Contract
平安养老[2020]医疗保险 002 号
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平安守护精英环球团体医疗保险条款
提示 1:条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款或其他重点注意事项,请您注意仔细阅读。
提示 2:本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指平安养老保险股份有限公司。
目录
第一章 您与我们的合同
1.1 保险合同的构成
x保险合同(以下简称“本合同”)由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其他书面或电子协议构成。
1.2 保险合同的成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。
本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。第二章 我们保什么、保多久
2.1 投保对象
团体(8.1)可作为投保人,为其符合我们承保条件的成员(8.2)向我们投保本保险。参保成员的配偶(8.3)与子女(8.4)也可参加本保险。投保年龄范围为 0 周岁(8.5)(指出生满 30 日且健康出院的婴儿)至 65 周
岁,最高可续保至 84 周岁。另有约定的按约定内容执行。
被保险人(8.6)为非中华人民共和国国籍的,需持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证,或拥有中国境内(8.7)居留证或长期居住权,并提供中国境内固定居住地址。
2.2 保障区域
除另有约定外,我们提供以下四种保障区域及相应的保障计划,供您在投保时选择,实际保障区域及相应的保障计划以保险单所载内容为准。
(一)中国境内:同释义 8.7。保障区域为中华人民共和国关境内,不包含中国xxxxxxx、xxxxxxxxxxxxx;
(x)xxxxxxxxxx:xxxxxxxxxxxx关境内以及xxxxxxxxx、xxxxxxx、xxxx;
(x)xxxxx:保障区域为除美国和加拿大以外的全球任何国家和地区;
(四)全球:保障区域为全球任何国家和地区。
2.3 医疗机构
医疗机构,指保障区域内所有可为被保险人提供医疗服务的诊所和医院。
(一)诊所
指合法注册,取得医疗机构执业许可,为患者提供门诊诊断和治疗,不设病床(产床)的医疗机构。
(二)医院
指为被保险人提供医疗服务发生地的当地法律或政府卫生行政部门所认可的、具有合法有效的执业资格证书、可收治急症病人的医疗机构。该医疗机构应有常驻执业医生管理或提供医疗服务,并在专业护士指导下提供护理服务。医院不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。但实施本合同约定的临终关怀医疗的医院包括护理机构。
(三)医疗机构网络
我们建立了医疗机构网络,并将定期或者不定期向您和被保险人予以通报该网络内的医疗机构名单,您
和被保险人亦可登录我们指定的网站查询相关信息。
被保险人在该网络内的医疗机构接受治疗时发生的属于我们应当承担的保险责任范围内的费用部分,我们或我们指定的医疗服务供应商(8.8)将直接与相关医疗机构结算,毋需被保险人先行支付。
(四)昂贵医疗机构
指超出被保险人接受治疗的医院或诊所所在地惯常医疗费用水平的医院或诊所。被保险人在该类医疗机构就诊时,我们将不承担或者按约定的昂贵医疗机构给付比例承担保险责任范围内的医疗费用。
2.4 事先授权
被保险人拟接受特定的医疗项目前,需向我们指定的医疗服务供应商提交事先授权申请表。需要事先授权的治疗项目包括:
(一)住院(8.9);
(二)需全身麻醉的门诊手术,化学治疗,放射治疗,血液或者腹膜透析;
(三)购买或者租用非一次性耐用医疗设备,包括但不限于胰岛素泵及其配套器;
(四)牙科意外伤害修补治疗;
(五)每剂超过人民币 8,000 元的药剂或者疫苗;
(六)紧急医疗,指保险单上载明“紧急医疗保险金”责任的,被保险人在保障区域外发生的紧急医疗;
(七)全球紧急救援。
紧急情况(8.10)下,如被保险人未能及时获得事先授权,被保险人需在开始接受上述医疗项目后 48 小时之内通知我们。
我们在收到被保险人提交的事先授权申请表后 24 小时内将予以书面回复,被保险人的治疗应在收到书面许可回复后开始。
对上述第(一)至第(五)种情况,如果被保险人未提交事先授权申请表,或者其申请未获得我们书面许可回复但被保险人即开始上述治疗的,或者紧急情况下未能在规定时间内通知我们的,除另有约定外,该被保险人该项保险责任的给付比例在保险单上载明的对应项保险责任的给付比例基础上再乘以 60%,即:未申请或者申请未获我们书面许可时,该项保险责任的给付比例=保险单上载明的该项保险责任的给付比例× 60%。
对上述第(六)、第(七)两种情况,如果被保险人未提交事先授权申请书,或者其申请未获得我们书面许可回复单被保险人即开始上述治疗的,或者紧急情况下未能在规定时间内通知我们的,除另有约定外,我们不承担给付被保险人未经许可的治疗而发生的紧急医疗保险金或全球紧急救援保险金的责任。
2.5 等待期
被保险人在等待期内发生疾病,由此而导致的一般住院医疗、一般门诊急诊医疗、特殊医疗、女性生育医疗、牙科医疗,无论上述各项治疗时间与本合同生效之日是否间隔超过相应保险责任约定的等待期,我们均不承担给付一般住院医疗保险金、一般门诊急诊医疗保险金、特殊医疗保险金、女性生育医疗保险金或牙科医疗保险金的责任,本合同继续有效。
符合以下情形之一的无等待期:
(一)在我们根据“2.10 保险期间与续保”约定审核同意您的续保申请后,续保的新合同成立并生效的;
(二)被保险人因遭受意外事故(8.11)导致的。
2.6 保险责任
在本合同保险期间内,除等待期依上述约定外,我们根据与您的约定,承担下列部分或全部保险责任。您在投保必选责任的基础上,可选择投保可选责任的一项或多项。除另有约定外,需在投保一般门诊急
诊医疗保险金责任的基础上才可以选择投保特殊医疗保险金责任。
若您投保了可选责任中的特殊医疗保险金、牙科医疗保险金、女性生育医疗保险金责任的,被保险人实际发生的上述保险责任范围内的医疗费用将在上述相应的保险责任下按约定进行赔付,不在一般住院医疗保险金、一般门诊急诊医疗保险金责任下赔付。
(一)必选责任
1.一般住院医疗保险金
除另有约定外,自本合同生效日起 30 日为该项保险责任等待期。
被保险人因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊必须住院治疗的,我们就其每次住院治疗发生的保险责任范围内的合理且必要的住院医疗费用,在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付一般住院医疗保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的住院医疗费用包括:
(1)床位费:指住院期间实际发生的住院床位费用,中国境内不高于标准单人病房、中国港澳台地区以及境外不高于标准半私病房。
该项费用不包括套房、家庭病房,也不包括在中国港澳台地区以及境外发生的全私病房床位费用。
(2)膳食费:指住院期间根据医生的医嘱,由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。
膳食费应包含在住院医疗账单内。根据各医院的惯例,膳食费可以作为独立的款项,也可以合并在床位费等其他款项内。
非住院医疗账单内的膳食费发票,需要出具加盖医院公章认可的证明,除另有约定外,我们对该类膳食费发票金额的 60%承担保险责任。
(3)护理费:指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
(4)检查检验费:指住院期间以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
(5)治疗费:指住院期间以治疗疾病、创伤为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括放射疗法费、化学疗法费、注射费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
(6)医生费:包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。
(7)药品费:指住院期间发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。实际发生在中国港澳台地区以及境外医院的处方药品费,须符合发生地国家或地区的药品监督管理部门的规定。
药品费中不包含中草药费用。
(8)器官移植手术费:指住院期间出于医学必要(8.12)被保险人作为受体接受肾脏、肝脏、心脏、肺以及造血干细胞移植手术产生的合理手术医疗费用,包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。该项费用不包括:
①除肾脏、肝脏、心脏、肺、造血干细胞以外的器官和组织的手术移植费用;
②供体的所有检查和治疗费用;
③寻找、购买、运输、贮存器官源或组织源的费用;
④与捐献自身组织、器官相关的任何费用。
(9)非器官移植手术费:指住院期间为治疗疾病、挽救生命而施行的除器官移植手术以外的其他手术产生的合理手术医疗费用,包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
(10)重症监护病房床位费:指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护病房进行合理且必要的医
疗而产生的床位费。
重症监护病房指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施、相对封闭管理的单人或多人监护病房,包括重症加强护理病房(ICU)、冠心病重症加强护理病房(CCU)、呼吸疾病重症加强护理病房(RCU)、神经疾病重症加强护理病房(NICU)、急诊重症加强护理病房(RICU)等。
(11)加床费:指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间,我们根据合同约定给付其合法监护人(限一人)在医院留宿发生的加床费;或女性被保险人在住院治疗期间,我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
(12)家庭护理费:指根据医生建议,接受住院治疗的被保险人出院后必须立即在家中接受由专业护士提供的护理而产生的合理且必要的护理费用。
(13)临终关怀医疗费:指被保险人通过医生诊断患有属于保险责任范围内的终末期疾病,并在当地合法注册的临终护理机构或设有临终护理病房的医疗机构进行的、由各科医生组成的医疗团队对该被保险人实施以护理为中心而非以治疗疾病为中心的医疗而产生的合理且必要的住院费用。
终末期疾病指经医院医生诊断确定已发展到末期的严重疾病,并经医院医生认定所患疾病依现在医疗技术无法治愈,且根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在 6 个月以下。
(14)救护车使用费:指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的,根据医生建议,被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用。但救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
在本合同保险期间内,被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病需要住院治疗的,我们均按上述约定给付一般住院医疗保险金,但累计给付日数不超过约定的累计最高给付日数(除另有约定外,一般住院医疗保险金的累计最高给付日数为 180 日),累计给付金额不超过上述各项费用约定的每日限额、单项限额,且不超过该被保险人的该项保险责任保险金额。
本合同保险期间届满时,被保险人仍住院治疗的,我们继续承担一般住院医疗保险金责任至保险期间届满后 30 日,但累计给付日数不超过约定的累计最高给付日数,累计给付金额不超过各项费用约定的每日限额、单项限额,且不超过该被保险人的该项保险责任保险金额。
(二)可选责任
1.一般门诊急诊医疗保险金
除另有约定外,自本合同生效日起 30 日为该项保险责任等待期。
被保险人因遭受意外事故或因疾病,在医院进行门诊急诊治疗的,我们就其每次在医院门诊急诊治疗发生的保险责任范围内的合理且必要的门诊急诊医疗费用,在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付一般门诊急诊医疗保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的门诊急诊医疗费用包括:
(1)医生诊疗费:指门诊急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用,包括挂号费。
(2)检查检验费:指门诊急诊期间以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
(3)治疗费:指门诊急诊期间以治疗疾病、创伤为目的,提供必要医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
不包括激素替代治疗费、意外牙科治疗费。
(4)门诊手术费:指门诊急诊期间发生的合理且必要的手术医疗费用,包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。
(5)药品费:指门诊急诊期间发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。实际发生在中国港澳台地区以及境外医院的处方药品费,须符合发生地国家或地区的药品监督管理部门的规定。
药品费中不包含中草药费用。
(6)意外牙科治疗费:指被保险人因意外事故且在事故之日起 7 日内,在医院牙科门诊急诊治疗在该次事故发生前原本完整无损的、未经过任何治疗的自身牙齿所发生的合理且必要的紧急治疗和修复的费用。
该项费用不包括:
①牙科例行检查和牙病的诊治;
②对在该次事故发生前曾接受过治疗或有裂缝牙齿的治疗,以及由于咀嚼食物(即使其中包含异物)引起的牙齿伤害的治疗。
(7)激素替代治疗费:指女性被保险人因人工诱发或于 40 周岁之前出现女性更年期综合症而进行激素替代治疗的合理且必要的医疗费用。
(8)救护车使用费:指为抢救生命,由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用,以及车上施救的相关费用。但救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
在本合同保险期间内,被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病需要门诊急诊治疗的,我们均按上述约定承担一般门诊急诊医疗保险金责任,但累计给付金额不超过上述各项费用约定的每次限额、单项限额,且不超过该被保险人的该项保险责任保险金额。
2.特殊医疗保险金
除另有约定外,自本合同生效日起 30 日为该项保险责任等待期。
被保险人因遭受意外事故或因疾病,经医院确诊必须进行如下特殊治疗的,我们就其每次在医院进行特殊治疗发生的保险责任范围内的合理且必要的医疗费用,在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付特殊医疗保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的医疗费用包括:
(1)特殊门诊医疗费:指被保险人在医院进行门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗发生的合理且必要的医疗费用。
(2)耐用医疗设备购买或租赁费:指根据医生处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备的购买或租赁费。该项费用下承担的耐用医疗设备包括:
①外置胰岛素泵;
②脚托、臂托、颈背托或束带;
③非电动轮椅;
④义乳(仅限患乳腺癌并接受属于保险责任范围内的乳房切除术的被保险人);
⑤外置心脏起搏器;
⑥便携式雾化器。
除另有约定外,本合同保险期间内同一被保险人因同一种耐用医疗设备发生的购买或租赁费,我们仅给付一次特殊医疗保险金。
(3)精神疾病治疗费:指被保险人因被明确诊断为患有世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)中所列明的编码为 F 类的疾病或者《中国精神病分类方案和诊断标准》(CCDM-3)所定义的精神疾病而在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行住院或门诊急诊治疗而发生的合理且必要的医疗费用(医疗费用范围同一般住院医疗保险金责任和一般门诊急诊医疗保险金责任的医疗费用范围),包括但不限于对贪食症、厌食症、注意缺陷症和注意缺陷多动障碍的治疗。
在本合同保险期间内,因精神疾病导致住院的,除另有约定外,我们最多承担被保险人 30 日的住院医疗费用。
(4)物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费:
①物理治疗是指应用人工物理因子(如光、电、磁、声等)来治疗疾病,具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等;
②中医理疗是指以治疗疾病为目的,被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗;
③其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。
(5)中草药费用:指住院或门诊急诊期间发生的中草药费用,不包括滋补类中草药。
滋补类中草药是指以提高人体免疫力为主要用途的单味使用的中草药及成药,包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗。
在本合同保险期间内,被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或因疾病需要进行以上特殊治疗的,我们均按上述约定承担特殊医疗保险金责任,但累计给付次(日)数不超过上述各项费用约定的累计最高给付次(日)数,累计给付金额不超过上述各项费用约定的每次限额、单项限额,且不超过该被保险人的该项保险责任保险金额。
3.女性生育医疗保险金
除另有约定外,自本合同生效日起 180 日为该项保险责任等待期。被保险人在等待期内怀孕的,其在本合同保险期间xx该次怀孕发生的该项保险责任范围内的医疗费用,我们不承担给付女性生育医疗保险金的责任。
在本合同保险期间内,除等待期依上述约定外,我们就女性被保险人每次怀孕发生的保险责任范围内的合理且必要的医疗费用,在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的各项费用的单项限额以及每次生育医疗费用限额内给付女性生育医疗保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的医疗费用包括:
(1)检查及分娩费:包括产前检查、产前医生处方开具的维生素和钙剂、B 超检查、自然分娩、医学必要的手术分娩、流产、产后检查费用。
(2)妊娠相关疾病治疗费:指女性被保险人因妊娠导致相关疾病,并接受医生推荐的、医学必要的治疗而发生的检查治疗费用。妊娠导致的相关疾病包括但不限于妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、胎膜早破、羊水栓塞、脐带异常。
(3)新生婴儿医疗费:指新生婴儿出生后 14 日内未出院期间发生的医疗费用,包括护理费、免疫费和治疗费。
如果本合同保险期间届满时被保险人仍处于怀孕中,若您已为该被保险人续保该项保险责任的,我们将继续赔付该被保险人本合同保险期间届满后因该次怀孕发生的该项保险责任范围内的医疗费用,但因该次怀孕累计给付金额不超过本合同约定的各项费用的单项限额以及每次生育医疗费用限额。
4.牙科医疗保险金
除另有约定外,自本合同生效日起 90 日为该项保险责任等待期。
被保险人因患牙科疾病,我们就其每次在医院或诊所治疗发生的保险责任范围内的合理且必要的各项牙科医疗费用,分别扣除下列各项费用约定的的免赔额后,分别乘以各项费用约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付牙科医疗保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的牙科医疗费用包括:
(1)基本牙科治疗费:指简单补牙(包括银汞合金或复合树脂充填)、简单拔牙、牙周治疗(包括牙周刮治、牙根平整术等)的治疗费。
(2)重大牙科治疗费:指根管治疗(包括麻醉和拍片费用)、牙冠修复、智齿拔除的治疗费。
我们对于以下费用不承担给付牙科医疗保险金的责任:包括但不限于美白牙齿、牙科治疗过程中使用的贵金属材料的相关费用,以及非治疗必需的、以美容为目的的牙齿处理、义齿、种植牙、嵌体、正畸治疗、贴面的相关费用。本合同另有约定的不在此限。
在本合同保险期间内,被保险人不论一次或多次因疾病需要牙科治疗的,我们均按上述约定给付牙科医疗保险金,但累计给付金额不超过上述各项费用约定的单项限额,且不超过该被保险人的该项保险责任保险金额。
5.眼科医疗保险金
我们就被保险人发生的保险责任范围内的合理且必要的眼科医疗费用,在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付眼科医疗保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的眼科医疗费用包括:
(1)眼科检查费:指眼科常规检查和视力检查费(本合同保险期间内仅限给付一次)。
(2)眼镜费:指以矫正视力为目的购买框架眼镜或隐形眼镜的费用(本合同保险期间内仅限给付一次)。我们对以下情况不承担给付眼科医疗保险金的责任:
(1)不是以矫正视力为目的或者主要目的的配镜,如因美容需要而配置隐形眼镜、太阳眼镜、防风沙镜、防紫外镜、防红外镜等;
(2)视力治疗或者视力训练,包括但不限于激光角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术、屈光不正(包括近视、远视)外科校正术等。
6.健康体检保险金
我们就被保险人发生的保险责任范围内的合理且必要的常规体检费用(本合同保险期间内仅限给付一次),在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付健康体检保险金。
常规体检主要包括但不限于以下项目:
(1)内科;
(2)外科;
(3)妇科;
(4)眼科;
(5)耳鼻喉科;
(6)口腔科;
(7)心电图;
(8)B 超:肝胆脾肾、乳房和甲状腺;
(9)胸部透视;
(10)化验:包括血常规(血糖、血脂)、尿常规、肝肾功能和乙肝五项。我们对以下情况不承担给付健康体检保险金的责任:
(1)出于行政或管理事务目的(比如与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查)的体检、婚前体检、旅游体检、出境体检、疾病普查等;
(2)各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测:如健康咨询、家庭咨询、性咨询、婚前咨询、医疗事故(8.13)鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
7.紧急医疗保险金
被保险人在本合同约定的保障区域以外的全球其他国家或地区旅行时,因特定的意外事故或突发急性病需紧急医疗的,我们就其紧急医疗发生的保险责任范围内合理且必要的住院及门急诊医疗费用(医疗费用范围同一般住院医疗保险金责任和一般门诊急诊医疗保险金责任的医疗费用范围),在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付紧急医疗保险金。除另有约定外,该项保险责任范围内涉及的意外事故或急性病包括:
(1)小儿高热惊厥;
(2)休克;
(3)昏迷;
(4)癫痫发作;
(5)急性心梗、急性心力衰竭、急性脑梗伴肢体活动能力受限;
(6)急性内脏出血,内脏包括心、肝、脾、肺、肾、消化道;
(7)各种急性中毒;
(8)意外导致的骨折、脱位、烧伤;
(9)五官及呼吸道或食道异物,意外导致的失明、眼部伤害。我们对以下情况不承担给付紧急医疗保险金的责任:
(1)常规医疗;
(2)可以推迟至被保险人返回保障区域后再接受的医疗;
(3)被保险人事先计划好的治疗;
(4)被保险人预料到或应该预料到的治疗;
(5)怀孕或生育出现的并发症和分娩。
8.全球紧急救援保险金
被保险人因遭受意外事故或因突发急性病(8.14)需紧急救援的,被保险人或者相关人员可联系我们指定的医疗服务供应商,并经医疗服务供应商认可后,我们就该被保险人实际发生的、符合保险责任范围内的合理且必要的紧急救援相关费用,在扣除约定的免赔额后乘以约定的给付比例,在约定的该项保险责任保险金额的限额内给付全球紧急救援保险金。该项保险责任范围内的合理且必要的紧急救援相关费用包括:
(1)紧急医疗运送费用
指在紧急情况下出于医疗必要以专业救护车将被保险人运至事发地医疗机构发生的费用。
该项费用不包括:被保险人治疗完成或者病情稳定后,以公共交通工具返回常住地(8.15)的交通费用,以及陪同人员因陪同被保险人医疗运送发生的交通费用和住宿费用。
(2)紧急医疗转运费用
被保险人遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或者严重伤害的,如果在事发地不能获得适当治疗,医疗服务供应商将负责安排运送被保险人至离被保险人最近、能够提供所需服务的医疗机构,由此发生的费用属保险责任范围内的费用。根据被保险人病情或者伤势,我们有权决定转运目的地和医疗机构。如果被保险人不在医疗服务供应商安排的医疗机构接受治疗,自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的转运费用,完全由该被保险人自行负担。未经医疗服务供应商许可,被保险人自行安排转运的,转运费用完全由该被保险人自行负担。被保险人治疗完成或者病情稳定后,我们将安排其以公共交通工具(飞机限经济舱)返回常住地,相应交通费用也属保险责任范围内的费用。
同时,我们将安排该被保险人一位陪同人员陪同医疗转运,并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿,由此发生的公共交通工具费用(飞机限经济舱)和住宿费用(具体住宿天数限制、每日住宿费限额按合同约定执行)属保险责任范围内的费用。
(3)遗体运返或者安葬费用
保险期间内被保险人在其国籍国(8.16)以外的国家或地区身故的,在事发地法律法规许可的情况下,根据其遗愿或者近亲属意愿,我们负责运送其遗体或骨灰至其国籍国,或者安排当地安葬,由此发生的合理且必需的如下费用,属于保险责任范围内的费用:
①遗体/骨灰运返具体费用项目,包括:
i.公证文件费用,包括尸检报告、死亡证明等相关公证文件费用; ii.转运公司为转运遗体/骨灰而发生的相关服务费。
②当地安葬具体费用项目,包括:
i. 转运费。遗体从医院/警察局转运至当地殡仪馆而发生的转运费用;
ii.遗体储存费;
iii.火化费:殡仪馆对遗体进行火化而发生的火化费用,不包含化妆,装饰以及遗体告别仪式的相关费用。 iv.骨灰盒费:通常水平、符合惯例的骨灰盒费用。
遗体运返或者安葬费用不包含墓地相关费用或亲属带骨灰盒回国籍国发生的相关费用。我们对以下情况不承担给付全球紧急救援保险金的责任:
(1)被保险人出发地所在国政府、前往目的地所在国政府或者联合国明确告知不建议前往的国家或者地区;
(2)在山区、海上、沙漠、丛林或者类似的偏僻的地方进行搜寻及援救被保险人而发生的费用,包括从船只或者海上撤离到岸边的相关费用;
(3)对因健康原因被医生建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或者疾病的救援费用。
在本合同保险期间内,被保险人不论一次或多次因遭受意外事故或突发急性病需要紧急救援的,我们均按上述约定给付全球紧急救援保险金,但累计给付日数不超过约定的累计最高给付日数,累计给付金额不超过上述各项费用约定的每日限额、单项限额,且不超过该被保险人的该项保险责任保险金额。
本合同保险期间内,各项保险责任的给付金额分别以该被保险人该项保险责任的保险金额为限,且各项保险责任的累计给付金额以该被保险人本合同项下的保险金额为限。
2.7 保险金计算公式
在本合同保险期间内,对于被保险人实际发生的、属于各项保险责任范围内的医疗费用,在各项费用约定的累计最高给付日(次)数、每日(次)限额、单项限额、各项保险责任保险金额的限额以及该被保险人本合同项下的保险金额的限额内,我们按照如下计算公式,给付各项保险金:
保险金=(医疗费用—约定的免赔额)×约定的给付比例
x被保险人在约定的昂贵医疗机构接受治疗的,按约定的昂贵医疗机构给付比例赔付;若被保险人在非昂贵医疗机构接受治疗的,则按约定的非昂贵医疗机构给付比例赔付。
2.8 费用补偿原则
我们在本合同各项保险责任范围内给付各项保险金,但若被保险人已从其他途径(包括但不限于基本医疗保险(8.17)、城乡居民大病保险、公费医疗、我们在内的任何保险机构)获得医疗费用补偿,对于该被保险人发生的各项保险责任范围内的医疗费用,我们在扣除该被保险人已从其他途径获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人各项费用约定的累计最高给付日(次)数、每日(次)限额、单项限额、各项保险责任保险金额的限额、以及该被保险人本合同项下的保险金额的限额内按照“2.7 保险金计算公式”计算并给付各项保险金。
2.9 健康管理服务
在本合同保险期间内,我们为被保险人提供“第二诊疗意见”健康管理服务,被保险人经医院确诊初次罹患本合同约定的下列特定疾病,可通过我们联系全球相关领域的医学专家咨询疾病诊断及治疗意见。
(一)非癌性疾病
艾滋病、肌萎缩侧索硬化症、血管成形术、主动脉瘤、植物状态(植物人)、再生障碍性贫血、良性脑瘤、失明、骨髓干细胞移植、心肌病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性复发性胰腺炎、肝硬化、昏迷、先天性心脏病、冠状动脉旁路移植手术(冠状动脉搭桥术)、冠状动脉疾病、克-雅氏病、囊性纤维化、象皮病、肺气肿、(晚期)肝脏疾病、(晚期)肺部疾病、重症病毒性肝炎、心脏瓣膜手术、由于输血感染的艾滋病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、听力丧失、肢体伤残、失语、严重烧伤、重大器官移植、髓质囊性病变、运动神经元疾病、多发性硬化症、肌营养不良症、重症肌无力、骨髓发育不良综合征、心肌梗塞、坏死性筋膜炎(食肉病)、麻痹、帕金森综合症、脊髓灰质炎、原发性侧索硬化、原发性肺动脉高压、进行性肌萎缩、进行性硬皮病、肺动脉高压、肾衰(见上肾功能衰竭)、重症哮喘、严重脑损害、严重类风湿关节炎、脑卒中、主动脉手术、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜病。
(二)癌性疾病
膀胱癌、恶性骨肿瘤、脑肿瘤、乳腺癌、宫颈癌、大肠癌、食管癌、眼癌、胆囊癌、肾癌、白血病、肝癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、多发性骨髓瘤、鼻咽癌、神经母细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、口腔癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、皮肤癌,非黑色素瘤、胃癌、睾丸癌、甲状腺癌、子宫癌、阴道癌。
您与我们可以另行约定其他的健康管理服务内容。
2.10 保险期间与续保
x合同的保险期间为 1 年,以保险xxx的起讫时间为准。本合同为非保证续保合同。
您可在本合同 1 年保险期间届满前提出续保申请。经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后,续保的新合同自本合同期满时生效。
若您在本合同保险期间届满时未提出续保申请,以后则按重新投保处理,等待期重新计算。若我们停止本保险的销售,将会及时通知您,我们自停止销售时起不再接受续保。
第三章 我们不保什么
3.1 责任免除
因下列情形之一造成被保险人发生本合同约定的保险责任范围内各项费用支出的,我们不承担给付保险金的责任:
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。
(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。
(三)被保险人所患既往症(8.18),但在投保时已告知我们并经我们书面同意承保的不在此限。
(四)被保险人殴斗(8.19)、醉酒(8.20),主动吸食或注射毒品(8.21)。
(五)被保险人酒后驾驶(8.22)机动车(8.23)、无合法有效驾驶证驾驶(8.24)机动车或驾驶无有效行驶证(8.25)的机动车。
(六)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。
(七)遗传性疾病(8.26)、先天性畸形、变形或染色体异常(8.27)。
(八)精神疾病(按本合同约定属于保险责任范围内的除外),保险单中特别约定的其他除外疾病。
(九)被保险人进行潜水(8.28)、跳伞、攀岩(8.29)、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险(8.30)、武术比赛(8.31)、摔跤、特技表演(8.32)、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害。
(十)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染。
(十一)性病、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(8.33)期间的所患疾病。
(十二)未经医生处方自行购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过 90 天部分的药品费用。
(十三)各种美容整形项目:包括但不限于皮肤色素沉着、对皮肤表面无囊肿形成或无脓肿的痤疮治疗、红斑痤疮治疗;良性皮肤损害(雀斑、老年斑、痣、疣等)的治疗和去除;对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术;激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸费用。
(十四)各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目,包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用。
(十五)美白牙齿,以美容为目的的牙齿处理、义齿、种植牙、嵌体、正畸治疗、贴面以及任何牙科治疗过程中使用的贵金属材料的相关费用。
(十六)各种健美治疗项目,包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用。
(十七)各种预防保健性项目,包括但不限于保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种(按本合同约定属于保险责任范围内的除外)、预防注射以及疾病普查费用。
(十八)各种医疗咨询和健康预测,包括但不限于健康咨询、家庭咨询、婚姻咨询、性咨询、婚前咨询、心理咨询(如果精神疾病治疗费按合同约定属于保险责任范围,因精神疾病治疗进行心理咨询的除外)费用。
(十九)各种医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
(二十)生殖治疗类:人工辅助生殖(之后的分娩费用除外)、男女节育;输精管或输卵管结扎等绝育术;性功能障碍治疗;非紧急情况下的堕胎,因心理或社会原因实施的堕胎及造成的相关并发症,以及选择性手术分娩;不育症的检查和治疗;绝育恢复手术;变性手术;用于提高性功能的药物;生育/分娩前的培训;与不育或生育相关的任何活细胞冷冻贮藏、植入和再植入费用。
(二十一)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械。
(二十二)近视、斜视矫形术费用,包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术。
(二十三)耐用医疗设备的购买或租赁费(按本合同约定属于保险责任范围内的除外)。
(二十四)被保险人因职业病(8.34)、医疗事故导致的伤害。
(二十五)冒名住院、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用)。
(二十六)被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗。第四章 如何支付保险费
4.1 保险金额与保险费
您为被保险人投保本保险时,我们将区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险的不同情况,与您约定所投保责任的免赔额、给付比例、保险金额和保险费等,并于保险单中载明。
若您选择一次性支付保险费,您应当在投保时一次性交清保险费;若您选择分期支付保险费,在支付首期保险费后,您应当在保险费约定支付日支付其余各期的保险费。
4.2 保险费交费宽限期
x您选择分期支付保险费的,您支付首期保险费后,除本合同另有约定外,如果您到期未支付当期保险费的,自我们催告您支付保险费之日起 30 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故,我们仍会承担保险责任,但在给付保险金时有权扣减您对应的欠交保险费。
您在宽限期内补交保险费的,本合同继续有效。
您在宽限期内未补交保险费的,则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的,我们不承担保险责任。
合同效力依照前款约定中止的,经您与我们协商并达成协议,同时在您补交保险费后,合同效力恢复;在保险期间内,合同效力未恢复的,本合同于期满时终止。
第五章 如何领取保险金
5.1 受益人
除另有约定外,本合同的受益人为被保险人本人。若被保险人身故,保险金依法按照遗产处理。
5.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
5.3 保险金申请
保险金申请人可通过以下两种方式申请保险金:
(一)医疗费用直接结算
被保险人在医疗机构网络内的医疗机构接受治疗的,对于被保险人在治疗过程中实际发生的,并且属于我们与您约定的保险责任范围内的费用中应由我们承担的部分,将由我们或我们指定的医疗服务供应商直接与医疗机构进行结算,毋需被保险人先行支付该部分费用。
被保险人在医疗机构网络内的医疗机构接受治疗的,对于被保险人在治疗过程中实际发生的,但不属于我们与您约定的保险责任范围内的费用,应由被保险人自行向医疗机构支付;若因被保险人未自行支付而由我们或我们指定的医疗服务供应商与医疗机构结算的,该被保险人应在接到我们或者我们指定的医疗服务供应商的通知后三十日内返还相应款项;被保险人未在三十日内返还相应款项的,我们或我们指定的医疗服务供应商有权向该被保险人继续追偿相应费用。
(二)保险事故发生后申请给付保险金
不满足上述医疗费用直接结算条件的,保险金申请人可于保险事故发生后向我们申请给付相应保险金。
1.一般住院医疗保险金、一般门诊急诊医疗保险金、特殊医疗保险金、女性生育医疗保险金、牙科医疗保险金和紧急医疗保险金由保险金申请人填写相应的保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同或保险单号;
(2)受益人和申请人的有效身份证件(8.35);
(3)医疗费用原始凭证;
(4)医疗费用明细清单;
(5)医疗病历;
(6)检查检验报告及药品明细和处方;
(7)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
2.眼科医疗保险金、健康体检保险金和全球紧急救援保险金由保险金申请人填写相应的保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同或保险单号;
(2)受益人和申请人的有效身份证件;
(3)费用原始凭证;
(4)费用明细清单;
(5)如被保险人身故须提供死亡证明材料;
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.境外费用的申请
由保险金申请人填写保险金给付申请书,除提供相应证明和资料外还需提供出入境证件,包括但不限于护照、签证、通行证、旅行证等。
(三)其他事项
如您与我们对需提供证明、资料有其他约定的,按约定执行。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
申请人申请保险金时,如提供的以上证明和资料不完整,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
保险金申请人可以书面形式向我们申请返还已提供的收据原件。我们在加盖印戳并注明已给付的保险金金额后返还收据原件。
5.4 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在 5 日内作出核定;情形复杂的,在 30 日内
(但您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。另有约定的按约定内容执行。
对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内,履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,我们会赔偿受益人因此受到的损失。若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定,除支付保险金外,我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。如我们要求您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的,上述 30 日期间会扣除您、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间,扣除期间自我们作出的通知到达您、被保险人或者受益人之日起,至您、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达我们之日止。利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算单利。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
被保险人在中国港澳台地区以及境外国家或地区发生本合同约定的保险责任范围内相关费用,则按照相关费用发生日(若相关费用发生日为周日或节假日,则按照下一个工作日)的中华人民共和国国家外汇管理局公布的中间价汇率计算应支付的保险金。
对于健康管理服务,由我们按本合同约定提供相应服务,不会向受益人给付保险金。
5.5 保险金抵扣欠交保险费
我们在给付保险金时有权扣减您所欠交的保险费。第六章 如何退保
6.1 您解除合同的手续
如您申请解除本合同,须填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
(一)保险合同或保险单号;
(二)您的有效身份证件或有效身份证明;
自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的未满期净保险费(8.36)。
第七章 需关注的其他内容
7.1 明确说明与如实告知
订立本合同时,我们会向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款,我们在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。
如果您故意不履行如实告知义务,对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除本合同或取消该被保险人的保险资格;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
7.2 年龄计算及年龄错误的处理
(一)被保险人的年龄以周岁计算。
(二)您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
1.您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,我们有权解除合同,并向您退还本合同的未满期净保险费。我们行使合同解除权适用“7.3 我们合同解除权的限制”的规定。
2.您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故,我们在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例折算给付保险金:折算给付的保险金=应给付的保险金×(实付保险费÷应付保险费)。
3.您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。
7.3 我们合同解除权的限制
“7.1 明确说明与如实告知” 和“7.2 年龄计算及年龄错误的处理”规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。
7.4 被保险人变动
(一)您因参保的团体成员变动需加保的,应书面通知我们,我们审核同意并收取相应保险费后,开始承担保险责任。
(二)本合同有效期内,您因参加本保险的团体成员离职(8.37)、丧失保险资格或身故需退保的,应书面通知我们,我们对相应被保险人(含该成员及其配偶和子女)的保险责任自该成员离职、丧失保险资格或身故之日起终止。我们向您退还相应被保险人的未满期净保险费。
7.5 联系方式变更
您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,您未以书面形式或双方认可的其他形式通知的,我们按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给您。
7.6 合同内容变更
在本合同有效期内,经您和我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由我们在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您和我们订立书面的变更协议。
7.7 争议处理
x合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。
7.8 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第八章 释义
8.1 【团体】
指中华人民共和国境内具有 3 名以上(含 3 名)成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。
8.2 【成员】
团体为机关或企事业单位的,成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工;团体为社会团体的,成员指该团体的会员以及正式工作人员;团体为其他不以购买保险为目的而组成的团体的,成员指团体中的各自然人。
其中,在职员工指每周正常工作时间不少于 30 小时、且与投保单位存在劳动关系的全职员工,不包括临时工。
8.3 【配偶】
指投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子。
8.4 【子女】
指投保时被保险人的出生 30 日以上(并且已健康出院的),未满 23 周岁且未婚的子女(包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有扶养关系的继子女)。
8.5 【周岁】
以有效身份证件中记载的出生日期计算。自出生之日起为零周岁,每经一年增加一岁,不足一年的不计。
8.6 【被保险人】
指本合同所附被保险人名册中所载人员。
8.7 【中国境内】
指中华人民共和国关境内,不包含中国香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区。
8.8 【指定的医疗服务供应商】
指我们授权,提供与本合同相关的第二诊疗意见、救援安排等服务的机构。
8.9 【住院】
指被保险人入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只收护理费、诊疗费、床位费等情况。
8.10 【紧急情况】
指突然发生的、得不到及时治疗会导致被保险人身故或者明显的身体伤害的客观情况。
8.11 【意外事故】
指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人的身体受到伤害的客观事件。
8.12 【医学必要】
指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件:
(一)医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需;
(二)在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平;
(三)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
(四)非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便;
(五)非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关;
(六)非试验性或研究性。
8.13 【医疗事故】
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
8.14 【急性病】
指疾病病程短、病情相对严重(特别是严重急性病或外伤),需要短期治疗的疾病。
8.15 【常住地】
指被保险人最后确定的并经我们最后确认的位于中国境内(不包括中国香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)的居住城市,如未指定则默认为本合同签发城市。
8.16 【国籍国】
指被保险人持有相应护照的国家或者地区。对于拥有多于一个护照的美国公民,其国籍国默认为美国。对于拥有多于一个护照的其他公民,其国籍国以本合同载明的国家或者地区为准。
8.17 【基本医疗保险】
指包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
8.18 【既往症】
指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的或其应该知道的有关疾病或症状。既往症通常有以下情
况:
(一)本合同生效前,医生已有明确诊断, 长期治疗未间断;
(二)本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(三)本合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
8.19 【殴斗】
指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。
8.20 【醉酒】
指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。
8.21 【毒品】
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.22 【酒后驾驶】
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒驾驶。
8.23 【机动车】
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
8.24 【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:
(一)没有取得驾驶资格;
(二)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(三)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(四)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
8.25 【无有效行驶证】指下列情形之一:
(一)未取得行驶证;
(二)机动车被依法注销登记的;
(三)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.26 【遗传性疾病】
指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8.27 【先天性畸形、变形或染色体异常】
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
8.28 【潜水】
指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
8.29 【攀岩】
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
8.30 【探险】
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
8.31 【武术比赛】
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
8.32 【特技表演】
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
8.33 【感染艾滋病病毒或患艾滋病】
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
8.34 【职业病】
指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门制定、调整并公布。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
8.35 【有效身份证件】
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
8.36 【未满期净保险费】
当交费方式为一次性支付保险费时,未满期净保险费的计算公式为:净保险费×(1-保险经过日数/保险期间的日数)。经过日数不足一日按一日计算。
当交费方式为分期支付保险费时,未满期净保险费的计算公式为:净保险费×(1-当期经过日数/当期日数)。其中,当期指本合同的本期保险费约定支付日至下期保险费约定支付日的期间;若您已交纳最后一期保险费,当期指本合同的本期保险费约定支付日至本合同满期之日的期间。经过日数不足一日按一日计算。
根据“4.2 保险费交费宽限期”约定,若本合同处于宽限期,未满期净保险费为零。
净保险费指您所交纳的保险费(若交费方式为分期支付时指当期保险费)扣除每张保险单平均承担的我们各项费用(含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等)后的余额,扣除部分占所交保险
x的 25%。
8.37 【离职】
指用人单位与劳动者解除或终止劳动关系的行为,包括到期终止劳动合同、提前解除劳动合同、解除或终止事实劳动关系、或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系等,但不包括依法退休、病退、内部退养行为。