国泰产险互联网医院特定药品费用医疗保险条款（互联网 A 款）

国泰产险互联网医院特定药品费用医疗保险条款（互联网 A 款）

C00013332512022071439091

1 总则

1.1 合同构成

x保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保单，下同）或其他保险凭证、批单等材料组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

本合同的销售渠道仅限于互联网销售。

1.2 投保人与被保险人

与保险人订立本合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，可作为本合同的投保人。

投保时年龄在 18（含）周岁（见释义）及以上的自然人，均可作为本合同的被保险人；经投保人申请，并经保险人审核同意，投保时不符合上述约定的自然人也可作为本合同的被保险人。

投保人在与保险人订立本合同时，应当对被保险人具有保险利益。若被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，投保人应为其父母或者监护人。

1.3 受益人

除另有约定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。 2 保障内容

2.1 保险责任

x合同的保险责任分为必选责任和可选责任，必选责任为投保人在投保时必须选择的部分，可选责任可由投保人选择决定是否投保，投保人不能单独投保可选责任。投保人所投保的保险责任，应以保险单或批单上载明的为准。对于投保人未投保的可选责任，该项可选责任不生效，保险人不负责赔偿。

（1）必选责任：慢性病原研药品费用保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患疾病而在保险人指定的互联网医院（见释义，                                                                                                      下同）进行诊疗的，对于被保险人在指定的互联网医院开具处方（见释义，下同）中所列明的、应当由被保险人支付的、合理且必要（见释义，下同）的、且同时满足下列条件的慢性

病原研药品费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付慢性病原研药品费用保险金。

保险人承担本项保险责任中约定的慢性病原研药品费用，须同时满足下列条件：

（a）药品的使用须符合中国国家药品监管管理部门批准的该药品说明书所列明的适应症及用法用量；

（b）药品必须在本合同约定的慢性病原研药品清单（见释义，下同）中；

（c）每次的药品处方剂量不超过一个月；

（d）药品须在保险人指定的网上药店（见释义，下同）购买；

（e）在保险人指定的申请入口（以保险xxx的为准）进行预约、就诊和购药。

对于不满足上述任一条件的慢性病原研药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。除另有约定外，被保险人于同一日（当日零时起至二十四时止）在指定的互联网医院

经同一个医生诊疗、开具处方并在指定的网上药店进行一次购药的，视为一次就诊。

在保险期间内，被保险人无论一次或多次在指定的互联网医院进行诊疗并在指定的网上药店购买药品，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但保险人对于一次就诊的累计给付金额以保险xxx的每次限额（如有）为上限，保险人对于多次就诊的累计给付次数以保险xxx的保险金给付频次（如有）为上限，同时，保险人累计给付的保险金总额以保险xxx的保险金额为上限，当达到保险金额时，保险人对被保险人在本项保险责任项下的保险责任终止。

（2）可选责任：普通药品费用保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（无等待期）或者在等待期后罹患疾病而在保险人指定的互联网医院进行诊疗的，对于被保险人在指定的互联网医院开具处方中所列明的、应当由被保险人支付的、合理且必要的、且同时满足下列条件的普通药品费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付普通药品费用保险金。

保险人承担本项保险责任中约定的普通药品费用，须同时满足下列条件：

（a）药品的使用须符合中国国家药品监管管理部门批准的该药品说明书所列明的适应症及用法用量；

（b）药品不在本合同约定的慢性病原研药品清单中；

（c）每次的药品处方剂量不超过一个月；

（d）药品须在保险人指定的网上药店购买；

（e）在保险人指定的申请入口（以保险xxx的为准）进行预约、就诊和购药。对于不满足上述任一条件的普通药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

除另有约定外，被保险人于同一日（当日零时起至二十四时止）在指定的互联网医院经同一个医生诊疗、开具处方并在指定的网上药店进行一次购药的，视为一次就诊。

在保险期间内，被保险人无论一次或多次在指定的互联网医院进行诊疗并在指定的网上药店购买药品，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但保险人对于一次就诊的累计给付金额以保险xxx的每次限额（如有）为上限，保险人对于多次就诊的累计给付次数以保险xxx的保险金给付频次（如有）为上限，同时，保险人累计给付的保险金总额以保险xxx的保险金额为上限，当达到保险金额时，保险人对被保险人在本项保险责任项下的保险责任终止。

2.2 补偿原则

x合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险

（见释义，下同）、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。即意味着包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

2.3 责任免除

下列损失、费用和责任，或因下列情形导致被保险人支出费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）被保险人在等待期内罹患疾病的；

（2）被保险人未经指定的互联网医院开具处方的药品；

（3）被保险人不在指定的网上药店购买的药品；

（4）被保险人未按照本合同约定的申请入口进行预约、就诊和购药；

（5）被保险人未按照本合同约定的流程进行保险金的申请或者审核未通过；

（6）药品配送产生的费用和损失；

（7）根据本条款其他章节中的相关约定，保险人应不承担、或免除保险责任、或不属于保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分，保险人也不负责赔偿。

2.4 等待期

x合同中各项保险责任的等待期，由投保人和保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。其中，等待期是指自保险期间开始之日起，由保险人与投保人约定的、虽然发生了保险事故但是保险人不承担保险责任的一段时间。

2.5 保险金额

x合同中各项保险责任的保险金额、每次限额（如有）、保险金给付频次（如有），由投保人与保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

保险金额，是指在保险期间内，属于保险责任范围内的、应由保险人承担给付保险金责任的最高限额。每次限额，是指在保险期间内，属于保险责任范围内的、一次就诊时应由保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金给付频次，是指在保险期间内，属于保险责任范围内的、在约定的时间范围内被保险人就诊次数的上限。

2.6 保险期间与不保证续保

x合同的保险期间由投保人和保险人双方协商确定，并在保险合同中载明，最长为一年。本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，

投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

2.7 免赔额和给付比例

x合同中各项保险责任的免赔额（如有）、给付比例（如有），由投保人和保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

本合同的免赔额，是指在保险期间内被保险人发生保险责任范围内的费用中须首先由被保险人自行负担、且保险合同不予赔付的金额。其中，社会医疗保险、政府主办补充医疗和公费医疗已经报销的部分，不能计入免赔额；除社会医疗保险、政府主办补充医疗和公费医疗以外的其他途径已获得医疗费用补偿的部分，可计入免赔额。

本合同的给付比例，是指保险人在扣除免赔额后在保险责任范围内给付的剩余部分医疗费用的百分比。

3 保险人义务

3.1 提示和说明

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

3.2 保险单和保险凭证

x合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

3.3 索赔资料不完整通知

保险事故发生后，保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

3.4 保险金的给付

保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

4 投保人、被保险人义务

4.1 交费义务

x合同保险费的支付方式分为一次性支付和分期支付，由投保人和保险人在订立本合同时约定，并在保险单中载明。

（1）若投保人选择一次性支付保险费，应当在订立合同时一次交清保险费。投保人未按照合同约定的期限支付保险费的，保险合同不生效。

（2）若投保人选择分期支付保险费，需经投保人申请并经保险人同意，并在本合同中载明保险费分期支付的周期。保险费分期支付应遵循平均分配的规则，即投保人支付的每期保险费的金额应保持一致。投保人应在订立合同时一次交清首期保险费，未按约定交纳首期保险费的，保险合同不生效。投保人在交清首期保险费后，应当按照保险合同约定的付款时间足额交纳其余对应期次的保险费。

4.2 如实告知义务

订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是

否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给

付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

4.3 联系方式变更通知义务

投保人的联系方式发生变更，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按照本合同所载的最后联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

4.4 保险事故通知

发生保险事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见释义）而导致的迟延。

5 保险金的申请与给付

5.1 保险金申请材料

保险金申请人（见释义，下同）向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）保险金给付申请（书）、保险凭证。

（2）保险金申请人、被保险人的有效身份证明。

（3）指定的互联网医院出具的被保险人的诊疗记录、诊断证明、药品处方，以及指定的网上药店出具的药品费用明细清单、药品费用发票（原件）；

如被保险人在社会医疗保险经办机构、其他保险人或其他单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，保险金申请人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。

（4）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（5）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

5.2 药品处方审核

保险金申请人提交申请后，保险人将进行药品处方审核。

药品处方审核主要包括：根据经国家药品监督管理部门批准上市的该药品说明书（以药品处方开具时最新版本为准）所列明的适应症、用法及用量审核药品处方。如果药品处方审核未通过，保险人将不承担给付保险金的责任。

对于药品处方审核中存在的特殊情况，保险人有权要求保险金申请人补充提交其他与药品处方审核相关的医学材料。其中，药品处方审核中存在的特殊情况，主要包括：（1）保险金申请人申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核；（2）医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具。

5.3 用药直付流程

药品处方审核通过后，保险金申请人应凭药品处方、被保险人的有效身份证件通过保险人指定的网上药店中指定的申请入口购买药品。

对于属于保险责任范围内的药品费用，将由保险人与指定的网上药店直接结算，保险人不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。但应由被保险人自行支付的、不属于保险责任范围内的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。

5.4 诉讼时效

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间以现行有效的《中华人民共和国保险法》中有关诉讼时效的规定为准，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

6 合同的解除和争议处理

6.1 保险合同解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人通过保险人认可或同意的网站等互联网渠道申请解除本合同的，可视作投保人的书面申请。其中：

（1）在本合同的生效日之前，投保人要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请之日起，本合同的效力终止，保险人应当全额退还已收取的保险费。

（2）除另有约定外，在本合同的生效日之后，投保人有 2 日（含）的犹豫期。在此期间内，投保人要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请之日起，本合同的效力终止，保险人应当全额退还已收取的保险费。投保人要求在犹豫期内解除本合同的，对于合同解除前被保险人发生的保险事故，保险人将不承担任何保险责任，若保险人已经承担保险责任的，被保险人应当向保险人退还已经支付的保险金，投保人对被保险人退还保险金应承担连带责任。

（3）在本合同的保险期间内且犹豫期届满后，投保人要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请之日起，本合同的效力终止，保险人将向投保人退还未满期净保险费

（见释义）。

6.2 争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国

（不包括港澳台地区）具有管辖权的人民法院起诉。

6.3 法律适用

x合同争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

本合同的约定与《中华人民共和国保险法》等法律法规的规定相悖之处，以法律法规的规定为准；本合同未尽事宜，以《中华人民共和国保险法》等法律法规的规定为准。

7 释义

x合同涉及下列术语时，适用以下释义：

7.1 周岁

指按合法的身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

7.2 指定的互联网医院

指国家卫生健康行政部门批准设置的互联网医院，同时该医院必须符合有关医疗机构管理的相关规定。指定的互联网医院以保险人提供的名单为准，并应在保险单中载明。

7.3 处方

指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

7.4 慢性病原研药品清单

指投保人在投保时，投保双方约定的、属于保险责任范围内的慢性病原研药品清单，并应在保险单中载明。投保人同意保险人对慢性病原研药品清单进行变更，若慢性病原研药品清单发生变更的，保险人应及时以书面形式通知投保人或被保险人。

7.5 指定的网上药店

指经过保险人的审核认可，取得国家药品经营许可证或（和）GSP 认证，可以通过互联网方式并能够为被保险人提供药品处方审核、购药或配送服务的药店，具体以保险人提供的名单为准，并应在保险单中载明。

7.6 合理且必要

指符合以下两个条件：

（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例，由保险人根据客观、审慎的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（2）医学必要：指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件： a.医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；

b.在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平；

c.与接受治疗地普遍的医疗专业实践标准一致；

d.非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便； e.非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；

f.非试验性或研究性。

7.7 社会医疗保险

指《中华人民共和国社会保险法》中所规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。

7.8 政府主办补充医疗

指城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险等由政府主办对社会医疗保险进行补充的医疗保障项目，大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地政府主管部门规定的名称为准。

7.9 公费医疗

指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。

7.10 未满期净保险费

（1）若保险费为一次性支付的：

未满期净保险费=净保险费×（1-m/n）。其中，m 为保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的天数，n 为保险期间的天数，经过天数不足一天的按一天计算。

（2）若保险费为分期支付的：

未满期净保险费=当期净保险费×（1-x/y）。其中，x 为当期保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的天数，y 为当期保险责任的总天数，经过天数不足一天的按一天计算。

净保险费，指投保人所支付的保险费扣除每个保险合同平均承担的保险人的各项费用

（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额。除本合同另有约定外，扣除部分占所交保险费的比例为 20%，即：

净保险费=投保人所支付的保险费×（1-20%）；

当期净保险费=投保人当期所支付的保险费×（1-20%）。

如果保险人根据本合同的约定已给付保险金，或者被保险人已发生本合同约定的保险事故且尚未给付保险金的，本合同的未满期净保险费为零。

7.11 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

7.12 保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

国泰产险互联网医院特定药品费用医疗保险条款（互联网 A 款）基准保费表（表 1）

1. 基准给付标准

A. 慢性病原研药品费用保险金保险金额：20000 元

等待期：0 天免赔额：0 元给付比例：50%

月给付限额：2000 元

B. 普通药品费用保险金保险金额：20000 元

等待期：0 天免赔额：0 元给付比例：50%

2. 基准给付标准对应的每人基准保费（年）

A. 慢性病原研药品费用保险金

年龄	基准保费（元）
18-60 岁	68
61-90 岁	75

B. 普通药品费用保险金

年龄	基准保费（元）
18-60 岁	26
61-90 岁	28