Contract

１．目 的

住宅型有料老人ホームxx xxホームxx管理規程

この管理規程は、入居契約書を補うものとして、同5条に従って、「住宅型有料老人ホームxx x

xホームxx」（以下「ホーム」といいます。）の管理、運営及び利用等に関する内容を定めるもので、ホームの良好な生活環境を確保して、入居者、同居者及び来訪者（以下、総称して「入居者」といい、以下の項目に応じて対象者を使い分けます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことの助けとなることを目的とします。

２．ホームと入居者の義務

（１）ホームは、入居契約書第5条及びこの管理規程に従って管理、運営を行い、入居者にとって良好な生活環境の保持に努めるとともに、各種のサービスを提供します。

（２）入居者は、入居契約書及びこの管理規程に定める費用を支払うほか、入居契約書及び管理規程に定める事項を守るものとします。

３．ホームの管理運営組織

ホームの管理運営のために下記の部門を設置し、施設長の統括のもとに職員が入居契約書に規定された様々な業務を行います。その職員体制は重要事項説明書に記載します。

４．居室の利用

（１）ホームの居室数は、一般居室28室、総定員数は28人です。

（２）入居者は、入居契約書表題部（５）に記載する居室を、別表Ⅰ「一般居室等の使用細則」に基づいて利用することができます。

（３）契約終了後に原状回復が必要な場合は、入居契約書第31条に従い、国土交通省住宅局の「原状回復に関するガイドライン」に沿って協議を行うものとします。

５．共用施設の利用

入居者は、共用施設を別表Ⅱ「共用施設等の利用細則」に基づいて利用することができます。定められた利用時間を超えて利用する場合は、施設長の承認を得るものとします。

６．運営懇談会

入居者のご意見やご要望をできる限りホームの管理や運営に反映させるため、入居契約書第8条に

従って、ホームと入居者代表をメンバーとする「南風ホーム運営懇談会」を設置し、別表Ⅲ「運営懇談会細則」に従って運営します。

７．各種サービス

（１）ホームは、入居者に以下のサービスを提供します。また、運営懇談会を通じるなどして入居者の希望を踏まえ、サービスの質の向上に努めます。

（２）介護等サービス（以下、介護予防サービスを含みます。）【入居契約書第13条関係】

①ホームは、要介護の入居者に対して、それぞれの心身の状況に応じて日常生活において必要な介護等のサービスを提供します。その内容や費用は別途、重要事項説明書に添付されている「介護サービス等の一覧表」に示します。

②ホームは、介護サービスの提供にあたって入居者の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、その態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、２年間保存します。ご家族等の要求がある場合及び監督機関等の指示等がある場合には、これを開示します。

（３）健康管理サービス【入居契約書第12条関係】

①ホームは、年１回の定期健康診断を受診する機会を設けるほか、健康相談等を実施します。詳細は別表Ⅳ－２①「健康管理サービス」に示します。

②ホームは、別表Ⅳ－２③「医療協力に関する協定書」を協力医療機関及び協力歯科医療機関との

間で定め、入居者が適切な治療を受けられるよう努めます。詳細は別表Ⅳ－２②「健康管理サービス（治療への協力）」に示します。

（４）食事サービス【入居契約書第14条関係】

①ホームは毎日３食を入居者に提供する体制を整えています。

②ホームは、医師の指導による治療食等を提供します。

③食事サービスの内容は、別表Ⅳ－３「食事サービス」に示します。

（５）生活相談・助言サービス【入居契約書第15条関係】

ホームは、入居者の日常生活全般に関する問題について、相談や助言を行ないます。詳細は、別表Ⅳ－４「生活相談・助言サービス」に示します。

（６）生活サービス【入居契約書第16条関係】

ホームは、生活利便に関するサービスを行います。詳細は、別表Ⅳ－５「生活サービス」に示します。

（７）レクリエーション等【入居契約書第17条関連】

①ホームは、ホーム内において文化・余暇活動や運動・娯楽等のレクリエーションを実施します。その予定表をホーム内に掲示しますので、参加・出席等について事前にフロントまたは担当者にご連絡ください。

②ホームは、入居者の外出の機会の確保及びその増進のため、外部の文化・余暇活動等のレクリエーションについても、積極的に支援を行います。

（８）その他の支援サービス【入居契約書第18条関係】

ホームは、入居者からご希望がある場合は、職員配置の状況等を踏まえ、一般的に対応できる限度において、その他の支援サービスを提供する場合があります。

８．費用及び利用料

（１）入居までに支払う費用

入居時の敷金は、別紙書面で定めるとおりです。

（２）月払い利用料

入居契約書第24条から第26条までのサービス提供等にかかる費用は、月額または提供の都度お

支払いいただきます。詳細は、別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」に示します。

①管理費

ア．管理費は、次のものに充当します。

共用施設の維持管理費、光熱水費、修繕費、事務・管理部門に係る人件費、生活支援サービス提供のための人件費・事務費

イ．入居契約終了後、居室を明け渡す日までの間、入居契約書第26条に従って、「管理費相当

額（管理費の１日当たり額の日数分）」をお支払いいただきます。施設利用料としての家賃相当額は受領しません。

②食費

食費は、次のものに充当します。

食材費、栄養士その他食事部門の人件費、設備・備品代（調理具・食器等）詳細は、別表Ⅴ「月払い費用及び使用料一覧表」に示します。

食費は一日一食又は二食のみ利用の場合でも、材料費等の関係から一日分の請求となります。

③光熱水費

入居者等が居室で使用する水道、電気の使用料、電話料及びこれに類する公共料金について

は、これを供給する事業体の料金規定及び支払方法によります。

（３）支払方法

入居契約書第24、25、26条に掲げる費用及び利用料の支払いについて、ホームは請求明細書を付けて当月分を翌月１３日までに入居者へ請求し、２６日までにホーム指定する方法で支払います。

(４)費用の改定

入居契約書第27条に基づいて行ないます。

９．禁止及び制限される行為等

（１）入居契約書第20条に、禁止事項とホームの承諾事項を定めています。これらに該当する事柄が生じた場合、ホームはこの規定に従って対応します。

１０．修繕

（１）入居契約書第21条で定める軽微な修繕について、詳細は別表Ⅵ「修繕項目と費用負担」に示します。

（２）入居者が入居契約書第20条に基づく居室の造作・模様替え等を行う希望する場合は、両者で協議するものとします。添付様式３の承認願いを提出してください｡

１１.苦情処理

（１）ホームは、入居者からの苦情等について、別表Ⅶ「苦情処理細則」に基づく対応を行ない、その解決に努めます。

１２．非常災害対策、事故対応及び損害賠償

（１）ホームは「防災計画」を策定して必要な訓練等を実施し、災害発生時には入居者の緊急避難及び緊急対応を行うなど、入居者の安全確保に努めます。

（２）ホームは、非常災害の発生に備え、地域の自治体等と必要な連携を図ります。

（３）ホーム内で事故が発生した場合は直ちに必要な措置を講じるとともに、速やかに入居者の家族等及び自治体に連絡を取り、事故の再発防止と入居者の安全確保に努めます。

（４）ホームは、事故発生等に伴う損害賠償について損害賠償責任保険に加入します。

１３．身元引受人が不在となる場合への対応

（１）入居者は、任意後見受任者の選任を含め、入居後の適切な時期にxx後見人を選任するよう努めるものとします。

（２）ホームは、入居者自身によるxx後見人の選任が困難な場合、家族等や地域の市町村xxと連携して、入居者のxx後見人の選任に協力します。

（３）xx後見人の選任に関する費用及び選任後の後見人に対する報酬等の費用は、入居者の負担となります。

１４．管理規程の改定

規程の改定に際しては、入居契約書第5条の規定に従って、運営懇談会の意見を聴くものとします。

１５．施行日

この管理規程は、平成27年6月1日から施行します。この管理規程は、平成28年8月1日から施行します。この管理規定は、平成29年4月1日から施工します。

１６．ホームへの届出様式

入居契約書及び管理規程に定める、入居者からホームへの届け出は、以下の様式によるものとしま

す。

様式１．居室内修繕造作模様替え申請書様式２．施設破損等届出書

様式３．長期外出届出書様式４－① 解約届出書

様式４－② 入居日前の解約届出書

様式４－③ 入居後3月以内の解約届出書様式５．身上事項変更届出書

様式６．身元引受人変更届出書

様式７．法定代理人選任・変更届出書様式８．返還金受取人変更届出書

様式９．共用施設利用申請書様式１０．欠食届出書

別表Ⅰ

一 般 居 x x の 使 用 細 則

ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、施設の使用にあたっては管理規程によるほか次の事項をお守りいただきます。

１．火災予防

(1) ホーム内には冷暖房の設備がありますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。

(2) タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれていま

す。寝タバコや歩行中のくわえタバコをなさらないようお願いします。

２．災害時の心構え

建物は重量鉄骨構造です。従って、ほとんどの災害でも心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項についてご協力ください。

(1) 地震について

重量鉄骨構造でも相当な揺れをお感じになると思いますが、火元の確認、避難等、落ち着いて行動してください。

(2) 火事について

自分の居室から火を出さない限り延焼するおそれはありません。もし、同じフロアーまたは上下階で火災が発生したときは、ベランダにある可燃物を室内に入れ窓や出入口の戸をよく閉めて、火や煙が室内に入らないようにしてください。

また、万一自分の居室で出火した場合は、緊急通報装置、電話等で速やかに事務局に通報し、あわてずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。

火災発生時には、スピーカーによる一斉放送を行う等スタッフによる避難誘導を致しますので落ちついて行動してください。

消防署の指導により廊下、階段等に物を置かないようお願いします。また、年３回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。

(3) 台風について

台風の風でガラスが破れることはありませんが、ベランダに置いてあるxxxが風にあおられてガラスを破ることがあります。台風接近の際は、移動物をあらかじめ室内に入れる等の措置をお願いします。

(4) 非常用階段等について

火災等の非常時には、エレベーターは停止して、使用できません。避難用として、屋内階段が設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段は非常時以外はご使用にならないようお願いします。また、屋外階段には、私物等避難の妨げとなる物を置くことのないようお願いします。

３．ベランダの使用

(1) ベランダへの物置等の設置、及び造園用の土石搬入等は建物の構造上危険ですのでご遠慮ください。

また、ベランダは火災時の避難用通路を兼ねております。物を置く場合も避難の妨げとならないよ

うご配慮ください。

(2) ベランダから下へ物を落すことは非常に危険です。例え塵芥や水であっても階下に思わぬ迷惑をかけますので十分にご注意ください。

(3) ベランダでの大量の水の使用は、溢水等により階下の方に迷惑をかけるおそれがあります。特に排水口を詰まらせないようご注意ください。

(4) 床面の防水加工仕上面保護のため、ベランダでの火気使用はご遠慮ください。

４．防犯

(1) 外部からの来訪者がある場合は、事務局を通してください。

(2) 玄関出入口にはドアホンが設置されています。来訪者についてはまず相手を確認し、知らない人とはドアホンを通じて話を聞くようお願いします。

(3) 防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。不審者を見かけたときは、すぐに事務局へ連絡する等、お互いに連絡をとり合い防犯へのご協力をお願いします。

５．伴の管理

(1) 居室の伴は事務所が保管します。

６．駐車場

駐車場を確保してあります。来訪者等が使用する場合には事務局に申し出てください。

７．ごみ処理

(1) ごみは、燃えるごみ、燃えないごみ別にポリ袋に入れ、廊下に設置の専用容器にお入れください。毎日定時に収集いたします。

(2) 共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持についてはご協力をお願いします。

８．水漏れ

床に水を流しますと水漏れを起し、他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。

また、洗面化粧台等に係る排水口は、常に目詰まりのないよう気をつけるとともに、水の流し放し等のないようご注意ください。

９．防音

ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかけるおそれがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。

10．掲示

各種行事等の予定あるいはホームからの連絡事項等は主に館内掲示板に示します。

11．居室の修理・造作模様替え

入居契約書第２１条３項の規定に従って費用負担を協議させていただきます。

12．備え付け設備の修理・取替え

あらかじめ居室に備え付けられた設備は次のものです。

緊急通報装置、トイレ、洗面台、収納棚、カーテン、電話回線、テレビ回線。

これらが、破損、汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、ホームの負担で修理もしくは取り替えます。

13．緊急時の対応等

(1) 健康上、防犯上等の緊急時には、緊急通報装置を押して通報してください。通報があり次第、職員が駆けつけ対応します。

14．その他

トイレはトイレットペーパー以外の紙を使用すると便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。

15．施行日

この細則は、平成27年6月1日から実施します。

この細則は、平成28年8月1日から実施します。この細側は、平成29年4月1日から実施します。

別表Ⅱ

共 用 施 設 等 の 利 用 細 則

項 目	利用時間	利 用 方 法
事務室	【月曜日～日曜日】 9：00～17：00	【定休日】 12月31日～1月3日 ・各室利用の申込受付 ・郵便物授受、保管 ・場所案内一般
正面玄関	7：00～21：00	21時以降及び7時以前のホームへの出入りは玄関がx xされていますので利用する場合は、事務局へ連絡してください。また、玄関入口にインターホンが備え付けておりますので押してください、職員が対応いたします。
食堂	朝食 8：00～ 昼食 12：00～ 夕食 18：00～	・原則として配膳・下膳は職員が行います。 ・病気の場合は部屋まで配膳いたします。 ・食事を希望されない時は、前日までに欠食届けを提出してください。 身体の具合等により、食堂での食事が困難な場合、又、食事が不要な場合には、事務所まで申し付けくだ さい。
郵便受け	随時	郵便物等は書留、宅配便等も事務所で一時保管します。 事務員に申し付けください。 管理は伴付の保管庫。
相談室	随時	来訪者との歓談、または各種の相談の場として利用できます。
浴場	13：00～16：00	・入浴は左記の時間帯で週3回利用できます。 ・入浴時には脱衣室に掲示してある注意事項を厳守のうえご入浴下さい。 ・日曜日は清掃の為定休日となります。
洗濯室		洗濯機、乾燥機配置していますが職員以外の使用は不可
緊急通報設備	24時間作動	緊急通報装置、防災、避難設備場所、総合案内を施設内及び居室に設置
防災設備	24時間作動	廊下、エレベーターホール、食堂等には天井面に感知器及びスプリンクラーが設置してあります。また、火災等による停電時には非常用照明及び誘導灯が点灯します。
避難設備	常備	・火災等の非常時には、東側とxxの非常階段出入り口から外に出ることができます。
ごみ収集		ごみの分別をし、指定の場所に出してください （ごみは施設指定の専用容器に入れてください）

項 目	利用時間	利 用 方 法
トイレ	常備	トイレ備え付けのトイレットペーパー以外の紙を使用されますと便器が詰まるおそれがありますのでご注意ください。
駐車場	常備	・来訪者等が駐車場を利用される場合は、職員に申し出てください ・入居者の方の所有車の持ち込みは、ご遠慮願いま す。

別表Ⅲ

住宅型有料老人ホームxx xxホームxx x 営 懇 談 会 細 則

１．目的

入居契約書第8条及び管理規程7項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について意見を交換する場として「南風運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。

２．懇談会の構成

(1) 懇談会はホームを代表する職員（施設長、生活相談員、介護サービス責任者）及び入居者により構成されます。

(2) 入居者のうちの要介護者等については、その身元引受人等（xx後見制度に基づく後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。

(3) 法人の役員は必要に応じ出席し、ホーム全体に関する事項について説明します。

(4) 入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、xx委員などを構成メンバーとします。

３．懇談会の開催

(1) 懇談会は、原則として、定例懇談会を年１回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催するものとします。

(2) 懇談会は施設長の名において行います。

(3) 懇談会の進行はホーム側にて行います。

４．議題

(1) ホームにおける入居者の状況、入居・退去の状況、要支援者・要介護者の状況、サービス提供の状況

(2) 各年度における介護保険収支、管理費・食費等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容、一時金返還債務の保全状況

(3) 管理費、食費その他のサービス費用及び使用料の改定

(4) 管理規程、細則等の諸規則の改定

(5) 入居者の意向の確認や意見交換

(6) 各年度の職員数・職員配置体制・勤務形態・資格保有の状況、の説明等

(7) その他特に必要と認められた事項

５．通知方法等

(1) 懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示等により行います。

(2) 開催通知には、開催日、議事内容、報告事項を記載します。

(3) 要支援者・要介護者の身元引受人等には、原則として、書面により連絡します。

６．議事録の作成と開示の方法

懇談会の議事については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し館内において閲覧に供するとともに、全入居者及び身元引受人等に配布します。議事録は２年間保存します。

７．施行日

この細則は、平成27年6月1日から実施いたします。この細則は、平成28年8月1日から実施いたします。

この細則は、平成30年9月1日から実施いたします。

別表Ⅳ

サ ー ビ ス 一 覧 表

当ホームのサービスは、以下の内容に沿って提供します。別表Ⅳ－1① 健康管理サービス

別表Ⅳ－1② 健康管理サービス（治療への協力）別表Ⅳ－2 食事サービス

別表Ⅳ－3 生活相談・助言サービス別表Ⅳ－4 生活サービス

別表Ⅳ－1①

健康管理サービス

項 目 x x 料 金 予 約

定期健康診断	・健康診断：年１回xxx病院及びxxメディカルキュアにて実施	管理費に含む
健康管理	・個人別健康管理 ・医師・看護師による健康情報の継続的管理	管理費に含む
健康相談	・ホーム看護師による健康相談	管理費に含む
慢性疾患管理	・入居者の慢性疾患については、その状況に応じて個別に対応します。	自費負担

( 入居者のかかりつけの医療機関・医師、歯科医院・歯科医への問い合わせについて

主治医やかかりつけの医療機関で継続して健康診断や診察をうけられることは差し支えありません。

ただし、緊急時等のために入居者の健康状態をホームとして把握しておく必要がありますので、入居者の主治医やかかりつけの医療機関に、健康状況について問い合わせることがあることをあらかじめご了解ください。

別表Ⅳ－1②

健康管理サービス（治療への協力）

項 目	x x	料 金	予 約
日常医療支援	病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。 ① 通院 通院可能な場合は、入居者のかかりつけの病院、ホームの協力病院・歯科医療機関への通院介助 ② 入院 入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの病院、ホームの協力病院への入院介助 ③その他サービス 協力病院以外の通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、郵便物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等	① 管理費に含む ② 管理費に含む ③ 自費 タクシー料金別途 院内介助 １時間2,500円 （税別）
救急時対応	急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、応急処置等を行います。 また、速やかに医師と連絡をとり協力医療機関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう対 応します。	自費負担

( 医療費について

傷病により、治療および入院が必要な場合は、医療保険診療が適用されます。その場合の一部自己負担及び医療保険適用外のものについては入居者の負担となります。

( 協力医療機関、協力歯科医療機関への表記支援について詳細は「介護サービス等の一覧表」をご覧ください。

別表Ⅳ－２

食事サービス

項 目	x x	料 金	予 約
食事時間	朝食 8：30～9：00 昼食 12：00～12：30 夕食 18：00～18：30 おやつ 15：00～15：20	4 5 0 円 （ 税 別） 5 5 0 円 （ 税 別） 5 5 0 円 （ 税 別） 1 0 0 円 （ 税 別）
治療食	慢性病等のためまたは一時的に治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。	自費負担
特別食	親しい仲間や家族、友人との会食、お祝いごとには、要望、予算に応じ特別食を提供します。なお、来訪者には入居者と同じメニューで食事を提供します。	自費負担
居室での食事	病気等の理由により食堂で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスも行います。	管理費に含む

( 食事を召し上がるかどうかは前日までに事務局に申し出て下さい。申し出がない場合は召し上がるものとして準備いたします。

( 病院・歯科医療機関等で担当医師から食事に関する指示書(食事箋)が出されている場合には､ホームの担当者にご提示ください｡

( 特別食には、ホームが定期的に提供する行事食等も含まれています｡

別表Ⅳ－３

生活相談・助言サービス

項 目	x x	料 金	予 約
生活相談・助言	・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。 例えば （食事、健康面、趣味、人間関係等） ・身元引受人の変更やxx後見制度に関する内容についてもご相談に応じます｡	管理費に含む 自費負担

別表Ⅳ－４

生活サービス

項 目	x x	料 金（税別）	予 約
事務局	・職員により次のサービスを提供します。 来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言 郵便物・新聞・雑誌その他配達物の受付、保管、手渡し 伴の管理 タクシーの配車依頼 身元引受人、ご家族やxx後見人への連絡 その他勤務体制・時間の変 更等の通知	管理費に含まれる。
外部業者の取扱い	・入居者の日常生活に必要な業者クリーニング店、食料品店、生花店等、の紹介	自費負担
代行	・職員が次のサービス（例）を代行します。 買物 例 近くの店での生活用品の購入 税金等租税公課の納付	自費負担 １時間2,000 円（税別）
書類作成等の援助	・書類作成 例 公的書類等の記入、作成のお手伝い ・手続き 例 入居者の印鑑登録、住民票等役所手続き	管理費に含まれる。
金銭管理	・本人が行うことが原則ですが、困難になった場合は、身元引受人等と協議の上、小遣い帳管理を会社が行うこともできます。	管理費に含む
居室清掃	・年1回室内の大掃除、消毒及び 点検を行います。清掃日時、内容は別に定めます。	管理費に含む

項 目	x x	料 金（税別）	予 約
不在中の居室管理	・入居者が居室を空けられる場合希望により次のサービスを提供します。 簡単な居室内清掃 防災、防犯チェック 入居者不在時の入室についての承諾をあらかじめいただきま す。	管理費に含まれる。
ゴミ収集	・ごみは分別して職員に出してください。	管理費に含まれる。
短期治療中等における生活サービス	・入居者が疾病あるいは加齢により、一時的に特定の家事あるいは家事全般に援助が必要となった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝いします。	管理費に含まれる。
内部情報サービス	・ホーム内で行われる諸サービスのスケジュール・内容及び日常生活における諸連絡については、原則として館内掲示板によりお知らせします。	管理費に含まれる。
葬儀関連	・葬儀・仏儀については入居者、身元引受人等との相談により、諸種の便宜を計らいます。	応相談

( 金銭管理については､指導指針においても本人が行うことを原則としています｡しかし､実際には必要に応じてご相談させていただきます｡具体的な管理方法やご本人及び身元引受人への報告方法などを個別に協議の上､決めさせていただきます｡

別表Ⅴ

月払い費用及び使用料一覧表

x x	料 金
管理費	・一人入居（月額） 27,000 円（税別）
食費	月額 50,000円（税別）・基本料金16,000円（税別） ※１食当たりの料金 （朝食 450 円）（税別） （昼食 550 円）（税別） （夕食 550 円）（税別） （おやつ 100 円）（税別）治療食（日額） 応相談 円 特別食（１食） 応相談 円
介護保険給付対象外費用	・介護等一時金には含まれない入居者の個人的な希望による、又は、個人の選択的な個別介護サービスは「都度払い」となります。月に纏めて支払うことも可能です。 ・「介護サービス等の一覧表を参照」
公共料金等	・電話料金、通信料金等 ・介護用品等
体験入居	5000円（税別）／泊

別表Ⅵ

修繕項目と費用負担

入居契約書第21条に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。

修繕項目		ホームの費用負担	入居者の費用負担
１．壁紙の張り替え ２．床の張り替え ３．カーテンの交換 ４．電球、蛍光管の取り替え ５．給水栓の取り替え ６．排水栓の取り替え ７・ヒューズの交換 ８・その他軽微な修繕		自然災害、水漏れ等の本人の責任によらない場合	入居者の故意・過失又は客観的に判断して修繕の必要なきものの場合
・ ・
合	計

( 入居者のご希望による造作や模様替えについて､当様式に準じて協議させていただきます｡申請書（様式1）をご提出ください｡

別表Ⅶ

苦情処理細則

１．入居者は、入居契約書第9条の規定に基づきホームの状況やホームが提供するサービスに関し、ホームに苦情を申し立てることがxxxx。

２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な取り扱いを受けることはありません。

３．苦情の申し立てと処理の手順は次の通りです。

①入居者は、苦情の内容を口頭又は文書によりホームの苦情対応責任者に申し立てます。

②ホームは、申し立てられた苦情内容について申し立て者と協議し、問題の解決に当たります。

③個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。

④苦情内容が、複数の入居者又は入居者全員の利害または安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容やその解決方法等について、申し立て者の許可を得て運営懇談会等を開き協議または報告するものとします。

④ 情解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合には、管理規程15項の規定に従い改定を行います。

⑥苦情の内容は帳簿に記録して２年間保存します。

４．当事者間での解決が難しい場合には、苦情解決を公益社団法人全国有料老人ホーム協会の苦情処理委員会に付託することができます。同協会における苦情処理は協会の苦情処理規程に従って行われます。

５．当事者間での解決がつかない場合は、前４項のほかに入居契約書第9条により都道府県担当課、xx県国民健康保険団体連合会等の公的機関の相談窓口での相談等によるほか、入居契約書第45条に従って管轄地方裁判所に提訴することがxxxx。

６．苦情処理体制表を、入居者等が見やすい場所に掲示します。

７．施行日

この細則は、平成27年6月1日より実施します。 この細則は、平成27年6月1日から実施いたします。

この細則は、平成29年4月1日から実施いたします。

（様式1）

xxx x x x 号

年 月 日

氏 名 印

居室内修繕造作模様替え申請書

下記のとおり居室の修繕（又は造作・模様替え）を行いたく、入居契約書第20条及び管理規程4項に従って申請します。

修繕・造作・模様替えの内容費用の負担者

工事人名（連絡先）

工事期間

( ご入居者の希望により居室の造作や模様替え等を行う場合にはこの様式を使用し、ホームに申し出てください｡

（様式2）

xxx x

x x 号

年 月 日

氏 名 印

施設破損等届出書

当ホームの下記部分を（破損・汚損・滅失・その他）しましたので、一般居室等の使用細則第１２項に従って届けます。

破損等をした場所破損等をした原因破損等をした者

破損等をした日時： 年 月 日

（様式3） xxx x 長期にわたり外出しますので届けます。外出期間 年 月 外出先（支障のある場合は結構です。）外出期間中の連絡先 外出中の居室の管理方法	室氏 長期外出届出書 日から 年 月	番	号名 日まで	年	印	月	日
（様式4－①） 年 月 日 xxx x x x 号 氏 名 印 解約届出書 入居契約を解約したく、入居契約書第30条に従って届けます。ホーム退去年月日 年 月 日 ( ご入居者側からの解約申し入れは、少なくとも３０日前に行うこととなっております｡ ( この届け出を提出しないで退去した場合は、事業者がご入居者の退去の事実を知った翌日から起算して３０日目をもって入居契約は解約されたものと「推定される」又は｢見なされる｣ことがありますのでご注意ください｡

（様式4－②）

xxx x

x x 号

年 月 日

氏 名 印

入居日前の解約届出書

入居契約を解約したく、入居契約書第42条に従って届けます。

解約予定年月日 年 月 日

( ご入居者は、入居契約締結日から１４日以内であれば、この様式を事業者に提出し解約することができます｡

この場合、事業者が受領済みの金額を全額無利息で返還します｡

( ご入居者は、入居契約締結日から１５日以降入居の前日までにこの様式を事業者に提出し、入居契約を解除することができます｡

この場合、事業者はご入居者から、契約中に発生した費用の実費を受け取ることになります｡

（様式4－③）

xxx x

x x 号

年 月 日

氏 名 印

入居後３月以内の解約届出書

入居契約を解約したく、入居契約書第43条に従って届けます。

ホーム退去予定年月日 年 月 日

( ご入居者は、入居日の翌日から起算して３月以内において、この様式により解約を行うことができます｡

この場合、事業者は受領済みの敷金を全額無利息でご入居者に返還します（入居契約書第43条参照）

（様式5） 年 月 日 xxx x x x 号 氏 名 印 身上事項変更届出書 下記事項について、入居契約書第37条に従って届けます。 変更のあった者 入居者 ・ 身元引受人 ・ 返還金受取人 届け出の事項 氏又は名 変更後の氏又は名 印 住 所 変更後の住所及び連絡先 (連絡先) 死亡・xx後見人・保佐人・補助人の審判 破産の申し立 て 強制執行 仮差押え 仮処分 競売 民事再生の申し立て 任意後見契約の締結その他（ ） 届け出事項の発生日時 年 月 日
（様式6） xxx x x x 号氏 名 身元引受人変更届出書 身元引受人の変更について、入居契約書第38条に従って届けます。旧身元引受人 氏名 住所 新身元引受人 氏名 印 （男・女／満住所（連絡先） 入居者との続き柄 職業 身元引受人の変更事由	歳）	年	印	月	日

（様式7） 年 月 日 xxx x x x 号 氏 名 印 法定代理人選任・変更届出書 法定代理人について、入居契約書第37条に従って届けます。法定代理人 氏名 住所 新法定代理人 氏名 印 （男・女／満 歳）住所（連絡先） 入居者との続き柄 職業 法定代理人の選任・変更事由 ( 入居契約書第37条においては、ご入居者若しくは身元引受人についてxx後見人の審判があったとき、及び任意後見人を選任したときの届出を求めていますが、管理規程ではこの他にxx後見人又は任意後見人の変更があったときも、この様式による届出を求めています｡
（様式8） xxx x x xx 返還金受取人変更届出書 返還金受取人の変更について、入居契約書第39条に従って届けます。旧返還金受取人 氏名 住所 新返還金受取人 氏名 住所 入居者との続き柄職業 変更事由	号名 印	年 （男・女／x	x	x x）	日

（様式１０）

年

月

日

xxx x

x x 号氏 名

印

欠食届出書

ホームが提供する食事を欠食するため、管理規程2項に従って届けます。

月 日（朝食・昼食・夕食） ～ 月 日（朝食・昼食・夕食）までの、【月 日（朝食・昼食・夕食） ～ 月 日（朝食・昼食・夕食）までの、【月 日（朝食・昼食・夕食） ～ 月 日（朝食・昼食・夕食）までの、【

】食分

】食分

】食分