Contract
中华人寿[2019]医疗保险 008 号
阅 读 指 引
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👉 本阅读指引适用于《中华爱牙保齿科医疗保险条款》
👉 为了方便您更好地理解本保险条款，我们介绍以下人身保险条款中常用术语
投保人指与保险公司订立保险合同并支付保险费的人，在本条款中以“您”代称被保险人指受保险合同保障的人
受益人指由投保人或被保险人指定的，享有保险金请求权的人
👉 您拥有的重要权益
x合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.3
您有退保的权利 5.1
👉 您应当特别注意的事项
您应当及时签收保险合同 1.4
在某些情况下，我们不承担保险责任 2.4/2.5
本合同保险期间为 1 年 2.2
退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 5.1
您有如实告知的义务 6.1
我们对一些重要术语进行了解释，请您注意 8
👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款
👉 请您特别留意条款中黑色加粗字体和灰色底纹背景字体的内容
条款目录
1. 您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 1.3 投保年龄 1.4 合同的签收 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 其他免责条款 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请和给付 3.3 诉讼时效 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 | 5. 合同解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6. 如实告知 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 7. 其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 7.2 合同内容变更 7.3 通讯方式变更的通知 7.4 争议处理 8. 释义 附表：《齿科保险诊疗项目分类表》 |
以上阅读指引和条款目录仅供辅助理解使用，不构成保险合同的组成部分，对本合同内容的解释以条款为准。
中华联合人寿保险股份有限公司中华爱牙保齿科医疗保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的中华联合人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“中华爱牙保齿科医疗保险合同”，“被保险人”指本合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。
1. | 您与我们订立的合同 | |
1.1 | 合同构成 | x合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他有效保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面（见 8.1）文件。 阅读指引和条款目录仅供辅助理解使用，不构成保险合同的组成部分。 |
1.2 | 合同成立及生效 | 您向我们提出保险申请，我们同意承保，本合同成立。 本合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，具体的生效日在保险单上载明。 |
1.3 | 投保年龄 | 投保年龄指本合同生效时被保险人的年龄，以周岁（见 8.2）计算。 |
1.4 | 合同的签收 | 在您收到本合同时，您应当签署本合同的签收回执。 |
2. | 我们提供的保障 | |
2.1 | 基本保险金额 | x合同的保健治疗费用基本保险金额、基本治疗费用基本保险金额、复杂治疗费用基本保险金额、意外齿科治疗费用基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明。 |
2.2 | 保险期间 | x合同的保险期间为 1 年，除合同另有约定外，自本合同生效时起，至合同约定的保险合同期满日止。 |
2.3 | 保险责任 | 您在投保时可以选择以下一项或多项保险责任，我们将在保险单上载明，并按以下约定承担保险责任： |
2.3.1 | 保健治疗费用保险金 | 在本合同保险期间内，被保险人在指定医疗机构（见8.3）接受本合同附表《齿科保险诊疗项目分类表》（以下简称“附表”）中所列保健治疗项目治疗的，我 |
们对由此发生的合理且必要的医疗费用（见8.4）,按约定的比例给付保健治疗费 用保险金。 | ||
保健治疗费用保险金的累计给付之和以本合同约定的保健治疗费用基本保险金 | ||
额为限，一次或累计给付的保险金达到约定的保健治疗费用基本保险金额时， | ||
该项保险责任终止。 | ||
2.3.2 | 基本治疗费用 | 在本合同保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受本合同附表中所列基本治 |
保险金 | 疗项目治疗的，我们对由此发生的合理且必要的医疗费用,按约定的比例给付基 本治疗费用保险金。 基本治疗费用保险金的累计给付之和以本合同约定的基本治疗费用基本保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到约定的基本治疗费用基本保险金额时，该项保险责任终止。 | |
2.3.3 | 复杂治疗费用保险金 | 在本合同保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受本合同附表中所列复杂治疗项目治疗的，我们对由此发生的合理且必要的医疗费用,按约定的比例给付复杂治疗费用保险金。 复杂治疗费用保险金的累计给付之和以本合同约定的复杂治疗费用基本保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到约定的复杂治疗费用基本保险金额时，该项保险责任终止。 |
2.3.4 | 意外齿科治疗费用保险金 | 在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（见8.5）在指定医疗机构接受本合同附表中所列意外齿科治疗的，我们对由此发生的合理且必要的医疗费用,按约定的比例给付意外齿科治疗费用保险金。 意外齿科治疗费用保险金的累计给付之和以本合同约定的意外齿科治疗费用基 本保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到约定的意外齿科治疗费用基本保险金额时，该项保险责任终止。 |
2.3.5 | 特别提示 | 被保险人应当在指定医疗机构接受齿科治疗，并且在首次治疗时必须出具有效身份证件（见8.6）。被保险人未在指定医疗机构就诊的，我们不承担给付保险金 的责任。 对《齿科保险诊疗项目分类表》中未列明的单独药品、牙具及xx护理用品费用，我们不承担给付保险金的责任。 |
2.4 | 责任免除 | 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的 责任： 1.被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 2.被保险人斗殴、醉酒（见 8.7），主动吸食或注射毒品（见 8.8）； 3.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。 因下列情形之一导致被保险人发生意外齿科治疗费用的，我们不承担给付意外 齿科治疗费用保险金责任： 1.被保险人从事潜水（见 8.9）、跳伞、攀岩（见 8.10）、蹦极、驾驶滑翔机或滑 翔伞、探险（见 8.11）、摔跤、武术比赛（见 8.12）、特技表演（见 8.13）、赛马、赛车等高风险运动； 2.口腔或牙齿正常的磨损和老化； 3.在本合同生效前遭受意外伤害事故所导致的牙齿损伤。 发生上述情形导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，我们对该被保险人的保险责任继续有效。 |
2.5 | 其他免责条款 | 除“2.4 责任免除”外，本合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见 2.3、6.1 和 7.1 中灰色底纹背景字体的内容。 |
3. | 保险金的申请 | |
3.1 | 受益人 | 除本合同另有约定外，本合同的各项保险金的受益人为被保险人本人。 |
3.2 | 保险金申请和给付 | 被保险人在指定医疗机构进行齿科治疗时应签署理赔授权委托书，对实际发生的属于保险责任范围内医疗费用部分，由我们与被保险人授权的机构结算，被保险人享受直接理赔服务，无需向本公司申请理赔。 其他不属于保险责任范围内的医疗费用，被保险人仍需在就诊后向医疗机构支付。由被保险人自己承担的部分，被保险人在与该保险人指定医疗机构结算费用时可享受一定比例的费用优惠，无需全额自付，具体的费用优惠比例在保险单中载明。 |
3.3 | 诉讼时效 | 被保险人或受益人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 |
4. | 保险费的交纳 | |
4.1 | 保险费的交纳 | x合同的交费方式为一次交清。保险费率根据投保时被保险人的年龄、基本保险金额及被保险人是否拥有社会医疗保险等因素确定，并在保险单上载明。 |
5. | 合同解除 | |
5.1 | 您解除合同的手续及风险 | 在本合同保险期间内，除本合同另有约定外，您可以以书面或双方认可的其他方式通知要求解除保险合同。您要求解除本合同时，请填写解除合同申请并向我们提供下列资料： 1. 保险合同或其他有效的保险凭证； 2. 您的有效身份证件。 如您委托他人以书面或双方认可的其他方式办理申请解除本合同，还须提供授权委托书及受托人身份证件。 自我们收到解除合同申请时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请及完整的资料之日起 10 日内向您退还本合同的未到期净保费（见 8.14），但若本合同已发生保险金给付或已发生约定的保险事故应当给付保险金的，我们不退还本 合同的未到期净保费。解除保险合同您会遭受一定损失。 |
6. | 如实告知 | |
6.1 | 明确说明与如实告知 | 订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他有效的保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不 承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 |
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。 | ||
6.2 | 本公司合同解除权的限制 | 前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。 |
7. | 其他需要关注的事项 | |
7.1 | 年龄错误 | 您在申请投保时，应填明与有效身份证件相符的被保险人的出生日期，如果发生错误按照下列方式办理： 1. 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄 限制的，我们有权解除本合同。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还本合同终止时的未到期净保费。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。我们行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。 2. 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。 3. 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费无息退还给您。 |
7.2 | 合同内容变更 | 在本合同有效期间内，除本合同另有约定外，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。您提出变更申请后，应当由我们在原保险单或者其他有效的保险凭证上批注或者附贴批单，或由您与我们订立书面的变更协议后，该变更生效。 |
7.3 | 通讯方式变更的通知 | 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面或双方认可的其他方式通知我们。若您未以书面或双方认可的其他方式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话、手机短信等联系方式所发送的有关通知，均视为已送达给您。 |
7.4 | 争议处理 | x合同履行过程中，双方发生争议时，应当协商解决，协商不成的，由当事人约定从下列两种方式中选择一种： 1. 提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁； 2. 依法向被告所在地人民法院或其他有管辖权的人民法院起诉。 |
8. | 释义 | |
8.1 | 书面 | 如无特别说明或约定，纸质（包括其他材质，如电子书写板）函件、合同书、信件和数据电文、电报、电传、传真、电子数据交换、电子邮件、网络合同、网络授权函等可以有形地表现其所记载内容的形式均视为书面形式。 |
8.2 | 周岁 | 以户籍证明或其他法定的身份证件中记载的出生日期为标准计算年龄（不足 1 年不计）。 |
8.3 | 医疗机构 | 指由我们指定的齿科保险医疗网络服务商提供的符合下列条件的齿科医疗机构： |
1.持有合法有效的《医疗机构执业许可证》； 2.主要从事疾病诊断、治疗活动； 3.有合法注册的医生和护士常驻执业。 本公司指定的齿科医疗机构以本公司指定的齿科保险医疗网络服务商公布的医疗机构为准。本公司保留调整齿科医疗机构的权利。 | ||
8.4 | 医疗费用 | 指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用：诊疗费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、注射费、处置费。 |
8.5 | 意外伤害 | 指遭受外来的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事 件。 |
8.6 | 有效身份证件 | 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 |
8.7 | 醉酒 | 指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克。 |
8.8 | 毒品 | 指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 |
8.9 | 潜水 | 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 |
8.10 | 攀岩 | 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 |
8.11 | 探险 | 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 |
8.12 | 武术比赛 | 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。 |
8.13 | 特技表演 | 指进行马术、杂技、驯兽等表演。 |
8.14 | 未到期净保费 | 未到期净保费=保险费 ×（1-35%）×（1-经过天数/本合同保险期间内所包含的天数），经过天数指从合同生效之日起至终止之日实际经过的天数。 本合同的未到期净保费为扣除手续费（手续费为保费的 35%）后的未到期保险费，其中手续费为我们对本合同已承担的保险责任所收取的费用及每张保险合 同平均承担的营业费用、佣金的总和。 |
附表：《齿科保险诊疗项目分类表》
保健治疗 | |||
诊疗名称 | 诊疗项目 类别 | 诊疗名称 | 诊疗项目 类别 |
初次检查费 | 保健治疗 | x治(儿童) | 保健治疗 |
氟保护漆 | 保健治疗 | 抛光(儿童) | 保健治疗 |
氟保护漆(不含洁治、抛光) | 保健治疗 | 喷砂 | 保健治疗 |
氟化泡沫防龋(洁治、抛光另收) | 保健治疗 | 全口氟保护漆 | 保健治疗 |
x牙+喷砂(成人) | 保健治疗 | 全口氟保护漆 乳牙洁治抛光 | 保健治疗 |
x治 | 保健治疗 | 全口氟化治疗(不含洁治、抛光) | 保健治疗 |
窝沟封闭 | 保健治疗 | ||
基础治疗 | |||
诊疗名称 | 诊疗项目 类别 | 诊疗名称 | 诊疗项目 类别 |
安抚 | 基础治疗 | 普通全口牙片 | 基础治疗 |
表麻下乳牙拔除 | 基础治疗 | 前牙复合洞充填 | 基础治疗 |
玻璃离子充填(恒牙) | 基础治疗 | 区域麻醉 | 基础治疗 |
玻璃离子充填(乳牙) | 基础治疗 | 去除旧充填物 | 基础治疗 |
玻璃离子垫底 | 基础治疗 | 全景片 | 基础治疗 |
常规拔牙 | 基础治疗 | 全口氟化治疗(不含洁治、抛光)(全麻 下) | 基础治疗 |
调牙合 | 基础治疗 | 乳牙根充(后牙) | 基础治疗 |
断层片 | 基础治疗 | 乳牙根充(前牙) | 基础治疗 |
复诊费 | 基础治疗 | 渗透树脂充填 | 基础治疗 |
x管充填 | 基础治疗 | 树脂嵌体 | 基础治疗 |
x管预备 | 基础治疗 | 树脂嵌体-高嵌 | 基础治疗 |
x管治疗(后牙) | 基础治疗 | 数码小牙片 | 基础治疗 |
x管治疗(前牙) | 基础治疗 | 头颅侧位片 | 基础治疗 |
x管治疗(双尖牙) | 基础治疗 | 头颅侧位纵向断层片 | 基础治疗 |
冠xx治疗 | 基础治疗 | 脱敏 | 基础治疗 |
光固化复合树脂(后牙) | 基础治疗 | 橡皮障 | 基础治疗 |
光固化复合树脂(前牙) | 基础治疗 | 小牙片 | 基础治疗 |
光固化树脂充填(乳牙) | 基础治疗 | 楔状缺损 | 基础治疗 |
恒牙异位萌出导萌术 | 基础治疗 | 修复体粘接 | 基础治疗 |
间接盖髓 | 基础治疗 | 牙周消炎上药 | 基础治疗 |
x治(儿童)(全麻下) | 基础治疗 | 牙周专科检查 | 基础治疗 |
局部麻醉 | 基础治疗 | 咬颌片 | 基础治疗 |
局麻下乳牙拔除 | 基础治疗 | 银汞充填 | 基础治疗 |
开髓开放 | 基础治疗 | 预防充填 | 基础治疗 |
口内脓肿切开 | 基础治疗 | 直接盖髓 | 基础治疗 |
口外脓肿切开 | 基础治疗 | 颌关节片 | 基础治疗 |
临时修复体 | 基础治疗 | 龈下刮治、根面平整/后牙(每颗) | 基础治疗 |
镍钛根管挫 | 基础治疗 | 龈下刮治、根面平整/前牙(每颗) | 基础治疗 |
派丽奥 换药 | 基础治疗 | 龈下刮治、根面平整/区 | 基础治疗 |
抛光(儿童)(全麻下) | 基础治疗 | 龈下细洁(轻度牙xx、全口超声) | 基础治疗 |
复杂治疗 | |||
诊疗名称 | 诊疗项目 类别 | 诊疗名称 | 诊疗项目 类别 |
12％金桩 | 复杂治疗 | 乳牙活髓切断 | 复杂治疗 |
12％金钯金属嵌体 | 复杂治疗 | 乳牙活髓切断(包括备洞) | 复杂治疗 |
2*4 矫治(含普通金属托槽) | 复杂治疗 | 软组织小肿物切除术(含送病理) | 复杂治疗 |
2*4 矫治托槽加收 | 复杂治疗 | 软组织移植术 | 复杂治疗 |
ALL-ON-4，4 颗种植体（半口） | 复杂治疗 | 上额xx修补 | 复杂治疗 |
ALL-ON-4，6 颗种植体（半口） | 复杂治疗 | 上颌窦提升术(开窗式提升)(单颗牙) | 复杂治疗 |
Bespoke Ceramic Crown/Veneer | 复杂治疗 | 上颌窦提升术(开窗式提升)(多颗牙) | 复杂治疗 |
Bespoke Ceramic Inlay/Onlay | 复杂治疗 | 舌侧固定保持器(单颌每副) | 复杂治疗 |
Biosplint 纤维 | 复杂治疗 | 舌侧固定保持器(双颌) | 复杂治疗 |
CAD/CAM 瓷嵌体 | 复杂治疗 | 舌侧矫治 | 复杂治疗 |
CAD/CAM 全瓷冠 | 复杂治疗 | 舌侧矫治托槽(个) | 复杂治疗 |
CAD/CAM 全瓷贴面 | 复杂治疗 | 舌侧正畸初粘矫治器费用(半口) | 复杂治疗 |
CEREC 瓷嵌体 | 复杂治疗 | 舌侧正畸初粘矫治器费用(全口) | 复杂治疗 |
CEREC 瓷贴面 | 复杂治疗 | 舌侧正畸复诊费用(每年) | 复杂治疗 |
CEREC 全瓷冠 | 复杂治疗 | 舌侧正畸附件(个) | 复杂治疗 |
CEREC 全瓷贴面 | 复杂治疗 | 舌侧正畸矫治器制作费用(半口) | 复杂治疗 |
CEREC 全冠 | 复杂治疗 | 舌侧正畸矫治器制作 费用 ( 半 口)(STP) | 复杂治疗 |
Ceramic Maryland Type Bridge (per missing tooth) | 复杂治疗 | 舌侧正畸矫治器制作费用(全口) | 复杂治疗 |
Composite Maryland Type Bridge (per missing tooth) | 复杂治疗 | 舌侧正畸矫治器制作 费用 ( 全 口)(STP) | 复杂治疗 |
Custom Ceramic Crown/Veneer | 复杂治疗 | 舌系带修整术 | 复杂治疗 |
Custom Ceramic Inlay/Onlay | 复杂治疗 | 舌系带延长术 | 复杂治疗 |
GBR 基本手术费(不包含植骨材料费) | 复杂治疗 | 树脂冠 | 复杂治疗 |
GTR(每牙，不含材料费) | 复杂治疗 | 树脂贴面 | 复杂治疗 |
GTR 术（每牙，不含骨粉骨膜） | 复杂治疗 | 树脂贴面(技师做) | 复杂治疗 |
GTR 术含大骨粉 1 瓶 | 复杂治疗 | 树脂贴面(医生做) | 复杂治疗 |
GTR 术含小骨粉 1 瓶 | 复杂治疗 | 双颌垫活动矫治器 | 复杂治疗 |
ITI 普通 | 复杂治疗 | 水激光辅助牙周翻辦治疗加收 | 复杂治疗 |
LAVA 氧化锆全瓷冠 | 复杂治疗 | 水激光辅助牙周深刮治疗加收 | 复杂治疗 |
MTA 材料费 | 复杂治疗 | 隧道穿通术(每颗) | 复杂治疗 |
Occlusal Analysis | 复杂治疗 | 碳纤维尖洁牙 | 复杂治疗 |
Occlusal Appliance / Template & Occlusal Analysis | 复杂治疗 | 陶瓷托槽(每副)_加收 | 复杂治疗 |
Ormco 陶瓷xx自锁托槽加收 | 复杂治疗 | 陶瓷托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 |
PRF(拔牙) | 复杂治疗 | 陶瓷自锁托槽(每副)_加收 | 复杂治疗 |
PRF(种植) | 复杂治疗 | 陶瓷自锁托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 |
Procera 全瓷个性化基台 | 复杂治疗 | 套筒冠(每组 低金) | 复杂治疗 |
Procera 全瓷冠 | 复杂治疗 | 套筒冠(每组 xx) | 复杂治疗 |
Procera 氧化锆基台一体冠 | 复杂治疗 | 特殊基台 | 复杂治疗 |
Procera 种植全瓷冠修复 | 复杂治疗 | 特殊角度钛基台 | 复杂治疗 |
STA 麻醉 | 复杂治疗 | 特殊治疗 | 复杂治疗 |
Standard Ceramic Crown/Veneer | 复杂治疗 | 外伤缝合 | 复杂治疗 |
Standard Ceramic Inlay/Onlay | 复杂治疗 | 完全骨埋伏牙拨除 | 复杂治疗 |
Vitallium 支架(半口) | 复杂治疗 | 微创拔牙（加收） | 复杂治疗 |
奥齿泰 | 复杂治疗 | 微创种植( 标准钛基台 x合金烤瓷 冠) | 复杂治疗 |
白色金合金烤瓷冠 | 复杂治疗 | 微创种植手术费 | 复杂治疗 |
鼻底抬高术 | 复杂治疗 | 维他灵合金义齿（单颌） | 复杂治疗 |
标准钛基台 | 复杂治疗 | 无预备贴面 | 复杂治疗 |
拆冠 | 复杂治疗 | 下颌关节脱臼复位 | 复杂治疗 |
拆桩 | 复杂治疗 | 纤维桩核(每加一支桩 500 元) | 复杂治疗 |
成品金属桩 树脂核 | 复杂治疗 | 纤维桩核(每支桩)加收 | 复杂治疗 |
成品氧化锆基台 | 复杂治疗 | 显微镜根管治疗(每根) | 复杂治疗 |
成人正畸_传统金属托槽 | 复杂治疗 | 显微镜根管治疗(每牙) | 复杂治疗 |
齿槽突整形术(包含拔牙) | 复杂治疗 | 显微镜取异物 | 复杂治疗 |
唇系带修整术 | 复杂治疗 | 笑气治疗 每超过一小时,加收 | 复杂治疗 |
磁性附着体(一组) | 复杂治疗 | 笑气治疗(一小时内) | 复杂治疗 |
瓷嵌体 | 复杂治疗 | 心电监护拔牙 | 复杂治疗 |
瓷嵌体-高嵌 | 复杂治疗 | 心电监护拔牙(加收) | 复杂治疗 |
单晶体托槽(每副)_加收 | 复杂治疗 | 心电监护种植(加收) | 复杂治疗 |
单晶体托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 | 修复蜡型 | 复杂治疗 |
弹性瓷 CAD/CAM 嵌体（Elamic） | 复杂治疗 | 修复前正畸 | 复杂治疗 |
弹性义齿 | 复杂治疗 | 压膜保持器(单颌每副) | 复杂治疗 |
断冠粘接(不包括牙髓处理) | 复杂治疗 | 压膜保持器(双颌) | 复杂治疗 |
儿童保护性固定 | 复杂治疗 | 牙半切术(每颗) | 复杂治疗 |
儿童间隙保持器(固定) | 复杂治疗 | 牙槽嵴顶牙龈纤维环切术 | 复杂治疗 |
儿童间隙保持器(固定单侧) | 复杂治疗 | 牙槽嵴增高术 | 复杂治疗 |
儿童间隙保持器(固定双侧) | 复杂治疗 | 牙齿美白 | 复杂治疗 |
儿童间隙保持器(活动) | 复杂治疗 | 牙齿美白(家用装,每套) | 复杂治疗 |
儿童间隙保持器(活动单侧) | 复杂治疗 | 牙齿美白(加强,每支药) | 复杂治疗 |
儿童间隙保持器(活动双侧) | 复杂治疗 | 牙齿美白(冷光) | 复杂治疗 |
儿童行为诱导与管理(1 小时) | 复杂治疗 | 牙齿美白体验(洁牙后的 20 分钟美白 体验一次加收) | 复杂治疗 |
儿童预成冠 | 复杂治疗 | 牙科 CT | 复杂治疗 |
儿童正畸_传统金属托槽 | 复杂治疗 | 牙髓失活 | 复杂治疗 |
缝合 | 复杂治疗 | 牙髓再生术 | 复杂治疗 |
复杂充填 | 复杂治疗 | 牙周固定 | 复杂治疗 |
复杂牙拔除 | 复杂治疗 | 牙周固定（Biosplint 纤维)后牙(每颗) | 复杂治疗 |
钙化根管疏通（加收） | 复杂治疗 | 牙周固定（Biosplint 纤维)前牙(每颗) | 复杂治疗 |
干槽症治疗 | 复杂治疗 | 牙龈翻瓣术(包含根面平整，不含骨 粉) | 复杂治疗 |
干髓术 | 复杂治疗 | 牙龈翻瓣术( 包括根面平整 骨粉单 收) | 复杂治疗 |
杆卡(贵金属，一组) | 复杂治疗 | 牙龈翻瓣术(加一颗牙加收) | 复杂治疗 |
杆卡(钛，一组) | 复杂治疗 | 牙龈切除术,龈瘤切除术 | 复杂治疗 |
xx嵌体 | 复杂治疗 | 牙龈修整术(每颗) | 复杂治疗 |
x端囊肿摘除 | 复杂治疗 | 研究模型 | 复杂治疗 |
x管再治疗(后牙)加收 | 复杂治疗 | 氧化锆嵌体 | 复杂治疗 |
x管再治疗(每根)加收 | 复杂治疗 | 氧化锆全瓷冠 | 复杂治疗 |
x管再治疗(前牙)加收 | 复杂治疗 | 氧化锆桩核 | 复杂治疗 |
x管再治疗(双尖牙)加收 | 复杂治疗 | 夜磨牙保护器 | 复杂治疗 |
x管治疗(热牙胶，双尖牙) | 复杂治疗 | 夜磨牙保护器 厚(双颌) | 复杂治疗 |
x管治疗（热牙胶，后牙） | 复杂治疗 | 夜磨牙保护器(单颌) | 复杂治疗 |
x管治疗（热牙胶，前牙） | 复杂治疗 | 夜磨牙保护器(双颌) | 复杂治疗 |
x尖切除搔刮 | 复杂治疗 | 一次性消毒巾 | 复杂治疗 |
x尖切除术(后牙) | 复杂治疗 | 义齿修理 | 复杂治疗 |
x尖切除术(前牙) | 复杂治疗 | 隐适美隐形矫治 | 复杂治疗 |
x尖切除术(双尖牙) | 复杂治疗 | 隐形矫治（不含设计费） | 复杂治疗 |
x尖诱导成形术(后牙) | 复杂治疗 | 隐形矫治设计 | 复杂治疗 |
x尖诱导成形术(前牙) | 复杂治疗 | 隐形正畸单晶体托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 |
x尖诱导成形术(双尖牙) | 复杂治疗 | 隐形正畸复诊费 | 复杂治疗 |
x尖诱导成形术换药 | 复杂治疗 | 隐形正畸技工费 | 复杂治疗 |
功能矫治器(HAWLEY，FORSUS) | 复杂治疗 | 隐形正畸矫正器初戴收费 | 复杂治疗 |
功能矫治器（TWINBLOCK,FRANKEL, ACTIVATOR | 复杂治疗 | 隐形正畸矫治 | 复杂治疗 |
功能矫治器零件加收 | 复杂治疗 | 隐形正畸矫治（不含设计费） | 复杂治疗 |
功能性矫治 | 复杂治疗 | 隐形正畸矫治设计 | 复杂治疗 |
功能性矫治器(双颌每副) | 复杂治疗 | 隐形正畸金属自锁托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 |
骨粉 0.25g | 复杂治疗 | 隐形正畸邻面去釉 | 复杂治疗 |
骨粉 0.5g | 复杂治疗 | 隐形正畸模型 | 复杂治疗 |
骨挤压术 | 复杂治疗 | 隐形正畸舌侧固定保持器(单颌每副) | 复杂治疗 |
骨胶原 100mg | 复杂治疗 | 隐形正畸舌侧固定保持器(双颌) | 复杂治疗 |
骨劈开术 | 复杂治疗 | 隐形正畸设计 | 复杂治疗 |
骨切除修整术(每颗) | 复杂治疗 | 隐形正畸陶瓷托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 |
冠延长术 | 复杂治疗 | 隐形正畸陶瓷自锁托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 |
冠延长术(美学) | 复杂治疗 | 隐形正畸特殊治疗 | 复杂治疗 |
国产隐形矫治 | 复杂治疗 | 隐形正畸压膜保持器(单颌每副) | 复杂治疗 |
xx氏保持器(单颌) | 复杂治疗 | 隐形正畸压膜保持器(双颌) | 复杂治疗 |
xx氏保持器(双颌) | 复杂治疗 | 隐形正畸治疗材料费(每项) | 复杂治疗 |
恒牙龈下助萌术(去骨) | 复杂治疗 | 游离龈瓣移植术 | 复杂治疗 |
恒牙龈下助萌术(无需去骨) | 复杂治疗 | 预成冠 | 复杂治疗 |
活动矫治器(单颌每副) | 复杂治疗 | 预防性矫治(固定) | 复杂治疗 |
活髓切断(后牙 不含充填) | 复杂治疗 | 预防性矫治(活动) | 复杂治疗 |
活髓切断(前牙 不含充填) | 复杂治疗 | 运动合垫 | 复杂治疗 |
急诊费 | 复杂治疗 | 粘冠 | 复杂治疗 |
即刻义齿 | 复杂治疗 | 粘嵌体 | 复杂治疗 |
即刻种植(Procera 瓷基台 x合金烤瓷 冠) | 复杂治疗 | 粘贴面 | 复杂治疗 |
即刻种植(Procera 瓷基台 氧化锆全瓷 冠) | 复杂治疗 | 粘桩 | 复杂治疗 |
即刻种植(不包含种植基本手术费) | 复杂治疗 | 镇静麻醉 每超过一小时,加收 | 复杂治疗 |
技工费 | 复杂治疗 | 镇静麻醉(一小时内) | 复杂治疗 |
加急费(加收 30%) | 复杂治疗 | 正畸拔牙 | 复杂治疗 |
矫正器初戴 | 复杂治疗 | 正畸初粘矫治器-半口 | 复杂治疗 |
矫正器初戴收费 | 复杂治疗 | 正畸初粘矫治器-全口 | 复杂治疗 |
截根术(每颗) | 复杂治疗 | 正畸复诊 | 复杂治疗 |
结缔组织瓣制备(每颗) | 复杂治疗 | 正畸复诊_半口 | 复杂治疗 |
结缔组织瓣制备（每颗） | 复杂治疗 | 正畸复诊_保持器 | 复杂治疗 |
x合金烤瓷冠 | 复杂治疗 | 正畸复诊_活动功能矫治器 | 复杂治疗 |
x合金可铸基台 | 复杂治疗 | 正畸复诊_全口 | 复杂治疗 |
x合金可铸基台一体冠 | 复杂治疗 | 正畸复诊_舌侧 | 复杂治疗 |
x合金铸造冠 | 复杂治疗 | 正畸复诊费 | 复杂治疗 |
金属自锁托槽(每副)_加收 | 复杂治疗 | 正畸检查咨询费 | 复杂治疗 |
金属自锁托槽(每粒)_加收 | 复杂治疗 | 正畸模型 | 复杂治疗 |
x钯铸造冠 | 复杂治疗 | 正畸拍照 | 复杂治疗 |
精密附着体(一组) | 复杂治疗 | 正畸设计 | 复杂治疗 |
精品加工(每牙加收) | 复杂治疗 | 正畸治疗材料费(每项) | 复杂治疗 |
局部义齿(纯钛支架)每加一颗加 200 | 复杂治疗 | 正位器 | 复杂治疗 |
局部义齿(进口胶连) | 复杂治疗 | 植骨术 | 复杂治疗 |
局部义齿(一颗牙加收) | 复杂治疗 | 植骨术(自体骨) | 复杂治疗 |
局部义齿( 钴铬合金支架) 加一颗加 200-11 | 复杂治疗 | 智齿拔除(埋伏) | 复杂治疗 |
局部义齿( 钴铬合金支架) 每加一颗加 200 | 复杂治疗 | 智齿拔除(上牙) | 复杂治疗 |
局部义齿（单颗钴铬支架） | 复杂治疗 | 智齿拔除(下牙) | 复杂治疗 |
局麻下乳牙拔除(复杂) | 复杂治疗 | 中高金合金嵌体-高嵌 | 复杂治疗 |
烤瓷贴面 | 复杂治疗 | 中高金合金嵌体-内嵌 | 复杂治疗 |
可吸收生物膜(大) | 复杂治疗 | 中高金合金桩核 | 复杂治疗 |
可吸收生物膜(小) | 复杂治疗 | 中高金嵌体 | 复杂治疗 |
口腔内取骨术 | 复杂治疗 | 种植 负重(Procera 瓷基台 氧化锆全 瓷冠) | 复杂治疗 |
口外弓推磨牙向后 | 复杂治疗 | 种植(Procera 瓷基台 氧化锆全瓷冠) | 复杂治疗 |
临时冠 | 复杂治疗 | 种植(标准钛基台 氧化锆全瓷冠) | 复杂治疗 |
临时基台 | 复杂治疗 | 种植(标准钛基台.金合金烤瓷冠) | 复杂治疗 |
临时修复冠修复 | 复杂治疗 | 种植半口义齿上部修复 | 复杂治疗 |
邻面去釉 | 复杂治疗 | 种植导板(CT 导航) | 复杂治疗 |
埋伏牙开窗 | 复杂治疗 | 种植导板(计算机导航) | 复杂治疗 |
埋伏智齿拔除 | 复杂治疗 | 种植导板(简易导板) | 复杂治疗 |
美白套餐(3 次) | 复杂治疗 | 种植二期手术(每牙) | 复杂治疗 |
美学蜡型(每牙) | 复杂治疗 | 种植基本手术费(含种植体) | 复杂治疗 |
膜龈覆盖术(每颗) | 复杂治疗 | 种植金合金烤瓷冠 | 复杂治疗 |
x漂白 | 复杂治疗 | 种植金合金烤瓷冠修复 | 复杂治疗 |
普通冠延长术 | 复杂治疗 | 种植金合金烤瓷冠修复（前牙） | 复杂治疗 |
普通金属嵌体 | 复杂治疗 | 种植体封闭胶 | 复杂治疗 |
普通金属桩核 | 复杂治疗 | 种植体周围炎治疗 | 复杂治疗 |
其它种植手术 | 复杂治疗 | 种植外科导板(模型基础) | 复杂治疗 |
前方牵引 | 复杂治疗 | 种植修复普通金属烤瓷冠 | 复杂治疗 |
球基台 | 复杂治疗 | 种植牙槽嵴成形术 | 复杂治疗 |
全瓷贴面 | 复杂治疗 | 种植氧化锆全瓷冠 | 复杂治疗 |
全瓷贴面(Procera) | 复杂治疗 | 种植氧化锆全瓷冠修复 | 复杂治疗 |
全瓷贴面(铸瓷) | 复杂治疗 | 种植氧化锆全瓷冠修复（前牙） | 复杂治疗 |
全口牙片 | 复杂治疗 | 种植支抗/每个 | 复杂治疗 |
全身麻醉 每超过一小时,加收 | 复杂治疗 | 铸瓷冠 | 复杂治疗 |
全身麻醉(包含术前检查)(二小时内) | 复杂治疗 | 铸瓷桩核 | 复杂治疗 |
热凝树脂冠 | 复杂治疗 | 专家会诊(外院) | 复杂治疗 |
热牙胶充填(加收） | 复杂治疗 | 自体骨取骨术 | 复杂治疗 |
热牙胶充填(每根加收) | 复杂治疗 | 总义齿(纯钛 半口) | 复杂治疗 |
人工骨粉 0.25g | 复杂治疗 | 总义齿(加强力网 半口 加收) | 复杂治疗 |
人工骨粉 0.5g | 复杂治疗 | 总义齿(进口胶连 半口) | 复杂治疗 |
人工骨植骨术 | 复杂治疗 | 总义齿(钴铬合金 半口) | 复杂治疗 |
乳磨牙半切术( 不包括牙髓处理充 填)_12 | 复杂治疗 | 钴铬合金烤瓷冠 | 复杂治疗 |
乳磨牙半切术(不包括牙髓处理及充填) | 复杂治疗 | 钴铬合金铸造冠 | 复杂治疗 |
乳磨牙半切术(不含牙髓处理及充填) | 复杂治疗 | 瘘管通过术 | 复杂治疗 |
乳牙变异干尸术 | 复杂治疗 | 颌重建 | 复杂治疗 |
乳牙根管换药(每根) | 复杂治疗 | 龈瓣切除术 | 复杂治疗 |
意外齿科治疗 | |||
诊疗名称 | 诊疗项目类别 | 诊疗名称 | 诊疗项目类别 |
外伤牙龈缝合 | 意外齿科治疗 | 外伤充填 | 意外齿科治疗 |
外伤牙周固定 | 意外齿科治疗 | 外伤拔牙 | 意外齿科治疗 |
（保险条款内容结束）