車台番号 助成金・補助金金額（リース料金に反映されるもののみ） リース料金総額（前払金含む）※税抜き金額 東京都助成金 その他の補助金額 合計 助成金・ 補助金なしの場合 助成金・ 補助金ありの場合 差額（なしの場合－ありの場合） 1 ZE1-XXXXX1 375,000 240,000 615,000 3,000,000 2,200,000 800,000 2 ZE1-XXXXX2 375,000 240,000 615,000 3,000,000 2,200,000 800,000 3...

第２号様式（第７条関係）

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿 作成日 令和 年

ＥＶ・ＰＨＶ車両

【リース貸与先】月 日

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ車両）

誓約書

本紙は、リース契約の場合に、「貸与先」が記入するものです。

内容ご確認後、□にチェック☑をお願いします。

誓約事項

電気自動車等の普及促進事業および燃料電池自動車等の導入促進事業の各事業交付要綱（以下「要綱」という。）「本助成金の交付申請」の規定に基づく助成金の交付の申請を行うに当たり、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が要綱「助成対象者」に規定する助成対象者に該当し、将来にわたっても該当するよう法令等を遵守することをここに誓約いたします。申請の内容に虚偽の記述があった場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実かつ正確な申請を行うことを誓約いたします。

また、この誓約に違反又は相違があり、要綱「交付決定の取消し」の規定により助成金交付決定の全部又は一部の取消しを受けた場合において、要綱「本助成金の返還」に規定する助成金の返還を請求されたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。

上記を確認、同意の上、本交付要綱に基づき助成金交付申請を行います。

暴力団排除に関する誓約事項

貴公社理事⾧又はxxxが必要と認めた場合には、暴力団関係者であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

※この誓約書における「暴力団関係者」とは、次に掲げる者をいう。

・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者

・ 暴力団員を雇用している者

・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者

・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

上記に該当する暴力団関係者ではありません。

その他の誓約事項

申請者（リースの場合は貸与先を含む）について

・ 税金の滞納がなく、刑事上の処分を受けておらず、公的資金の交付先として社会通念上適切であると認められる者です。

・ 都内で個人事業主の申告をしている者であり、事業に使用する車両を申請する場合は、個人事業主の助成金額で申請します。（申請者が個人事業主の場合のみ）

申請車両について

・ 申請者(リースの場合は貸与先)の自社製品又は関係する者から調達した製品ではありません。

・ 自動車販売業者が販売促進活動（展示・試乗等）に使用するものではありません。

・ 中古車ではありません。

・ 個人間カーシェアリングへ提供しません。

その他

・ 環境省が定める二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金を受けている場合、補助内容に変更・取消しがあった場合は速やかにxxxに報告します。

・ 再エネ電力導入による増額申請を行う場合、当該車両の処分制限期間の間、継続して、実施要綱別

表に掲げる方法により再エネ電力を導入します。

・ 提出した申請書の記載内容に軽微な誤りがあった場合は、事実に基づき訂正されることについて同意します。

上記すべて確認、同意の上、本交付要綱に基づき助成金交付申請を行います。

貸与先会社名（法人のみ記入）

貸与先申請者名（法人の場合は代表者役職 氏名）

要綱「本助成金の交付申請」に基づき、上記の誓約事項を理解の上、助成金の交付について関係書類を添えて、次のとおり申請します。

第２号様式（第７条関係）

申請する車両区分を選択してください。

ＥＶ・ＰＨＶ車両

【リース貸与先】

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿 作成日 令和 年 月 日

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ車両）誓約書

本紙は、リース契約の場合に、「貸与先」が記入するものです。

うことを誓約いたします。

約に違反又は相違があり、要綱「交付決定の取消しを受けた場合において、要綱「本助成

力団員が実質的に経営を支配する法人等に用している者

力団員を不当に利用していると認められる

入による増額申請を行う場合、当該車両の法により再エネ電力を導入します。

書の記載内容に軽微な誤りがあった場合は

助成金交付申請を行います。

の上、助成金の交付について関係書類をx

xx。

すべて確認、同意の上、本交付要綱

助成金の交付申請」に基づき、上記の誓約事

内容ご確認後、□にチェック☑をお願いします。

誓約事項

電気自動車等の普及促進事業および燃料電池自動車等の導入促進事業の各事業交付要綱（以下「要綱」という。）「本助成金の交付申請」の規定に基づく助成金の交付の申請を行うに当たり、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が要綱「助成対象者」に規定する助成対象者に該当し、将来にわたっても該当するよう法令等を遵守することをここに誓約いたします。申請の内容に虚偽の

記述があった場合には、民事上及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実かつ

正確な申請を行また、この誓

全部又は一部の

必ず誓約事項を確認のうえ、チェッ

クしてください。

取消し」の規定により助成金交付決定の

金の返還」に規定する助成金の返還を請

求されたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。

上記を確認、同意の上、本交付要綱に基づき助成金交付申請を行います。

暴力団排除に関する誓約事項

貴公社理事⾧又はxxxが必要と認めた場合には、暴力団関係者であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

※この誓約書における「暴力団関係者」とは、次に掲げる者をいう。

・ 暴力団又は暴 必ず誓約事項を確認のうえ、チェッ 所属する者

・ 暴力団員を雇 クしてください。

・ 暴力団又は暴

者

・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者

・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

上記に該当する暴力団関係者ではありません。

その他の誓約事項

申請者（リースの場合は貸与先を含む）について

・ 税金の滞納がなく、刑事上の処分を受けておらず、公的資金の交付先として社会通念上適切であると認められる者です。

・ 都内で個人事業主の申告をしている者であり、事業に使用する車両を申請する場合は、個人事業主の助成金額で申請します。（申請者が個人事業主の場合のみ）

申請車両について

・ 申請者(リースの場合は貸与先)の自社製品又は関係する者から調達した製品ではありません。

・ 自動車販売業者が販売促進活動（展示・試乗等）に使用するものではありません。

・ 中古車ではありません。

・ 個人間カーシェアリングへ提供しません。

その他

・ 環境省が定める二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金を受けている場合、補助内容に変更・取消しがあった場合は速やかにxxxに報告します。

・ 再エネ電力導 必ず誓約事項を確認のうえ、チェッ 処分制限期間の間、継続して、実施要綱別

表に掲げる方 クしてください。

・ 提出した申請 、事実に基づき訂正されることについて同

意し

上記

貸与先が個人・個人事業主の場合は、に基づきこの欄に入力不要です。

項を理解

貸与先が個人・個人事業主の場合は、

ここに氏名を入力してください。

要綱「本

えて、次のとおり申請します。

貸与先申請者名（法人の場合は代表者役職 氏名）

貸与先会社名（法人のみ記入）

第９号様式

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ車両）貸与料金の算定根拠明細書

ＥＶ・ＰＨＶ車両

【リース事業者申請用】

標記助成金事業で申請している車両のリース契約については、以下のとおり、助成金・補助金の金額分月額リース料金が減額されている若しくは減額されていないことについて間違いありません。また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、助成金受領後も注意事項の内容を遵守することを誓約します。

誓約します。（☑をお願いします。）

	リース事業者	貸与先
住所
法人名
代表者役職
氏名

	車台番号	助成金・補助金金額 （リース料金に反映されるもののみ）			リース料金総額 （前払金含む）※税抜き金額
		xxx助成金	その他の補助金額	合計	助成金・ 補助金なしの 場合	助成金・ 補助金ありの 場合	差額 （なしの場合－ありの場合）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

申請する車両種別を選択してください。

【リース事業者申請用】

ＥＶ・ＰＨＶ車両

第９号様式

公益財団法人

xxx環境公社 理事長殿

電気自動車等の普及促進事業（ＥＶ・ＰＨＶ車両）貸与料金の算定根拠明細書

標記助成金事業で申請している車両のリース契約については、以下のとおり、助成金・補助金の金額

減額されていないことについて間違いあいがないこと、助成金受領後も注意事項

分月額リース料金が減額されている若しくは

必ず上記を確認のうえ、チェックし

りません。また、

注意事項に記載されている内容について間違 の内容を遵守する

ことを誓約します。

○○オートリース株式会社

代表取締役

誓約します。（☑をお願いします。）

てください。

xx xx

xx xx

氏名

代表取締役社長

代表者役職

○○株式会社

法人名

xxx新宿区西新宿○丁目○○

xxx新宿区西新宿○丁目○○

住所

貸与先

リース事業者

貸与先が個人・個人事業主の場合は、ここに氏名を入力してください。

	車台番号	助成金・補助金金額 （リース料金に反映されるもののみ）			リース料金総額 （前払金含む）※税抜き金額
		xxx助成金	その他の補助金額	合計	助成金・ 補助金なしの 場合	助成金・ 補助金ありの 場合	差額 （なしの場合－ありの場合）
1	ZE1-XXXXX1	375,000	240,000	615,000	3,000,000	2,200,000	800,000
2	ZE1-XXXXX2	375,000	240,000	615,000	3,000,000	2,200,000	800,000
3	ZE1-XXXXX3	375,000	240,000	615,000	3,000,000	2,200,000	800,000
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