なりました！
自転車会員に入会（無料）して
「サイクル安心保険」に加入しましょう。
パンフレットまたは協会ホームページから「どなたでも入会できます!」
●お申込方法：下表のとおり必要書類にご記入のうえ、ご加入窓口の協会までご送付ください。
ご加入対象者 | お手続方法 | |
新規加入者の皆さま | Webページまたは本パンフレット内側に掲載している「加入依頼書」に必要事項をご記入のうえ、お手持ちの封筒に宛名ラベルを貼付してポストに投函してください。 | |
既加入者の皆さま | 前年と同等条件のプランで継続加入を行う場合 | Web・郵送申込み共に、お手続きは不要です。お申し出がないかぎり、１年後の応答日ごとに会員および補償は自動継続となります。 |
ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続加入を行う場合 | Web申込みの方 ・Web会員ページよりお手続きください。 郵送申込みの方 ・表紙に記載のお問い合わせ先の取扱代理店にご連絡ください。 | |
継続加入を行わない場合 | Web申込みの方 ・Web会員ページよりお手続きください。 郵送申込みの方 ・表紙に記載のお問い合わせ先の取扱代理店にご連絡ください。 | |
●中途脱退：この保険から脱退（解約）される場合は、取扱代理店までご連絡ください。
●団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。また、団体のご加入人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
■満期返れい金･契約者配当金：この保険には、満期返れい金･契約者配当金はありません。
補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】
補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どち
!
らのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内
ご注意 容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。
用語のご説明
（Web加入、プランAの場合）
１か月あたり
約
140
円～
1,670
Web申込みでお得！
年間掛金 円～
団体割引30％ 適用でお得！！
3
（プランD・E・Fの場合）
億円
WEBからの加入がお得・便利！
● 便利なクレジットカード払いができます！
● 掛金がお得です！
● 申込み手続き後、すぐ加入者票がダウンロードできます！【重要】郵送による加入者票のお届けはできません。
一般財団法人全日本交通安全協会
詳しくは
00-0000-0000
モバイルから加入の場合はこちら
右記のQRコードから アクセスしてください。
24時間、土日祝日いつでも加入できます！
をクリック！
自転車事故補償コース
!
被保険者が、日本国内において、自転車事故（自転車搭乗中の急激かつ偶然な外来の事故または運行中の自転車に衝突・接触された事故）によりケガをされた場合等に、保険金をお支払いします。
ご注意
保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
「急激かつ偶然な外来の事故」について
■「急激」とは、突発的に発生することであり、xxの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガ
最高 の賠償責任を補償！
詳細は中面をご確認ください！
サイクル安心保険コールセンター
「サイクル安心保険加入」についてはお電話でお問い合わせください。
【受付時間】平日：午前９時～午後５時
までの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
問い合わせ先（保険会社等の相談・苦情・連絡窓口）【受付時間（】営業店・代理店ともに）平日 午前9時～午後5時
■「偶然」とは、「原因の発生が偶然である「」結果の発生が偶然である「」原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
!
■「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。
ご注意
用語 | 用語の定義 |
交通乗用具 | 電車、自動車（スノーモービルを含みます。）、原動機付自転車、自転車、身体障がい者用車いす、航空機、船舶等をいいます。ただし、xx以上の幼児用車両、スケートボード、キックボード（原動機を用いるものを含みます。）、ペダルのない二輪遊具等は除きます。 |
自転車 | ペダルまたはハンド・クランクを用い、かつ、人の力により運転する２輪以上の車(レールにより運転する車、身体障がい者用車いすおよび幼児用の３輪以上の車を除きます。)およびその付属品(積載物を含みます。)をいいます。 |
先進医療 | 病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。（xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/xxxxxx/xxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxx/xxxxx.xxxx） |
治 療 | 医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。 |
入 院 | 自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。 |
配偶者 | 婚姻の相手方をいい、内縁の相手方（※1）および同性パートナー（※2）を含みます。 （※1）内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。 （※2）同性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方をいいます。 （注）内縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。 |
親 族 | 6親等内の♛族、配偶者または3親等内の姻族をいいます。 |
未 婚 | これまでに婚姻歴がないことをいいます。 |
免責金額 | 支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。 |
１．クーリングオフ
ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
サイクル安心保険の補償開始日は
僕も入会して、 サイクル安心保険に
サイクル安心保険コールセンター
引受保険会社
取扱代理店（幹事）株式会社インシュアランスサービス 自転車保険担当窓口
x000-0000 xxxxxxxx0-0xxx0X TEL 00-0000-0000
団体連絡先
保険金の種類 | 保険金をお支払いする主な場合 | 保険金をお支払いできない主な場合 | |
賠償責任（国内のみ補償） | 賠償責任 （下記ご注意を確認ください。） | 日本国内において、自転車の所有、使用または管理に起因する偶然な事故により、他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したり、誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※１）を運行不能にさせたこと等によって、被保険者（※２）が法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用 （訴訟費用等）の合計金額をお支払いします。ただし、１回の事故につき損害賠償金は、賠償責任の保険金額を限度とします。 なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。 （※１）「電車等」とは、汽車、電車、気動車、モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。 （※２）この特約における被保険者は次のとおりです。 ①本人②本人の配偶者③本人またはその配偶者の同居の親族④本人またはその配偶者の別居の未婚の子⑤本人が未xx者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。⑥②から④までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。 なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。 | ①故意 ②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※1）を除きます。）、核燃料物質等による損害 ③地震、噴火またはこれらによる津波 ④被保険者の職務遂行に直接起因する損害賠償責任 ⑤被保険者およびその被保険者と同居する親族に対する損害賠償責任 ⑥被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する損害賠償責任 ⑦被保険者の心神喪失に起因する損害賠償責任 など （※1「）テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。 |
２．ご加入時における注意事項（告知義務等）
●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパンがxxな引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書等の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
xxxxによって
毎月１日または
入ってるよ～
損害保険ジャパン株式会社 営業開発部第二課
x000-0000 xxxxxxxxx0－00－0 xxxxxxxxxx00x TEL 00-0000-0000
一般財団法人 全日本交通安全協会 自転車会員係
TEL 00-0000-0000
(受付時間：午前9時15分～午後5時）
〈告知事項〉この保険における告知事項は、次のとおりです。
★他の保険契約等（※）の加入状況
（※「）他の保険契約等」とは、自転車総合保険、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。
３．ご加入後における留意事項
●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保
１５日だよ
埼玉県マスコット
「コバトン」
●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものになります。
●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。必要に応じて、損保ジャパン公式ウェブサイト（xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のxxxを掲載していない商品もあります。）。ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者票は大切に保管してください。また、3か月を経過しても加入者票が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。
受付時間 24時間365日
※事故のご連絡の際は、必ず「サイクル安心保険」
険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
自転車保険
0000-000-000
のご利用の旨お伝えください。
!
補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どち
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞
被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
●期間中のプラン変更はできません。
事故受付専用
ダイヤル
事故が起こった場合は、ただちに警察に届けるとともに、加入者票をお手元にご準備のうえ、上記事故受付専用ダイヤルまたは損保ジャパン、取扱代理店までご連絡ください。
ご注意 らのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。
＜重大事由による解除等＞
●保険金を支払わせる目的でケガ等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞
●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払いするケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。
４．責任開始期
保険責任は保険期間初日の午前０時（継続の方は午後4時）に始まります。
＊毎月５日と２０日受付。5日締切受付分は同月１５日に、２０日締切受付分は翌月１日に保険責任が始まります。
５．事故がおきた場合の取扱い
●事故が発生した場合は、損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて３０日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
!
●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いでき
ないことがあります。また、盗難による損害が発生した場合はただちに警察署へ届け出てください。
自転車利用者の皆さん
ご存知ですか？
一般社団法人日本損害保険協会そんぽADR センター 【受付時間】平日：午前９時15分～午後５時（土・日・祝日・年末年始は休業）
0570-022808 ＜通話料有料＞ （https://www.sonpo.or.jp/）
保険金の種類 | 保険金をお支払いする主な場合 | 保険金をお支払いできない主な場合 | |
傷害（国内のみ補償） | 死亡保険金 | 日本国内において自転車事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。 死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額 | ①故意または重大な過失 ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為 ただし、保険金をお支払いしないのはその被保険者の被った傷害にかぎります。（※1） ③戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの ④地震、噴火またはこれらによる津波 ⑤自転車による競技、興行(これらに準ずるものおよび練習を含みます。)の間の事故ただし、保険金をお支払いしないのはその被保険者の被った傷害にかぎります。（※1） ⑥頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※2）のないもの など |
後遺障害保険金 | 日本国内において自転車事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。 後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（４％～100％） | ||
入院保険金 | 日本国内において自転車事故によりケガをされ、入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて180日以内の入院日数に対し、１日につき入院保険金日額をお支払いします。 入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（事故の発生の日から180日以内） | ||
（※1）家族型の場合
（※2）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。
交通傷害ワイド補償コース
被保険者が、日本国内または国外において、所定の交通乗用具との衝突、接触等の交通事故または交通乗用具に搭乗中の事故によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。
（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
●次のような事故によりケガをされた場合に、保険金をお支払いします。
①交通乗用具との衝突、接触等の交通事故 ②交通乗用具に搭乗中（※）の事故 ③駅の改札口を入ってから改札口を出るまでの間における事故
④交通乗用具の火災 など
（※）正規の搭乗装置もしくはその装置のある室内（通行できないように仕切られている場所を除きます。）に搭乗している間。ただし、異常かつ危険な方法での搭乗を除きます。
日本国内において発生した事故については、損保ジャパンが示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる「示談交渉サービス」がご利用いただけます。示談交渉サービスの
ご注意 ご提供にあたっては、被保険者および損害賠償請求権者の方の同意が必要となります。なお、以下の場合は示談交渉サービスをご利用いただけませんのでご注意ください。
・被保険者の負担する法律上の損害賠償責任の額が保険金額を明らかに超える場合
・損害賠償に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合 など
●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類 | 必要書類の例 | ||
① | 保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類 | 保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票 | など |
② | 事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類 | 傷害状況報告書、事故証明書 | など |
③ | 傷害の程度、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類 | ①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合 死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、休業損害証明書、源泉徴収票 など ②他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合 修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高等営業 状況を示す帳簿（写） など | |
④ | 公の機関や関係先等への調査のために必要な書類 | 同意書 | など |
⑤ | 被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類 | 示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書 | など |
⑥ | 損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類 | 他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書 | など |
（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事
約6分32秒に1件、
男子小学生（11歳）が夜間、帰宅途中に自転車で走行中、歩道と車道の区別のない道路において歩行中の女性（62歳）と正面衝突。女性は頭蓋骨骨折等の傷害を負い、意識が戻らない状態となった。
（神戸地方裁判所、平成25（2013）年7月4日判決）
自転車事故は発生しています。
警察庁「令和元年中の交通事故の発生状況」および
「令和元年における交通死亡事故の特徴について」から作成
自転車の加害事故賠償額例
自転車事故でも被害の大きさにより数千万円の賠償金を支払わなくてはならない場合もあります。この賠償責任は、未成年といえども責任を免れることはできません。
WEB・郵送加入の違い
WEB加入 | 郵送加入 | |
加入者票 | WEBから ダウンロード ※ご自身で打ち出し可能です。 | 郵送送付 ※お届けまでに時間がかかります。 |
掛金のお支払い | クレジットカード ※決済締日により引落日が異なります。 | 口座振替 |
パンフレット内側「サイクル安心保険加入のスケジュール」もご覧ください。
保険金の種類 | 保険金をお支払いする主な場合 | 保険金をお支払いできない主な場合 | |
傷害（国内外補償） | 死亡保険金 | 事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。 死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額 | ①故意または重大な過失 ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為 ③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転 ④脳疾患、疾病または心神喪失 ⑤妊娠、出産、早産または流産 ⑥外科的手術その他の医療処置 ⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの ⑧地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合） ⑨ 頸（ けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のないもの ⑩交通乗用具による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故 ⑪船舶に搭乗することを職務（養成所の生徒を含みます。）とする被保険者が、職務または実習のために船舶に搭乗している間の事故 ⑪航空運送事業者が路線を定めて運行する航空機以外の航空機を被保険者が操縦または職務として搭乗している間の事故 ⑪グライダー、飛行船、ジャイロプレーン等の航空機に搭乗している間の事故 ⑭被保険者が職務として、交通乗用具への荷物、貨物等の積込み作業または交通乗用具の修理、点検、整備、清掃の作業に従事中のその作業に直接起因する事故 など |
後遺障害保険金 | 事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の ４％～100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。 後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（４％～100％） | ||
入院保険金 | 事故によりケガをされ、入院された場合、入院日数に対し180日（※）を限度として、１日につき入院保険金日額をお支払いします。 入院保険金の額＝入院保険金日額×入院日数（180日限度） （※）入院保険金支払限度日数変更特約(180日)をセットしています。 | ||
手術保険金 | 事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下①または②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。 なお、１事故に基づくケガに対して、入院中および外来で手術を受けたときは、＜入院中に受けた手術の場合＞の手術保険金をお支払いします。 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※１） ②先進医療に該当する手術（※２） ＜入院中に受けた手術の場合＞手術保険金の額＝入院保険金日額×10（倍） ＜外来で受けた手術の場合＞手術保険金の額＝入院保険金日額×5（倍） （※１）以下の手術は対象となりません。創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観♛的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術 （※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用い て患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。 | ||
項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
６．保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。
〈個人型の場合〉ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合は、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。
〈家族型の場合〉ご加入後、被保険者が死亡され、被保険者がいなくなった場合は、その事実が発生した時にその家族に係る部分についてご契約は効力を失います。また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって家族全員が死亡された場合は、その保険金が支払われるべきその家族の保険料を返還しません。
詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
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▼ 重複加入防止のためあなたの加入している保険について確認してみましょう。▼
自転車を利用中の事故により、他人にケガをさせた場合に、相手方を補償できる保険
（自転車損害賠償保険 等）に加入していますか？
自転車は、ルールとマナーを守って安全に利用しましょう。
【各プラン共通】
８．複数の保険会社による共同保険契約の締結
引受保険会社 | 引受割合 |
損害保険ジャパン株式会社（幹事） あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 | 95％ ５％ |
この保険契約は複数の保険会社による共同保険契約であり、引受保険会社は各々の引受割合に応じて連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。幹事保険会社は、他の引受保険会社を代理・代行して保険料の領収、保険証券の発行、保険金支払その他の業務または事務を行っております。
９．保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、以下のとおり補償されます。
（１）保険期間が１年以内の場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。
（２）保険期間が１年を超える場合は、保険金・解約返れい金等の９割（注）までが補償されます。
（注）保険期間が５年を超え、主務大臣が定める率より高い予定利率が適用されているご契約については、追加で引き下げとなることがあります。
１０．個人情報の取扱いについて
○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
保険金の種類 | 保険金をお支払いする主な場合 | 保険金をお支払いできない主な場合 | |
個人賠償責任（国内外補償） | 個人賠償責任（国内外補償） （右記ご注意を確認ください。） | 日本国内または国外において、被保険者（※１）が次の①から④までのいずれかの事由により法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用(訴訟費用等)の合計金額をお支払いします（自己負担額はありません。）。ただし、１回の事故につき損害賠償金は個人賠償責任の保険金額を限度とします。 なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。 ①住宅の所有・使用・管理に起因する偶然な事故により、他人にケガなど ②をさせた場合や他人の財物を壊した場合 動産の所有、使用または管 被保険者（※１）の日常生活（住宅以外の不 理を除きます。）に起因する偶然な事故（例：自転車運転中の事故など） ③ により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合 ④日本国内で受託した財物（受託品（）※２）を壊したり盗まれた場合 場合 （ 誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※３）を運行不能にさせた ※１）この特約における被保険者は次のとおりです。 ア．本人 イ．本人の配偶者 ウ．本人またはその配偶者の同居の親族 エ．本人またはその配偶者の別居の未婚の子 オ．本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。 カ．イ．からエ．までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎ なります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。 別居の お、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または 別は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。 | ①故意 ②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等による損害 ③地震、噴火またはこれらによる津波 ④被保険者の職務の遂行に直接起因する損害賠償責任 ⑤被保険者およびその被保険者と同居する親族に対する損害賠償責任 ⑥受託品を除き、被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する損害賠償責任 ⑦心神喪失に起因する損害賠償責任 被保険者または被保険者の指図による ⑧ 暴行または殴打に起因する損害賠償責任 ⑨航空機、船舶および自動車・原動機付き自転車等の車両（※１）、銃器の所有、使用または 管理に起因する損害賠償責任 ⑩環境汚染に起因する損害賠償責任 ⑪受託品に対して正当な権利を有していない者に対して損害賠償責任を負担することによって被った損害 |
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品･各種サービスの案内･提供、等を行うために取得･利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。
ご加入内容確認事項
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。
❶保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
自転車安全利用五則を守って事故防止に努めよう
1 自転車は、車道が原則、歩道は例外
2 車道は左側を通行
3 歩道は歩行者優先で、車道寄りを徐行
4 安全ルールを守る
●飲酒運転・二人乗り・並進の禁止
●夜間はライトを点灯
はい はい
はい
はい
はい
わからない
共済、各種団体保険（職場で加入する保険や学校・PTA保険等）、全日本交通安全協会の自転車会員のいずれ かに加入していますか？
自動車保険、火災保険、傷害保険のいずれかに加入していますか？
わからない
クレジットカードをお持ちですか？
わからない
個人賠償責任保険が基本補償または特約としてついていますか？
わからない
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約 □保険金額 □保険期間
□保険料、保険料払込方法 □満期返れい金・契約者配当金がないこと
❷ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□被保険者（保険の対象となる方）の「生年月日（」または「満年齢」）、「性別」は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□以下の【補償重複についての注意事項】をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。
【家族型にご加入になる方のみご確認ください】
□被保険者（保険の対象となる方）の範囲についてご確認いただきましたか。
❸お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
●交差点での信号遵守と一時停止・安全確認
5 子どもはヘルメットを着用
すでに自転車損害賠償責任保険等に加入しています
※補償内容（支払限度額等）が十分なものなのか確認しましょう
ご加入の保険会社･共済等にご確認ください
※相当する補償がない場合には、自転車損害賠償責任保険等に加入しましょう
自転車損害賠償責任保険等に 加入しましょう
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。
一般財団法人 全日本交通安全協会 一般財団法人 埼玉県交通安全協会
SJ20-08891（2020/11/13）
例
9,521万円
自転車会員入会およびサイクル安心保険加入のご案内
加入者と家族の補償範囲
●加入者とは…「自転車会員」および「サイクル安心保険」にお申込みをする方（プランC・Fの家族プランの場合は、生計を主に立てておられる世帯主となります。）
●被保険者とは…保険の対象になる方
賠償責任補償（プランA・B・C・D・E・F共通）の被保険者は、次の①～⑥の方が対象となります。下記の「本人」とは左記加入依頼書の被保険者（補償の対象となる方）に記入された方を指します。
Web加入がお得！
①本人 ②本人の配偶者 ③本人またはその配偶者の同居の親族 ④本人またはその配偶者の別居の未婚の子
被保険者
父 母
補償される家族の範囲
長女 長男
⑤本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。
（加入者） （配偶者）
祖父母 次男 （別居の （別居の
国内で自転車を利用される方およびその保護者の方など、どなたでも入会できます。自転車会員にご入会いただくと「サイクル安心保険」にご加入いただけます。
（注）保険金のお支払方法等重要な事項は「、この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。
⑥ ②から④までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
※プランC・Fの傷害補償の被保険者の範囲は上記①～④の方となります。
（同居の親族）（同居の親族）
未婚の子） 既婚の親族）
自転車事故補償コース
基本
自転車総合保険
おすすめです！
交通傷害ワイド補償コース
傷害総合保険
おすすめです！
（保険期間１年間、団体割引３０％）
プランA
1
プランB
1
プランC
1
付帯特約：交通傷害危険のみ補償特約・
入院保険金支払限度日数変更特約（１８０日）
（保険期間１年間、団体割引３０％）
プランD 基本
3
プランE
3
個人向け
プランF
3
家族向け
家族向け
個人向け
億円 億円 億円
どのプランもご家族全員補償します！
億円 億円 億円
どのプランもご家族全員補償します！
手術保険金
補償されません
本人
本人
自 転 車
事 故 に 起 因 し た 賠
償 事 故
自 転 車 事 故
＋ 日 常 生 活 に 起 因 し
た 賠 償 事 故
ケガの補償
自転車に 起因したケガ
（ 注）
補償されません
家族
1年間の
掛金
（一括払）
（注）記名被保険者
1,670円
郵送申込み
Web申込み
1,870円
（配偶者とその他の親族は同額補償）
補償されません
Webからのお申込みがお得！
Web申込み
2,690円
郵送申込み
2,890円
4,370円
ご家族全員を補償！
一人あたりの掛金が割安に！
郵送申込み
Web申込み
4,570円
1年間の
掛金
（一括払）
（注）記名被保険者
2,030円
郵送申込み
Web申込み
2,230円
ケガの補償
自転車事故
＋
その他交通事故によるケガ
（注）
家族
Webからのお申込みがお得！
Web申込み
4,290円
郵送申込み
4,490円
（配偶者とその他の親族は同額補償）
手術保険金
手術保険金
補償されません
補償されません
ご家族全員を補償！
一人あたりの掛金が割安に！
Web申込み
7,140円
郵送申込み
7,340円
※年間掛金には、自転車会員の年会費30円、制度運営費370円（郵送申込みは570円）、損害保険料を含みます。（損害保険料：プランA1,270円、プランB2,290円、プランC3,970円）
※賠償責任補償条項 傷害補償条項ともに自転車事故のみ対象となります。
※Web申込みはクレジットカード払い、郵送申込みの場合は補償開始月の翌月２７日（土日祝日の場合は翌営業日）にご指定いただいた口座より引き落とします（一括払）。
!
ご注意
プランＢ・Ｃに通院による補償はありません。
※年間掛金には、自転車会員の年会費30円、制度運営費370円（郵送申込みは570円）、損害保険料を含みます。（損害保険料：プランD1,630円、プランE3,890円、プランF6,740円）
!
ご注意
通院による補償はありません。
郵送で加入を希望される方は 下記申込用紙に必要事項を記入・捺印のうえ、お送りください。
切り取る前に右記のメモ欄にお申込みプラン、申込書投函日等をご記入ください。
キリトリ
キリトリ
自転車事故補償コースと交通傷害ワイド補償コースの補償の違い
一般財団法人全日本交通安全協会「自転車会員入会申込書」兼
「サイクル安心保険加入依頼書」
私は、自転車会員専用の「サイクル安心保険」に加入します。
なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取る事を承認します。
加入依頼日
年 月 日
料金受取人払郵便
1 0 2 8 7 9 0
千代田区九段南四-八-十三
一般財団法人
全日本交通安全協会
自転車会員 係 行
215
お申し込み状況を忘れないよう
ご加入者様メモ欄 Memo
お申込みプラン
プラン名
自転車事故補償コース A B C
交通傷害ワイド補償コース D E F
すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。
麹町局承認
メモしておきましょう。
自転車の所有、使用、管理に
自転車事故 ＋ 日常生活に起因
会
加入依頼者
入
入く
－
ずご記
必
ださい
〒
電話番号 － －
携帯電話番号
－
－
2564
A B C
賠償 国 内 起因した賠償事故
国内外
した賠償事故
性別 男 １ 女 ２
（
住（漢字）※必ず都道府県名から記載ください。
差出有効期間 2022 年11月
れ
込
さ
み
を
し
所
申
の
カタカナ）
（フリガナ
氏名（ご署名）欄
（ 漢字）姓
方
る
ずご記
必
）
キリトリ
〒
被
保険
（
補 所
都 道
府 県
入く
－
ださい
名
生年月日
昭 平
電話番号
携帯電話番号
－
－
30日まで
切手不要
キリ
ト キ キ
リ リ リ
ト ト
一般財団法人
全日本交通安全協会
自転車会員 係 行
リ リ
D E F
掛金（１年間）
－
－
ケガの
責任
国 内 自転車事故によるケガ
年 月 日
国内外
自転車事故 ＋ その他交通事故によるケガ
者 住（漢字）
カタカナ）
（フリガナ
ご加入プランをいずれか１つ ○で囲んでください | |
自転車事故補償コース | |
基本プラン 年間掛金1,870円 | A |
個人向けプラン 年間掛金2,890円 | B |
家族向けプラン 年間掛金4,570円 | C |
交通傷害ワイド補償コース | |
基本プラン 年間掛金2,230円 | D |
個人向けプラン 年間掛金４，４９０円 | E |
家族向けプラン 年間掛金７，３４０円 | F |
償の対象と
加入者に同じ
性別 男 １ 女 ２
都 道 府 県
ご加入者と同一の場合には「加入者に同じ」に○印をお願いします。
保険会社使用欄
円 補償
る
な 氏（漢字）姓 名
）
方 名
生年月日
□□□□□□
昭 平
年 月 日
saitamacity
千代田区九段南四 八 十三
B66J031Q
▲
申込書投函日
A プランは補償対象外です。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）
収納企業名 | 三菱UFJニコス株式会社（ NICOS ） | |
振替日・払込日 | 27日（休業日の場合はその翌営業日） | |
顧 客 番 号 | 口振番号 | |||||||||||||||
7 | 1 | 2 | 4 | 5 7 | 8 0 | 0 | 1 | |||||||||
（収納企業使用欄）
私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記の預金
キリトリ
年 月 日
自転車会員入会およびサイクル安心保険加入のスケジュール
口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。
1 普通預金（総合口座）
ご 指 定口 座
フリガナ
ゆ
金融機関お届け印
（お届けサイン）
〒000-0000
- -
（押し直し専用）
預金口座振替規定 ※ゆうちょ銀行を除きます。
投函したポストの場所
毎月2回
5日 20日
が入会締切日です。
い
ち
う 銀 行
銀
ず ょ 信用金庫 信用組合
本 店
支 店 御中
１．預金の支払手続については、当座勘定約定または普通預金規定に
①加入依頼書をご記入のうえ、キリトリ
加入方法（Web・郵送）に関わらず、
入会・補償開始①
締切日①
締切日および補償開始日は下記のとおりです。
か
外
れ 行以
番号
口座
の の フリガナ
農 協 漁 協 労 金
番号
店
出張所
届出印・サイン不要で登録した口座の場合、
かかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されて もさしつかえありません。
線で切り取ります。
メ モ
②定型封筒をご用意いただき、加入依頼書を封入します。
毎月の申込締切日 「サイクル安心保険」加入方法
加入者票
掛金のお支払い
融
座
口 金 口座名義人
リ を
キ 機（ 預 金 者 ）
下記印鑑レス口座にチェック□してください。
日
店
印鑑レス口座
キ ２．指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たな
リ いときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定
③下記の宛名ラベルを線で切り取りご用
意いただいた定型封筒に貼り付けてく
5日 締切日①
当月の15日
Web
申込時に
補償開始日
ダウンロード
クレジットカード
決済
番 号（ ）
ご
リ
ト 関 のお名前
附
印
取
扱
指 種目コード 契約種別コード
記 号（ ）
６桁目がある場合は
※欄にご記入ください。
右からつめて ご記入ください。
ト 日以降に再度振替えられても異議ありません。
リ
３．この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知す
ださい。
※糊付けは、はがれないようにしっかりと貼り付けてください。
郵送
Web
翌月初旬～
発送
申込時に
翌月27日
口座振替※
クレジットカード
う
く
定 ゆ 1 6 6 3 4 1 0 ※
金融機関使用欄 | 検 印 |
印鑑照合 | |
受 付 印 | |
だ ち
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、
ることなく解除されても異議ありません。
４．表記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書
は有効として扱われてさしつかえありません。
④封筒の裏面に、お客さまの郵便番号、氏名をご記入ください。
20日
締切日②
翌月の1日
ダウンロード
郵送
翌々月初旬～発送
決済
翌々月27日口座振替※
さ ょ フリガナ
下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJニコスへご返送ください。
※住所は不要です。
行（ 貯 金 者）
い｡ 銀 口座名義人
のお名前
払込先口座番号
払込先加入者名
1 ．印鑑相違 4 ．名義人相違 7 ．支店名相違
2 ．預金種目相違 5 ．口座番号相違 8 ．その他（ ）
3 ．印鑑不鮮明 6 ．預金取引なし
※不備返送先
５．この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱ＵＦＪニコス株式会社
⑤切手は不要です。
申込日によって入会・補償の開始が異なります。前月２１日～当月５日まで申込み分(郵送の場合には当月５日までに到着した分)は当月１５日始期となります。当月
! ６日～２０日(郵送の場合には２０日までに到着した分)まで申込み分は翌月１日始
●自転車会員入会日は、サイクル安心保険補償開始日と同日となります。詳しく裏面のこの保険のあらましと補償内容をご確認ください。
●加入後は、自動継続となります。
00190－5－73326
三菱UFJニコス 株式会社
〒 274-8790 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号
三菱ＵＦＪニコス株式会社 中央システムセンター 宛
には一切ご迷惑をかけません。
ご注意
期となります。加入方法（Web・郵送）により、加入者票のお届け方法と掛金のお
●申込内容に不備がある場合にはご連絡しますが、不備等がなく申込みが有効な場合にはご連絡しません。
料金等の種類 入会金及び保険料
金融機関コード
キリトリ
収納依頼企業名 一般財団法人全日本交通安全協会
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。以上
支払方法が異なります。
※口座振替日が、土日祝日の場合は、翌営業日となります。
責任
※他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したこと等によって損害賠償責任を負った場合
賠償
※
補償額
示談交渉 サービス
責任
※他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したこと等によって損害賠償責任を負った場合
賠償
※
補償額
示談交渉 サービス
後遺障害保険金 1,000万円
入院保険金（日額） 3,000円
死亡・
死亡・
後遺障害保険金 1,000万円
入院保険金（日額） 6,000円
死亡・
入院保険金（日額） 6,000円
後遺障害保険金
850万円
死亡・
後遺障害保険金
50万円
死亡・後遺障害保険金 500万円
入院保険金（日額）
6,000円
入院中の手術：60,000円外 来 の 手術：30,000円
死亡・後遺障害保険金 500万円
入院保険金（日額）
6,000円
入院中の手術：60,000円外 来 の 手術：30,000円
死亡・後遺障害保険金 300万円
入院保険金（日額）
入院中の手術：60,000円外 来 の 手術：30,000円
6,000円
料金受取人払郵便
1 0 2 8 7 9 0
215
麹町局承認
2564
差出有効期間 2022 年11月
30日まで 切手不要
郵送申込みの場合
例）5月2日に申込書が到着した場合
加入者票発送 口座振替日※
▲
5月2日
5日
▲5月15日
午前0時より
▲6月初旬
▲6月27日
例）5月16日に申込書が到着した場合
締切日② 入会・補償開始② 加入者票発送 口座振替日※
▲
20日
5月16日
▲6月1日 ▲7月初旬
午前0時より
▲7月27日