現 住 所（書類等送付先住所） （〒 ９９９－９９９９ ） 場合は ，双方にチ ェックしてください。 ○○県 ○○市 ○○町 ○○－○○ ・接続契 約のみに チェックされた場合，後日， (フリガナ) ○○○○○カブシキガイシヤ 印 事業認定通知書の写しを添付し，改めて特定 ご契約名義 ○○○○○株式会社 契約にチェッ㊞クした申込書が必要となります。 電 話 番 号 ご自宅 ( ９９９ ） ９９９ － ９９９９ 携帯電話 ( ９９９ ） ９９９ － ９９９９ 営業者区分（注1）（いずれかに〇） 〇...
記入例
申込日 | 2020 | 年 | 4 | 月 | 1 | 日 |
受付日 （北陸送配電記入） | 年 | 月 | 日 | |||
北陸電力送配電株式会社 宛
※申込書類一式を不備なく受付した日を申込み受付日とします。
北陸電力送配電株式会社（以下，「北陸送配電」という。)の再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱，発電設備系統連系サービス実施要綱（高圧・特別高圧）または発電設備等の系統連系に関す
る契約要綱（低圧）および本申込書記載の契約条件に同意のうえ，下記のとおり申込みを行います。
なお，以下のいずれかに該当する場合には，本申込みは撤回するものとし，本申込みに基づく北陸送配電との契約が既に成立している場合であっても，当該契約が北陸送配電によって解除されることに同意します。
・経済産業大臣から受けた「再生可能エネルギー発電事業計画の認定」の効力が失われた場合
・貴社が再エネ特措法施行規則第14条に定める「正当な理由」または，再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱28のいずれかに該当すると判断した場合
・貴社が再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱に基づき算定した発電設備の系統連系に必要な費用または精算額を貴社の定める支払期日までに支払わない場合
・受給開始予定日を経過してもなお電気の供給を開始しない場合（ただし，特段の理由があると貴社が認めた場合を除きます。）また，本申込みに関して以下の点についても，併せて同意します。
・接続契約締結後，貴社が定める「特定契約締結に係る意思表明書」および「再生可能エネルギー発電事業計画の認定について（通知）」の写しを提出し、貴社が内容を確認することで，特定契約の締結とすること
・本申込みを撤回した場合，本申込みの内容の検討に要した費用等を貴社に支払うこと
✓接続契約
【ご契約者】
・貴社からの求めに応じ，出力抑制を行うために必要な機器の設置，費用の負担その他必要な措置を講ずること
✓特定契約
該当する契約申込みの太枠四角内にチェック（レ点）を記入ください。
※必ずご契約者ご自身でご記入ください。
・接続契約と特定xx枠内約にの必要申事項込をみご記を入同のう時え,ごに捺行印下うさい。
必ず内容をご確認ください。
「再生可能エネルギー発電設備からの電力受給契約要綱」による電力受給契約申込書
現 住 所 （書類等送付先住所） | （〒 ９９９－９９９９ ） | 場合は | ，双方にチ | ェックしてください。 | |||||||
○○県 ○○市 ○○町 ○○－○○ | ・接続契 | 約のみに | チェックされた場合，後日， | ||||||||
(フリガナ) | ○○○○○カブシキガイシヤ | 印 | 事業認定通知書の写しを添付し，改めて特定 | ||||||||
ご契約名義 | ○○○○○株式会社 | 契約にチェッ㊞クした申込書が必要となります。 | |||||||||
電 話 番 号 | ご自宅 | ( ９９９ ） ９９９ － ９９９９ | 携帯電話 | ( ９９９ ） ９９９ － ９９９９ | |||||||
営業者区分（注1） （いずれかに〇） | 〇 | 営業者に該当する | 営業者に該当しない | (注1）営業者とは,株式会社等の営利法人,個人商店,個人事務所等をいいます。法人の場合,公益社団法人,公益財団法人,学校法人等の公益法人は営業者に該当いたしません。また，配線形態が全量配線の場合は，発電した電気をすべて売電することを目的をしていることから，個人であっても営業者に該当します。 | |||||||
申込代理人 | ○○○○○電気工事株式会社 | （〒 ９９９ － ９９９９ | ） | （担当者） | ○○部 ○○ ○○ | ||||||
○○県 ○○市 ○○町 ○○－○○ | （担当者TEL) | ( ９９９ ） ９９９ － ９９９９ | |||||||||
申込代理人への委任 （いずれかに〇） | 〇 | 一切を委任する | 一部を委任する | 一切委任しない | |||||||
の供給希望日を記入してください。
（申込代理人に一部を委任もしくは，一切を委任しない場合）
本申込手続きに関わる連絡（いずれかに〇） | 契約者（現住所） | 契約者（設置場所） | 上記申込代理人 | その他（下記に記載） | ||||
工事費負担金等の請求（いずれかに〇） | 契約者（現住所） | 契約者（設置場所） | 上記申込代理人・「連系希 | 望日その」に他（は下，記当に記社載系） 統への接続希望 | ||||
各契約書類の送付（いずれかに〇） | 契約者（現住所） | 契約者（設置場所） | 上記申込代理人日を記入 | してそくのだ他さ（下い記。にな記お載，） 「受給開始日」と | ||||
その他の場合（宛先/住所/連絡先） | （〒 － ） 同一の場 ・「受給開 | 合連は絡，先同じ始希望日 | 日を（記入し） てくださ-い。 」には，受給電力の当社へ | |||||
【申込内容】
申込区分 (いずれかに〇) | 〇 | 新設 | 容量変更（増減設） | その他（右記に記載） | （その他申込内容） 般木材」等 | ||||||||||||
振込口座変更 | 廃止・設備撤去 | ・カ | 既ッ設コ設内備にのは使用，再「一x | ||||||||||||||
xx場所 | (〒 － ） のバイオマス区分を記入してください。 | 連系希望日 | 年 月 日 | ||||||||||||||
受給開始希望日 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
再エネ発電設備概要 | 電気方式 | 交流 ３ 相 ３ 線式 60Hz | 連系電圧 | ６，６００ | 配線方法 （いずれかに〇） | 余剰配線 | 全量配線 | ||||||||||
発電設備種別 (いずれかに〇) | 〇 | xxx | x 力 | 水 力 | 地熱 | バイオマス | （ ） | 発電設備を増設または，その他自家用発電設備を新設・増設する場合はいずれかに〇 | |||||||||
最大受電電力 （注1） | １，９００．００ ｋＷ | xx電池・発電機出力 | ２，０００．００ ｋＷ | 計量方法 | 同一計量 | ||||||||||||
パワーコンディショナー出力 | １，９９０．００ ｋＷ | 按分計量 | |||||||||||||||
その他自家用発電設備 (いずれかに〇) | なし | あり | 種類 | 燃料電池 ・ガスエンジン・蓄電池 ・その他（ ） | その他自家用発電設備'出力 | ｋＷ | 差分計量 | ||||||||||
その他自家発電設備ありの場合，いずれかに〇 | |||||||||||||||||
逆潮流を防止する装置の設置により，自家発電設備等からの逆・潮複流は数発生のしな発い電もの設の，当備該を発電そ設れ備等ぞの併れ設に事より業再生認可能定エをネル取ギー得電気すのる逆潮場流電合力等量がに増加記しう入る設し備て形態く（押だしさ上げい効果。あり） | |||||||||||||||||
逆潮流を防止する装置の設置により，自家発電設備等からの逆・潮差流は分発生計せ量ず，は再生，可太能エ陽ネル光ギーで電気，の複逆朝数時のは，発自家電発電設設備備等をが停そ止・解れ列ぞするれ設備1形0態ｋ（Ｗ押し未上げ満効果のなし余） 剰配電 | |||||||||||||||||
逆潮流を防止する装置を設置しない設備形態 のみ | |||||||||||||||||
xx技術者名・電話番号 | （〒 - ） TEL（ ） - | 既設発電の事業認定設備ＩＤ（10桁） ※容量変更または既設設備の使用開始の場合 | |||||||||||||||
(注1) xx電池および発電設備とインバーターのどちらか小さい容量の合計値を小数点以下第2位までご記入願います。
再エネ卸約款にもとづく再生可能エネル ギー電気特定卸供給を行うことの希望の有無 | 〇 | 希望なし | 希望あり （例）Ｆ123456Ｄ18 | |||||||||||||
事業認定ID | 本事業計画にかかる再エネ特措法第9条第3項の認定を受けた後，遅延なく当該認定を受けたことを証明する書類を提出します。 | |||||||||||||||
振込先口座※ | 〇〇 | 銀行 ・ 金庫 | 〇〇 | 本店 ・ 支店 | ※当社指定の銀行への振込みとなりますのでご了承願います。 | |||||||||||
農協 ・ 漁協 | 支所 ・ 出張所 | 指定銀行につきましては，裏面にあります指定銀行一覧をご覧ください。 | ||||||||||||||
銀行ｺｰﾄﾞ | 支店ｺｰﾄﾞ | 預金種別 | 口座番号 | （フリガナ） | ○○○○○（カ | |||||||||||
1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 普通 ・ 当座 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 口座名義 | ○○○○○株式会社 |
■特定契約について申込みされる場合は，こちらもご記入ください。
既存契約への増設等を実施する場合に記入ください。
【添付資料】
技術検討用資料(例:保護継電器整定値一覧表,単線結線図等），その他必要資料
この申込書により北陸送配電が取得するお客さまの個人情報は，電気の受給契約の締結・履行，当社及びお客さまの電気工作物の保安維持及びその他託送供給等を実施する目的以外に利用いたしません。
【個人情報の利用目的】
【北陸電力送配電記入欄】 （対応する接続供給契約）
お客さま番号 認定ＩＤ ※意思表明書受領時に記入
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＜指定銀行一覧＞ | |
地方銀行 | 十六 第四 富山 富山第一 xx x邦 北陸 北國 |
信用金庫 | xx 越前 xx x能 新湊 高岡 髙山 敦賀 鶴来砺波 富山 にいかわ のと共栄 氷見xx 福井 北陸 |
信用組合 | イオ（金沢，富山） 金沢中央 富山県 飛騨 福泉 xxx銀 |
労働金庫 | 東海 北陸 |
ゆうちょ銀行 | 全国の店舗 |
農業協同組合 | 農林中央金庫に加入する富山県内の農協（JA)xx県信連に加入する農協（JA) xx県信連に加入する農協（JA) ＜xx農協を除く＞飛騨農協（JA） めぐみの農協（JA） |
魚漁協同組合 | 富山xx漁連に加入する漁連（JF）xxxx漁連に加入する漁連（JF）xxxx漁連に加入する漁連（JF） |
都市銀行等 | あおぞら（金沢） 商工組合中央金庫（富山，高岡，金沢，福井） xx xxx xxx信託（富山） 三井住友 三井住友信託 三菱UFJ |