西暦 20XX 年 △△ 月 ▲▲ 日
原状回復費用 代位弁済請求書
新日本信用保証株式会社 御中 ※ 原状回復費用請求明細書（見積書）、原状回復費用合意書面を添えてお送りください。
※ 契約物件の明渡日から２ヶ月以内にご請求ください。
（送金日はご請求月の翌月10日となります。）
西暦 20XX 年 △△ 月 ▲▲ 日
請求日
FAX
下記賃借人様は、原状回復費用の支払いが困難と認められるので、保証委託契約兼保証契約書に基づき、代位弁済の請求をいたします。
承認番号 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 1 |
賃借人情報 | 賃借人名 | フリガナ シンニホン タロウ | ||||||||||
xxx xx | ||||||||||||
物件名 | ＳＮＳＨマンション | 101 号室 | ||||||||||
請求合計金額 | B | A | 30,460 円 | |||||||||
退去明渡日 | 西暦 20XX 年 △△ 月 ▲▲ 日 | 賃借人合意 有 無 ※合意書がある場合は併せてお送りください。 | ||||||||||
入居開始日 | 西暦 20XX 年 ◇◇ 月 ◆◆ 日 | |||||||||||
000-0000-0000
●入居開始日は、当該物件に最初に入居した日付となります。
預り金 | 敷金 | 56,000 | 円 | |
前家賃 | 円 | |||
清掃費 | 30,000 | 円 | ||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
円 | ||||
合計 | A | 86,000 | 円 | |
賃借人負担 | 清掃費 | 30,150 | 円 | |||||
その他 | （ | クロス張替え | ） | 47,750 | 円 | |||
その他 | （ | ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ張替え | ） | 38,560 | 円 | |||
その他 | （ | ） | 円 | |||||
その他 | （ | ） | 円 | |||||
その他 | （ | ） | 円 | |||||
その他 | （ | ） | 円 | |||||
その他 | （ | ） | 円 | |||||
合計 | B | 116,460 | 円 | |||||
お振込先
金融機関名 | 〇〇〇〇 銀行 信用金庫 信用組合 農協 | ◎◎◎◎ 本店 支店 出張所 | ||||||||||||
預金種別 | 普通 | 当座 | 口座番号 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
ゆうちょ銀行 | 通帳記号 | の | ||||||||||||
口座名義人 | フリガナ | エスエヌエスエイチフドウサン（カ | ダイヒョウトリシマリヤク | シンヨウハナコ | ||||||||||
SNSH不動産株式会社 代表取締役 信用xx | ||||||||||||||
備考欄
社 名 SNSH不動産株式会社
所 在 地 xxxxxxxxxx-x-x
電話番号 03-5669-〇〇〇〇 FAX番号 03-5669-〇〇〇△担当者 信用 xx
受付 | 入力 | 確認 |
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