役職名 氏名 カナ 氏名 漢字 住所 性別（男女） 生年月日（大正T、昭和 S、平成H）
暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（事業所用）
私（当事業所）は、静岡市骨髄移植推進報奨金交付要綱の規定に基づく報奨金の交付の申請を行うに当たり、下記の事項について誓約します。
記
１ 私（当事業所）は次のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（静岡市暴力団排除条例（平成25年静岡市条例第11号）第２条第１号に規定する暴力団をいう。）
（２）暴力団員等（静岡市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）
（３）暴力団員の配偶者（静岡市暴力団排除条例第６条第２項に規定する暴力団員の配偶者をいう。）
（４）暴力団員等と密接な関係を有するもの
２ 私（当事業所）は、静岡市から前項各号に該当するものか否かを確認するため履歴事項全部証明書等必要書類の提出を求められたときは、直ちに提出します。
３ 私（当事業所）は、本誓約書兼同意書及び別紙役員等氏名一覧に記載した情報を、静岡市が警察署に提供することに同意します。
４ 私（当事業所）は、別紙役員等氏名一覧に記載された全ての者から、前項の規定による提供について、十分に説明し、真摯な同意を得ていることを誓約します。
年 月 日
（宛先）静岡市長
〔法人にあっては所在地〕
住 所
〔法人にあっては名称及び代表者の氏名〕
氏 名
別紙
商号又は名称
役員等氏名一覧
役職名 | 氏名 カナ | 氏名 漢字 | 住所 | 性別 （男女） | 生年月日 （xxX、xx S、xxX） |
（注）
１ 個人の場合は、本人についてのみ記載し、その記載内容を確認できる書類（運転免許証の写し等）を添付してください。
２ 法人の場合は、法人登記の現在事項全部証明書の「役員に関する事項」に記載されている役員（取締役、監査役等のほか、支配人が契約を締結する場合には、その者も含む。）全員を記載し、現在事項全部証明書（発行日から３月以内に発行されたもの。写し可）を添付してください。
３ 上記に記載された個人情報については、暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し、その他の目的には一切使用しません。また、その取扱いについては、静岡市個人情報保護条例を遵守し、適正に管理いたします。
記載例(印刷不要・提出不要)※削除して提出して下さい
暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書（事業所用）
私（当事業所）は、静岡市骨髄移植推進報奨金交付要綱の規定に基づく報奨金の交付の申請を行うに当たり、下記の事項について誓約します。
記
１ 私（当事業所）は次のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（静岡市暴力団排除条例（平成25年静岡市条例第11号）第２条第１号に規定する暴力団をいう。）
（２）暴力団員等（静岡市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）
（３）暴力団員の配偶者（静岡市暴力団排除条例第６条第２項に規定する暴力団員の配偶者をいう。）
（４）暴力団員等と密接な関係を有するもの
２ 私（当事業所）は、静岡市から前項各号に該当するものか否かを確認するため履歴事項全部証明書等必要書類の提出を求められたときは、直ちに提出します。
３ 私（当事業所）は、本誓約書兼同意書及び別紙役員等氏名一覧に記載した情報を、静岡市が警察署に提供することに同意します。
記入した日
４ 私（当事業所）は、別紙役員等氏名一覧に記載された全ての者から、前項の規定による提供について、十分に説明し、真摯な同意を得ていることを誓約します。
●●年 ●月 ●日
市外でも可（本人との雇用関係等があれば良い）
〔事業所にあっては所在地〕
（宛先）静岡市長
住 所 ◎◎県■■市●●区●●△丁目●番●号 ◇◇ビル◎階
個人事業主も可
氏
名
〔法人にあっては名称及び代表者の氏名〕
骨髄静岡市株式会社 代表取締役社長 移植 進
記載例(印刷不要・提出不要)※削除して提出して下さい
別紙
商号又は名称 骨髄静岡市株式会社
役員等氏名一覧
役職名 | 氏名 カナ | 氏名 漢字 | 住所 | 性別 （男女） | 生年月日 （xxX、xx S、平成H） |
代表取締役社長 | イショク ススム | 移植 進 | ◎◎県△△市 ●●▽番▽号 | 男 | S30.1.23 |
取締役 | イショク ノゾミ | 移植 望 | ◎◎県△△市 ●●▽番▽号 | 女 | S35.11.4 |
監査役 | ゾウキ タケヤス | 臓器 健康 | ◎◎県▲▲市 ■□番地の● | 男 | S51.4.12 |
幹事 | トロクシャ マス | 登録者 増 | 静岡市●区○ ◎丁目□番◇ | 女 | H 元.2.22 |
（注）
１ 個人の場合は、本人についてのみ記載し、その記載内容を確認できる書類（運転免許証の写し等）を添付してください。
２ 法人の場合は、法人登記の現在事項全部証明書の「役員に関する事項」に記載されている役員（取締役、監査役等のほか、支配人が契約を締結する場合には、その者も含む。）全員を記載し、現在事項全部証明書（発行日から３月以内に発行されたもの。写し可）を添付してください。
３ 上記に記載された個人情報については、暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し、その他の目的には一切使用しません。また、その取扱いについては、静岡市個人情報保護条例を遵守し、適正に管理いたします。