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平安养老[2016]医疗保险 011 号

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平安齿科医疗保险条款

提示：

条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。

第一条 保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

第二条 保险合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。第三条 投保对象

凡符合本公司承保条件者均可投保本保险。第四条 保险责任

在本合同有效期内，本公司根据投保人与本公司的约定承担以下一项或多项保险责任：

（一）意外紧急齿科治疗保险金

在本合同有效期间内，被保险人每次因遭受意外事故，且自每次意外事故发生后 48 小时内在约定的医疗机构接受以减轻被保险人疼痛为目的而进行的紧急齿科治疗，本公司就其紧急齿科治疗所发生的合理医药费用在扣除约定免赔额后，按约定给付比例给付意外紧急齿科治疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和本公司在投保时约定。

被保险人不论一次或多次遭受意外事故而造成合理医疗费用的，本公司均按上述约定分别给付意外紧急齿科治疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外紧急齿科治疗保险金为限，累计给付金额达到其意外紧急齿科治疗保险金额时，本项保险责任终止。

（二）口腔全面检查和洁牙治疗保险金

在本合同有效期间内，被保险人因治疗齿科疾病而需要接受口腔全面检查和洁牙治疗的，本公司承担其在约定的医疗机构全面检查和洁牙治疗所发生的合理医药费用。本公司承担的此项费用以被保险人的口腔全面检查和洁牙治疗保险金额为限，且在同一保单年度内，本项责任以一次为限。

（三）乳牙拔除治疗保险金

在本合同有效期间内，被保险人因治疗齿科疾病而需要接受乳牙拔除治疗的，本公司承担其在约定的医疗机构所发生的合理医药费用。本公司承担的此项费用以被保险人的乳牙拔除治疗保险金额为限，且在同一保单年度内，本项责任以一次为限。

（四）窝沟封闭治疗或龋齿填充治疗保险金

在本合同有效期间内，被保险人因治疗齿科疾病而需要接受窝沟封闭治疗或龋齿填充治疗的，本公司承

担其在约定的医疗机构所发生的合理医药费用。本公司承担的此项费用以被保险人的窝沟封闭治疗或龋齿填充治疗保险金额为限，且在同一保单年度内，本项责任以一次为限。

（五）全口涂氟治疗保险金

在本合同有效期间内，被保险人因治疗齿科疾病而需要接受全口涂氟治疗的，本公司承担其在约定的医疗机构所发生的合理医药费用。本公司承担的此项费用以被保险人的全口涂氟治疗保险金额为限，且在同一保单年度内，本项责任以一次为限。

本公司在本合同保险责任范围内给付以上保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险或公费医疗保障、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定给付各项保险责任保险金。

第五条 责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人因未遵照约定的医疗机构医生医嘱而发生的齿科费用；

（四）被保险人斗殴、从事或参与潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩运动、探险活动、摔跤比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动；

（五）牙齿美容，如陶瓷镶盖牙齿、美白牙齿以及种植、正畸治疗、牙齿整形等；

（六）口腔或牙齿正常的磨损和老化；

（七）除以减轻疼痛为目的进行的有效齿科手术以外，任何牙齿修复、使用贵金属材料、牙齿矫正治疗的手术；

（八）被保险人在本合同生效前因遭受意外伤害事故所导致的牙齿损伤。第六条 保险金额和保险费

本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司约定并于保险单中载明，投保人须在投保时一次性交清保险费。

第七条 保险期间与续保 本合同的保险期间为 1 年。

本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

第八条 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第九条 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。第十条 受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，本合同的各项保险金受益人为被保险人本人。

受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。第十一条 保险事故通知

投保人或受益人应当在知道保险事故后 10 日内通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十二条 保险金申请

由保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（一）保险合同；

（二）申请人的有效身份证件；

（三）医疗病历；

（四）医疗机构出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；

（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十三条 保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内（但投保人、被保险人、受益人或者保险金申请人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。另有约定的按约定内容执行。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十四条 诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十五条 年龄确定与错误处理

（一）被保险人的年龄以周岁计算。

（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并向投保人退还本合同的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用“第九条 本公司合同解除权的限制”的规定。

2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。

第十六条 地址变更

投保人地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。

第十七条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

第十八条 投保人解除合同的手续

如投保人申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

（一）保险合同；

（二）投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。

第十九条 争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

第二十条 释义

【本公司】指平安养老保险股份有限公司。

【意外伤害事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【约定的医疗机构】指本公司与投保人约定的合格齿科所属各网点机构。本公司可在确保被保险人利益的前提下有权调整网络内的医疗机构，并通知投保人、被保险人。

【合理医疗费用】指满足以下条件的医学治疗、服务或药品：

（一）对病人疾病或伤害的诊断或治疗是适当的、基本的；

（二）提供安全、充分、适当的诊断和治疗必需的护理，但不超过一定的范围、持续时间或强度、级别；

（三）医生开具的处方以及与在当地被广泛认可的医疗专业水平一致的治疗；

（四）不是主要为病人、家庭、医生或其他提供治疗的人员的舒适和方便而设的项目；

（五）不属于对病人的学术教育或专业培训的一部分；

（六）非试验性或研究性的。

【口腔全面检查】包括检查牙周健康，牙齿是否有龋齿、缺失，乳牙是否滞留，是否有牙列不齐等。通

过该项检查，及早发现问题，并及早治疗，医生在检查结束后会给出合理的治疗计划。

【洁牙治疗】保单生效时年龄 15 周岁（含）以下被保险人，洁牙治疗为以顺利进行窝沟封闭、龋补、涂氟治疗为目的的牙面清洁操作，由医生根据患者口腔环境和身体条件，决定具体清洁方式和清洁范围。

保单生效时年龄 15 周岁以上被保险人，洁牙治疗包括两项治疗项目：（1）超声波洁牙。通过超声波的高频震荡作用和水汽作用，去除牙齿表面的牙结石和牙垢、清洁烟渍和茶斑等色素沉着，帮助治疗牙xx等口腔疾病、以减少牙龈出血或者牙齿松动的情况；（2）抛光。针对牙面划痕或其粗糙的表面，使用抛光材料和抛光器械进行抛光，使得牙齿的表面光滑，不容易附着食物残留，延迟菌斑和牙石再沉淀。

【窝沟封闭治疗】指在牙齿完全萌出后，用一种高分子复合树脂材料涂在牙齿窝沟内，液态的树脂在进入窝沟后固化变硬，形成一层保护性的屏障，使牙齿免受食物和细菌的侵蚀，从而增强牙齿抗龋能力。

【龋齿填充治疗】指利用补牙洞型将充填材料固定在牙齿上，恢复牙齿的缺损和功能，以保持牙齿外形，维护牙列的完整性。治疗过程中如因龋损严重，需要垫底、盖髓等复杂充填术，及严重龋损治疗后并发或继发的需要活髓切断、根尖诱导的牙髓治疗术、根管治疗术及根管治疗后的牙齿充填等后续治疗都不在此保险责任范围。

【乳牙拔除】指对于乳牙逾期不脱落影响恒牙萌出、乳牙根尖炎症不能控制而影响恒牙发育或反复急性发作、乳牙牙根吸收有明显松动或根尖暴露刺伤周围软组织经常引起疼痛不适和炎症的症状所进行的一项口腔颌面外科乳牙牙体组织移除的最基本手术。

【全口涂氟】指利用一种含氟的物质保护剂对每一颗牙齿表面进行氟化处理，减少牙齿龋坏的几率，从而达到减少龋齿的目的。

【社会基本医疗保险】指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。

【斗殴】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。

【潜水】指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

【攀岩运动】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【探险活动】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。

【未满期净保险费】未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数 / 保险期间的日数），经过日数不足

1 日的按 1 日计算。

净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的 35%。