申訴電子信箱：homecare@hangan.org二、社會局申訴單位：

財團法人臺北市私立恆安老人長期照顧中心（長期照護型）附設臺北市私立恆安居家式服務類長期照顧服務機構

服務契約書

□居家服務 □居家喘息

財團法人臺北市私立恆安老人長期照顧中心（長期照護型）附設臺北市私立恆安居家式服務類長期照顧服務機構受臺北市政府社會局及衛生局（以下簡稱臺北市）委託辦理居家服務/喘息，旨在提供喘息式照顧服務，以紓解家庭長期照顧壓力，減輕家庭負擔。有關財團法人臺北市私立恆安老人長期照顧中心（長期照護型）附設臺北市私立恆安居家式服務類長期照顧服務機構（以下簡稱甲方）與服務申請者             ，身份證字號：      

（以下簡稱乙方）權利與義務，經雙方同意訂定本契約條款如下：

第一條 乙方申請居家服務，並經臺北市長期照顧管理中心核定補助之服務內容和次數，由甲方派遣居家服務員每月依核定內容提供服務。居家喘息每次服務至少 3 小時，每日補助上限為 6 小時，服務使用時段以週一至週五上午 8

時至下午 8 時為原則（服務費建算方式：依衛服部及台北市政府之居服新制補助收費方式計算，但超每個月補助款上限部分須完全自費）。

第二條 乙方經臺北市長期照顧管理中心評估符合補助資格後，由甲方派督導員做家庭訪談與乙方確定服務內容、服務時間及其他相關事項，依本契約之約定時數及項目提供服務。

第三條 服務方式：由甲方派居服員到宅提供乙方一對一之服務。

第四條 收費標準與繳付方式：由甲方依補助標準向臺北市申請補助（服務期間如需修正服務項目及內容時，甲乙雙方依附表一：臺北市長期照顧管理中心長期照顧服務核定表進行修訂）：

一、 收費標準：

本契約履約服務項目之支付或補助基準，屬長照服務給付及支付項目者，依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準辦理。

二、繳付方式：

□每月月底由服務員收取服務費並開立收據。

□其他              。

第五條 乙方於申請及接受服務期間，應詳細說明特殊生理（含罹患傳染病防治法所規定之傳染性疾病）疾病及心理狀況，倘未予以說明而發生意外事故時，甲方一概不負任何法律上或道義上之責任；如致甲方人員(包括督導員及居服員等)受有損害，乙方並應對甲方人員負損害賠償責任。

第六條 居家服務提供期間，甲乙雙方應遵守之規定如左：一、甲方

(一)甲方應嚴禁居服員留下自己的通訊號碼（含住家及手機等），乙方若有事通知居服員時，應透過甲方代為聯繫。

(二)甲方居服員之餐飲及車資均自理，居服員不得以任何名目要求乙方

額外付費。但居服員應乙方要求陪伴就醫及代購物品等所需車資，由乙方支付。

(三)甲方提供服務過程嚴禁私自向乙方推銷、借貸及金錢往來之行為。 (四)居服員離職或請假時，甲方應告知乙方，並應於 3 日內（突發事件

除外）儘速安排接替人員。

(五)於本契約所定服務期間內，甲方為保障服務品質而提供居服員參加在職訓練時，於在職訓練期間甲方經乙方同意得變更服務時間，但經甲方評估乙方有特殊狀況者，不在此限。

(六)遇天然災害期間（颱風、地震等），提供服務與否，依臺北市政府頒布之規定辦理，不再另行通知。

(七)居服員之服務範圍及項目，以乙方個人日常生活範圍及第二條約定之服務內容為限。

(八)甲方督導員於服務提供期間，為能掌握服務狀況、確保服務品質，將定期進行家訪及電訪，乙方不得無故拒絕。

(九)依據護理人員法規定，乙方不得要求或服務員亦不得替乙方做侵入性護理服務，例如：注射胰島素、灌腸、肛挖、抽痰、傷口護理…等。

二、乙方

(一)乙方欲取消服務時，應於服務時間前 24 小時通知甲方（不含例假日及國定假日）；若無法於前項時間以前通知甲方，致甲方無法聯絡到居服員取消服務時，乙方仍應依長期照顧給付及支付基準，給付照顧計畫中該時段之第 1 項照顧組合之費用。

(二)甲方居服員於原訂提供服務之時間內到達乙方處所，而乙方不在家逾半小時者，甲方居服員即可離開而不提供服務，乙方仍應依長期照顧給付及支付基準，給付照顧計畫中該時段之第 1 項照顧組合之費用。

(三)乙方對於服務有任何問題時，乙方應直接向甲方指定之居家督導員聯繫處理，不得與居服員私下協議處理，若因此產生糾紛，概與甲方無關。

(四)為減少服務糾紛與危險，乙方不得要求甲方居服員搬移大型傢俱、從事具有危險性之工作、為乙方購買任何成藥、含酒精或刺激性的飲料、推薦密方或以任何交通工具搭載乙方。

(五)乙方不得於本契約書所定服務費用以外，另行贈與財物予居家督導員或居家照顧服務員。

(六)乙方不得指定特定居家照顧服務員或居家督導員提供服務。

第七條 乙方若有下列情況之一者，甲方得立即辦理暫停服務：

一、住院（住院日起至 2 個月內，超過 2 個月以上者則結案）。

二、出國或暫往他地（異動日起至 2 個月內，超過 2 個月以上者則結案）。三、實際要求服務之內容與本契約書所定之服務內容不符者。

四、未依本契約書所定之時間及金額繳納費用者。五、有其他欺騙或不合宜行為者。

第八條 乙方若有下列情形之一者，甲方得終止服務，並由社會局依法追繳相關補助費用：

一、前條第 3 至 5 項規定，經甲、乙雙方協調仍未改善者。

二、甲方依前條規定暫停服務達 2 個月以上者。三、違反下列社會局居家服務補助規定

(一)已經接受相關機構安置者。

(二)經臺北市長期照顧管理中心評定已有專人照顧(含外籍看護工)、得自行照顧或雇傭每日超過 8 小時者(居家喘息經臺北市長期照顧管理中心評估有特殊情形者不在此限)。

(三)經臺北市長期照顧管理中心評定身體狀況已恢復或死亡者

(四)乙方重複領取社會局重病住院看護補助、日間照顧、身心障礙者臨時及短期照顧服務、中低收入老人特別照顧津貼、機構式照顧或其他相關照顧服務補助者(居家服務個案經評估有交互使用日間照顧                                                                                 需求者，不在此限)。

(五)乙方之低收入戶資格、具享領中低收入戶老人生活津貼資格或身心障礙之等級有異動且經臺北市長期照護中心評估失能程度之標準，不符合社會局補助標準者。

(六)遷離戶籍地（遷離臺北市或遷至甲方無法提供服務之區域）。

四、乙方數次以特定條件要求甲方更換居服員，而甲方確已無所需人力可提供乙方之需求者。

五、乙方無配合意願者。

第九條 乙方發生緊急事件時之緊急聯絡人如下：

一、姓名： ，與乙方之關係： ，電話：

二、姓名： ，與xx之關係： ，電話：

服務期間若發生緊急狀況時，甲方提供服務之居服員僅負通知緊急聯絡人及緊急協助就醫之責任。

第十條 乙方於服務期間有本契約上之任何問題，應逕向甲方及社會局提出申訴。一、 甲方申訴電話：(00)0000-0000，申訴傳真：(00)0000-0000。

申訴電子信箱：homecare@hangan.org二、社會局申訴單位：

( 一)65 歲以上老人逕洽老人xxx； 申訴電話： 1999( 外縣市

02-27208889)轉分機 6968；申訴傳真：2759-7731。

(二)64 歲以下身心障礙者逕洽身心障礙福利科：申訴電話：1999(外縣市 02-27208889)轉分機 2267；申訴傳真：2720-9229。

第十一條 甲、乙雙方應遵守本契約約定之內容，非經他方書面同意，不得更改本契約書。本契約書所定事項有未盡事宜者，悉依照有關法令及一般作業程序及須知處理。

第十二條 x委託服務有效期間：民國 年 月 日起至結案日。

第十三條 因故乙方無法自行簽署本契約書，而由代理人代理乙方簽署本契約書。乙方代理人姓名：        ，身分證字號         保證其確有代理乙方簽署本契約書之權限，且包括乙方在內之任何人皆不得撤銷本契約書或主張本契約書無效。如有違反致生甲方損害，代理人願負一切賠償責任。本契約經甲方派代表說明雙方相關權利責任，且經審閱後（審閱期五日），本人或代理人業已完全了解。

第十四條 因本契約書所生之一切爭議，甲、乙雙方應本誠信原則協商解決。如不能解決而發生訴訟，則應以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院。

第十五條 x契約書一式二份，分由甲、乙雙方各執一份為憑。

立契約書人：

甲方（受委託服務機構）：財團法人臺北市私立恆安老人長期照顧中心（長期照護型）附設臺北市私立恆安居家式服務類長期照顧服務機構

負 責 人：xxx

機構地址：xxxxxxxxxxxx 000 x 00 x

乙方（立委託服務委託人）：身分證字號：

住 址：乙方代理人：身分證字號：住 址：

中 華 民 國 年 月 日

附件

財團法人臺北市私立恆安老人長期照顧中心（長期照護型）居家服務部

長照2.0給付標準一覽表

編號	照顧組合	核定數	民眾 自付額 (元)		備註
			一般戶 16%	中低 5%
□BA01	基本身體清潔 項目:		41	13	依長照需要者之身體清潔需要完成以下項 目：梳頭修面、穿脫衣服、床上擦澡、床上洗頭、排泄物清理(含當次更換尿片、倒尿袋等)。
□BA02	基本日常照顧 項目:		31	9	(1) 協助翻身、移位、上下床、坐下/離座、刷牙洗臉、穿脫衣服、如廁、更換尿片或衛生棉、倒尿桶、清洗便桶、造廔袋清理、清洗臉及/或手、刮鬍子、修剪指（趾）甲、協助用藥、服藥、整理床（及更換床單）、會陰沖洗（無使用身體清潔）等。 (2) 本組合以每 30 分鐘為 1 給(支)付單 位，1 日限使用 3 小時。
□BA03	測量生命徵象		5	1
□BA04	協助餵食或灌食		20	6	進食環境（含長照需要者姿勢、加熱飯菜）準備、協助餵食（或灌食）、觀察進食的量及反 應，以及善後等。
□BA05	餐食照顧		49	15
□BA07	協助沐浴及洗頭		52	16
□BA10	翻身拍背 單位:		24	7
□BA11	肢體關節活動		31	9
□BA12	協助上(下)樓梯		20	6	不適用於使用電梯者，單趟為 1 單位。
□BA13	陪同外出 項目:     單位:		31	9	(1) 內容包括：外出工具之安排、陪同外出，及注意安全，以每 30 分鐘為 1 給（支）付單位。 (2) 外出目的包括：購物、社交活動、辦理事務、參與宗教活動、用餐、散步、上下學、 定期式復健或洗腎、運動等。

□BA14	陪同就醫		109	34	陪同時間自案家出門起算 1.5 小時內。若超過 1.5 小時，每半小時增加 1 單位 BA13 陪同外出。
□BA15-1	家務協助(自)		31	9	(1) 獨居之長照需要者：居所的清理或洗滌、換洗衣物洗滌。 (2) 非獨居之長照需要者：睡眠及主要活動區域之清理或洗滌、換洗衣物洗滌。 (3) 本組合為 30 分鐘為 1 給（支） 單位。 (4) 上述非獨居之長照需要者家務協助須為長照需要者本身所需，若係長照需要者與家人共用之區域，則本項組合之點數另外 50%須由長照需要者負擔支付。
□BA15-2	家務協助(共)		113	101	低收 97 元/單位
□BA16-1	代購或代領或代 送服務(自)		20	6	若包含長照需要者以外之家人物品，則本項組 合之點數另外50%須由長照需要者負擔支付。
□BA16-2	代購或代領或代 送服務(共)		75	68	低收 65 元/單位
□BA17	協助執行輔助性 醫療		10	3	照顧服務員須接受特殊訓練課程後方可執行。
□BA18	安全看視		32	10	(1) 以半小時為 1 給（支）付單位。 (2) 本組合限心智障礙者使用。
□BA20	陪伴服務		28	8	以半小時為 1 給（支）付單位。
□BA22	巡視服務		20	6	上午 6 點至下午 6 點，至案家探視長照需要 者，並進行簡易協助，至少 3 次。
□BA23	協助洗頭		32	10	本組合係指於床上或浴間(或類似之場所)單獨執行洗頭之服務。
□BA24	協助排泄		35	11	協助移位或引導至浴間、支持及協助一般小 便、大便，及處理汗、痰或嘔吐物、觀察排泄。
□GA01	居家喘息服務全日		369	115	本組合以 6 小時計。
□GA02	居家喘息服務半 日		184	57	本組合以 3 小時計。
□自費	自費服務		385		以 1 小時為 1 單位，國定假日雙倍收費。

＊依長期照顧給付及支付基準，補助額度一般戶 84%、中低收入戶 95%、低收入戶 100%。

案主/代理人姓名： 督導員姓名：        

中 華 民 國 年 月 日