● 联邦雇主识别号码 (FEIN) 或商业识别号码 (BIN)。 ● 请假员工的姓名及其社会安全号码 (SSN) 或其个人纳税人识别号码 (ITIN)。
俄勒冈带薪休假援助补助金申请与协议说明
通过填写此申请表和补助金协议，小型雇主（雇员少于 25 名的雇主）可申请俄勒冈带薪休假援助补助金。在提交申请之前，我们建议您熟悉申请援助补助金的所有要求。
接受补助金需要雇主承诺支付八个日历季度带薪休假的雇主供款。未能支付这些款项可能会导致补助金被退还并受到额外处罚。休假的员工还必须休过家庭假、医疗假或安全假，或者休过七个或以上工作日的假期。请 录 xxxxxxxxx.xxxxxx.xxx，或致电 833-854-01GG 获取相关信息。
申请之前，请您收集并准备以下信息。
● 联邦雇主识别号码 (FEIN) 或商业识别号码 (BIN)。
● 请假员工的姓名及其社会安全号码 (SSN) 或其个人纳税人识别号码 (ITIN)。
● 批准休假的开始日期和结束日期。如果您雇用了顶班员工：
● 顶班员工的姓名、社会安全号码 (SSN) 或个人纳税人识别号码 (ITIN)、出生日期和顶班的开始日期。
● 正式工资文件副本。
如果这产生了大量与工资相关的费用：
● 相关成本的描述和金额（例如：现有员工的额外工资、外包、证明、设备购买、培训成本等）。
● 另请提供书面文件，以便核实产生的与工资相关的费用。包括收据或在没有收据的情况下的宣誓声明。每份文件必须显示费用产生的日期。
说明：
● 此表格请使用黑色或蓝色墨水笔填写。
● 确保字迹清晰可辨。
● 请将填写完成的表格和所需文件邮寄至申请表格底部的地址。您还可以访问 xxxxxxx.xxxxxx.xxx 在线填写此申请。
俄勒冈带薪休假援助补助金申请与协议 | |
雇主 | |
企业名称： □ 联邦雇主识别号码 (FEIN)： - 或 □ 商业识别号码 (BIN)： - 包括州内和州外员工，但不包括根据 OAR 471-070-3150 和 OAR 471-070-31G0顶班休假员工的临时雇佣员工，您一年平均雇用员工数量是否不足 25 名？ □ 是 □ 否 | |
联系信息 | |
名： 姓： 电话号码： ( ) - 电子邮件地址： 语言选择： | |
实际地址 | |
街道地址第 1 行： 街道地址第 2 行： | |
单元类型： 单元号码： 城市 州 邮政编码： 县 | |
邮寄地址（如果与实际地址不同） | |
街道地址第 1 行 ：街道地址第 2 行： | |
单元类型： 单元号码： 城市 州 邮政编码： 县 | |
企业名称： | FEIN/BIN： | |||
员工信息 | ||||
请提供带薪休假员工的详细信息。在员工提交带薪休假申请后，就业部会给您发送“员工带薪休假申请通知”。 | ||||
名： | ||||
姓： | ||||
□ 社会安全号码 (SSN)： | - | - | 或 | |
□ 个人纳税人识别号码 (ITIN)： | - | - | ||
获准休假开始日期(年/月/日): / / | ||||
获准休假结束日期(年/月/日): / / | ||||
补助金信息 | ||||
补助金类型：（选择一个选项并完成下列相关部分） | ||||
□ 当上述员工带薪休假时，可提供 3,000 美元补助金，用于雇用顶班员工。员工必须休至少 7 天的带薪休假（填写 A 部分），或者 □ 当上述员工休至少 7 天带薪休假（填写 B 部分）时，最高可获 1,000 美元补助金，用于报销与工资相关的费用。 | ||||
A 部分：顶班员工（如果您没有雇佣顶班员工，请跳至“B”部分） | ||||
名： | ||||
姓： | ||||
□ 社会安全号码 (SSN)： | ||||
□ 个人纳税人识别号码 (ITIN)： | ||||
出生日期（年/月/日） / / | ||||
入职日期（年/月/日）： / / | ||||
虽然申请补助金时不需要休假员工和顶班员工的社会安全号码 (SSN) 或个人纳税人识别号码 (ITIN)，但这些信息将被用于验证员工是否根据俄勒冈州行政规则 (OAR) 471- 070-3710 在带薪休假，以及顶班员工是否已被雇用。如果未提供这些信息，就业部将要求雇主提供额外文件来进行验证。 | ||||
请提供可验证上述信息的书面文件的清晰副本。有关验证文件的详细信息，请参阅雇主指南：xxxxxxxxx.xxxxxx.xxx/xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx.xxxx。 | ||||
企业名称： | FEIN/BIN： | |
A 部分：顶班员工（如果您没有雇佣顶班员工，请跳至“B”部分） | ||
请勾选确认以下信息： □ 已附上所需的书面文件，以证明本人雇用了顶班员工。前往 C 部分 | ||
B 部分：与工资相关的费用（如果您没有雇佣顶班员工，请填写“B”部分） | ||
请提供因符合资格的员工使用带薪休假而产生的与工资相关的费用清单及其金额。您将获得 1,000 美元以内的工资相关费用的报销。 | ||
费用说明 | 金额 | |
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合计 | $ | |
□ 如果您有额外的工资相关费用，请勾选此框。请在申请中附上包含附加信息的纸张。 请提供书面文件，以核实上述工资相关费用，例如收据、人事或工资记录或宣誓声明。有关验证文件的详细信息，请参阅雇主指南：xxxxxxxxx.xxxxxx.xxx/xx/xxxxxxxxx/ resources.html。 请确认以下事项： □ 本人已附上所需的书面文件，以核实所列与工资相关的费用。 | ||
C 部分: 补助金支付方式 | ||
如果获得批准，您的补助金将邮寄到存档地址。请勾选确认选择此方式。如果您希望通过直接存款接收补助金，请访问 xxxxxxx.xxxxxx.xxx 在线提交俄勒冈带薪休假假援助补助金申请。 □ 补助金邮寄至存档地址 | ||
企业名称： | FEIN/BIN： |
证明 | |
□ 本人证明，据本人所知和所信，本人提供的信息真实且正确，否则将受到法律处罚。本人了解法律规定的，针对为了获得俄勒冈带薪休假福利而做出虚假xx的处罚。 □ 在 OAR 471-070-3750 和随附协议批准本补助金后，本人承诺支付八个日历季度内俄勒冈带薪休假的雇主供款。 □ 根据 OAR 471-070-31G0，包括州内和州外员工，本人证明每年平均雇用员工数量不足 25 名，如有不实愿受法律制裁。其中不包括为顶班带薪休假员工而雇用的临时员工人数。 □ 本人知悉俄勒冈带薪休假项目将在收到本申请时验证本人小型雇主的身份，并且未来可能会对本人的雇主规模进行审核。 □ 本人知悉，根据 OAR 471-070-3850 及随附协议，出于以下原因，本人可能需要归还援助补助金： { 对之前工资报告的修改导致对本人雇主规模进行重新评估，并且在本人员工带薪休假开始时，本人实际上是大型雇主 { 就业部确定所提供文件中的信息不准确、具有误导性或虚假，则本人没有资格获得补助金或不符合申请要求。 姓名（正楷）： 签名： 日期： 请提供所有必需的信息和文件。信息或文件缺失可能会导致您的申请处理延迟。请将此申请表、协议和所需文件邮寄至： ATTN: Paid Leave Oregon Oregon Employment Department 000 Xxxxx Xx XX Xxxxx, XX 00000 需要帮助？ “Oregon州就业部 (OED)”是一个提供均等机会的机构。OED提供免费帮助，便于您使用我们的服务。服务内容示例包括手语和口语翻译、其他语种的书面材料、大字体、音频以及其他格式文档。如需帮助，请致电833-854-01GG（免费）。您也可以发送电子邮件至 xxxxxxxxx@xxxxxx.xxx。 | |
补助金协议
本补助金协议（以下简称“本协议”）是俄勒冈州通过俄勒冈州就业部（“就业部”）
与 （雇主名称）（以下简称“雇主”）之间签订的，旨在提供补助金以帮助雇主支付雇用顶班员工的费用，或报销根据 ORS 第 G57B 章员工带薪休假时产生的与工资相关的费用。本协议在雇主授权代表签署，且在就业部支付补助金后生效。本协议的生效日期为第一笔补助金支付日期。
本协议包括俄勒冈带薪休假援助补助金申请和俄勒冈带薪休假调整补助金（以下简称“申请”）（如适用，通过引用并入）。如果补助金申请与本协议之间存在任何冲突，则以本协议为准。根据 ORS G57B.200，俄勒冈州就业部有权从俄勒冈带薪休假信托基金中拨款。
1. 条款和条件
A.
1. 在审查申请后，如果确定雇主符合资格且申请无误，则就业部同意在适用范围内向雇主发放以下金额的补助金：
i. 为符合资格的休假员工雇用顶班员工的费用，最高可达 3,000 美元；或者
ii. 符合资格的员工休假期间产生的与工资相关的费用，最高可达 1,000 美元；以及
iii. 额外不超过 3,000 美元的补助金总额，金额为工资相关的费用补助金与因带薪休假延长而雇用顶班员工产生的费用之间的差额。
2. 所有补助金均须遵守本协议、ORS 第 G57B 章以及适用管理规则的要求。本协议中使用的术语与 ORS 第 G57B 章和适用管理规则中的相同术语具有相同定义。
3. 只有满足以下所有条件，就业部才会发放补助金：
i. 雇主或代表雇主提交申请的授权人员在申请表和本协议中做出的证明是真实和正确的。
ii. 就业部目前拥有足够的可用资金，并授权用于支付本协议涵盖的费用。
B. 在下列情况中，就业部可以在通知雇主后立即终止本协议：
1. 就业部未能获得足够资金、拨款或其他支出授权，以致无法继续根据本协议支付补助金。
2. 联邦或州法律、规则、法规或指南发生变更，导致由本协议资助的顶班或与工资相关的员工成本不再符合资助资格。
3. 就业部确定雇主申报的雇主规模有误。
4. 就业部确定雇主为了获得补助金故意误报或遗漏信息。
C. 为方便起见，就业部可自行决定在向雇主发出书面通知三十 (30) 天后，终止本协议。
D. 经双方书面同意，本协议可随时终止。
E. 俄勒冈州法律（不考虑双方所在地的法律原则是否存在冲突）管辖由本协议引起或与之相关的所有事项，包括但不限于其有效性、解释、履行和执行。因本协议引起或与本协议相关而对任何其他方提起法律诉讼或程序的任何一方，
F. 均应向俄勒冈州xxx县巡回法院提起法律诉讼或程序。双方特此同意该法院的专属管辖权，放弃对审判地点的任何异议，并放弃任何认为该法院不便管辖的主张。如果必须在联邦法院提出索赔，则该索赔必须仅在美国俄勒冈州地区法院提起和裁决，且仅在以下范围内适用于针对俄勒冈州或就业部提出的索赔：国会已取消俄勒冈州的主权豁免权，并且俄勒冈州不同意在联邦法院被提起诉讼。
G. 就业部和雇主是本协议的唯一当事人，也是唯一有权执行其条款的当事人。本协议中的任何内容均不直接或间接地向第三方提供或意图提供任何利益或权利。
2. 承认书、协议和证明（由雇主或授权代表雇主提交申请的人员填写。）
□ 根据 ORS G57B.3G0、OAR 471-070-3150 及 471-070-31G0，本人证明雇主每年平均雇用员工数量不足 25 名。
□ 本人证明雇主雇用了一名顶班员工来顶班一名符合资格的休假雇员，该雇员根据 ORS 第 G57B 章和适用规则在 / / （年/月/日）至 / /
（年/月/日）休假。
□ 本人证明，在雇员根据 ORS 第 G57B 章休假期间，雇主产生了金额为 $
（与工资相关）的额外工资相关成本。
□ 本人知悉并同意，根据 ORS G57B.200、G57B.150 和适用管理规则，雇主将向就业部支付至少八个日历季度带薪休假的雇主供款，从补助金批准后的第一个日历季度开始。
□ 本人知悉并同意，就业部有权要求并获取其认为与本协议相关的申请或雇主的相关证明文件和任何其他信息。
□ 本人知悉并同意，在以下情况中，雇主有义务根据 OAR 471-070-3850 或其他适用法律归还补助金：根据 ORS 第 G57B 章和适用规则，确定雇主没有资格获得补助金；申请中雇主提交的或从雇主处获得的信息或其他信息不准确、具有误导性或含虚假成分；雇主在八个日历季度内未能向就业部缴纳雇主供款；或者雇主未能遵守本协议。
3. 合同承诺
□ 本人被授权代表雇主提交申请并签订本协议。已附上证明本人有权代表雇主签字的文件。
签名：
自雇主（或授权人）勾选方框并提交此表格之日起，就业部和雇主（统称“双方”或单称“一方”）已正式签署本协议。双方特此确认已阅读、理解本协议并同意受其约束。
□ 勾选此框，即表示雇主接受补助金以及本协议中包含的所有条款、条件、承认书、协议和证明，并且雇主同意受本协议的法律约束。本协议构成雇主与就业部之间关于此项补助金的完整且唯一的协议，并取代任何先前或同时期的有关本补助金计划和本协议主题的协议、xx和协定。对本协议任何条款的修改、修正或放弃均无效，除非主张方以书面形式作出并且由另一方签署或以电子方式接受。
俄勒冈州就业部获俄勒冈州的许可，执行相关行为。
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