保険契約者（公益社団法人 日本整形外科学会）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損 害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他の業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にあ る事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することが...
記 入 例
公益社団法人 日本整形外科学会 御中 申込日 2023 年 1 月 20 日
診療所医師賠償責任保険 加入依頼書
保険契約者（公益社団法人 日本整形外科学会）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。 損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他の業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関わる詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わせ願います。 加入者および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意の上ご加入ください。 | ||||||
加入者証送付先 | 会員住所 医療施設 | |||||
会員氏名 | xxxx xxxx | タロウ | ||||
学会 | 太郎 | |||||
会員住所 | フリガナ トウキョウト | シンジュクク ニシシンジュク | ||||
x 000-0000 xxx | xxx xxx 〇-〇-〇 | |||||
TEL | 03 - ××××- ×××× | 携帯TEL | 090 - ××××- ×××× | |||
性別 | 男 女 | 生年月日（西暦） | 19 ×× 年 × 月 × 日生 | |||
主たる勤務先病院・医院もしくは医療施設名 | ||||||
名称 | フリガナ シンジュク | シンリョウジョ | ||||
新宿 | 診療所 | |||||
所在地 | フリガナ トウキョウト | シンジュクク ニシシンジュク | ||||
x 000-0000 xxx | xxx xxx 〇-〇-〇 | |||||
TEL | 03 - ××××- ×××× | |||||
メールアドレス | ××××＠××.com | |||||
日本医師会会員区分 | A1 会員 A1 会員以外 非会員 A1会員は「基本契約」のみご加入いただけます。基本契約は日本医師会の医師賠償責任保険の自己負担額を補完するための契約です。 | |||||
経営形態 | 個人 | 法人 一人医療法人 その他 | ||||
有床・無床区分 | 無床 | 有床 （ 床）※ 19 床以下に限ります。 | ||||
医師賠償責任保険の内容 | パンフレットをご参照のうえ、加入型をご選択ください。 | |||||
加入日（毎月末日〆切 | 翌月1 日補償開始） | 2023 年 5 月 1 日 | ||||
1. 診療所医師賠償責任保険 Ⅰ . 基本となる契約（医師賠償責任保険） | 加入は〇印 | 加入型 | 保険料 | |||
医師特約 | 医療施設特約 | |||||
◯ | 300 型 | 300 型 | 133,904 | 円 | ||
Ⅱ . オプション | ||||||
①勤務医師包括担保追加条項 | ◯ | 100 型 | 23,057 | 円 | ||
②借家人賠償責任保険追加条項 | ◯ | B3 型 | 8,640 | 円 | ||
③傷害見舞費用追加条項 | ◯ | C1 型 | 1,724 | 円 | ||
④看護職賠償責任保険（包括契約） | ◯ | K8 型 | 8,440 | 円 | ||
⑤医療従事者賠償責任保険（包括契約） | ◯ | J8 型 | 560 | 円 | ||
⑥医療機関受託者賠償責任保険 | ◯ | X1 型 | 4,620 | 円 | ||
⑦医療廃棄物排出者責任保険 | ◯ | Y2 型 | 8,020 | 円 | ||
⑧雇用慣行賠償責任保険 | ◯ | Z1 型 | 16,000 | 円 | ||
⑨傷害担保追加条項 | ◯ | D3 型 | 269,376 | 円 | ||
⑩診療所サイバー保険 | ◯ | S4 型 | 55,880 | 円 | ||
併売商品 | ||||||
2. 産業医・学校医等嘱託医活動賠償責任保険 | ◯ | 勤務医包括 | ◯ | 10,000 | 円 | |
3. クレーム対応費用保険 | ◯ | プラン | 4 | 30,000 | 円 | |
合計保険料 | 570,221 | 円 | ||||
＜個人情報の取扱について＞
公益社団法人 日本整形外科学会 御中 申込日 年 月 日
診療所医師賠償責任保険 加入依頼書
＜個人情報の取扱について＞
保険契約者（公益社団法人 日本整形外科学会）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他の業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関わる詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わせ願います。
加入者および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意の上ご加入ください。
加入者証送付先 | 会員住所 | 医療施設 | ||||
会員氏名 | フリガナ | |||||
会員住所 | フリガナ | |||||
〒 | ||||||
TEL | 携帯TEL | |||||
性別 | 男 女 | 生年月日（西暦） | 年 月 日生 | |||
主たる勤務先病院・医院もしくは医療施設名 | ||||||
名称 | フリガナ | |||||
所在地 | フリガナ | |||||
〒 | ||||||
TEL | ||||||
メールアドレス | ||||||
日本医師会会員区分 | A1 会員 A1 会員以外 非会員 A1会員は「基本契約」のみご加入いただけます。基本契約は日本医師会の医師賠償責任保険の自己負担額を補完するための契約です。 | |||||
経営形態 | 個人 | 法人 | 一人医療法人 その他 | |||
有床・無床区分 | 無床 | 有床 | （ | 床）※ 19 床以下に限ります。 | ||
医師賠償責任保険の内容 | パンフレットをご参照のうえ、加入型をご選択ください。 | |||||
加入日（毎月末日〆切 | 翌月1 日補償開始） | 年 月 日 | ||||
1. 診療所医師賠償責任保険 Ⅰ. 基本となる契約（医師賠償責任保険） | 加入は〇印 | 加入型 | 保険料 | |||
医師特約 | 医療施設特約 | |||||
円 | ||||||
Ⅱ. オプション | ||||||
①勤務医師包括担保追加条項 | 円 | |||||
②借家人賠償責任保険追加条項 | 円 | |||||
③傷害見舞費用追加条項 | 円 | |||||
④看護職賠償責任保険（包括契約） | 円 | |||||
⑤医療従事者賠償責任保険（包括契約） | 円 | |||||
⑥医療機関受託者賠償責任保険 | 円 | |||||
⑦医療廃棄物排出者責任保険 | 円 | |||||
⑧雇用慣行賠償責任保険 | 円 | |||||
⑨傷害担保追加条項 | 円 | |||||
⑩診療所サイバー保険 | 円 | |||||
併売商品 | ||||||
2. 産業医・学校医等嘱託医活動賠償責任保険 | 勤務医包括 | 円 | ||||
3. クレーム対応費用保険 | プラン | 円 | ||||
合計保険料 | 円 | |||||