Contract

居宅介護支援契約における個人情報使用同意書

私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します

記

事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施する為に行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する。

①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際は関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

③第三者への提供

ケアプランの中で利用するサービス事業所への提供国保連合会へ介護報酬の請求のための提出

コンピューターの保守のためのデーター提供

提供の手段又は方法として、手渡し、フロッピー、ＦＡＸ、電話などを用いる

④場合によって、本人の申し出により第三者への提供を差し止めることが出来る。

・氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴、家族状況等事業者が居宅介護支援を行う為に、最低限必要な利用者や家族個人に関する情報

・認定調査票（必要項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）

・その他の情報

上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。

※「サービス担当者会議」とは利用するサービスの担当者、本人、家族と共に利用者の自立支援の目的を達成するために話し合う場をいいます。

※「他事業所」とは、訪問介護、訪問看護、通所サービス、短期入所、福祉用具などの事業所をいいます。

※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。

平成年月日

利用者住所氏名印

利用者家族代表住所

氏

名

印

上記代理人（代理人を選定した場合）

住

所

氏

名

印