Contract
別記様式第１号（第４条関係）
国富町長 様
（申請者）住所
氏名
電話番号
登録番号 | 第 号 |
登 録 日 | 年 月 日 |
年 月 日
国富町空き家バンク制度実施要綱に定める趣旨等を理解し、同条第４項第１項の規定により、空き家バンクへの登録を申請します。
１ 契約交渉に関して、次のいずれかを選択します。（該当に「レ」を記入ください）
□ 契約交渉に関する全てについて、国富町空き家バンク制度により、町が依頼した登録不動産業者に調査・仲介を依頼します。
□ 契約交渉に関する全てについて、国富町空き家バンク登録不動産業者の中から 任意に選択した不動産業者に調査・仲介を依頼します。
業 者 名 | |
連 絡 先 |
２ 登録内容は、別紙空き家バンク物件登録カード（別記様式第２号）に記載の通りです。
３ 同意事項
⑴ 登録した空き家の情報の一部（所在地、物件の概要及び写真）について、国富町のホームページ、広報誌等で一般に公開されることに同意します。
⑵ 空き家の利用希望者及び仲介業者に対して、登録された情報を提供されることに同意します。
４ 誓約事項
⑴ 空き家バンク物件登録カードの記載内容に偽りはなく、国富町空き家バンク制度実施要綱第４条第３項の規定に該当しないことを誓約します。
⑵ 利用希望者との交渉及び契約には誠意を持って臨み、疑義、紛争等については当事者間で解決に当たることを誓約します。
⑶ 利用希望者との交渉及び契約を通じて得られた情報については、空き家バンク制度の目的に従って利用し、決して他の目的に利用しないことを誓約します。
【注意事項】
⑴ 契約成立時に、別途仲介手数料が掛かります。なお、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）に基づく額の範囲になります。
⑵ 国富町では、この申請により登録された情報を空き家バンク制度の目的以外に利用しません。
⑶ 国富町では、情報の提供や必要な連絡調整等は行いますが、空き家に関する交渉及び売買、賃貸借の契約等については、一切これに関与しません。
国富町記入欄 | 受付日 | 年 月 日 | 登録変更日 年 月 日 |
登録日 | 年 月 日 | 登録抹消日 年 月 日 | |
登録番号 | 年 月 日 | 有効期限 年 月 日 | |
業者名 | 契約 □成立 □抹消 □その他 | ||
別記様式第２号（第４条関係）その１
空き家バンク物件登録カード
物件所在地 | |||
所有者内容 | 氏名 | ||
住所 | 〒（ ― ） | ||
電話番号 | |||
その他連絡先（勤務先等） | |||
権利関係 （登記簿上の所有者関係） | 建物の所有者 ： □申請者本人 □その他（ ） | ||
土地の所有者 ： □申請者本人 □その他（ ） | |||
権利書（登記済証書） | 建物 ： □有 □無 土地 ： □ 有 □ 無 | ||
建築確認済書 | □ 有 □ 無 | 設計図書 □ 有 □ 無 | |
土地の境界確定状況 | |||
売買 ・賃貸条件 | 売買 | 売買希望価格 | 円 |
その他売却条件 | |||
賃貸 | 賃貸希望価格（家賃） | 円 | |
敷金等 | |||
その他賃貸条件 | |||
利用状況 | □ 空き家（ 年位） □ 別人居住 □その他（ ） | ||
空き家となった理由 | |||
物件の概要 | 築年数 | 昭和 ・ 平成 年に建築（築 年） | |
土地 | ㎡ | 構造 | |
建物 | 延床面積 ㎡ | □木造 | |
１階 ㎡ | □軽量鉄骨造 | ||
２階 ㎡ | □鉄筋コンクリート | ||
３階 ㎡ | □その他 | ||
屋根 | □ 瓦葺き □ スレート □ 陸屋根 □ 亜鉛メッキ鋼板 □その他 | ||
外壁 | □ モルタル □ サイディング □ 土壁 □ ＡＬＣ □その他 | ||
増改築・リフォーム歴 | 実施時期 ： 年 月（内容 ） | ||
間取り | １階 | □居間（ ）畳 □台所 □風呂 □トイレ □その他 □洋間（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □和室（ ）畳 | |
２階 | □居間（ ）畳 □台所 □風呂 □トイレ □その他 □洋間（ ）畳（ ）畳（ ）畳 □和室（ ）畳 | ||
補修の要否 | □ 不要 □ 多少必要 □ 大幅に必要 □ 現在補修中 | ||
補修費用負担 | □ 所有者負担 □ 入居者負担 □ その他（ ） | ||
入居可能時期 | □ 即入居可能 □ その他 | ペット □ 可 □ 不可 | |
設備 | 電気 | □ 引込み済み □ その他 | トイレ 和 ・ 洋 □水洗 □その他 |
ガス | □ プロパンガス □ その他 | 駐車場 □有（ ）台 車庫 有 ・ 無 | |
設備 | 風呂 | □ ガス □ 電気 □ その他（ ） | 物置 | □ 有（ ）㎡ | □ 無 | |
水道 | □ 上水道 □ その他（ | 庭 | □ 有（ ）㎡ | □ 無 | ||
下水道 | □ 下水道 □ 浄化槽 | その他 | ||||
□ その他（ ） | ||||||
付帯物件 （敷地外の自己所有の物件） | 畑 | （ ）箇所 （ ）㎡ | 現状（ | ） | ||
田 | （ ）箇所 （ ）㎡ | 現状（ | ） | |||
その他 | （ ）箇所 （ ）㎡ | 現状（ | ） | |||
付帯物件の同時契約を □ 希望する（別紙に記載） | □ 希望しない | |||||
特記事項 | ※抵当権・相続登記等の記載がある場合は、記入してください。 | |||||
【間取り図】 | |
【配置図】敷地内の駐車スペース・菜園などを詳しく記載してください。 | 【位置図】目印となる施設・道路・河川等を記載してください。ゼンリン等の写しがある場合は記載の必要はありません。 |
※１ 登録した情報は、登録事業者及び交渉を希望する利用者に公開します。
※２ 登録する物件の建物及び土地の登記事項証明書並びに現況・全景を確認できる写真３枚程度を添付してください。
※３ 間取り図・配置図・位置図を本様式に記載できない場合は、別途作成して添付してください。