ご契約者名 ふりがな 印 ご住所 〒 TEL:( － ) － 日中のご連絡先:( ) － クレジットカード会社 □ VISA □ MASTER □ JCB □ NICOS □ DC カード番号・有効期限 西暦 年 月 名義人 （契約者との続柄: ）
● ご契約者情報 ●
各種支払方法登録申請書
年 月 日
ご契約者名 | ふりがな | ||||||
印 | |||||||
ご住所 | 〒 TEL:( | － | ) | － | 日中のご連絡先:( | ) | － |
以下、クレジットカード・預金口座振替・ゆうちょ銀行自動払込から１つ選択の上、必要事項をご記入下さい。
□ クレジットカード支払依頼書 私は、下記のクレジットカードにより支払いを依頼します。
クレジットカード会社 | □ VISA | □ | MASTER | □ | JCB | □ | NICOS □ DC | ||||||||||||
カード番号・有効期限 | 西暦 | 年 | 月 | ||||||||||||||||
名義人 | （契約者との続柄: | ） | |||||||||||||||||
＜金融機関使用欄＞ (不備返却事由)
1.預金取引なし
2.口座番号相違
3.印鑑相違
4.その他（ ）
□ 預金口座振替依頼書
私は、下記の収納受託者から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上、依頼します。
＜収納受託者＞ | ＜委託企業名＞ | ||||||
1. 北銀リース株式会社 | ミテネインターネット株式会社 | ||||||
2. 三菱 UFJ ファクター株式会社 | ＜企業コード＞ | 0 | 0 | 4 | 3 | 1 | 3 |
3. 株式会社石川コンピュータセンター | (北銀リース指定の場合のみ) | ||||||
4. 北陸銀行 | |||||||
5. xx銀行 | |||||||
検印 |
印鑑照合 |
受付印 |
フリガナ | 銀行 | ||||||||||
信用金庫 | 支店 | ||||||||||
預金口座 | 預金者名 | ||||||||||
お届印 | 組合 | ||||||||||
銀行コード | |||||||||||
店コード | |||||||||||
預金種目 | 1.普通 | 2.当座 | |||||||||
口座番号 | |||||||||||
※不備返却分(収納受託者2～5 及びゆうちょ銀行)は、以下へご送付ください。
x000-0000
xxxxx 0 xx 0 x 0 x x0xxxx 0 xミテネインターネット株式会社
※収納受託者が北銀リースの場合、不備返却分は、以下へご送付ください。
x000-0000
xxxxxxxx 0-00 xxxxx 0 x北銀リース株式会社
－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行払込は除く。
1. 上記収納受託者より銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落xxうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約または変更するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま⾧期間にわたり委託企業から請求がない等相当の事由がある時は、特に申出しない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。
以上
［※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます］
□ ゆうちょ銀行自動払込利用申込書 ○収 ○加 私は、上記の規定に同意の上、ゆうちょ銀行口座振替を依頼します。
種目コード | 種別コード | 金融機関コード | 記号(6 桁目がある場合は、※欄にご記入ください) | 番号（右づめで記入） | |||||||
000 | 00 | 0000 | 1 | 0 | － | ※ | － |
| |||
ゆうちょ銀行口座開設者 | おところ | （〒 | － | ） | お届印 | ||||||
（フリガナ） お名前 | |||||||||||
電話番号 | |||||||||||
払込先口座番号 | 00000-0-00000 | 受付局日付印 | ＜ゆうちょ銀行使用欄＞ (不備返却理由) １．取引なし ２．口座番号相違 ３．印鑑相違 ４．その他（ | ） | |||||||
払込加入者名 | ミテネインターネット株式会社 | ||||||||||
振替日 | 毎月 27 日（休業日の場合 翌営業日） | ||||||||||
ご契約者名 | ふりがな みてね りょうこ | ||
三手根 xx | 印 | ||
ご住所 | x 000 － 0000 xxxxx 0 xx 0 x 0 x TEL:( 0776 ) 12 － 1234 | 日中のご連絡先:( 090 ) 123 － 1234 | |
● ご契約者情報 ●
各種支払方法登録申請書
年 月 日
以下、クレジットカード・預金口座振替・ゆうちょ銀行自動払込から１つ選択の上、必要事項をご記入下さい。
クレジットカード
・預金口座振替
・ゆうちょ銀行自動払込から
１つ選択の上
、必要事項をご記入下さい
□✔ クレジットカード支払依頼書 私は、下記のクレジットカードにより支払いを依頼します。
クレジットカード会社 | □✔ VISA | □ MASTER | □ | JCB | □ | NICOS □ DC | |||||||||||
カード番号・有効期限 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 西暦 2030 年 4 月 |
名義人 | XXXXX XXXXXX | （契約者との続柄: 本人 ） | |||||||||||||||
＜金融機関使用欄＞ (不備返却事由)
1.預金取引なし
2.口座番号相違
3.印鑑相違
4.その他（ ）
□✔ 預金口座振替依頼書
私は、下記の収納受託者から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上、依頼します。
＜収納受託者＞ | ＜委託企業名＞ | ||||||
1. 北銀リース株式会社 | ミテネインターネット株式会社 | ||||||
2. 三菱 UFJ ファクター株式会社 | ＜企業コード＞ | 0 | 0 | 4 | 3 | 1 | 3 |
3. 株式会社石川コンピュータセンター | (北銀リース指定の場合のみ) | ||||||
4. 北陸銀行 | |||||||
5. xx銀行 | |||||||
検印 |
印鑑照合 |
受付印 |
フリガナ | ミ テ ネ リ ヨ ウ コ | 銀行 福北 信用金庫 xx 支店 組合 | |||||||||
預金口座 | 預金者名 | 三手x xx | お届印 三手根 | ||||||||
銀行コ－ド 店コード | ご記 | 入不 | 要で | す | |||||||
預金種目 | 1.普通 2.当座 | ||||||||||
口座番号 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
－預金口座振替規定－ ※ゆうちょ銀行払込は除く。 ※不備返却分(収納受託者2～5 及びゆうちょ銀行)は、
1. 上記収納受・託金者よ融り銀行機（xx庫・組に合お）に届請求け書がの送付預され金たとき者は、私名に通･知フするリこガとなナく、請･求銀書記行載金名額を預･xx口座店から引名落し･の預うえ 金種以目下へ･ご送口付く座ださい番。 号を
支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
〒910-8510
2. 振替日において正請求し書記く載ご金記額が預入xxく座だからさ払い戻す。ことおので届きる金け額（印当座は貸、越を金利用融できる機範囲関内のへ金額のを含おむ。届）をこけえる印ときはを、私押に通印 願福い井ま市豊す島。1 丁目 3 番 1 号 第３xxビル 2 階
知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
ミテネインターネット株式会社
3. この契約を解・約法また人は変更名する義ときはの、私場から銀合行（、金会庫・組社合）名に書及面によびり届銀出ま行す。なおお、届この届け出がのない肩まま書⾧期・間に代わた表り委託者企業名か をご※収記納受入託者くがだ北さ銀リいース。の場合、不備返却分は、
ら請求がない等相当の事由がある時は、特に申出しない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
以下へご送付ください。
以上
4. この預金口座・振金替に融つい機てかり関に紛議側が生のじて確も、銀認行(金に庫お・組い合)のて責、めに口よる場座合を情除き、報銀行の(金相庫・組違合)になは迷ど惑のをか事けませ由ん。により、再〒記930入-00･28再 提出が
［※ゆうちょ銀必行を要ご指と定なのる場場合は合自動が払ご込ざみ規い定まがす適。用予されめますご］了 承ください。
xxxxxxxx 0-00 xxxxx 0 x北銀リース株式会社
□✔ ゆうちょ銀行自動払込利用申込書 ○収 ○加 私は、上記の規定に同意の上、ゆうちょ銀行口座振替を依頼します。
種目コード | 種別コード | 金融機関コード | 記号(6 桁目がある場合は、※欄にご記入ください) | 番号（右づめで記入） | ||||||||
000 | 00 | 0000 | 1 | 0 0 | 0 | 0 | － | ※ | － | 0 1 2 3 4 5 | 6 | 7 |
ゆうちょ銀行口座開設者 | おところ | （x 000 － 0000 ） xxxxx 0 xx 0 x 0 x | お届印 | |||||||||
三手根 | ||||||||||||
（フリガナ） お名前 | ミテネ | リヨウコ | ||||||||||
三手x xx | ||||||||||||
電話番号 | 0000-00-0000 | |||||||||||
払込先口座番号 | 00000-0-00000 | 受付局日付印 | ＜ゆうちょ銀行使用欄＞ (不備返却理由) １．取引なし ２．口座番号相違 ３．印鑑相違 ４．その他（ | ） | ||||||||
払込加入者名 | ミテネインターネット株式会社 | |||||||||||
振替日 | 毎月 27 日（休業日の場合 翌営業日） | |||||||||||