Contract

弘康人寿[2020]医疗保险 032 号

弘康人寿保险股份有限公司弘康母婴安心医疗保险条款阅读指引

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x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．

👉 您拥有的重要权益

❖ 本合同提供的保障 2.2

❖ 您有解除合同的权利… 5.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 在某些情况下，我们不承担保险责任…………………………………2.1;2.3;3.2;6.2;7.1

❖ 保险事故发生后，请您及时通知我们 3.2

❖ 解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策… 5.1

❖ 您有如实告知的义务… 6.2

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 8

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款

👉 条款目录

1.1	合同构成	4.1 保险费交纳
1.2	合同成立与生效	5.合同解除和变更
1.3	投保年龄	5.1 您解除合同的手续及风险
1.4	投保范围	5.2 合同内容变更

1.您与我们订立的合同 4.保险费的交纳

2.我们提供的保障

2.1 等待期

2.2 保险责任

2.3 责任免除

2.4 基本保险金额

2.5 保险期间

5.3 联系方式变更 6.明确说明与如实告知

6.1 明确说明

6.2 如实告知

6.3 本公司合同解除权的限制 7.其他需要关注的事项

3.保险金的申请		7.1	年龄错误
3.1	受益人	7.2	合同效力终止
3.2	保险事故通知	7.3	争议处理
3.3	保险金申请	7.4	保险事故鉴定
3.4	保险金给付	8.释义
3.5	诉讼时效

弘康人寿保险股份有限公司弘康母婴安心医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”和“本公司”指弘康人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“弘康母婴安心医疗保险合同”。

❶	您与我们订立的合同
1.1	合同构成	x合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、健康告知书、变更申请书、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
1.2	合同成立与生效	一、您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。 二、本合同的成立日、生效日以保险单或其他保险凭证记载的日期为准。
1.3	投保年龄	指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周．岁．（见 8.1）计算。
1.4	投保范围	已婚且已怀孕的女性，可作为本合同的被保险人。我们接受的被保险人须同时符合下列条件： 一、在我国合法婚姻存续期间怀孕，且符合国家生育政策的女性；二、本合同当时规定的其他投保条件。 附属被保险人为本合同保险期间内被保险人所分娩之活．产．新．生．儿．（见 8.2）。我们接受的附属被保险人须同时符合下列条件： 一、附属被保险人为单胎，双胞胎及以上不在保障范围内； 二、附属被保险人为自然受孕的婴儿，采用辅助生殖技术（如人工授精、试管婴儿、胚胎移植等）的婴儿不在保障范围内； 三、本合同当时规定的其他投保条件。 除非另有指明，本合同所称的被保险人均不包括附属被保险人。
❷	我们提供的保障
2.1	等待期	您为被保险人投保本保险的合同，自本合同生效之日起 30 日为等待期（含第 30日）。若被保险人在等待期内妊．娠．身．故．（见 8.3），或因自然分娩、剖宫产手术为直接且单独原因分娩身故，附属被保险人经医．院．（见 8.4）专．科．医．生．（见 8.5）初．次．确．诊．（见 8.6）患有本合同所约定的新．生．儿．先．天．性．畸．形．疾．病．(见 8.7)，我们不承担保险责任，并向您返还本合同已交纳的保险费，本合同效力终止。 因意．外．伤．害．（见 8.8）发生上述情形之一的无等待期。
2.2	保险责任	在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任：
	（一）妊娠身故保险金	x被保险人于等待期后妊娠身故，或因自然分娩、剖宫产手术为直接且单独原因分娩身故，我们按本合同约定的妊娠身故保险金基本保险金额给付妊娠身故保险

		金，本合同效力终止。
	（二）新生儿先天性畸形疾病医疗保险金	x附属被保险人于等待期后经医院专科医生初次确诊患有本合同所约定的新生儿先天性畸形疾病，需在本合同所定义的医院中进行住院手术治疗的，对其所发生的必．需．且．合．理．（见 8.9）的实际医．疗．费．用．（见 8.10），我们按本合同约定的给付比例给付新生儿先天性畸形疾病医疗保险金。当我们累计给付金额达到本合同约定的新生儿先天性畸形疾病医疗保险金基本保险金额时，本合同效力终止。 我们最多承担自初次确诊新生儿先天性畸形疾病之日起 365 日内所发生的符合本合同约定的必需且合理的实际医疗费用。
	补偿原则和赔付标准	一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人或附属被保险人已从其他途径 （包括基．本．医．疗．保．险．（见 8.11）、城乡居民大病保险、公费医疗、保险公司在内的任何商业保险机构等）获得费用补偿，本公司的赔付金额为所发生的必需且合理的实际医疗费用扣除其所获费用补偿后的余额。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的费用补偿。 二、若附属被保险人已从基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，给付比例为 100%；若附属被保险人未从基本医疗保险、公费医疗获得医疗费用补偿，给付比例为 70%。
2.3	责任免除	因下列情形之一造成保险事故发生，我们不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人或附属被保险人的故意杀害、故意伤害； 二、被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施； x、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的人的除外；四、被保险人主动吸食或注射毒．品．（见 8.12）； 五、被保险人、附属被保险人或其家属不遵守医院规章制度、未遵医嘱，擅自服 用、涂用、注射药物； 六、被保险人进行除治．疗．性．流．产．（见 8.13）以外的人工流产； 七、被保险人患遗．传．性．疾．病．（见 8.14）、先．天．性．畸．形．、．变．形．或．染．色．体．异．常．（见 8.15），依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准； 八、被保险人感．染．艾．滋．病．病．毒．或．患．艾．滋．病．（见 8.16）；九、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 十、核爆炸、核辐射或者核污染； 十一、药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符； 十二、接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物； 十三、非治疗型的康复疗法、疗养、静养费用； 十四、在非本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；十五、由于医疗事故引起的医疗费用。
2.4	基本保险金额	x合同各项责任的基本保险金额如附表 1，并在保险单或其他保险凭证上载明。
2.5	保险期间	x合同的保险期间为 1 年，并在保险单或其他保险凭证上载明。
❸	保险金的申请

3.1	受益人	一、您或被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益顺序和受益份额的，各受益人按照相同顺序和相等份额享有受益权。 二、被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 三、您或被保险人可以变更受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险合同上批注或附贴批单。 四、您在指定和变更受益人时，必须经被保险人同意。 五、被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： (一)没有指定受益人的； (二)受益人指定不明无法确定的； (三)受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的； (四)受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。 六、受益人与被保险人在同一事件中身故，且无法确定身故先后顺序的，推定受益人先于被保险人身故。 七、受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。 八、除另有约定外，新生儿先天性畸形疾病医疗保险金受益人约定为附属被保险人本人。
3.2	保险事故通知	您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们。若故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
	妊娠身故保险金	由妊娠身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 一、申请人的有．效．身．份．证．件．(见 8.17)； 二、国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明或人民法院出具的宣告死亡证明文件； 三、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 四、妊娠身故保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权力文件； 五、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
	新生儿先天性畸形疾病医疗保险金	由新生儿先天性畸形疾病医疗保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 一、申请人，受益人及其法定监护人的有效身份证件； 二、被保险人怀孕期间的孕检记录以及与孕检记录相关的检查资料；附属被保险人的出生医学证明； 三、由我们认可的医院的专科医生出具的附属被保险人的疾病诊断证明及相关医疗文件（包括完整的处方、医疗费用清单、医院出具的附属被保险人的医疗费用收据或者发票、门诊及住院病历记录、出院小结、影像学、病理 检查、实验室检查及其他相关检查报告）。我们将留存医疗费用收据或发票

		原件； 四、如果已从其他途经获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证，我们将留存其原件； 五、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
	其他注意事项	一、委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。 二、保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。 三、受益人、被保险人、附属被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。 四、上述申请资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料。
3.4	保险金给付	一、我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料后，将在 5 日内作出核 定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益 人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。若我们要求投 保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。 二、我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 三、对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 四、我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有资料可以确定的数额先予以支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将给付相应的差额。
3.5	诉讼时效	申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
❹	保险费的交纳
4.1	保险费交纳	保险费的交费方式为一次性交清。
❺	合同解除和变更
5.1	您解除合同的手续及风险	一、若您在保单有效期间内申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： (一)本合同； (二)您的有效身份证件。 二、自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。若本合同在终止之前未发生保险金给付，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内退还本合同终止日的未．满．期．净．保．险．费．（见 8.18）；若本合同在终止之前已发生保险金给付，我们将不退还任何费用。 三、您解除合同会遭受一定损失。
5.2	合同内容变更	x合同生效后，若您需变更本合同的内容，应当向我们提出变更合同的申请，在您与我们达成一致后，可以对合同约定事项进行变更。变更本合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的 变更协议。

5.3	联系方式变更	为保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以 书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。
❻	明确说明与如实告知
6.1	明确说明	一、订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。 二、对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。
6.2	如实告知	一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问的，您应当如实告知。 二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。 三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 五、我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
6.3	本公司合同解除权的限制	前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
❼	其他需要关注的事项
7.1	年龄错误	您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： 一、您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同。本公司行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。对于解除合同的，本公司向您退还本合同的未满期净保险费。 二、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求您补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。 三、您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，本公 司会将多收的保险费退还给您。
7.2	合同效力终止	当发生下列情形之一时，本合同效力终止：一、您申请解除本合同； 二、因本合同其他条款所列情况而效力终止。
7.3	争议处理	在本合同履行过程中发生任何争议，当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决： 一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选定的仲裁委员会，按其当时有效的仲裁规则仲裁解决； 二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
7.4	保险事故鉴定	如果被保险人或附属被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和

		鉴定。
❽	释义
8.1	周岁	指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
8.2	活产新生儿	指妊娠满 28 孕周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达 1000 克及以上），娩 出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩 4 项生命体征之一的新生儿。
8.3	妊娠身故	指在妊娠期间因非意外伤害事故导致的身故。
8.4	医院	指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括上述医院的分院、联合病房或联合病床，精神病院，专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。
8.5	专科医生	专科医生应当满足以下四项资格条件： 一、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； 二、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；三、具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证 书》； 四、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
8.6	初次确诊	指自附属被保险人出生之日起第一次经医疗机构确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效或等待期之后第一次经过医疗机构确诊患有某种疾病。
8.7	新生儿先天性畸形疾病	指附属被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当经医院专科医生明确诊断。
	1、先天性心脏病	先天性心脏病是心脏、大血管在胚胎早期发育失常或发育障碍所引起的心血管解剖结构异常的一组先天性疾病，包括数十种从简单到复杂的心脏或大血管的发育异常。
	2、脊柱裂或颅裂	指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓脊膜突出，脑（脊）膜突出或脑膨出，合并大小便失禁，部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常，但不包括由 X 线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑（脊）膜突出的隐形脊椎裂，以及由头颅 X 线摄片发现的颅骨缺失没有无隆起包块和神经症状的隐性颅裂。
	3、脑膨出	脑膨出系颅骨缺陷导致脑实质和脑膜膨出。
	4、先天性脑积水	脑积水是由脑脊液循环障碍导致脑脊液过多从而导致脑室增大，形成头颅扩大、颅内压增高、脑功能障碍，同时 CT 征象是脑室系统扩大。
	5、腭裂	腭裂在临床上一般分为三类： Ⅰ 软颚裂：包括悬雍垂裂、整个软腭裂开或者隐性软腭裂； Ⅱ 不完全性腭裂：表现为切牙孔之后的部分硬腭及软腭裂开，可见部分犁骨； Ⅲ 完全性腭裂：表现为自悬雍垂至硬腭、牙槽嵴完全裂开。
	6、唇裂	唇裂在临床上一般分为三类： Ⅰ 隐性唇裂：皮肤粘膜连续、朱缘弓不齐、患侧人中嵴缺失，口轮匝肌附着异常；

	Ⅱ 不完全性唇裂：裂隙至白唇，存在完整的鼻槛或xx带； Ⅲ 完全性唇裂：裂隙直通至鼻底。
7、唇腭裂	唇腭裂是指唇裂合并腭裂。
8、小耳	小耳是指耳廓发育不全、形态明显异常，常伴外耳道闭锁及中耳畸形。
9、食道闭锁或狭窄	因发育异常造成的食管腔不连贯。食道闭锁通常采用 Gross 五型分类方法： Ⅰ型：食管上端闭锁、下端闭锁，食管与气管间无瘘管； Ⅱ型：食管上端与气管间形成瘘管，下端闭锁； Ⅲ型：食管上端闭锁，下端与气管相通形成瘘管； Ⅳ型：食管上、下端均与气管相通形成瘘管； Ⅴ型：食管无闭锁，但有气管食管瘘，形成H 型瘘管。 食道狭窄是指先天性食管腔狭窄，为隔膜样和蹼状，或长段食管腔如线状（纤维肌性狭窄）。
10、直肠肛门闭锁或狭窄	肛管胚胎发育阶段腔化不全，直肠与肛管之间的肛门直肠膜发育失常，出生后此膜穿通不全或未消失，形成肛门直肠狭窄甚至闭锁。
11、尿道下裂	尿道下裂是一种男性尿道开口位置异常的先天缺陷，尿道口可分布在正常尿道口至会阴部的连线上，多伴有阴茎向腹侧弯曲。
12、马蹄内翻	舟骰关节呈半脱位状态,使足固定于一种内收、旋后内翻姿势。
13、多指 （趾）	常见的一种手（足）畸形，可以伴有并指、短指和其他畸形，分为三型： Ⅰ 外在组织块与骨不连接，没有骨骼、关节或肌腱； Ⅱ 具有手指所有条件，附着于第一掌骨头或分叉的掌骨头； Ⅲ 完整的外生手指及掌骨。
14、并指 （趾）	常见的手（足）畸形，并指（趾）种类多，轻者相邻两指仅软组织连接，严重者为骨分化不全、指（趾）骨融合的完全并指（趾）。
15、肢体短缩	先天性腓骨缺如患者跛行，小腿短缩。可见胫骨弓形畸形、足外翻、外髁消失，并伴发其他肢体短缩畸形。
16、膈疝	先天性膈疝是因胚胎发育异常，部分腹腔脏器进入胸腔，伴有同侧及对侧肺泡、支气管及肺血管发育不良的“综合征”。
17、脐膨出	指腹壁发育不全，在脐带周围发生缺损，腹腔内脏由此膨出体外的先天性畸形。
18、腹裂	以腹腔内脏通过脐环的一侧（绝大多数为右侧）腹壁缺损脱出腹腔外为特征的先天性畸形。
19、无脑畸形	无脑畸形系前神经孔闭合失败所致，是神经管缺陷的最严重类型，分为三类： Ⅰ 完全性无脑畸形：颅骨缺损达枕骨大孔； Ⅱ 不完全性无脑畸形：颅骨缺损局限于枕骨大孔以上； Ⅲ 颅脊柱裂畸形：完全性无脑畸形伴开放性脊柱裂畸形。
20、先天性巨舌症	由于原发性舌淀粉样变或淋巴管畸形，造成舌体增大，休息时位于口唇外，不能全部回缩至口腔内所导致的疾病，需经专科医生诊断。

	21、小颌畸形 综合征	以新生儿婴儿时期的先天性小颌畸形、舌下垂、腭裂及吸气性呼吸道阻塞为特征的综合征。
	22、先天性乳糜胸／腹	由于先天性的乳糜液输送管道、乳糜池或者胸导管本身异常引起淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内的疾病。
	23、先天性肺气道畸形	由于肺局部发育不全，肺组织结构紊乱，终末细支气管过度生长，形成的多囊性不成熟的肺泡组织，是肺内囊肿和腺瘤样改变混合存在的一种畸形，经影像学检查证实表现为肺内肿块伴有大小不等透光区或孤立性肿物，向同侧胸腔扩展并压迫纵隔移位。
	24、先天性膈膨升	因膈肌发育不良发生膈肌完整位置升高，出生后因肠道充气腹压升高，患侧膈肌被推向胸腔，肺脏受压致肺活量减少，临床上表现以呼吸道症状为主的综合征。
	25、先天性幽门闭锁	指先天因素导致的幽门闭锁，经影像学检查显示胃腔扩大，胃内存孤立气泡，贮有大的液平面，而肠腔内无气体，生后即有频繁呕吐，呕吐物不含胆汁，无胎便及排气。
	26、先天性肠闭锁与肠狭窄	是指先天因素导致的肠管连续性中断或狭窄，经 X 线腹部平片证实，同先天性幽门闭锁。
	27、环状胰腺	指胰腺组织在十二指肠呈环状或钳状压迫的先天性畸形。
	28、消化道重复畸形	消化道重复畸形常表现为一些囊状或管型结构附着于消化道系膜侧，已经手术治疗。
	29、先天性巨结肠	是肠神经系统在胚胎期的发育障碍而引起远端肠管黏膜下及肌层无神经节支配，经病理检查证实。
	30、胆道闭锁	是儿童最常见的严重肝脏疾病，以肝内和肝外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征，从而导致胆汁淤积以及进行性的肝纤维化和肝硬化。
	31、先天性胆管扩张症	胆总管囊肿，表现为胆总管呈囊肿型或者梭型扩展，有时可伴有肝内胆管扩展，是临床上最常见的一种先天性胆道畸形，经超声及 MRCP（磁共振水成像）证实。
	32、泄殖腔外翻	以脐膨出、膀胱外翻、肛门闭锁和脊柱异常为特点的多个系统畸形。
8.8	意外伤害	指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
8.9	必需且合理	一、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。 对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 二、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： （1）治疗所必需的项目； （2）不超过安全、足量治疗原则的项目； （3）由医生开具的处方药； （4）非试验性的、非研究性的项目； （5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。 对是否医学必需由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被

		保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家 进行审核鉴定。
8.10	医疗费用	指附属被保险人住院期间发生的医疗费用，包括：一、床位费 指附属被保险人住院期间使用的医院床位的费用，但不包括陪床、观察床位和家庭病床的费用。 二、重症监护室床位费 指住院期间出于医学必需附属被保险人需在重症监护室进行必需且合理的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房 （CCU）标准的单人或者多人监护病房。三、膳食费 指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。 四、护理费 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。五、诊疗费 指附属被保险人住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。 六、检查检验费 指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、 B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 七、治疗费 指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。 八、药品费 指住院期间实际发生的必需且合理的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品： （1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等； （2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等； （3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。 九、救护车使用费 指在住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，附属被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市的医疗运送。

		十、手术费 手术指附属被保险人为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。 十一、特殊检查治疗费 包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。
8.11	基本医疗保险	包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险保障项目。
8.12	毒品	指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.13	治疗性流产	治疗性流产指为了抢救孕妇生命或者健康所做的流产。
8.14	遗传性疾病	指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直遗传的特征。
8.15	先天性畸形、变形或染色体异常	指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
8.16	感染艾滋病病毒或患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
8.17	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
8.18	未满期净保险费	一次性交清方式的未满期净保险费计算公式为“保险费×（1-35%）×(1-经过天数/保险期间天数)”，经过天数不足一天的按一天计算。“经过天数”是指本合 同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

附表 1 保险计划表

保障项目	基本保险金额
妊娠身故保险金	2 万元
新生儿先天性畸形疾病医疗保险金	40 万元