CT 是或否 MRI SPECT 心脏及血管造影X线机

襄阳市工伤保险协议医疗机构申请表

单位全称：

主管部门：

单位地址：

邮政编码：

联 系 人：

联系电话：

填表日期：

一、单位基本情况

单 位 全 称
执业许可证号（全国唯一标识码）				有效期限		年 月 日 - 年 月 日
执业地址				邮 政 编 码
医疗机构类别				编制床位数
所有制形式				经 营 性 质		营利□ 非营利□
医 院 等 级				工伤保险协议首次签约时间
主管单位名称
单 位 银 行 账 号 信 息		银 行 名 称	_________银行 _________支行（分行）
		账 户 户 名
		开户银行账号
注 册 资 金				医疗用房建筑面积			㎡
法 定 代 表 人				主 要 负 责 人
实 际 控 制 人				联 系 人
联 系 人 电 话				电 子 邮 箱
人员 构成		高级职称	中级职称		初级职称		总人数
	医 生
	护 士
	医技人员
	其 他
	合 计
床位 情况	核定床位数：				实际开放床位数：
门诊	科室： 个，其中工伤特色科室： 个
住院	病区： 个，其中工伤特色病区： 个
	床位： 张，其中工伤特色床位： 张
单位主要业务及特色介绍

二、申报项目及服务能力

申请前的费用情况 （上年度）

门诊

住院

门诊人次

门诊总费用（万元）

门诊次均费用（元）

住院人次

住院总费用（万元）

住院次均费用（元）

总费用： 万元

纳入医疗保险定点管理情况

属于医保定点□ ； 不属于医保定点□

最近一次医保服务协议起止时间： 年 月 日至 年 月 日

服务能力介绍（请对已开展医疗服务或工伤医疗服务年限、近三年业务收支情况和门诊住院诊疗服务情况、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设、承担工伤医疗服务能力如工伤医疗费联网结算等情况说明）：

主要科室设置情况（可只填写与工伤医疗有关的科室情况）

科室 名称

床位数

临床医师人数

注册护士人数

科室 负责人

联系 电话

业务 范围

大型医疗设备	设备名称	规格	使用情况	说明
	CT		是或否
	MRI
	ＥＣＴ
	SPECT
	超声诊断设备 （含彩色多xx）
	心脏及血管造影X线机
	医用直线加速器
	其他：列举式

申
报
材
料
清
单 序号 名称 说明

三、申报、审核意见

申报 单位 意见	（盖章） 年 月 日
所在地工伤保险经办机构意见	（盖章） 年 月 日
所在地市人力资源社会保障行政部门意见	（盖章） 年 月 日

备注：1.此表用于医疗机构申请纳入工伤保险医疗服务协议机构时填报。

2.工伤医疗有关科室主要是指在工伤伤情治疗（救治）或职业病防治方面具有技术优势的科室，如骨伤科、外科、眼科、烧伤科等。

3.申请表一式三份，申请单位、所在地市人力资源社会保障行政部门、当地社保经办机构各一份。

4.第二、三项相关表格页面不足可另附页。