I 服务定义
津贴及服务协议1
严重肢体伤残人士综合支援服务
I 服务定义
简介
严重肢体伤残人士综合支援服务(「综合支援服务」)旨在透过在离开医院前后阶段制定妥善协调的照顾计划，以及提供能满足他们在个人照顾、训练和护理方面所需的综合到户支援服务， 协助他们融入社区，藉以加强对严重肢体伤残人士的支援，并减轻其家人／照顾者的压力。为减轻严重肢体伤残人士因使用辅助呼吸医疗仪器而须支付庞大开支所带来的财政负担，综合支援服务亦透过提供租用辅助呼吸医疗仪器及／ 或购买医疗消耗品的津贴，将两个关爱基金援助项目(即「为严重肢体伤残人士提供租用辅助呼吸医疗仪器的特别津贴」及「为严重肢体伤残人士提供购买与辅助呼吸医疗仪器相关的医疗消耗品的特别津贴」) 恒常化。 综合支援服务由两间非政府机构服务营办者分别在两个区域2 营办。
1 这份《津贴及服务协议》样本只供参考之用。
2 港岛及九龙分区的地区包括： 中区、 西区、 南区、 离岛、 东区、 湾仔、 九龙城 、 油 尖 旺 、 深 水 埗 、 黄 大 仙 、 观 塘 及 将 军 澳 。 新 界 分 区 的 地 区 包 括 ： 沙田、大埔、北区、西贡、荃湾、葵青、屯门、元朗及天水围。
目的及目标
2. 综合支援服务的具体目标如下：
(a) 加强为严重肢体伤残人士提供的支援服务， 为他们作好离院准备， 并为当中居于社区者提供离院后跟进服务，协助他们全面融入社区；
(b) 为居于社区的合资格严重肢体伤残人士提供现金津贴，以供租用辅助呼吸医疗仪器及购买医疗消耗品；以及
(c) 纾缓严重肢体伤残人士在返家居住后家人／ 照顾者的压力， 并提升家人／ 照顾者在家中继续照顾体弱残疾人士的能力。
服务性质
3. 服务营办者必须提供由个案经理统筹并有助服务使用者继续在社区生活的一站式综合支援服务，从而满足他们的整体和个别需要。为有效整合各类服务并避免出现资源重迭的情况，个案经理将与服务使用者建立互相信赖的服务关系，就其需要安排以面见方式进行多专业评估，以及与相关人士联络并让服务使用者及其家人／照顾者参与其中，以便制订和实行各方同意的个人护理计划。他们会灵活善用其他社区服务和设施，以满足服务对象的各种需要。服务营办者在提供支援服务时，必须与其他服务提供者紧密合作、互相协调，以及建立联系网络，让服务对象能尽量在日常生活中加强活动能力、改善社区生活质素，并使家人／
照顾者在照顾方面的压力和财政负担得以减轻。为确保适时更新和满足服务使用者的需要，个案经理亦负责就个人护理计划安排最少每半年一次以面见方式进行多专业检讨。
4. 综合支援服务将提供以下核心服务：
适用于现金津贴及综合到户支援服务
(a) 个案管理服务：
个案管理服务包括但不限于：接收个案及为个别服务使用者进行评估；与各类适用于服务使用者的专业服务(包括医疗、辅助医疗、专职医疗及社会服务)合作和协调；整合各类社区和中心为本的支援服务， 以满足服务使用者整体的康复需要；灵活而有效的安排，以协助弥补各项服务之间可能出现的不衔接之处；综合支援服务团队员工之间的合作和协调； 以及转介服务使用者接受其他福利服务／医疗和健康服务；
(b) 社会工作服务 包括但不限于为服务使用者提供引导和辅导支援，以协助他们接纳残障，适应／ 融入社区生活；以及支援因照顾他们而感到压力的家人，减轻他们的精神负担；以及
(c) 照顾者支援服务包括但不限于为家人／照顾者提供训练，以加强他们的照顾能力，同时亦提供特别安排，使训练更为有效， 例如使用日常起居生活房间及与其他康复单位合办活动、提供资源教材、介绍社区资源、组织互助小组以为照顾者建立支援网络、动员义工、借用和维修辅助器材等。
适用于现金津贴
(d) 安排租用辅助呼吸医疗仪器及／ 或购买医疗消耗品的现金津贴：
合资格的服务使用者将获提供现金津贴，以(i) 租用辅助呼吸医疗仪器；及／或(ii) 购买医疗消耗品。
适用于综合到户支援服务
(e) 离院前的支援服务：
为使服务使用者能面对离院后的种种严格挑战，并协助他们顺利过渡到社区为本的照顾服务，综合支援服务旨在因应服务使用者在离院后的医疗情况和对医疗相关物品的需要，协调医院各专业人员的建议，在离院时制定一个妥善的个人护理计划。综合支援服务的个案经理将负责为准服务使用者进行资格评估、与有关的医疗和辅助医疗专业人员交换意见以制订出院计划，以及安排合适的社区支援服务。
(f) 离院后的到户专业支援服务：
根据议定的个人护理计划，综合支援服务的营办者将会提供和安排整套一站式和家居为本的专业支援服务，包括个人照顾、职业治疗／ 物理治疗／ 言语治疗康复训练服务及护理服务，以满足服务使用者的需要。个人护理计划须最少每半年
或相隔更短时间进行一次定期的多专业检讨，以配合残疾人士现时或预见会转变的情况及其照顾者的需要。个案经理在有需要时可征询有关的医疗和辅助医疗人员的意见。整套离院后服务的详情如下：
(i) 护理服务包括但不限于临床观察和监察血压、脉搏、体温和体重等生命表征、指导服药、胃喉进食、导尿管护理、伤口护理、尿液测试、造口护理、失禁护理、糖尿病护理、感染控制、腹膜透析、医疗耗用品的使用、呼吸护理、辅助呼吸医疗仪器的管理等；
(ii) 康复训练包括但不限于提供疗养和康复运动、 一般体能运动及按医疗和辅助医疗专业人员建议进行的任何其他治疗运动或活动、家居环境安全评估及改善建议等。如有需要，可为服务使用者物色和安排中心训练设施；
(iii) 个人照顾服务包括但不限于位置转移、个人卫生、喂食或协助进食、提供膳食、穿着和更换衣服、淋浴或沐浴、修整仪容(包括洗头、剪发、剃须、剪指甲)、如厕、处理大小便失禁等；
(iv) 护送服务包括但不限于到医院／ 诊所覆诊、 上学和到康复福利单位接受服务／参加活动等；
(v) 接载服务包括但不限于为服务使用者提供交通支援，以接载他们到医院／诊所覆诊，到康复福利单位接受社区和中心为本的支援服务； 或参加有助融入社区的计划／ 活动等；
(vi) 非办公时间紧急支援服务， 为服务使用者提供紧急支援。可提供 24 小时热线服务，让服务使用者或其家庭照顾者遇上紧急情况时致电求助或寻求建议；以及
(vii) 家居暂顾服务包括但不限于提供短期到户支援服务，使家人／照顾者得到短暂休息等。
服务对象及申请资格
5. 综合支援服务下的现金津贴及综合到户支援服务的服务对象分别如下：
现金津贴
(a) 需要依赖辅助呼吸医疗仪器的人士3；以及
(b) 现正租用指定的辅助呼吸医疗仪器及／ 或使用相关的医疗消耗品；以及
(c) 通过下文第 7 至 8 段所述的财政状况评估；以及
3 为确定申请人对辅助呼吸医疗仪器及医疗消耗品是否有需要， 可能需要公立医院／诊所的专业医疗／辅助医疗人员的推荐。
(d) 没有从其他资助来源 4 获得任何有关辅助呼吸医疗仪 器／医疗消耗品的津贴；
以及
(e) 在社区居住， 并正领取公共福利金计划下的高额伤残津贴；或
(f) 现正留院但有确实的离院计划， 且有需要租用或已开始租用指定的辅助呼吸医疗仪器及／ 或已开始购买相关的医疗消耗品，但并没有领取任何有关援助的人士； 或
(g) 需要依赖辅助呼吸医疗仪器并曾领取公共福利金计划下的高额伤残津贴的人士， 但因转到政府资助的院舍 ( 包括xx／ 合约院舍及参与不同买位计划院舍的资助宿位) 或医院管理局辖下任何公立医院或机构接受住院照顾，或在教育局辖下的特殊学校寄宿，而改领普通伤残津贴， 且仍须租用或已开始租用指定的辅助呼吸医疗仪器及／或购买相关的医疗消耗品。
4 有关租用辅助呼吸医疗仪器的现金津贴， 申请人必须现时没有领取政府、 法定机构或任何慈善基金( 例如综合社会保障援助( 综援)、肺尘埃沉着病补偿基 金、撒xx亚基金、仁济永强全瘫病人基金、 仁济传心传义基金等) 的津贴， 以支付辅助呼吸医疗仪器的租金， 而申请人在提出申请前三年内， 不曾接受政府或上述任何慈善基金的援助，以购买辅助呼吸医疗仪器( 如有关仪器已经 损坏则属例外)。有关购买医疗消耗品的现金津贴，申请人必须现时没有领取 政府、法定机构或任何慈善基金( 例如综援、 撒xx亚基金、 肺尘埃沉着病补偿基金、仁济永强全瘫病人基金、仁济传心传义基金等) 的津贴， 以支付购买医疗消耗品的费用。
综合到户支援服务
(a) 需要使用辅助呼吸医疗仪器和经常接受护理， 并在社区居住的严重肢体伤残人士( 不论是否符合领取上述现金津贴的资格5)；或
(b) 在社区居住的四肢瘫痪病人6；或
(c) 未经医生证明为四肢瘫痪， 但经职业治疗师／ 物理治疗师评定其康复／ 护理需要与四肢瘫痪病人相若的严重肢体伤残人士；或
(d) 经「严重残疾人士家居照顾服务评估工具」评定为合资格接受服务的严重肢体伤残人士7；或
(e) 上文(a)、(b)、(c)及(d)项的服务使用者如正入住政府资助的院舍或医院管理局辖下任何公立医院及机构， 或
5 高额伤残津贴受助人按定义是经医疗评估为严重残疾， 而且需要经常接受护理的人士。 不过， 要确定其肢体伤残的严重程度是否有需要接受到户支援服务，则须经职业治疗师／ 物理治疗师就其身体机能、 依赖程度、 护理需要等进一步评估及确认。 非高额伤残津贴受助人也须经职业治疗师／ 物理治疗师评估，以确认他们是否合资格。
服务营办者会采用一套评估工具 ，以确认下列人士的申请资格 ：需要使用辅助 呼吸医疗仪器和经常接受护理的严重肢体伤残人士［适用于申请资格( a) ］，以及身体及四肢瘫痪 、丧失日常活动能力和依赖膀胱及肠道护理的病 人［适用于 申请资格( c) ］。评 估须由职业治疗师／ 物理治疗师进行，并获服务营办者的高级职业治疗师／物理治疗师认可。
6 为评估申请人是否四肢瘫痪， 可能需要公立医院／ 诊所的专业医疗／ 辅助医疗 人 员 的 推 荐 。 申 请 人 如 有 医 疗 记 录 ／ 医 生 建 议 ／ 医 疗 诊 断 确 认 为 四 肢 瘫痪，即合资格直接获得支援服务。
7 「 严重残疾人士家居照顾服务评估工具」 由社会福利署康复及医务社会服务科辖下的跨专业工作小组制订， 成员包括社工、 辅助医疗人员及临床心理学家。 评估工具参考了「 残疾人士住宿服务评估工具」， 涵盖三大主要评估范畴， 即护理需要、 功能缺损xx及行为问题。 家居照顾服务的评估工作须由社工或辅助医疗人员进行， 他们须已完成社署认可的评估工具使用方法培训课程。
在特殊学校寄宿，他们会在返家度假期间获提供服务； 或
(f) 上文(a)、(b)、(c)及(d)项的服务使用者如正居于自负盈亏残疾人士院舍， 他们不会获安排接受个人护理、 护送、接载及家居暂顾服务，因该等院舍的经营者已经以常规服务的形式向服务使用者提供或安排这些服务。
财政状况评估机制
6. 服务营办者在收到申请后， 会按照适用于不同家庭成员人数的指定入息及资产限额，评估申请人在综合支援服务下获批现金津贴的资格。现金津贴是为需要依赖辅助呼吸医疗仪器但没有领取综援或从其他信托基金获得有关开支的资助而又通过综合支援服务财政状况评估的人士，提供经济援助，以租用辅助呼吸医疗仪器及购买医疗消耗品。
7. 租用辅助呼吸医疗仪器及购买医疗消耗品的津贴上限各为每月 2,500 元。综合支援服务的入息限额为政府统计处公布的最新家庭住户每月入息中位数的 150%。津贴分为三级，以确保能为最有需要的人士提供经济援助，并能在各项相关的关爱基金援助项目恒常化之前，配合该等援助项目的津贴水平。家庭入息为家庭住户每月入息中位数的 100% 或以下可获全额现金津贴( 最高每月津贴 2,500 元)， 家庭入息为家庭住户每月入息中位数的 100% 以 上 至 125% 可 获 四 分 之 三 现 金 津 贴 ( 最 高 每 月 津 贴 1,875 元)， 而家庭入息为家庭住户每月入息中位数的 125% 以上至 150% 可获半额现金津贴(最高每月津贴 1,250 元)。至于资产
限额，综合支援服务采用房屋委员会就租住公屋申请所订明的现行水平8。
8. 发放的现金津贴额视乎认可申索项目的实际费用而定， 并以上述金额为上限。在完成财政状况评估后，津贴会按季经合资格申请人领取伤残津贴的银行帐户发放。现金津贴申请人的资格通常会每年检讨一次。申请人如有任何财政状况的改变以致可能影响其申领津贴的资格，必须向服务营办者申报。
服务规定
9. 根据综合支援服务的申请资格定义， 服务营办者须接收直接申请的个案，或公立医院／ 诊所的医疗或辅助医疗人员及相关服务单位个案工作者转介的个案。为有效调动资源，提供最佳的社区支援予服务使用者，同时为综合支援服务设立临床支援，并制定有效的转介程序、服务规程和衔接，服务营办者应制定有关联系网络的策略，促进与外间团体的伙伴关系，建立策略性联盟。外间团体包括医院管理局、诊所、辅助及专职医疗专业、其他康复服务单位及家居照顾服务单位、社会企业、义工团体、自助组织、病人小组及其他相关机构等。
现金津贴
10. 凡涉及要求现金津贴的转介／ 申请个案， 服务营办者须按照社会福利署(「社署」)最新发出的《非政府机构营办者管理严重肢体伤残人士综合支援服务现金津贴申请实务指引》及其他有
8 申请人及其在港同住家庭成员的自住物业和生财工具不计算在内。
关管理现金津贴发放事宜的规定，进行整个程序，包括资格评估、个案处理、个案审批、现金津贴发放和复核抽查。服务营办者亦须制订机构指引，清楚订明有关现金津贴运作的财政管控程序， 以供所有有关员工遵守。
综合到户支援服务
11. 一支多专业团队会透过个案管理模式， 辨识服务使用者的需要，并为其制订个人照顾计划，内容涵盖服务营办者、服务使用者及／或其家人／照顾者的意见和协议。服务营办者可根据议定的照顾计划，提供一整套支援服务，以满足服务使用者的照顾、训练及护理需要。 多专业团队须按服务使用者经评估的最新情况，每半年一次(或在个案情况有需要时更频密地)检讨和修订个人照顾计划的组成项目。
12. 服务营办者应灵活地提供、 安排或购买其他所需的服务以提升服务使用者在家中的生活质素。为满足服务使用者的需要， 服务营办者应准备在星期日、公众假期及机构的正常服务时间以外，提供与服务使用者及／ 或其家人／ 照顾者预先安排和同意的服务。如有需要，服务营办者须为服务使用者安排住宿暂顾服务，以便为其照顾者提供支援和暂时减轻其压力。
II 服务表现标准
服务量
13. 服务营办者须符合下列服务表现标准：
服务量 标准 | 服务量指标 | 议定水平 |
1. | 一年内获提供个案管理服务( 包括为 家人／照顾者提供辅导及支援服务)的个案总数(每半年检讨一次)9 | 450 |
2. | 一年内获提供津贴的个案总数 | 150 |
3. | 一年内个人照顾与支援、家居料理、护送、家居暂顾、疗养运动、膳食／ 设备送递服务、 指导及现金津贴相关支援 的服务总时数，包括： (a) 服务量标准 3 相关的直接服务 (b) 服务量标准 3 相关的支援服务 | 40 900 小时 28 630 小时 12 270 小时 |
4. | 一年内物理治疗师／ 职业治疗师／ 言语 治 疗 师 提 供 的 康 复 训 练 服 务 总 时数，包括： (a) 服务量标准 4 相关的直接服务 (b) 服务量标准 4 相关的支援服务 | 12 363 小时 8 654 小时 3 709 小时 |
5. | 一年内护士／ 保健人员提供的服务总时数，包括： (a) 服务量标准 5 相关的直接服务 (b) 服务量标准 5 相关的支援服务 | 7 425 小时 5 198 小时 2 227 小时 |
9 因应《 审计署署长第六十九号报告书》的建议，x助拨款基准的每年一次服务个案数目检讨，改为每半年一次。
服务量 标准 | 服务量指标 | 议定水平 |
6. | 每半年或更频密地检讨个人照顾计划的百分比 | 98% |
7. | 一年内举办的照顾者支援活动总数 | 18 |
8. | 一年内由个案经理转介至其他服务的转介总数 | 450 |
9. | 一年内员工培训活动／ 工作坊／ 讲座的总节数 | 4 节 |
10. | 一年内为促使服务有效提供和发展而与其他服务机构／ 自助组织／ 病人小组／ 其他相关团体进行的联系网络会 议总数 | 12 |
服务成效
服务成效 标准 | 服务成效指标 | 议定水平 |
1. | 服务使用者一年内满意所得整体服务的百分比 | 80% |
2. | 家人／ 照顾者一年内满意所得整体服务的百分比 | 80% |
基本服务规定
14. 服务营办者须遵守下列基本服务规定：
(a) 综合支援服务计划须每周最少运作 6 天，每周最少
48 小时；
(b) 注册社会工作者 10 ( 最少有两名是社会工作学位持有人)、合资格护士11、注册物理治疗师12、注册职业治疗师 13 及 合 资 格 言 语 治 疗 师 均 属 于 提 供 服 务 的 必 要人员；
(c) 为使服务更加灵活， 服务营办者可聘请合资格专业人士或机构提供言语治疗服务；以及
(d) 综合支援服务的运作须由一名注册社会工作者监督及指导。
质素
15. 服务营办者须符合 16 项服务质素标准。
III 社署对服务营办者的责任
16. 社署会按《津贴及服务协议》(《协议》)通用章节所载的「社署对服务营办者的一般责任」，履行职责。
10 就注册社会工作者而言 ，其定义 受《社会工作者注册条例 》( 第 505 章) 所规限。
11 护士指其姓名列入根据《护士注册条例》( 第 164 章) 第 5 条所备存的注册护士 名册或根据该条例第 11 条所备存的登记护士名册的任何人。
12 就注册物理治疗师而言，其定义受《辅助医疗业条例》( 第 359 章) 所规限。
13 就注册职业治疗师而言，其定义受《辅助医疗业条例》( 第 359 章) 所规限。
IV 资助基准
17. 资助基准载于社署向服务营办者发出的要约及通知书内。津贴
18. 综合支援服务的津贴将分别以现金津贴及综合到户支援服务发给服务营办者，并受下文第 22 段载述的原则规限。合资格服务使用者的现金津贴将列为中央项目支付，而综合到户支援服务则会每年按整笔拨款模式以资助( 租金及差饷除外) 形式发给 服务营办者，以便营办者按规定提供服务。
现金津贴
19. 综合支援服务营办者须负责每季按时向合资格申请人发放津贴，用作现金津贴的拨款将按季发给服务营办者。拨款金额将再作检讨，其中会考虑运用津贴的模式和需求预测等。
综合到户支援服务
20. 在指定时限内， 服务营办者将每年按整笔拨款模式获发资助。整笔拨款已考虑个人薪酬，包括供聘用注册社工、合资格专业人士及支援人员的公积金，以及其他适用于营办和管理整项综合支援服务的「其他费用」(用以支付其他所有相关运作开支，包括雇员补偿保险、公众责任保险、员工的培训费用及交通费等)及认可收费(如有的话)。获社署认可提供资助活动处所的租金及差饷，将按实际费用另行以实报实销形式发放。
21. 服务营办者可灵活使用获发的整笔拨款， 但必须遵从最新
《整笔拨款手册》、有效的《整笔拨款通告》、由社署就资助政策及程序发出的有效管理建议书和通函所载列的指引。整笔拨款或会有所调整，包括因应公务员薪酬调整幅度而作出薪金调整，以及因应物价调整因素(现时为综合消费物价指数)而调整「其他费用」。政府不会承担因综合支援服务所引致而超出核准资助额的任何负债或财政影响的责任。
22. 为慎用公帑，社署与服务营办者达成协议，按下列原则分配资助拨款：
(a) 如「获提供个案管理服务(包括为家人／照顾者提供辅导及支援服务)的个案总数」低于议定服务量水平的三分之二，服务营办者只会获发总资助额的三分之二；
(b) 如「获提供个案管理服务(包括为家人／照顾者提供辅导及支援服务)的个案总数」达到议定服务量的三分之二水平，服务营办者会获发全数资助额；以及
(c) 因应《审计署署长第六十九号报告书》的建议，资助基准的每年一次服务个案数目检讨， 改为每半年检讨一次。
23. 根据上述原则，服务营办者获发的资助额，会按个别服务队的实际表现调整，而有关表现每 6 个月检讨一次。服务营办者会持续获发总资助额的三分之二，直至「获提供个案管理服务(包括
为家人／照顾者提供辅导及支援服务)的个案总数」14 达到议定服务量的三分之二水平，才会获发全额资助。服务营办者如获发总资助额的三分之二， 各项服务量标准的议定水平将按比例调整 (服务量标准 2 及 6 除外)。
发放款项安排、内部控制及财务申报规定
现金津贴
24. 综合支援服务计划现金津贴的拨款不得转拨作其他用途。服务营办者须根据最新《整笔拨款手册》及有效的《整笔拨款通告》， 在周年财务报告的中央项目中汇报现金津贴的收支情况。视乎社署提出的意见，在一个年度内未动用的现金津贴余款或累计金额( 如有的话) 将要退还或拨入下一年度继续推行综合支援服务现金津贴。未动用结余的累计金额须存放在独立帐户内，以便社署提出要求时交还。
综合到户支援服务
25. 如服务营办者接纳《协议》，将会每月获发整笔拨款资助。
申报
26. 服务营办者须负责维持稳建有效的财务管理系统， 包括预算规划、推算、会计、内部控制及审计。服务营办者须妥善备存与项目(包括现金津贴)有关的收支账簿、记录及证明文件，以供
14 每半年须进行一次检讨的个案数目指每年截至三月三十一日及九月三十日的处理中个案数目。
政府代表查核。服务营办者须根据最新《整笔拨款手册》订明的规定，提交经《专业会计师条例》(第 50 章)下注册的执业会计师审查的周年财务报告及审核的整间机构年度财务报表，而有关报告及报表须经两名机构的授权代表签署，即董事会主席／机构主管／机构社会福利服务主管。周年财务报告应以现金记账方式拟备，而折旧、员工积存休假等非现金项目不应计入报告内。
V 有效期
27. 本《协议》于指定时限内有效。如服务营办者违反本《协议》条件的任何条款而又未有按社署发出的书面通知上指定的方式及在指定时间内作出相应的补救，社署可在该通知到期后，向服务营办者发出通知期为 30 天的书面通知终止本《协议》。
28. 如服务表现标准在协议期内有任何改变， 社署会寻求与服务营办者达成共识，而服务营办者须按照指定的推行时间表达至新的要求。
29. 服务营办者是否可继续提供下一期服务， 须视乎当时的政策指引、服务需要及服务营办者的表现等相关考虑因素。社署保留重新编配项目的权利。
VI 其他资料
30. 除本《协议》外，服务营办者亦须遵守相关《服务规格》所载列的规定／ 承诺， 以及服务营办者建议书和补充资料的内容
(如有的话)。如这些文件的内容与本《协议》有矛盾，则以本《协议》为准。社署会密切监察服务营办者有否遵守所有上述文件的规定。