Contract

太平洋健康保险股份有限公司 太保瑞源个人高端医疗保险条款

阅读指引

本．阅．读．指．引．有．助．于．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👍 您拥有的重要权益

太平洋健康险[2022]医疗保险 027 号

请扫描以查询验证条款

❖ 您有退保的权利 1.9

❖ 保险责任范围内的费用在条款中列明 2.3

👍 您应当特别注意的事项

❖ 等待期内我们承担的责任有所不同，请注意 1.7

❖ 退保会造成一定的损失，请慎重决策 1.9

❖ 您有如实告知的义务 1.10

❖ 本合同有自负比例的约定，请注意 2.4

❖ 本合同有责任免除条款，请注意 2.6、2.7

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请注意 4

👍 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请仔细阅读本保险条款。

👍 条款目录（不含三级目录）

1．基本条款

3.4 保险金赔付

4.26 临终关怀医疗费

1.1 本合同构成	3.5 特定药品的购买及服务流程	4.27 恶性肿瘤
1.2 本合同成立与生效	3.6 诉讼时效	4.28 放射疗法
1.3 投保范围	4．释义	4.29 化学疗法
1.4 保险期间	4.1 境内	4.30 肿瘤免疫疗法
1.5 不保证续保	4.2 首次投保	4.31 肿瘤内分泌疗法
1.6 犹豫期	4.3 周岁	4.32 肿瘤靶向疗法
1.7 等待期	4.4 有效身份证件	4.33 靶向药物
1.8 保险费的支付	4.5 意外伤害	4.34 免疫治疗药物
1.9 您解除本合同的手续	4.6 现金价值	4.35 指定药品清单
及风险	4.7 指定医疗机构	4.36 指定药店
1.10 明确说明与如实告知	4.8 住院治疗	4.37 诊疗费
1.11 年龄错误	4.9 合理且必要	4.38 挂号费
1.12 本合同内容变更	4.10 床位费	4.39 门诊手术费
1.13 联系方式变更	4.11 膳食费	4.40 精神和心理障碍治疗费
1.14 争议处理	4.12 加床费	4.41 中医治疗费
1.15 本合同效力的终止	4.13 重症监护室床位费	4.42 替代治疗费
2．保险保障条款	4.14 手术及相关费用	4.43 糖尿病治疗用品租赁费
2.1 保险金赔付限额	4.15 器官移植费	4.44 荷尔蒙替代治疗费
2.2 保障区域	4.16 耐用医疗设备购买或租赁费	4.45 紧急牙科费
2.3 保险责任	4.17 检验检查费	4.46 公费医疗
2.4 保险金的计算方法	4.18 治疗费	4.47 基本医疗保险
2.5 费用补偿原则	4.19 药品费	4.48 城乡居民大病保险
2.6 责任免除	4.20 敷料费	4.49 自付比例
2.7 其他责任免除	4.21 医生费	4.50 醉酒
3．理赔服务条款	4.22 护理费	4.51 斗殴
3.1 受益人	4.23 康复治疗费	4.52 毒品
3.2 保险事故通知	4.24 家庭护理费	4.53 酒后驾驶
3.3 保险金申请	4.25 当地救护车运送费	4.54 无合法有效驾驶证驾驶

4.55 无合法有效行驶证	4.63 遗传性疾病	4.70TNM 分期
4.56 机动车	4.64 先天性畸形、变形或染色体	4.71 专科医生
4.57 潜水	异常	4.72 手术医疗装备费
4.58 攀岩	4.65 职业病	4.73 符合通常惯例
4.59 探险	4.66ICD-10	4.74 中草药
4.60 武术比赛	4.67 感染艾滋病病毒或患艾滋病	4.75 美容减肥类药品
4.61 特技表演	4.68 情形复杂	4.76 康复治疗服务
4.62 精神疾患	4.69ICD-0-3	4.77 终末期疾病

太平洋健康保险股份有限公司太保瑞源个人高端医疗保险条款

“太保瑞源个人高端医疗保险”简称“瑞源个人高端医疗”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指太平洋健康保险股份有限公司，“本合同”指您与我们订立的“太保瑞源个人高端医疗保险合同”。

1． 基本条款

1.1 本合同构成 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、保险计划表、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 本合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同生效日期在保险单上载明。

1.3 投保范围 在中华人民共和国境内（下称“中国境内”）居住且投保时符合我们当时的投保规定的自然人均可作为本合同的被保险人。

本合同接受的被保险人的首次投保年龄范围为出生满 30 天至 70 周岁。

被保险人年满 99 周岁前（含 99 周岁），您可以在本合同保险期间届满前提出重新投保申请，经我们同意承保，缴纳保险费，获得新的保险合同。

1.4 保险期间 本合同的保险期间为 1 年。保险期间在保险单上载明。

1.5 不保证续保 本合同为不保证续保合同。

本产品保险期间为 1 年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受 投保申请。

1.6 犹豫期 自您签收本合同之日起，有 15 日的犹豫期，在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将退还您所支付的全部保险费。

解除本合同时，您需要填写解除合同申请书，并提供您的保险合同或电子保险单号及有效身份证件。

自我们收到您解除本合同的书面申请时起，本合同即被解除，对于本合同解 除前发生的保险事故，我们不承担保险责任。

1.7 等待期 除另有约定外，自本合同生效之日起 30 日内为等待期。

若被保险人在等待期内发生疾病的，无论对该疾病的前述治疗发生在等待期 内或等待期后，我们均不承担赔付保险金的责任。

被保险人因遭受意外伤害而接受治疗的，不受等待期限制。

您在本合同保险期间届满前根据本条款1.3 条及1.5 条约定重新向我们申请投保本产品，经我们同意免除被保险人等待期并按重新投保费率缴纳保险费，获取新的保险合同的，不受等待期限制。

被保险人因同一疾病或同一疾病的并发症而再次住院，且与前次住院间隔期 间未超过 30 日，视为同一次住院。

1.8 保险费的支付 本合同保险费根据投保时被保险人的年龄、是否参加基本医疗保险或公费医疗以及您选择的保险计划等情况确定。

您应于投保时一次性支付全部保险费。重新投保时，我们按照重新投保保险

xx率标准收取保险费；如您不接受，可不申请重新投保本合同。

1.9 您解除本合同的手续及风险

如您犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

(1)保险合同或电子保险单号； (2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。如本合同解除前未发生过保险金赔付，我们自收到解除本合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的现金价值。

您解除本合同会遭受一定损失。

如已发生过保险金赔付，我们不退还本合同保险单的现金价值，已经退回的，

我们有权在赔付时扣除保险合同解除时的现金价值。

1.10 明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立本合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们

决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们

不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，

对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但应当

退还保险费。

上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除本合 同；发生保险事故的，我们承担赔付保险金的责任。

1.11 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的真实年龄在投保单上填明，若发生错误应按照下列方式办理：

(1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的，我们有权解除本合同，并向您退还保险单的现金价值。该合同解除权，自我们知道您申报的被保险人年龄不真实且真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制之日起，超过 30 日不行使而消灭。

(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险 金时按实付保险费和应付保险费的比例赔付。

(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不 符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。

1.12 本合同内容变更

在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

您通过我们同意或认可的网站提交的本合同变更申请，视为您的书面申请，并与书面申请文件具有同等法律效力。

1.13 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。

1.14 争议处理 本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：

(1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交双方同意的仲裁委员会仲裁；

本合同效力终止

(2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

(2)被保险人身故；

(1)您向我们申请解除本合同；

1.15 本合同效力的终止

发生下列情形之一时， ：

(3)本合同保险期间届满；

(4)因本合同的其他约定而效力终止。

2． 保险保障条款

在任何情况下，我们在有赔付限额的保险责任项下一次或多次累计赔付的保

险金如达到该项保险责任赔付限额时，该项保险责任终止。

在任何情况下，我们一次或多次累计赔付的所有保险金如达到总赔付限额

时，本保险合同终止。

2.1 保险金赔付限额

本合同的总赔付限额及各项保险责任赔付限额在附表 1 保障利益表中载明。

2.2	保障区域	本合同的保障区域为中国境内。
2.3	保险责任	在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责
		任：
2.3.1	住院医疗费用 保险金（基本	若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因在我们指 定医疗机构接受住院治疗而实际支出的合理且必要的下列①至⑬项费用，
	保障）	我们根据“2.4 条保险金的计算方法”的约定，在住院医疗费用和指定门（急）
		诊医疗费用保险金赔付限额内赔付住院医疗费用保险金。
		①每个住院日低于人民币 1500 元的床位费和膳食费
		②加床费
		③重症监护室床位费
		④手术及相关费用（不包含本保险条款“2.3.1 住院医疗费用”项下“⑩器
		官移植费”）
		⑤耐用医疗设备购买或租赁费
		⑥检验检查费

		⑦治疗费 ⑧药品费和敷料费 ⑨医生费及护理费
		⑩器官移植费（仅包括手术和抗排异等相关费用，不包括器官获取相关的费
		用）
		⑪康复治疗费和家庭护理费 ⑫当地救护车运送费
		⑬临终关怀医疗费
		被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我
		们继续承担赔付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起
		第 30 日（含）。我们承担住院医疗费用保险责任累计以 180 日为限。
2.3.2	指定门（急）	若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因在我们指
	诊医疗费用保	定医疗机构接受住院前后门（急）诊、门诊大病治疗而实际支出的合理且必
	险金（基本保	要的费用，我们根据“2.4 条保险金的计算方法”的约定，在住院医疗费用
	障）	和指定门（急）诊医疗费用保险金赔付限额内赔付指定门（急）诊医疗费用
		保险金。
		住院前后门（急）诊费用是指被保险人在住院前三十日内（含住院当日）或
		出院后六十日（含出院当日）因与该次住院相同的原因进行门（急）诊治疗
		而发生的医生费、治疗费、药品费、检查检验费。
		门诊大病费用是指被保险人在保险期间内进行尿毒症门诊透析，器官移植后
		的门诊抗排异治疗，以及在恶性肿瘤治疗，包括放射治疗（含质子治疗、重
		离子治疗）、化学治疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法而
		实际发生的的医生费、治疗费、药品费、检查检验费。
		我们在指定门（急）诊医疗费用责任项下承担的费用不在其他保险责任中重
		复赔付。
2.3.3	特定药品费用	被保险人在等待期后被确诊初次发生本合同约定的“恶性肿瘤——重度”定
	保险金（基本	义的疾病，因治疗该恶性肿瘤所发生的满足以下条件的特定药品费用，我们
	保障）	根据“2.4 条保险金的计算方法”的约定，在特定药品费用保险金赔付限额
		内赔付特定药品费用保险金。
		特定药品费用须同时满足以下要求：
		(1)该药品处方需经我们指定医疗机构的专科医生开具；
		(2)每次处方剂量不超过 1 个月，并且所需药品符合国务院药品监督管理部
		门批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；
		(3)该药品须为非试验性的、非研究性的，且必须为国务院药品监督管理部
		门批准且已在中国境内上市的靶向药物和免疫治疗药物；
		(4)该药品处方中所列明的药品属于我们指定药品清单(见附表 2，下同）中
		的药品，并以药品处方开具时的指定药品清单为准；
		(5)该药品处方中所列明的药品是在我们指定药店购买，且需按本保险条款
		“3.5 特定药品的购买及服务流程”约定的流程进行上述特定药品的购买。
		对不满足上述任一项或多项条件的药品费用，我们不承担赔付保险金的责
		任。
		如被保险人在保险期间内发生了本项保险责任范围内的特定药品治疗，至本
		合同期满日时治疗仍未结束，我们继续承担赔付特定药品费用保险金的责

2.3.4 门（急）诊医

疗费用保险金

（可选保障）

任，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。

本项保险责任属于可选保障，如您在投保时未选择投保本项保险责任并支付 了相应的保险费，我们不承担本项保险责任范围内的保险及赔付责任。

如保险合同包含本项保险责任，则若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后 因意外伤害以外的原因在我们指定医疗机构接受门（急）诊治疗而实际发生的合理且必要的下列①至⑫项费用，我们根据“2.4 条保险金的计算方法”的约定，在门（急）诊医疗费用保险金赔付限额内赔付门（急）诊医疗费用保险金。

①诊疗费和挂号费

②治疗费

③门诊手术费

④检验检查费

⑤精神和心理障碍治疗费

⑥药品费和敷料费

⑦物理治疗费

⑧中医治疗费及替代治疗费

⑨糖尿病治疗用品租赁费

⑩耐用医疗设备购买费

⑪荷尔蒙替代治疗费

⑫紧急牙科费用

2.4 保险金的计算方法

对于被保险人发生的保险责任范围内的医疗费用，我们按如下公式计算各项医疗保险金：（被保险人在指定医疗机构实际发生的合理且必要的医疗费用 金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、我们在内的商业保险机构等任何其他途径取得的医疗费用补偿金额总和）×（1-未经认可自负比例）。保险金以人民币为单位计算。

未经认可自负比例是指：

对于被保险人拟接受的如下治疗： a.住院治疗；

b.需要全身麻醉的门诊手术； c.使用附表 2 中的特定药品； d.器官移植；

e.首次放疗、化疗以及肾透析；

f.单价 5,000 元及以上的检查项目。

被保险人应在接受上述各项治疗前须取得我们的认可，如发生紧急情况，不 及时治疗将导致身故或严重终身伤害的，被保险人应当在开始接受上述治疗后 48 小时之内通知我们，我们有权对该次治疗是否属于紧急情况予以核定。被保险人在接受上述各项治疗前未获得我们的认可，或紧急情况下未能在规定时间内通知我们，或经我们核定不属于紧急情况的，被保险人应自负一定比例的保险责任范围内的医疗费用，该比例在本合同中被称为“未经认可自负比例”，如无其他约定，未经认可自负比例为 40%。

2.5 费用补偿原则 本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗

保险、城乡居民大病保险，或从被保险人工作单位、我们在内的商业保险机

构等任何途径取得补偿的，我们将按“2.4 条保险金的计算方法”的约定计

算并在各项责任限额内赔付保险金，且最高赔付金额不超过被保险人实际发

生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

2.6 责任免除 对于下列医疗费用或因下列情形之一导致的医疗费用，我们不承担保险责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（4）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

（6）被保险人因原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染造成的伤害；

（7）被保险人参加或受训于专业体育运动，或从事潜水、蹦极、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险运动或活动；

（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（9）被保险人在本合同生效前所患或出现的疾病（或其并发症）、生理缺陷、残疾；

（10）性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、职业病；

（11）非医疗必需的手术和治疗的费用,例如仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）的住院、超过合理且必要的费用；

（12）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（13））整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除）；

（14）视力治疗和视力训练费用（包括但不限于激光角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术、屈光不正〈包括近视、远视〉外科矫正术等的费用）；

（15）对因溶剂滥用、酒精、或者任何成瘾物直接或间接引起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关费用；对因使用违反当地法律的疫苗和药物、非医师处方要求药物或者非医师处方要求用量直接或间接引起的伤害或者疾病的诊断、检查、治疗及其他相关费用；

（16）被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗等而导致的医疗意外或医疗事故引起的治疗以及由于服用非处方药或未遵医嘱服用处方药导致的伤害引起的治疗的费用；

（17）已从政府、慈善机构、其他福利计划或医疗保险计划等第三方获得补偿的费用；

（18）未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗的费用。

发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人的继承人退还本合同保险单的现金价值。

发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向您退还本合同保险单的现金价值。

2.7 其他责任免除

除本保险条款“2.6 责任免除”外，本合同还有一些免除我们责任的条款，

详见本保险条款“1.7 等待期”、“1.11 年龄错误”、“2.3 保险责任”、

“2.5 费用补偿原则”、“3.2 保险事故通知”、“4 释义”中背景突出显

示的内容。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故
的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔
付保险金的责任	，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险

3．	理赔服务条款
3.1	受益人	除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2	保险事故通知	您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。

事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

若您、被保险人或受益人未及时将保险事故通知我们，而该保险事故的发生

足以影响我们决定是否同意重新投保的，我们对重新投保生效后发生的任何

保险事故不承担保险责任，但向您无息退还重新投保的保险费。

3.3 保险金申请 住院医疗费用保险金、指定门（急）诊医疗费用保险金的申请：

申请保险金时，申请人须填写保险金赔付申请书，并须提供下列证明和资料： (1)保险合同或其他保险凭证；

(2)申请人的有效身份证件；

(3)指定医疗机构出具的医疗费用收据原件和医疗费用清单；

(4)指定医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历、结算明细表和处方；

(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。门（急）诊医疗费用保险金的申请：

申请保险金时，申请人须填写保险金赔付申请书（含理赔及转账授权），并须提供下列证明和资料

(1)保险合同或其他保险凭证； (2)申请人的有效身份证件

(3)指定医疗机构出具的医疗费用清单；

(4)指定医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历、结算明细表和处方；

(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 如被保险人在直结网络覆盖的指定医疗机构内就诊时选择了直结服务，我们将与指定医疗机构直接结算保险责任范围内的医疗费用，申请人无需支付该部分费用且不应向我们申请该部分保险金，但申请人应支付不属于保险责任

范围内的医疗费用，我们已经支付的，申请人应当向我们退还相应的费用，未退还期间我们有权中止直结服务。

以上保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

特定药品费用保险金应按 3.5 条的约定的流程购买和申请保险金。

3.4 保险金赔付 我们在收到保险金赔付申请书及本合同约定的完整的证明和资料后，将在 5

个工作日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任

的，我们在与受益人达成赔付保险金的协议后 10 日内，履行赔付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝赔付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金赔付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对赔付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定赔付保险金的数额后，将支付相应的差额。

保险金赔付币种为人民币。

3.5 特定药品的购买及服务流程

3.5.1 特定药品的购

买流程

在申请购买特定药品时，请按照下列流程办理：

1.提交用药及保险金赔付申请，并提供下列材料： (1)保险合同或电子保险单号；

(2)被保险人的有效身份证件；

(3)医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）； (4)指定医疗机构出具的被保险人的处方原件（收取后不返还）、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验、基因检测结果报告及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书； (5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。

2.用药及保险金赔付申请审核通过后，我们将提供购药凭证。

若申请人选择到我们指定药店自取特定药品的，则须在购药凭证生成后的 30 日内（含第 30 日）携带有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如需要）到申请人与我们确认取药的指定药店自取药品。

若申请人选择送药上门服务的，则须在购药凭证生成后的 30 日内（含第 30日）预约送药时间和地点，我们协调指定药店进行冷链配送到申请人的指定送药地点，申请人收到药品时须提供有效药品处方、购药凭证、被保险人的有效身份证件。

申请人通过我们指定药店购买符合本合同保险责任的特定药品，将由我们与指定药店直接结算保险责任范围内的恶性肿瘤特定药品费用，申请人无需支付该部分费用，但申请人应支付不属于保险责任范围内的药品费用。

3.5.2 健康管理服务 本合同向被保险人提供的健康管理服务为就医服务，详情参见您投保时我们提供的本产品服务手册。

3.6 诉讼时效 受益人向我们请求赔付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

4． 释义

4.1 境内 出于本合同之目的，境内指中国大陆地区，不含台湾、香港、澳门地区。

4.2 首次投保 指您为被保险人向我们第一次投保本保险的情形。

4.3 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

4.4 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

4.5 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

4.6 现金价值 指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除本合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值＝本合同的保险费×65％×（1

－n/m），其中 n 为本合同已生效天数，m 为本合同保险期间的天数。本合同已生效的天数不足一天的不计。

4.7 指定医疗机构 指公立医疗机构及私立医疗机构。

但不

公立医疗机构指中国境内经中华人民共和国卫生行政部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院（含特需部、国际部）及瑞金医院海南医院。

包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物

滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。

私立医疗机构指我们指定的在中国境内合法注册的私立医疗机构，具体以官网发布的私立医院清单为准。

4.8 住院治疗 指被保险人因意外伤害或患疾病无法以门诊的方式提供治疗而入住指定医疗机构之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括入住急诊观

察室、家庭病床、联合病房、康复医院（病房）、疗养院、挂床住院及其他

不合理的住院

。挂床住院是指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断

相关的检查和治疗，或 1 日内住院不满 24 小时（遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外）。

4.9 合理且必要 指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：

(1)治疗当前疾病所需药品符合国务院药品监督管理部门批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；

(2)由医师开具的处方药或医嘱； (3)非试验性的、研究性的项目；

(4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

我们根据客观、审慎、合理的原则核定是否符合上述条件，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

指我们指定医疗机构不高于标准私人病房的床位费，不包括陪人床、家庭病

床床位费。床位费每日赔偿限额由您与我们约定，并在保险计划表中载明。

4.10 床位费

4.11 膳食费 指住院期间根据专科医生的医嘱、由医院内专设的为住院病人配餐的食堂配送的、符合惯常标准的膳食费。

4.12 加床费 指被保险人在住院治疗期间，我们根据本合同约定赔付其合法监护人（限一人）在指定医疗机构留宿发生的加床费。加床费标准以不高于被保险人床位

费标准为限。

4.13 重症监护室床位费

指被保险人在指定医疗机构重症监护室病房的床位费，这类病房的护理人员多于病人，并配有全套的生命体征监测维护设施,相对封闭管理，符合 ICU、 CCU 标准的单人或多人监护病房。重症监护病房也包括其设施的全面性不低于上述设施的冠心病监护病房。

4.14 手术及相关费用

指手术费、麻醉费、手术室费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、手术设备费、手术医疗装备费。

4.15 器官移植费 指经相关专科医生明确诊断，根据医学需要必须进行的肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植、胰脏移植或骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、排异药品费、检验费等。但不包括器官移植供体费用、器官来源费用、低温 储藏费用。

4.16 耐用医疗设备购买或租赁费

指因住院产生的医疗费用，并出具医师处方且满足基本医疗需要的康复设 备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费（以相应符合通常惯例水 平的购买价格为上限），以及随后修理、更换费。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用亦属保险责任范围内的费用。不包括：假发；拐杖、轮椅、自动床、护膝、矫形鞋垫及各种电动助行器械或为生活提供便利舒适的设备；助听器、血糖测试仪、血压测试仪、牙科切磨器；空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。

4.17 检验检查费 指有医生处方的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目所产生的费用，包括实验室检查、病理检查、放射线检查、CT、MRI、 B 超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查等费用。

4.18 治疗费 指由医生或专业护士对患者进行的、除手术外的各种治疗项目费用，包括清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、急救治疗、心肺复苏等，具体以就诊医院的费用项目划分为准。

4.19 药品费 指治疗期间根据医生开具的处方，在指定医疗机构所发生的西药和中成药的费用，不包括中草药费用以及美容减肥类药品费用。

4.20 敷料费 指住院期间医生或专业护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用，包括敷料、普通夹板和石膏费等。

4.21 医生费 指由专科医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用。

4.22 护理费 指住院期间由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。

4.23	康复治疗费	指被保险人接受手术后在指定医疗机构的康复科诊治或者接受以促进机体 各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复护理等而产生的费用，累计赔付日数限 30 日。
4.24	家庭护理费	指被保险人在出院后 90 日内，根据专科医生的医嘱，需要在其家庭住所接
		受由专业护士提供的对与住院治疗的保险事故直接相关的康复治疗服务而
		实际支出的合理且必要的所有住院相关的医疗费用。
4.25	当地救护车运	指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车
	送费	费，以及车上发生的因抢救或治疗合理且必要的医疗费用。
4.26	临终关怀医疗	指被保险人通过医生诊断患有属于保险责任范围内的终末期疾病，并在当地
	费	合法注册的临终护理机构或设有临终护理病房的医疗机构进行的由各科医
		生组成的医疗团队对该被保险人实施以护理为中心而非以治疗疾病为中心
		的医疗而产生的相关合理且必要的住院费用。
4.27	恶性肿瘤	包括恶性肿瘤——重度和恶性肿瘤——轻度。
4.27.1	恶性肿瘤——	指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以
	重度	经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵 盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World
		Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修
		订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版
		（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
		下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
		(1)ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2
		（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
		a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，
		上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
		b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
		(2)TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
		(3)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；
		(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
		(5)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
		(6)相当于 AnnArbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
		(7)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和
		ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

4.27.2	恶性肿瘤——	指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以
	轻度	经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵 盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World
		Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修
		订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版
		（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶
		性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：
		（1）TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌；
		（2）TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；
		（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
		（4）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
		（5）相当于 AnnArbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
		（6）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF
		和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原

位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，

上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

4.28 放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

4.29 化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

4.30 肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。

4.31 肿瘤内分泌疗法

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。

4.32 肿瘤靶向疗法 指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。

4.33 靶向药物 指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

4.34 免疫治疗药物 指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的药物。

4.35 指定药品清单 指属于本合同保险责任的药品清单，详见附表 2。

4.36 指定药店 指我们提供恶性肿瘤特定药品的药店。指定药店需同时满足以下条件： (1)取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

(2)具有完善的冷链药品送达能力；

(3)该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

申请人可在申请购药时通过我们的 10108686 服务热线进行查询和选择。

4.37 诊疗费 指由医护人员提供诊疗服务产生的费用，包括普通门诊诊查费，专家门诊诊查费，急诊诊查费，门急诊留观诊查费。

4.38 挂号费 指为患者提供门诊、急诊候诊服务所收取的费用。

4.39 门诊手术费 指由医生诊断无需进行住院治疗，而发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

4.40 精神和心理障碍治疗费

指经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或心理学家实施的医疗费用。精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、失眠症、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动障碍，但不包括智能测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。

4.41 中医治疗费 指由注册中医医师处方开具的中草药费、挂号费、诊查费及相关治疗费用。相关中医治疗包括针灸疗法、推拿疗法、拔火罐疗法等外治及内治治疗手法。

4.42 替代治疗费 指只能由具有相应资质的专业医生实施的，整脊疗法、顺势疗法、整骨疗法费用。

4.43 糖尿病治疗用品租赁费

指医师处方要求的、满足糖尿病治疗需要的胰岛素泵及其配套器械的租赁费。

4.44 荷尔蒙替代治疗费

指女性被保险人因人工诱发或于 40 周岁（含）之前出现女性更年期综合症而进行激素替代治疗的相关合理且必要的医疗费用。

4.45	紧急牙科费	指被保险人在意外事故发生后十四日内，因该意外事故的健康自体牙损伤而
		在指定医疗机构接受门（急）诊治疗的费用，不包括任何牙齿修复和牙齿整
		形的费用。
		紧急牙科费用不包括下列费用或因下列情形之一导致的费用： a.因以下事故或伤害而接受的治疗：
		(a)在进食或饮用过程中造成的伤害，包括吞噬异物对口腔造成的损伤；
		(b)口腔或牙齿正常的磨损和老化；
		(c)刷牙或其他口部清洁过程引起的伤害；
		(d)因非外部撞击造成的口腔伤害。
		b.除减轻疼痛进行的有效的牙科手术以外，任何牙齿修补、使用任何贵金属
		材料、任何牙齿矫正治疗或在医院进行的牙科手术。
		c.牙科例行检查和牙病的诊治。
4.46	公费医疗	指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预
		防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。
4.47	基本医疗保险	指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基
		本医疗保险、新型农村合作医疗等。
4.48	城乡居民大病	指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患
	保险	大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。
4.49	自负比例	指应由被保险人承担的赔付比例。
4.50	醉酒	指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制
		自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、
		医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
4.51	斗殴	指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司
		法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。
4.52	毒品	指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗
		啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和
		精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成
		分的处方药品。
4.53	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到
		或超过一定的标准，被国家有关机关认定为酒后驾驶。
4.54	无合法有效驾	指下列情形之一：
	驶证驾驶	(1)没有取得驾驶资格；
		(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
		(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；
		(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线
		学习驾车;
		(5)因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部

门累积记分达到 12 分。

4.55 无合法有效行驶证

指下列情形之一：

(1)机动车被依法注销登记的；

(2)未依法取得行驶证，违法上道路行驶的；

(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

4.56 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

4.57 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

4.58 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

4.59 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

4.60 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

4.61 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

4.62 精神疾患 指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

4.63 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁布的

《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

4.64 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

4.65 职业病 在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。

4.66 ICD-10 指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。

4.67 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

4.68 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金赔付申请书及本合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。

4.69 ICD-O-3 指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD

中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌； 3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤

（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。

4.70 TNM 分期 TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。 T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤 2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移

M1：有远处转移

乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
	T	N	M
Ⅰ期	任何	任何	0
Ⅱ期	任何	任何	1
年龄≥55 岁
Ⅰ期	1	0/x	0
	2	0/x	0
Ⅱ期	1～2	1	0
	3a～3b	任何	0
Ⅲ期	4a	任何	0
ⅣA 期	4b	任何	0
ⅣB 期	任何	任何	1
髓样癌（所有年龄组）
Ⅰ期	1	0	0
Ⅱ期	2～3	0	0
Ⅲ期	1～3	1a	0
ⅣA 期	4a	任何	0
	1～3	1b	0
ⅣB 期	4b	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1
未分化癌（所有年龄组）
ⅣA 期	1～3a	0/x	0
ⅣB 期	1～3a	1	0
	3b～4	任何	0
ⅣC 期	任何	任何	1

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

4.71 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

4.72 手术医疗装备费

指以下三类医疗设备或材料的实际费用，但不包含耐用医疗设备购买或租赁费用。

a.内置医疗设备:指手术过程中因医疗所需用于植入或置换的修复体/设备； b.外置医疗设备:指于手术期间或手术后立即需要的、医疗必要并且符合通常医疗惯例的修复性设备，或在病后恢复阶段内短期内需要的、医疗必要并且符合通常医疗惯例的修复性设备；

c.重建装置/材料:因重建手术而需要使用的医疗装置/材料。

4.73 符合通常惯例 指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行核定，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

4.74 中草药 指中医理论指导下应用的天然药物及其制品，包括中药材和中药饮片。不含 主要起营养滋补作用的药品，包括但不限于：

(1)单味或复方情形下的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、 玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊角尖粉、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

(2)单味使用情形下的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、 三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参、羚羊角粉。

(3)以上所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材、中药贴敷贴、中药熏蒸、 膏方。

4.75 美容减肥类药品

指以美容、减肥为保健功能的健字药品，包括但不限于奥利司他、芬氟拉明、阿米雷斯、祛痤疮胶囊、痘清胶囊、养颜胶囊、美容口服液、美容片、蜂胶胶囊、羊胎素、龟苓膏、鹿胎粉、珍珠粉、芦荟、大豆异黄酮、葡萄籽胶囊、减肥茶、减肥胶囊、苗条素、低聚糖肉碱、左旋肉碱银❹胶囊、亚油酸软胶囊。

4.76 康复治疗服务 指康复保健、家庭健康指导等卫生咨询服务，以及换药、导尿、测血压、输液、注射、压力性溃疡护理、鼻饲、造瘘等可在居家环境下实施的临床护理技术服务。

4.77 终末期疾病 指经指定医疗机构医生诊断确定已发展到末期的严重疾病，并经医院医生认定所患疾病依现在医疗技术无法治愈，且根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在 6 个月以下。

附表 1：保障利益表

保障计划	计划一			计划二
住院医疗费用及指定门（急）诊医疗费用保险金 赔付限额	8,000,000			8,000,000
特定药品费用保险金 赔付限额	2,000,000			2,000,000
门（急）诊医疗费用保险金 赔付限额	0			50,000
未经认可自负比例	40%			40%
住院医疗费用保险金（基本保障）
床位费和膳食费	（	公立医院床位费 1500 元/天，		（	公立医院床位费 1500 元/天，
		私立医院限标准单人病房	）		私立医院限标准单人病房	）
加床费	全额赔付			全额赔付
重症监护室床位费
手术及相关费用
耐用医疗设备购买费
检验检查费
治疗费
药品费和敷料费
医生费及护理费
器官移植费
康复治疗费和家庭护理费
当地救护车运送费
临终关怀医疗费
指定门（急）诊医疗费用保险金（基本保障）
住院前后门（急）诊费	全额赔付			全额赔付
门诊大病费
特定药品费用保险金（基本保障）
特定药品费	全额赔付			全额赔付
门（急）诊医疗费用保险金（可选保障）
诊疗费和挂号费	无			全额赔付
治疗费
门诊手术费
检验检查费
精神和心理障碍治疗费				5,000
药品费和敷料费				全额赔付
物理治疗费				5,000
中医治疗费及替代治疗费				3,000
糖尿病治疗用品租赁费				全额赔付
耐用医疗设备购买费
荷尔蒙替代治疗费
紧急牙科费				意外发生 14 日内全额赔付

附表 2：指定药品清单表

序号	商品名	分子名	治疗领域	厂商
1	可瑞达	帕博利珠单抗	肺癌、黑色素瘤、结直肠癌、头颈部鳞 癌、食管癌	默沙东
2	欧狄沃	纳武利尤单抗	肺癌、头颈部鳞癌、胃癌、间皮瘤、食 管癌	百时美施贵宝
3	乐卫玛	仑伐替尼	肝癌、甲状腺癌	卫材/默沙东
4	爱博新	哌柏西利	乳腺癌	辉瑞
5	拓益	特瑞普利单抗	鼻咽癌、黑色素瘤、尿路上皮癌	君实生物
6	多泽润	达可替尼	肺癌	辉瑞
7	艾瑞卡	卡瑞利珠单抗	鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤、食管癌	恒瑞
8	兆珂	达雷妥尤单抗	多发性骨髓瘤	杨森
9	安森珂	阿帕他胺	前列腺癌	杨森
10	安圣莎	阿来替尼	肺癌	罗氏制药
11	利普卓	奥拉帕利	卵巢癌、前列腺癌	阿斯利康/默沙东
12	艾瑞妮	吡咯替尼	乳腺癌	恒瑞
13	帕捷特	帕妥珠单抗	乳腺癌	罗氏制药
14	爱优特	呋喹替尼	结直肠癌	和黄/礼来
15	达伯舒	信迪利单抗	肺癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、食管癌	信达生物
16	亿珂	伊布替尼	淋巴瘤、白血病	杨森
17	佐博伏	维莫非尼	黑色素瘤	罗氏制药
18	万珂	硼替佐米	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	杨森
19	昕泰	硼替佐米	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	江苏豪森
20	千平	硼替佐米	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	正大天晴
21	齐普乐	硼替佐米	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	齐鲁制药
22	益久	硼替佐米	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	正大天晴
23	恩立施	硼替佐米	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	先声东元
24	安维汀	贝伐珠单抗	肺癌、肝癌、结直肠癌、脑和神经系统 肿瘤、宫颈癌、卵巢癌	罗氏制药
25	安可达	贝伐珠单抗	肺癌、肝癌、结直肠癌、脑和神经系统 肿瘤、宫颈癌、卵巢癌	齐鲁制药
26	格列卫	伊马替尼	白血病、胃肠道间质瘤	诺华制药
27	诺利宁	伊马替尼	白血病、胃肠道间质瘤	石药
28	格尼可	伊马替尼	白血病、胃肠道间质瘤	正大天晴
29	昕维	伊马替尼	白血病、胃肠道间质瘤	江苏豪森
30	瑞复美	来那度胺	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	百济神州
31	立生	来那度胺	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	双鹭药业
32	安显	来那度胺	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	正大天晴
33	齐普怡	来那度胺	多发性骨髓瘤、淋巴瘤	齐鲁制药
34	多吉美	索拉非尼	肝癌、甲状腺癌、肾癌	拜耳医药
35	爱必妥	西妥昔单抗	结直肠癌、头颈部鳞癌	默克
36	维全特	培唑帕尼	肾癌	诺华制药
37	赞可达	塞瑞替尼	肺癌	诺华制药

38	泽珂	阿比特龙	前列腺癌	杨森
39	艾森特	阿比特龙	前列腺癌	恒瑞
40	晴可舒	阿比特龙	前列腺癌	正大天晴
41	欣杨	阿比特龙	前列腺癌	青峰医药
42	拜万戈	瑞戈非尼	肝癌、结直肠癌、胃肠道间质瘤	拜耳医药
43	赛可瑞	克唑替尼	肺癌	辉瑞
44	泰瑞沙	奥希替尼	肺癌	阿斯利康
45	恩莱瑞	伊沙佐米	多发性骨髓瘤	武田
46	泰欣生	尼妥珠单抗	鼻咽癌	百泰生物
47	恩度	重组人血管内皮 抑制素	肺癌	山东先声麦得津
48	英立达	阿昔替尼	肾癌	辉瑞
49	索坦	舒尼替尼	神经内分泌瘤、肾癌、胃肠道间质瘤	辉瑞
50	舒尼替尼胶囊	舒尼替尼	神经内分泌瘤、肾癌、胃肠道间质瘤	石药
51	艾坦	阿帕替尼	肝癌、胃癌	恒瑞
52	施达赛	达沙替尼	白血病	百时美施贵宝
53	依尼舒	达沙替尼	白血病	正大天晴
54	达希纳	尼洛替尼	白血病	诺华制药
55	美罗华	利妥昔单抗	淋巴瘤	罗氏制药
56	汉利康	利妥昔单抗	淋巴瘤	上海复宏汉霖
57	泰立沙	拉帕替尼	乳腺癌	葛兰素史克
58	爱谱沙	西达本胺	淋巴瘤、乳腺癌	深圳微芯生物
59	吉泰瑞	阿法替尼	肺癌	勃林格殷格翰
60	赫赛汀	曲妥珠单抗	乳腺癌、胃癌	罗氏制药
61	福可维	安罗替尼	肺癌、甲状腺癌、软组织肉瘤	正大天晴
62	飞尼妥	依维莫司	神经内分泌瘤、肾癌、乳腺癌	诺华制药
63	易瑞沙	吉非替尼	肺癌	阿斯利康
64	伊瑞可	吉非替尼	肺癌	齐鲁制药
65	吉至	吉非替尼	肺癌	正大天晴
66	吉非替尼片	吉非替尼	肺癌	科伦药业
67	凯美纳	埃克替尼	肺癌	贝达药业
68	特罗凯	厄洛替尼	肺癌	罗氏制药
69	厄洛替尼片	厄洛替尼	肺癌	上海创诺
70	豪森昕福	氟马替尼	白血病	江苏豪森
71	安可坦	恩扎卢胺	前列腺癌	安斯泰来/辉瑞
72	泰菲乐	达拉非尼	黑色素瘤、肺癌	诺华制药
73	迈吉宁	曲美替尼	黑色素瘤、肺癌	诺华制药
74	则乐	尼拉帕利	卵巢癌	再鼎医药
75	英飞凡	度伐利尤单抗	肺癌	阿斯利康
76	百泽安	替雷利珠单抗	肺癌、肝癌、淋巴瘤、尿路上皮癌、实 体瘤、食管癌、鼻咽癌	百济神州
77	阿美乐	阿美替尼	肺癌	江苏豪森
78	捷恪卫	芦可替尼	骨髓纤维化	诺华制药

79	利卡汀	美妥昔单抗	肝癌	成都华神
80	康士得	比卡鲁胺	前列腺癌	阿斯利康
81	朝晖先	比卡鲁胺	前列腺癌	上海朝晖
82	双益安	比卡鲁胺	前列腺癌	复旦复华
83	海正	比卡鲁胺	前列腺癌	浙江海正
84	岩列舒	比卡鲁胺	前列腺癌	山西振东
85	赫赛莱	恩美曲妥珠单抗	乳腺癌	罗氏制药
86	泰圣奇	阿替利珠单抗	肺癌、肝癌	罗氏制药
87	奕凯达	阿基仑赛	用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤成人患者，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤非特指型（DLBCL，NOS），原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别 B 细胞淋巴瘤（HGBL）和滤泡性淋巴瘤转化的弥漫 性大 B 细胞淋巴瘤。	复星凯特
88	倍诺达	瑞基奥仑赛	用于治疗经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤非特指型、滤泡性淋巴瘤转化的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤、3b 级滤泡性淋巴瘤、原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤、高级别 B 细胞淋巴瘤伴 MYC 和 BCL-2 和/或 BCL-6 重排（双 打击/三打击淋巴瘤）。	药明巨诺

注：

1、我们保留对指定药品清单进行适当调整的权利。若指定药品清单调整，请以我们官网公示为准。

2、药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

3、上述药品的适应症以国务院药品监督管理部门批准的药品说明书为准。