Contract
介
この利用契約書は参考例です。
各項目の記載方法・内容については，事業所の実情に応じて作成してください。
護予防・日常生活支援総合事業予防専門型訪問サービス 利用契約書
利用者 ○○○○ （以下「甲」という。）と事業者 ○○○○ （以下「乙」という。）とは，予防専門型訪問サービスの利用に関して，次のとおり契約を締結します。
（目的）
第１条 乙は，介護保険法等関係法令及び芦屋市介護予防・日常生活支援総合事業関係規則（以下，芦屋市規則）という。）並びにこの契約書に従い，甲がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう，予防専門型訪問サービスを提供します。
２ 乙は，予防専門型訪問サービスの提供にあたっては，甲の要支援等状態区分及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
（契約期間）
第２条 この契約書の契約期間は，
平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日まで
とします。
ただし，xが要支援認定を受けている場合，上記の契約期間の満了日前に，甲が要支援状態区分の変更の認定を受け，要支援認定有効期間の満了日が更新された際には，変更後の要支援認定有効期間の満了日までとします。
２ 前項の契約期間の満了日の７日前までに甲から更新拒絶の意思表示がない場合は，この契約は同一の内容で自動更新されるものとし，その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新されたとき，要支援認定を受けている場合の更新後の契約期間は，更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要支援認定有効期間の満了日までとします。
（運営規程の概要）
第３条 乙が設置する予防専門型訪問サービス事業所の運営規程の概要（事業の目的，職員の体制，予防専門型訪問サービスの内容等）は，別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
（予防専門型訪問サービス計画の作成・変更）
第４条 乙は，甲の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて，予防専門型訪問サービス計画を作成し，予防専門型訪問サービス計画作成後も当該計画の実施状況の把握に努めます。
２ 予防専門型訪問サービス計画には，予防専門型訪問サービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。
３ 予防専門型訪問サービス計画は，介護予防サービス・支援計画が作成されている場合は，その内容に沿って作成します。
４ 乙は，次のいずれかに該当する場合には，第１項に規定する予防専門型訪問サービスの目的に従い，予防専門型訪問サービス計画の変更を行います。
(1) 甲の心身の状況，その置かれている環境等の変化により，当該予防専門型訪問サービス計画を変更する必要がある場合
(2）甲が予防専門型訪問サービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合
５ 前項の変更に際して，介護予防サービス・支援計画の変更が必要となる場合は，速やかに甲に係る地域包括支援センター等に連絡するなど必要な援助を行います。
６ 乙は，予防専門型訪問サービス計画を作成し又は変更した際には，これを甲に説明してその同意を得，交付します。
７ 予防専門型訪問サービスの内容を変更した場合，甲と乙とは，甲が変更後に利用する予防専門型訪問サービスの内容，利用回数，利用料及び介護保険の適用の有無について記載した，利用サービス変更合意書を交わします。
（担当の訪問介護員）
第５x xは，甲のため，担当の訪問介護員を定め，xに対して予防専門型訪問サービスを提供します。
２ 乙は，担当の訪問介護員を選任し，又は変更する場合には，甲の状況とその意向に配慮して行います。
３ 甲は，乙に対し，いつでも担当の訪問介護員の変更を申し出ることができます。
４ 乙は，前項の申出があった場合，第１条に規定する予防専門型訪問サービスの目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り，甲の希望に添うように担当の訪問介護員を変更します。
（予防専門型訪問サービスの内容及びその提供）
第６x xは，担当の訪問介護員を派遣し，予防専門型訪問サービス計画に沿って，重要事項説明書に記載した内容の予防専門型訪問サービスを提供します。
２ 乙は，甲に対して予防専門型訪問サービスを提供するごとに，当該サービスの提供日及び内容，介護保険から支払われる報酬等の必要事項を，甲が依頼する地域包括支援センター等が作成する所定の書面又はこれに準ずる書面に記載し，甲の確認を受けることとします。
３ 乙は，甲の予防専門型訪問サービスの実施状況等に関する記録を整備し，その完結の日から５年間保存します。
４ 甲及びその家族は，必要がある場合は，乙に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます。ただし，この閲覧及び謄写は，乙の業務に支障のない時間に行うこととします。
５ 乙は，介護予防サービス・支援計画が作成される前であっても，緊急に必要な場合には，予防専門型訪問サービスを提供します。
（地域包括支援センター等との連携）
第７条 乙は，甲に対して予防専門型訪問サービスを提供するにあたり，甲が依頼する地域包括支援センター等又はその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
（協力義務）
第８条 甲は，乙が甲のため予防専門型訪問サービスを提供するにあたり，可能な限り乙に協力しなければなりません。
（苦情対応）
第９条 乙は，苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし，乙が提供した予防専門型訪問サービスについて甲又はその家族から苦情の申立てがある場合は，迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 乙は，x又はその家族が苦情申し立て等を行ったことを理由として，甲に対し不利益な取扱いをすることはできません。
（緊急時の対応）
第１０条 乙は，現に予防専門型訪問サービスの提供を行っているときに甲に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は，速やかに主治医に連絡を取るなど必要な対応を講じます。
（費用）
第１１条 乙が提供する予防専門型訪問サービスの利用単位毎の利用料その他の費用は，別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 甲は，サービスの対価として，前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を乙に支払います。
３ 乙は，提供する予防専門型訪問サービスのうち，介護保険の適用を受けないものがある場合には，特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し，甲の同意を得ます。
４ 乙は，前２項に定める費用のほか，運営規程に定める交通費の支払いを甲に請求することができます。
５ 乙は，前項に定める費用の額にかかるサービスの提供にあたっては，あらかじめ甲に対し，当該サービスの内容及び費用について説明を行い，甲の同意を得なければなりません。
６ 乙は，予防専門型訪問サービスの利用単位毎の利用料及びその他の費用の額が変更となる場合は，１ヶ月前までに甲に対し文書により通知し，変更の申し出を行います。
７ 乙は，甲が要支援認定を受ける前に予防専門型訪問サービスを提供する場合には，認定後に提供するサービスを見直したうえで，契約継続の意思確認を行います。この際に，認定された結果に応じて，利用料の一部又は全額が甲の負担となります。
８ 乙は，第６項に定める料金の変更を行う場合には，新たな料金に基づく別紙重要事項説明書及び契約書を添付した利用サービス変更合意書を交わします。
（利用者負担額の滞納）
第１２x xが正当な理由なく利用者負担額を２月以上滞納した場合は，乙は，３０日以上の期間を定めて，利用者負担額を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
２ 前項の催告をしたときは，乙は，甲の介護予防サービス・支援計画を作成した地域包括支援センター等と，甲の日常生活を維持する見地から介護予防サービス・支援計画の変更，介護保険外の公的サービスの利用について必要な協議を行うものとします。
３ 乙は，前項に定める協議を行い，かつ甲が第１項に定める期間内に滞納額の支払いを行わなかったときは，この契約を文書により解除することができます。
４ 乙は，前項の規定により解除に至るまでは，滞納を理由として予防専門型訪問サービスの提供を拒むことはありません。
（秘密保持）
第１３条 乙は，正当な理由がない限り，その業務上知り得た甲又はその家族の秘密を漏らしません。
２ 乙及びその従業員は，サービス担当者会議等において，x又はその家族に関する個人情報を用いる必要がある場合には，甲又はその家族に使用目的等を説明し，文書により同意を得なければ，使用することができません。
（甲の解除権）
第１４条 甲は，７日間以上の予告期間をもって，いつでもこの契約を解除することができます。
（乙の解除権）
第１５条 乙は，甲が法令違反又はサービス提供を阻害する行為をなし，乙の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく，このサービス利用契約の目的を達することが困難になったときは，３０日間以上の予告期間をもって，この契約を解除することができます。
２ 乙は，前項によりこの契約を解除しようとする場合は，前もって甲の介護予防サービス・支援計画を作成した地域包括支援センター等や公的機関等と協議し，必要な援助を行います。
（契約の終了）
第１６x xに掲げるいずれかの事由が発生した場合は，この契約は終了するものとします。
一 甲の要介護状態区分等が自立もしくは要介護となったとき
二 第２条１項及び２項により，契約期間満了日の７日前までに甲から更新拒絶の申し出があり，かつ契約期間が満了したとき。
三 第１４条に基づき，甲が契約を解除したとき
四 第１５条又は第１２条３項に基づき，乙が契約を解除したとき
五 甲が，介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき
六 甲が，死亡したとき
（損害賠償）
第１７条 乙は，予防専門型訪問サービスの提供にあたって，事故が発生した場合には，速やかに甲の家族に連絡を行うとともに，必要な措置を講じます。
２ 前項において，乙の責めに帰すべき事由により甲又はその家族の生命，身体，財産に損害が発生した場合は，乙は速やかにその損害を賠償します。
（利用者代理人）
第１８x xは，代理人を選任してこの契約を締結させることができ，また，契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
２ 甲の代理人選任に際して必要がある場合は，乙はxx後見制度や福祉サービス利用援助事業等の内容を説明するものとします。
（合意管轄）
第１９条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは，利用者の住所地を管轄する地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
（協議事項）
第２０条 この契約に定めのない事項については，介護保険法等関係法令及び芦屋市規則の規定に従い，甲乙の協議により定めます。
この契約の成立を証するため本書２通を作成し，甲乙各署名押印して１通ずつを保有し ます。
平成 年 月 日
利用者（甲） 住所
氏名 印
代理人（選任した場合）
住所
氏名 印
事業者（乙） 住所
事業者（法人）名
事業所名（事業所番号）
代表者名 印