Contract

医療法人xx医院 介護老人保健施設秋桜の家介護予防短期入所療養介護及び

短期入所療養介護利用約款

(約款の目的)

第1条 介護老人保健施設 秋桜の家(以下「当施設」という｡)は、要支援又は要介護状態と認定された利用者(以下単に「利用者」という｡)に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、介護予防短期入所療養介護及び短期入所療養介護(以下「短期入所療養介護」という。)を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者(以下「扶養者」という。)は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

(適用期間)

第2条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

2 利用者は、前項に定める事項の他,本約款、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

(利用者からの解除)

第3条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び扶養者は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

(当施設からの解除)

第 4 条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

①利用者が要介護認定において自立と認定された場合

②利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合

③扶養者が利用者に無断であるいは偽って当施設に入所させた場合

④利用者の病状、心身状態等が、当施設での適切な短期入所療養介護の提供では困難と判断された場合

⑤利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を３ヶ月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合

⑥利用者又は扶養者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑦扶養者が、利用者の外出・外泊、衣類の洗濯・補充、面会、催し物等の参加に協力的でない場合

⑧天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

(利用料金)

第5条 利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護の対 価として、別紙 2 の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者 が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但、当施設は、利用所の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更すること があります。

2 当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求明細書を、毎月８日までに送付し、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合

計額をその月の 15 日（休日の場合は翌日）までに支払うものとします。なお、お支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります

3 当施設は、利用者又は扶養者から、1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

(記録)

第 6 条 当施設は、利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年間は保管します。（診療録については、5 年間保管します。）

2 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者(利用者の代理人を含みます。)に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

(身体の拘束等)

第 7 条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、理由を診療録に記載することとします。

(秘密の保持及び個人情報の保護)

第 8 条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。 (緊急時の対応)

第 9 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協カ医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

2 前項のほか、施設利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

(要望又は苦情等の申出)

第10条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

(施設内の事故、怪我)

第 11 条 当施設では、自立支援を目的とする性格上、リハビリテーション、残存機能の活用、レクリエーション等、身体を動かす機会が多くなります。職員は細心の注意を心がけますが、不慮の事故が起きる可能性があります。職員の付き添っていない場所での転倒、誤飲、誤嚥による事故の場合、当施設は責任を負いかねる場合があります。

(賠償責任)

第 12 条 短期入所療養介護提供に伴ってあきらかに当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

2 利用者の責に帰すべき事曲によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

(利用契約に定めのない事項)

第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

<別紙１>

1.施設の概要

(1)施設の名称等

医療法人xx医院 介護老人保健施設秋桜の家ご 案 内

(平成 27 年 8 月 1 日現在)

・施設名 医療法人xx医院 介護老人保健施設秋桜の家

・開設年月日 平成 8 年 12 月 1 日

・所在地 xxxxxxxxxxx 00 xx

・電話番号 0000-00-0000.ファックス番号 0000-00-0000

・理事長名 xxxx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設(0951280015 号)

(2)秋桜の家の目的と運営方針

秋桜の家は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することまた、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

さらに家庭復帰の為に、居宅介護支援事業所、ヘルパーステーション、訪問看護ステーション等との連携で退所時の支援も行ないますので、安心して退所いただけます。

(3)施設の職員体制

	常勤	非常勤	夜 問
・医師	1	2
・看護職員	10		1
・介護職員	34		3
・支援相談員	1
・理学療法士	1
・作業療法士	3
・言語聴覚士		1
・管理栄養士	1
・介護支援専門員	2
・薬剤師		1
・事務職員	3.5
・その他＊	9

＊ヘルパーステーション、託児室スタッフ、清掃員等

(4)入所定員 ・定員 86 名(個室 6 室、2 人室 2 室、4 人室 19 室) (5)通所定員 ・定員 19 名

2.サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護計画の立案

③ 通所リハビリテーション計画の立案

④ 食事・おやつ(原則として食堂でおとりいただきます。)朝食 7 時 30 分～8 時 00 分

昼食 11 時 30 分～12 時 00 分

夕食 6 時 00 分～6 時 30 分

おやつ 3 時 00 分

⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。ただし利用者の状態に応じて清拭になる場合があります。）

⑥ 医学的管理・看護

⑦ 介護(退所時の支援も行います) リハビリテーション

⑨ 相談援助サービス

⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑪ 理美容サービス(月４回程度実施します)

⑫ 行政手続代行

⑬ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

3.協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただき、利用者の状態が急変した場合等には速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名称 医療法人社団xx会 那須中央病院

・住所 xxxxxxxxxx 0000

・協力医療機関

・名称 社会医療法人博愛会 xx記念病院

・住所 xxxxxxxxxxx 0 x 0 x

・協力歯科医療機関

・名称 xx歯科医院

・住所 xxxxxxxxxxxx 0 xx 0-0

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

4.施設ご利用の留意事項(入所、短期入所、介護予防短期入所の場合)

①入所前にしていただくこと

・秋桜の家に電話をして相談してください。

↓

・かかりつけの病院で紹介状を貰ってきてください。(入所前相談では、痴呆や食品アレルギーの有無を必ず支援相談員にお知らせ下さい)

②入所当日にして頂くこと

・健康診断(xx医院にて)―診察後、秋桜の家に来ていただいて入所です。健診代金(消費税別)―般健診 15,000 円

経管栄養または膀胱留置カテーテルの方 20,000 円

③入所当日に持参して頂く書類

・利用同意書

・日常生活費及び教養娯楽費について

・介護保険証

・健康保険証(社保・国保・後期高齢)

・医療受給者証(老人保健法)(お持ちの方)

・介護保険負担減額認定証（お持ちの方）

・重度心身障害者手帳(お持ちの方)

・口座振替依頼書と印鑑・通帳

◇保険証等の有効期限・内容などに変更が生じたら直ちに事務室にご連絡下さい

④入所時に持参して頂くもの(貴重品・現金の持ち込みは禁止です。)以下を目安にお持ちください。お名前を全部に付けてください

服用薬(利用日分)、パジャマ 2～3 組、肌着 5 枚、シャツ 5 枚、パンツ 5 枚、ズボン下 5 枚、

トレーナージャージのズボン等普段着 5 組位、靴下 5 枚、

カーディガン又ははんてん等 1～2 枚、バスタオル 3 枚、タオル 6 枚、ティッシュ 3 箱、

上履き、歯ブラシ、歯磨き、入れ歯ケース、プラスチックコップ 1 個、

スーパーでくれる手提げのビニール袋 10 枚(洗濯物を入れる為。一枚ずつ利用者の名前を油性マジックで記入してください。)

⑤ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

もし食べ物の差し入れされる時は、管理栄養士又は職員に声をかけてから、食堂にて食べさせて上げてください。尚、余ったものは衛生上又、誤飲、誤嚥防止の為にもお持ち帰り下さい。

⑥面会時間

午前 7 時 30 分～午後 7 時 45 分 事務室の面会簿に記入してください。

⑦入所中のお願い

イ) 療養室は 4 床となっています。同室の方の迷惑にならないようお気を付けください。

2 床室、個室をご希望の方は、事務室へお申し出下さい。また、療養上の都合で、2床室、個室に入所・移動していただく場合もあります。室料は「利用料」をご覧下さい。

ロ）無断外出、無断外泊は禁止されております。外出、外泊を希望される場合は、各階の

サービスステーションに「外出、外泊届」があります。

ハ）地震、火災等の非常事態が発生したときは、落ち着いて職員の誘導に従って行動して下さい。

ニ）盗難防止の為、貴重品、現金の持ち込みは禁止です。ホ）消灯時問は、午後 9 時です。

ヘ）電気器具のご使用は、安全の為すべて許可を要します。尚、電気料金は別途頂きますのでご了承ください。

ト）付き添いは、必要ありません。但し、症状急変で他の医療機関に移るときは、ご家族の付き添いをお願いします。

チ）証明書、診断書、申請書等の必要な方は事務室までお申し出下さい。

リ）入所中の飲酒は、行事の際に施設で用意するもの以外は禁止しております。酒類の持ち込み、飲酒、喫煙は固くお断りします。

ヌ）自立支援の施設ゆえ、転倒の危険性があることを予めご了承下さい。ル）施設内の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止です。 ヲ）施設の行事には、出来るだけご家族のご参加をお願いします。

ワ）週に 1 回から 2 回は、洗濯物を取りに来て下さい。洗ったものは、ベッド脇のタンスに入れて下さい。

入所中の治療

入所中の投薬、処置等は原則として施設内にて行います。入所中に他の医療機関を受                                                                                                            診される場合は、施設で発行する証明書が必要です。家族の方が代わって薬を貰いに行く場合も同様ですので、事務室までお知らせ下さい。尚外泊中に緊急に受診される場合は、受診する医療機関に「外泊許可証」を提示して下さい。後日、当施設より証明書を発行しますので、受診された医療機関をご連絡ください。また、退所の際には「退所時診療情報提供書」をお渡ししますので、退所後の最初の受診の際に、医療機関の窓口に提示して下さい。

5.非常災害対策

・防災設備スプリンクラー、消火器、消火栓

・ 防災訓練年 2 回

6 禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

7.公衆電話

1 階―――――事務室入口左側

2 階、3 階――サービスステーション前

なお、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。(電話０２８７－６５－２１００)

また、要望や苦情なども、支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。そのほか、1 階カウンターに備えつけられた「ご意見箱」をご利用ください。

<別紙 2>

1.介護保険証の確認

医療法人xx医院 介護老人保健施設秋桜の家短期入所療養介護について

（平成 27 年 8 月 1 日現在）

ご利用のお申し込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

2.短期入所療養介護の概要

短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者(ご家族)の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

3.利用料金

（１）基本料金

① 施設利用料(介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は 1 割負担の方の 1 日あたり自己負担分です)

要支援 1	個室単位	575 円	多床室単位	608 円
要支援 2	個室単位	716 円	多床室単位	762 円
介護度 1	個室単位	750 円	多床室単位	823 円
介護度 2	個室単位	795 円	多床室単位	871 円
介護度 3	個室単位	856 円	多床室単位	932 円
介護度 4	個室単位	908 円	多床室単位	983 円
介護度 5	個室単位	959 円	多床室単位	1,036 円

（２）以下の料金が加算されます。

① 夜勤職員加算 24 円

② 個別リハビリテーション実施加算 240 円

③ 知症行動・心理症状緊急対応した時 200 円

④ 療養食加算 23 円

⑤ 送迎を行った場合片道 184 円

⑥ 緊急時施設療養費 511 円

⑦ サービス提供体制強化加算Ⅱ 6 円

⑨ 介護職員処遇改善加算Ⅱ （所定単位数ｘ1.50％）

（３）その他の料金（１日当たりの料金です。）

① 食費 個室入所 1,650 円 多床室入所 1,650 円

② 居住費（滞在費）個室入所 1,655 円 多床室入所 560 円

＊①、②には市町村より補給給付があります＊別紙 1 参照

③	日用品代	実費(＊別紙 2 参照)
④	教養娯楽費	実費(＊別紙 2 参照)
⑤	理美容代（一回当たり）	実費（1600 円程度）
⑥	電気代	105 円(消費税込み）

（４）支払い方法

・毎月 8 日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の 15 日までにお支払いください。

お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

・ お支払い方法は、現金または施設指定の金融機関口座自動引き落としの 2 方法があります。利用申し込み時にお選び下さい。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

（平成 27 年 8 月 1 日現在）

介護老人保健施設秋桜の家では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供