（十）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

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团体住院医疗保险条款（2022 版）

备案号：(众诚保险)(备-医疗保险)【2022】(主) 023 号

总则

第一条 保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 被保险人本人或对被保险人有保险利益的年满十八周岁、具有完全民事行为能力的其他自然人，均可作为投保人。保险合同约定保险区域为中国境内（不包括香港、澳门和台湾地区，下同），保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故给付保险金。第三条 除另有约定外，100 周岁（含）以下、符合健康告知的自然人，可作为被保险

人。被保险人在合同签发时不得少于 3 人。

无民事行为能力人和限制民事行为能力人不能作为保险合同的被保险人，但父母为未成年子女投保不受此限。

保险责任

第四条 x条款保险责任中，两项必选责任（一般医疗保险责任及重大疾病医疗保险责任），三项可选责任（恶性肿瘤质子重离子医疗保险责任、重大疾病异地就医转诊交通费保险责任及恶性肿瘤院外特种药品费用保险责任），由投保人自主投保，但投保人不能单独投保可选责任，可在投保必选责任的基础上投保可选责任，具体在保险xxx。

（一）一般医疗保险责任（必选）

保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（具体日数在保险xxx）满后罹患疾病，在中国境内二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构普通部（以下简称约定医院）接受治疗，对产生的以下四项合理且必需医疗费用，保险人在一般医疗保险金额范围内，按下列约定向该被保险人给付保险金。

对以下四项保险金，保险人扣除免赔额以及该被保险人从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他医疗费用补偿型产品获得的医疗费用补偿后，在保险金额范围内，按约定给付比例向该被保险人给付一般医疗保险金。保险人对以下四类保险金的累计给付金额之和，以一般医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对该被保险人的一般医疗保险责任终止。

1.住院医疗保险金

被保险人经约定医院诊断必须接受住院治疗，需个人支付合理且必需的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、加床费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续在一般医疗保险金额范围内给付保险金至其出院之日，或保险期间届满次日起连续 30 日（含）的先到日。该住院仅限于被保险人连续住院，不包括中途出院后再次住院的情形。

2.特殊门诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的特殊门诊治疗，需个人支付合理且必需的特殊门诊治疗费用。具体包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）非重大疾病器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3.门诊手术医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术，需个人支付合理且必需的门诊手术费。

4.住院前后门诊与急诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的住院治疗，在住院前 30 日（含本数，自住院当日起算）和出院后 30 日（含本数，自出院当日起算）内，因与该次住院相同原因并在同一医院接受符合保险合同约定的门诊、急诊治疗，需个人支付合理且必需的门诊、急诊医疗费用，但不包括上述特殊门诊医疗保险金和门诊手术医疗保险金。

（二）重大疾病医疗保险责任（必选）

保险期间内，被保险人在等待期（具体日数在保险xxx）满后经约定医院初次确诊罹患保险合同约定的重大疾病（无论一种或者多种），并在约定医院接受治疗，对产生的以下四项合理且必需医疗费用，保险人在重大疾病医疗保险金额范围内，按下列约定向该被保险人给付保险金。

对以下四项保险金，保险人扣除免赔额以及该被保险人从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他医疗费用补偿型产品获得的医疗费用补偿后，在保险金额范围内，按约定给付比例向该被保险人给付重大疾病医疗保险金。保险人对以下四类保险金的累计给付金额之和，以重大疾病医疗保险金为限，当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对该被保险人的重大疾病医疗保险责任终止。

1.重大疾病住院医疗保险金

被保险人经约定医院初次确诊罹患重大疾病必须接受住院治疗，被保险人住院期间需个人支付合理且必需的重大疾病住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、加床费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续在重大疾病医疗保险金额范围内给付保险金至其出院之日，或保险期间届满次日起连续 30 日（含）的先到日。该住院仅限于被保险人连续住院，不包括中途出院后再次住院的情形。

2.重大疾病特殊门诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的重大疾病特殊门诊治疗，需个人支付合理且必需的重大疾病特殊门诊医疗费用。具体包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3.重大疾病门诊手术医疗保险金

被保险人经约定医院诊断罹患重大疾病必须接受门诊手术，需个人支付合理且必需的重大疾病门诊手术费。

4.重大疾病住院前后门诊与急诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的住院治疗，在住院前 30 日（含本数，自住院当日起算）和出院后 30 日（含本数，自出院当日起算）内，因与该次住院相同原因并在同一医院接受符合保险合同约定的门诊、急诊治疗，需个人支付合理且必需的门诊、急诊医疗费用，但不包括上述重大疾病特殊门诊医疗保险金和重大疾病门诊手术医疗保险金。

若投保人选择投保任意可选责任，重大疾病医疗保险责任项下四类保险金及投保的可选责任保险金，累计给付金额之和以保险合同约定的重大疾病医疗保险金额为限。当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对该被保险人的重大疾病医疗保险责任以及投保的可选责任均终止。

（三）恶性肿瘤质子重离子医疗保险责任（可选）

保险期间内，被保险人在等待期（具体日数在保险xxx）满后经约定医院初次确诊罹患保险合同约定的恶性肿瘤，在保险人认可的医疗机构接受质子重离子治疗，对该被保险人需个人支付合理且必需的质子重离子医疗费用，保险人在重大疾病医疗保险金额内，按保险合同约定的给付比例向该被保险人给付保险金。

当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对该被保险人的恶性肿瘤质子重离子医疗保险责任终止。

（四）重大疾病异地就医转诊交通费保险责任（可选）

保险期间内，被保险人在等待期（具体日数在保险xxx）满后经约定医院初次确诊罹患保险合同约定的重大疾病（无论一种或者多种），且因病情需赶赴异地（中国境内省外或直辖市外）的医院治疗重大疾病，经被保险人申请且转出医院开具转院证明，对被保险人发生的合理且必需公共交通费用〔限飞机及火车：飞机舱位级别最高以经济舱（包含超级经济舱）为限；火车（含地铁、轻轨、动车、其他高速列车）以软卧或一等座为限〕，保险人在重大疾病异地就医转诊交通费保险金额内，向该被保险人给付保险金。

当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对该被保险人的重大疾病异地就医转诊交通费保险责任终止。

（五）恶性肿瘤院外特种药品费用保险责任（可选）

保险期间内，被保险人在等待期（具体日数在保险xxx）满后经约定医院初次确诊罹患保险合同约定的恶性肿瘤（无论一种或多种），需进行特种药品靶向治疗，如果医院没有相关必需特种药品，对被保险人为治疗该恶性肿瘤而实际支出且满足下列条件的恶性肿瘤院外特种药品费用，保险人在恶性肿瘤院外特种药品费用保险金额内，按照约定给付比例向该被保险人给付保险金。

当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对该被保险人的恶性肿瘤院外特种药品费用保险责任终止。

恶性肿瘤院外特种药品费用必须同时满足以下所有条件： 1.该特种药品处方由约定医院专科医生开具；

2.该特种药品为被保险人当前治疗合理且必需的；

3.该特种药品在保险人指定药房购买；

4.该特种药品为保险合同约定的恶性肿瘤院外特种药品清单（见释义及公司官网）中所列药品；

5.被保险人购买该特种药品前，需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体见恶性肿瘤院外特种药品处方审核及购药流程；

6.每次购买药品的处方剂量不超过 30 天；

7.每次处方开具时间、该特种药品的购买时间，均不得超出保险期间。

对不满足上述任何一个条件的恶性肿瘤院外特种药品费用，保险人不予给付保险金。特种药品涉及慈善援助，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用，不纳入恶性肿瘤

院外特种药品费用保险金的给付范围。第五条 赔偿规则

保险合同适用损失补偿原则。

保险合同有效期内，对被保险人发生的且在合同约定责任范围内、需个人支付合理且必需的医疗费用（以下公式中简称为累计合理医疗费用），保险人按以下公式计算保险金：

（一）被保险人从其他途径获得医疗费用补偿（该补偿金额大于或等于免赔额）：

保险金=（累计合理医疗费用 - 基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额 - 其他途径补偿费用）×给付比例

（二）被保险人从其他途径获得医疗费用补偿（该补偿金额小于免赔额）：

保险金=（累计合理医疗费用 - 基本医疗保险、公费医疗和大病保险已补偿金额 - 免赔额）×给付比例

计算公式中的其他途径不包括基本医疗保险、公费医疗及大病保险。

保险事故发生后，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和，以其实际支出医疗费用金额为限。被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他医疗费用补偿型产品获得相关医疗费用补偿，保险人仅对该被保险人实际发生医疗费用扣除其

所获医疗费用补偿后的剩余部分按合同约定结算保险金。被保险人不得就已获补偿的费用向保险人申请保险金。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得医疗费用补偿。

第六条 保险合同的一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、恶性肿瘤质子重离子医疗保险金、重大疾病异地就医转诊交通费保险金及恶性肿瘤院外特种药品费用保险金的给付比例，由投保人、保险人协商确定，并在保险合同载明。

除另有约定外，给付比例约定如下：

（一）对一般医疗保险金和重大疾病医疗保险金，给付比例如下所示：

1.被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，并以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊及结算，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100%；

2.被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但就诊治疗时未使用基本医疗保险或公费医疗结算，符合保险合同约定的保险金给付比例为 60%；

3.被保险人以未参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100% 。

（二）对恶性肿瘤质子重离子医疗保险金和重大疾病异地就医转诊交通费保险金，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100%。

（三）对恶性肿瘤院外特种药品费用保险金，给付比例如下所示： 1.被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保：

（1）药品属于社保目录且已经基本医疗保险或公费医疗报销，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100%；

（2）药品属于社保目录但未经基本医疗保险或公费医疗报销，符合保险合同约定的保险金给付比例为 60%；

（3）药品不属于社保目录，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100%。

2.被保险人未以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，符合保险合同约定的社保目录内药品和社保目录外药品给付比例均为 100%。

责任免除

第七条 因下列原因，造成被保险人医疗费用支出，保险人不予给付保险金：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（三）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的强制执行措施；

（四）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外；

（五）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（六）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶不适宜上道路行驶的机动车；

（七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，因职业关系（重大疾病释义第 91 条）、

输血原因（重大疾病释义第 92 条）及器官移植原因（重大疾病释义第 93 条）导致的感染艾滋病病毒不在此限；

（八）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（九）核爆炸、核辐射或核污染；

（十）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

（十一）先天性恶性肿瘤(BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即 Wilms 瘤，李-佛美尼综合症即 Li-Fraumeni 综合症)；

（十二）精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（十三）接种预防恶性肿瘤的疫苗，因恶性肿瘤治疗用药必需接受的基因检测，鉴定恶性肿瘤遗传性而接受的基因测试，接受实验性医疗或研究性治疗，采取未经科学或医学认可的医疗手段；

（十四）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正，因矫正视力而作的眼科验光检查；

（十五）任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形，任何原因导致的安装及购买残疾用具、康复性器具（如眼镜或隐性眼镜、义齿、轮椅、拐杖、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

（十六）分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育 （含绝育）、产前产后检查等生育相关责任、并发症及费用，变性以及引起的并发症；

（十七）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十八）性病；

（十九）进行器官捐赠；

（二十）美容手术、矫形手术、变性手术、非因意外伤害而进行的整形手术；

（二十一）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

（二十二）健康检查、看护、保健，任何与疾病或意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗；

（二十三）以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

（二十四）从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；从事或参加高风险运动；

（二十五）职业病、医疗事故；

（二十六）被保险人在非保险合同约定医院就诊；

（二十七）不符合入院标准、挂床住院、入住门诊观察室、家庭病床、住院体检、不合理住院、住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

（二十八）被保险人在初次投保前所患既往症（包括恶性肿瘤），保险人已知晓并作出书面认可的除外；

（二十九）等待期内确诊且符合保险合同约定的疾病；

（三十）等待期内接受检查，但等待期满后确诊为保险合同约定的疾病；

（三十一）保险合同特别约定的除外疾病及其并发症；

（三十二）接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗，使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（三十三）在非保险人指定药房购买药品；

（三十四）在保险人指定药房发生的除恶性肿瘤特种药品医疗费用以外的其他医疗费用；

（三十五）购买或使用不属于恶性肿瘤院外特种药品清单所列药品产生的费用；

（三十六）恶性肿瘤特种药品处方与中华人民共和国国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书中，所列明的适应症、用法用量不符；

（三十七）经审核确定被保险人的疾病状况对申领药品已经耐药，但继续使用耐药药品〔耐药是指肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展〕；

（三十八）未按保险合同约定的流程及要求提交购药申请，购药申请审核未通过，处方审核未通过；

（三十九）其他免除疾病或情形见释义中加粗加黑字体的内容。

第八条 发生第七条所列情形（除投保人、被保险人故意制造保险事故），被保险人身故，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人退还未满期净保费；投保人、被保险人故意制造保险事故，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

保险金额、保险费第九条 保险金额是保险人给付保险金的最高限额。

保险合同及对该被保险人的一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、恶性肿瘤质子重离子医疗保险金、重大疾病异地就医转诊交通费保险金及恶性肿瘤院外特种药品费用保险金的保险金额，由投保人、保险人约定，并在保险xxx。

第十条 除另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次性缴清保险费，投保人未按约

定缴清保险费的，保险合同不发生效力，合同生效前发生的保险事故，保险人不予给付保险金。

第十一条 投保人选择分期缴付保险费的，需经投保人申请并经保险人同意，在保险合同载明保险费分期缴付的周期及每期缴付金额。投保人未在保险责任起始前缴付首期保险费，保险合同不生效，保险人不承担给付保险金责任。缴付首期保险费后，投保人应当按约定时间缴付余下各期保险费。投保人未在当期应缴费日缴付当期保险费，可在保险人催告之日起 30 日内（含本数）或约定的当期应缴费日次日起 60 日内（含本数）补交当期保险费。前述规定期限简称宽限期。

投保人在宽限期内补交当期保险费，被保险人在宽限期内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金。

投保人超过宽限期仍未补交当期保险费，合同效力于上一缴费周期届满日后中止，合同效力中止后发生保险事故（包括被保险人在宽限期内发生保险事故），保险人不承担给付保险金责任。

前款合同效力恢复规则，按《中华人民共和国保险法》相关规定执行。

免赔额

第十二条 免赔额是指投保人与保险人约定的由被保险人自行承担损失的金额。

（一）除另有约定外，一般医疗保险金免赔额为 10000 元，重大疾病医疗保险金、恶性肿瘤质子重离子医疗保险金、重大疾病异地就医转诊交通费保险金和恶性肿瘤院外特种药品费用保险金无免赔额。具体免赔额金额由投保人、保险人约定，并在保险xxx；

（二）免赔额适用规则按本条款第五条执行。

保险期间

第十三条 保险合同的保险期间为一年，具体以保险xxx的起讫时间为准。

续保

第十四条 x合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十五条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面形式向投保人作出明确说明；应做提示或者明确说明而未做，该条款不产生效力。

第十六条 保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十七条 保险人按本条款第二十一条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之

日起，超过 30 日不行使而消灭。

第十八条 保险人按照本条款第二十五条约定，认为被保险人提供的有关索赔证明和资料不完整，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十九条 保险人收到被保险人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任

的核定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金协议后 10 日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务，除给付保险金外，应当给付被保险人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行给付保险金义务，也不得限制被保险人取得保

险金权利。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第二十条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其给付数额不能确定的，应当先予给付根据已有证明和资料可以确定的数额；保险人最终确定给付数额后，应当支付相应差额。

投保人、被保险人义务

第二十一条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是

否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险合同自保险人解约通知书送达投保人时解除。

投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不予给付保险金，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不予给付保险金，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当给付保险金。

第二十二条 投保人住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，应及时书面通知保险人。投保人未通知，保险人按保险合同所载最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第二十三条 投保人、被保险人知道保险事故发生，应当及时通知保险人。故意或者因

重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不予给付保险金，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

投保人或被保险人因不可抗力导致延迟履行上述通知义务的，不属于违反通知义务。第二十四条 被保险人投保年龄按周岁计算。投保人应在投保时将被保险人真实年龄在

投保单上写明，如果发生错误，保险人按照下列规定办理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄超出保险合同约定年龄限制，保险人可以解除保险合同，并向投保人退还未满期净保费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，使投保人支付的保险费少于应付保险费，保险人有权更正并要求投保人补交保险费；或者给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，使投保人支付的保险费多于应付保险费，保险人应当将多收的保险费无息退还投保人。

保险金申请与给付

第二十五条 被保险人向保险人申请给付保险金时，应提交以下与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。被保险人因特殊原因不能提供以下材料，应提供其他具有同等证明效力的合法有效材料。

（一）保险金给付申请书；

（二）被保险人有效身份证件；

（三）约定医院出具的病历、医学诊断书、医疗费用原始单据、处方、病理检查报告、化验检查报告、住院每日费用结算清单（保险期间届满但治疗尚未结束需提供）、手术费用清单（发生手术需提供）等；

（四）被保险人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（五）若被保险人委托他人申请的，还应提供经公证的授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；

（六）重大疾病异地转诊，需提供首诊医院或现接诊医院同意或建议转院治疗证明、

交通费用支出的正式票据或收据原件。

被保险人未能提供上述约定的证明或材料，导致保险人无法核实该申请的真实性，保险人对无法核实部分不予给付保险金。

第二十六条 保险人与指定药房直接结算的被保险人恶性肿瘤院外特种药品费用，保险人不再接受被保险人对该部分保险金的申请。

第二十七条 被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十八条 因履行保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁：保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权的人民法院起诉。

第二十九条 与保险合同有关的以及履行保险合同产生的一切争议处理，适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门和台湾地区的法律）。

其他事项

第三十条 被保险人发生变动时，按下列约定执行：

（一）投保人因在职人员变动等原因需要增加被保险人，应书面通知保险人，保险人审核同意后，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任；

（二）投保人因被保险人离职或其他原因退保需要减少被保险人，应书面通知保险人，该被保险人资格自通知到达日次日零时起丧失。如投保人要求的退保日期在通知到达日之后，则该被保险人资格自投保人要求的退保日零时起丧失。保险人向投保人退还该被保险人的未满期净保费。

第三十一条 保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已

根据保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）投保人有效身份证件；

（三）投保人已通知被保险人退保的有效证明。

投保人要求解除保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，保险合同效力终止。保险人应当自收到解除合同通知之日起 30 日内，按合同约定退还保险合同的未满期净保费。

投保人解除保险合同，保险人应当按照中国银行保险监督管理委员会有关团体保险退保规定，将退还的保险费，通过银行转账或者原投保资金汇入路径退至投保人缴费账户。若出现下列情况，则退至其他指定账户：

（一）投保人原交款账户销户或原交款账户存在异常状态导致无法转账成功，经投保人或者承继投保人权利的人提供有效证明文件，应退保险费可以通过银行转账至其指定账户，该指定账户应属于投保人或者承继投保人权利的人；

（二）投保人收入和支出账户不一致的，经投保人提供有效证明文件，应退保险费可以通过银行转账至投保人指定账户，该指定账户应属于投保人；

（三）投保人为党政机关、事业单位，且根据有关规定应将应退保险费转账至财政或国 库账户的，或者按照仲裁结果或法院判决应将应退保险费转账至仲裁机构或法院指定账户的；

（四）经投保人提供有效证明文件，被保险人个人缴纳的保险费可以退还给被保险人。第三十二条 保险合同未尽事宜依照合同签订时有效的《中华人民共和国保险法》处理。

恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程

第三十三条 保险期间内，如果被保险人需在保险人指定药房购买专科医生开具的药品处方中列明的特种药品，须按以下流程进行：

（一）购药申请

被保险人向保险人提交恶性肿瘤药品购药申请，并按保险人要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关个人信息，约定医院专科医生开具的被保险人初次确诊罹患恶性肿瘤的诊断证明书、住院和门诊病历，由约定医院出具的与该恶性肿瘤诊断证明相关的病理

显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告、常规病理切片、免疫组化病理切片、病理报告、恶性肿瘤基因靶点检测报告，专科医生开具的药品处方及其他所需医学材料。

（二）恶性肿瘤药品处方审核

购药申请通过后，须进行药品处方审核，保险人安排服务商进行药品处方审核。如果药品处方审核中出现，被保险人提交的相关医学材料不足以支持药品处方审核要求，或者被保险人提交的相关科学方法检验报告结果不支持该恶性肿瘤药品处方的开具，保险人或其服务商有权要求申请人补充其他与处方审核相关的医学材料。

（三）药品自取或送药上门服务

药品处方经保险人安排的服务商审核通过后，申请人须从保险人指定药房名单中选定购药药房。服务商提供购药凭证后，申请人须在购药凭证生成日次日起 30 个自然日内，完成到药房自取或送药上门服务预约（具体形式由投保人、保险人双方约定，并在保险合同载明）。取药时需提供恶性肿瘤药品处方、购药凭证、被保险人有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡以作核实。如果申请人未能提供上述资料，相关药房、送药机构有权不提供该恶性肿瘤药品，保险人不予给付恶性肿瘤特种药品费用医疗保险金。

被保险人通过保险人指定药房购买属于本保险合同责任的药品，但保险人已与相应机构直接结算保险人应承担的恶性肿瘤特种药品费用，则被保险人无需支付该部分费用，也无需向保险人申请对应保险金。

释义

【保险人】指与投保人签订保险合同的众诚汽车保险股份有限公司及其分支机构。

【周岁】指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

【意外伤害】指遭受外来、突发、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【等待期】从保险合同生效日起，至保险人开始给付保险金之日的一段时间。除另有约定外，保险合同生效日起 30 日内（含本数）为等待期。保险人可根据被保险人风险状况在

保险合同生效前对等待期日数进行调整，调整后的等待期最长不超过 90 日，具体日数在保险单列明。

【基本医疗保险】指《中华人民共和国社会保险法》第三章规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。

【医院】指经中华人民共和国卫生部门评审确定的中国大陆境内二级或二级以上公立医院（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院、A 级病房）或拥有质子重离子放射治疗技术的医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有 关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【住院】指被保险人因疾病或意外入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入院与出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院、住院体检或其他不合理住院。原入住医院因治疗水平不足而要求将被保险人转至其他医院入住的，不属于中途出院后再次住院。

【挂床住院】指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【床位费】指被保险人住院期间实际发生、不高于双人病房住院床位的费用（不包括单人病房、套房、家庭病床）。床位费每日限额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险xxx。

【加床费】指被保险人住院期间，根据保险合同约定，其亲属（限一人）在医院留宿发生的加床费。

【膳食费】指住院期间根据医生嘱咐，作为医院内部专属部门、为住院病人配餐的食堂，进行配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内。根据各医疗机构惯例，可作为独立款项，也可合并在病房费等其他款项内。

【护理费】指住院期间，根据医嘱所示护理等级确定的护理费用。

【检查检验费】指住院期间，实际发生、以诊断疾病为目的，采取必要医学手段进行检查及检验而发生的合理医疗费用，包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

【治疗费】指住院期间，以治疗疾病为目的，提供必要医学手段而合理发生的治疗者技术劳务费、医疗器械使用费以及消耗品费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。

物理治疗指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；

中医理疗指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗；

其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。

【药品费】指住院期间实际发生的合理且必需、由医生开具、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或注册证书（进口药品注册证书及医药产品注册证书）的国产或进口药品费用。但不包括营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品以及滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

【手术费】指当地卫生行政部门规定的手术项目费用，包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身费用和获取器官过程中费用。

【救护车使用费】指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用，以及根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。

【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是自本保险合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。

【恶性肿瘤院外特种药品清单】以保险人在官网最新公布信息为准，保险人有权对药品清单进行变更，将根据医疗水平的发展对药品清单进行变更。药品分类以药品处方开具时

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。

【重大疾病】指由专科医生明确诊断的下列疾病：重度疾病

（一）恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于恶

性肿瘤——重度，不在其保障范围内：

1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； 2.TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的xx金氏病；

7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（二）较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须按国际国内诊断标准，需符合：

1.检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；

2.同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指按上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

1.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍

（含）以上；

3.出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

4.影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

5.影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

6.出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

（三）严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

（五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

（六）严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

（七）多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（八）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1.重度黄疸或黄疸迅速加重；

2.肝性脑病；

3.B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4.肝功能指标进行性恶化。

（九）严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、 1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

1.已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

2.已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内 血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

（十）严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，且须满足下列全部条件： 1.持续性黄疸；

2.腹水；

3.肝性脑病；

4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

（十一）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

4.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十二）深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格

拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（十三）双耳失聪（保障自12周岁届满之日起）

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

（十四）双目失明（保障自12周岁届满之日起）

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1.眼球缺失或摘除；

2.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

3.视野半径小于5度。

（十五）瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

（十六）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

（十七）严重xx茨海默病（保障至60周岁届满之日止）

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

1.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。xx茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

（十八）严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2.语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十九）严重原发性帕金森病（保障至60周岁届满之日止）

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

（二十）严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（二十一）严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不

可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

（二十二）严重运动神经元病（保障至60周岁届满之日止）

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

1.严重咀嚼吞咽功能障碍；

2.呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

（二十三）语言能力丧失（保障自12周岁届满之日起）

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（二十四）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如≥正常的25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%；

2.外周血象须具备以下三项条件中的两项：

（1）中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L ；

（2）网织红细胞计数＜20×109/L；

（3）血小板绝对值＜20×109/L。

（二十五）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

（二十六）严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

1.静息时出现呼吸困难；

2.肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

3.在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

（二十七）严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（二十八）严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

轻度疾病

（二十九）恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果

明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在恶性肿瘤——重度保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1.TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2.TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

6.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于恶性肿瘤——轻度，不在其保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

1.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

2.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

（三十）较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合1.检测到肌酸激酶同工酶

（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；2.同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到较重急性心肌梗死的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

（三十一）轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到严重脑中风后遗症的给付标准，在疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1.一肢（含）以上肢体肌力为3级；

2.自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

以上28种重度疾病以及3种轻度疾病为中国保险行业协会制定并于2020年11月5日发布并施行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中列明的疾病，以下72种重大疾病为保险人增加的疾病。

（三十二）严重心肌病

指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（三十三）严重多发性硬化症

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

0.xx：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（三十四）严重全身性重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列所有条件：

1.经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（三十五）严重类风湿性关节炎

类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组〔如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节〕。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类 IV级的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失活动能力）。

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级如下：

I级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

II级：关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。 III级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

IV级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

（三十六）原发性系统性淀粉样变性

淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病，病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官。原发性系统性淀粉样变性原因不明，通常累及肾脏和/或心脏。

被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性，并满足下列条件之一：

1.心脏淀粉样变性，被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III级，并持续180天以上；

2.肾脏淀粉样变性，被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭，达到尿毒症诊断标准，并持续180天以上。继发性淀粉样变性不在保障范围内。

（三十七）破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

（三十八）严重弥漫性系统性硬皮病

一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列所有标准：

1.肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；

2.心脏损害，心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级；

3.肾脏损害，已经出现肾功能衰竭。下列疾病不在保障范围内：

1.局限硬皮病；

2.嗜酸细胞筋膜炎；

3.CREST综合征。

（三十九）严重冠心病

指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件： 1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞

60%以上；

2.左前降支、xx支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。

左前降支的分支血管、xx支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保

障的衡量指标。

（四十）严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件：

1.医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史；

2.CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；

3.持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。

（四十一）植物人状态

植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失，仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。

（四十二）重症急性坏死性筋膜炎

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件：

1.细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；

2.病情迅速恶化，有脓毒血症表现；

3.受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

（四十三）特发性慢性肾上腺皮质功能不全

指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件：

1.明确诊断，符合以下所有诊断标准：

（1）血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定，＞100pg/ml；

（2）血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

（3）促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。 2.已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。

肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内。

（四十四）严重心肌炎

指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件：

1.心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级，或左室射血分数低于30%；

2.持续不间断180天以上；

3.被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（四十五）慢性肺源性心脏病

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（四十六）严重原发性硬化性胆管炎

为一种特发型淤胆性疾病，特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄。必须满足下列所有条件：

1.诊断由逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）确认；

2.持续性黄疸伴碱性磷酸酶（ALP）显著升高；

3.出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。

（四十七）严重自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件：

1.高γ球蛋白血症；

2.血液中存在高水平的自身免疫抗体，如XXX（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗 LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体；

3.肝脏活检确诊免疫性肝炎；

4.临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

（四十八）原发性骨髓纤维化（PMF）

原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点，表现为进行性贫血、脾肿大、外周血幼稚细胞等等。

被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化，并满足下列所有条件且持续 180天：

1.血红蛋白＜100g/L；

2.白细胞计数＞25x109/L；

3.外周血原始细胞≥1%；

4.血小板计数＜100x109/L。

恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。

（四十九）严重骨髓增生异常综合征（MDS）

骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆异常的疾病，表现为无效造血、难治性血细胞减少，有转化为急性髓系白血病的风险。

被保险人须经由外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征，并且满足下列所有条件：

1.根据WHO分型，分型为难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；

2.根据骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统（IPSS-R）积分≥3，属于中危及以上组。

（五十）严重急性主动脉夹层血肿

指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需有典型的临床表现并通过电脑断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、磁共振血管检验法（MRA）或血管扫描等检查明确诊断，并在急性期内（发病两周内）实际接受了传统或微创开胸或开腹主动脉手术。

慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围内。

（五十一）严重缩窄性心包炎

由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件：

1.心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级，并持续180天以上；

2.已经接受了下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术：

（1）胸骨正中切口；

（2）双侧前胸切口；

（3）左前胸肋间切口。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。

（五十二）心脏粘液瘤

指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。经导管介入手术治

疗不在保障范围内。

（五十三）严重心脏衰竭CRT心脏同步治疗

指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了CRT治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件：

1.心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能III级或IV级；

2.左室射血分数低于35%；

3.左室舒张末期内径≥55mm；

4.QRS时间≥130msec；

5.药物治疗效果不佳，仍有症状。

（五十四）完全性房室传导阻滞

指因慢性心脏疾病导致III度或完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室，造成心室率过于缓慢，出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须明确诊断并且满足下列所有条件：

1.患有慢性心脏疾病；

2.曾经有晕厥、阿-斯综合征发作；

3.心电图表现为持续室性逸搏心律，心室率持续低于40次/分；

4.已经植入永久性心脏起搏器。

（五十五）头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术

多发性大动脉炎（xx氏动脉炎）是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型（I型），又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。

（五十六）肺淋巴管肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列全部条件：

1.经组织病理学检查明确诊断；

2.CT 显示双肺弥漫性囊性改变；

3.肺功能检查显示FEV1和DLCO（CO弥散功能）下降；

4.动脉血气分析显示低氧血症。疑似肺淋巴管肌瘤病除外。

（五十七）严重肺结节病

结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件：

1.肺结节病的X线分期为IV期，即广泛肺纤维化；

2.永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，临床持续180天动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg和动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%。

（五十八）非xx茨海默病致严重痴呆

指因xx茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

（五十九）进行性核上性麻痹

进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病，临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的

三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。

（六十）亚急性硬化性全脑炎

是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件：

1.必须由三级医院诊断，临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高；

2.被保险人出现运动障碍，永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（六十一）进行性多灶性白质脑病

是一种亚急性脱髓鞘脑病，常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件： 1.根据脑组织活检确诊；

2.永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

进行性多灶性白质脑病必须在生前诊断，尸检诊断不作为理赔依据。

（六十二）丧失独立生活能力（保障自6周岁届满之日起）

指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独立生活能力，无法独立完成基本日常生活活动中的四项或四项以上。被保险人理赔时年龄在6周岁以上。

（六十三）脊髓灰质炎后遗症

脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。

（六十四）脊髓内肿瘤

指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件： 1.被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

2.手术180天后遗留下列神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。

（六十五）脊髓空洞症

脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少180天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一：

1.延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；

2.双手萎缩呈爪形手，肌力2级或以下。

（六十六）脊髓血管病后遗症

指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血，导致永久性不可逆的神经系统功能损害，表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

0.xx：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（六十七）横贯性脊髓炎后遗症

脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。横断性脊髓炎必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动：

0.xx：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（六十八）严重哮喘

严重哮喘诊断必须明确诊断，并且满足下列标准中的三项或三项以上：

1.过去两年中有哮喘持续状态（哮喘发作持续24小时以上不能缓解）医疗病史；

2.身体活动耐受能力显著且持续下降（轻微体力活动既有呼吸困难，至少持续6个月以上）；

3.慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形；

4.持续每日口服皮质类固醇激素（至少持续六个月以上）。

（六十九）严重强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：

1.严重脊柱畸形；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（七十）开颅手术

指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。

颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、硬膜外血肿清除、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。

（七十一）系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症

系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本保险单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮，并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保单保障范围內。

（七十二）席汉氏综合征

指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件：

1.产后大出血休克病史；

2.严重腺垂体功能破坏，破坏程度＞95%；

3.影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；

4.实验室检查显示：

（1） 垂体前叶激素全面低下；

（2）性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素）；

5.需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过一年。垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内。

自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（七十三）神经白塞病

白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

0.xx：自己从一个房间到另一个房间；

2.进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（七十四）严重幼年型类风湿关节炎

幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎，其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。

本保单仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔。

（七十五）重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科剖腹直视手术治疗，进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

腹腔镜手术治疗不在保障范围内。因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。

（七十六）溶血性链球菌感染引起的坏疽

由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和深层组织的坏死。必须满足以下所有条件：

1.细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌；

2.受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

（七十七）因疾病或外伤导致智力缺陷

因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）或智力残疾。根据智商

（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70）；中度（IQ35-50）；重度（IQ20-35）和极重度（IQ

＜20）。智商70-85为智力临界低常，不在本保障范围内。智商的检测必须由保险人认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如xxx勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。

理赔时必须满足下列全部条件： 1.被保险人大于或等于六周岁；

2.儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低下；

3.专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常（轻度、中度、重度或极重度）；

4.被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。

（七十八）严重肠道疾病并发症

严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，必须满足以下所有条件： 1.至少切除了三分之二小肠；

2.完全肠外营养支持3个月以上。

（七十九）严重瑞氏综合征

x氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊，并符合下列所有条件：

1.有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；

2.血氨超过正常值的3倍；

3.临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期。

（八十）急性肺损伤（XXX）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症，造成多器官衰竭，死亡率高。

急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断，并有所有以下临床证据支持：

1.急性发作（原发疾病起病后6至72小时）；

2.急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；

3.双肺浸润影；

4.PaO2/FiO2（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于200mmHg；

5.肺动脉嵌入压低于18mmHg；

6.临床无左房高压表现。

（八十一）溶血性尿毒综合征

一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断，并且符合所有以下条件：

1.实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

2.因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如：自身免疫性溶血性贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在本保单保障范围内。

（八十二）严重登革热

登革热是由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后良好。本保险单仅对严重的登革热给予保障，被保险人的登革热必须满足下列所有条件：

1.根据《登革热诊疗指南（2014版）》诊断的确诊病例；

2.出现下列一种或多种严重登革热的临床表现：

（1） 血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难；

（2）严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿（不包括皮下出血点）；

（3）严重器官损害或衰竭：肝脏损伤(ALT或AST＞1000IU/L)、ARDS（急性呼吸窘迫综合征、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。

（八十三）危重手足口病

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

危重手足口病必须满足下列所有条件： 1.病原学检查确诊为手足口病；

2.伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心脏衰竭；

3.接受了2周以上的住院治疗。

（八十四）意外导致的重度面部烧伤

指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2％。 体表面积根据《中国新九分法》计算，面部总面积为全身体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。

（八十五）失去一肢及一眼

被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条件：

1.一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

2.一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球摘除；

（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于5 度。

除眼球摘除以外，被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

（八十六）艾森门格综合征

指一组先天性心脏病发展的后果，特点为进行性肺动脉高压所致的动脉阻塞性病变，也称为肺动脉高压性右向左分流综合征。必须满足下列全部条件：

1.缺氧、青紫、杵状指；

2.静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg；

3.已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。

本疾病不受本条款第七条责任免除中关于遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常的限制。

（八十七）室壁瘤切除手术

指因心肌梗死导致室壁瘤，实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗。

（八十八）丝虫感染所致严重象皮病

指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期，临床表现为肢体象皮肿，患肢较健肢增粗30%以上，日常生活不能自理。

（八十九）克-雅氏病（CJD）

CJD是一种传染性海绵状脑病，临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专科医师根据WHO诊断标准明确诊断，并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（九十）埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗，必须满足以下所有条件：

1.实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染；

2.存在持续30天以上广泛出血的临床表现。

埃博拉病毒感染疑似病例，在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内。

（九十一）职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人的职业为医生（包括牙医）、护士、医院化验室工作人员医院护工、救护车工作人员助产士警察（包括狱警）及消防人员时，在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：

1.感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中；

2.血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；

3.必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；

4.必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保险将不再予以给付。

任何因其他传播方式（包括输血、性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本保险的保障范围内。保险人必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

保险人承担本项疾病责任，不受本条款第七条责任免除中被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病的限制。

（九十二）输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病（AIDS）期。满足下列全部条件：

1.在等待期满保障起始日之后，被保险人因输血而感染HIV；

2.提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任；

3.受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生

的医疗方法被研究出来以后，本保险将不再予以给付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的HIV感染不在本保险保障范围内。保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

保险人承担本项疾病责任，不受本条款第八条责任免除中被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病的限制。

（九十三）器官移植原因导致HIV感染

被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件： 1.在等待期满保障起始日之后，被保险人接受器官移植，并因此感染HIV；

2.实施器官移植的医院为三级医院;

3.实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自HIV感染者；

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保险将不再予以给付。

保险人承担本项疾病责任，不受本条款第七条责任免除中被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病的限制。

（九十四）胰腺移植术

胰腺移植术指因胰腺功能衰竭，已经实际接受了胰腺的同种（人类）异体器官移植手术。胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。

（九十五）小肠移植术

小肠移植术指因疾病或外伤导致严重小肠损害不得不切除三分之二以上肠段，为了维持生理功能的需要已经实际接受了小肠的同种（人类）异体器官移植手术。

（九十六）角膜移植

指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害，被保险人实际接受了同种（人类）异体角膜移植手术以恢复视力。

角膜移植手术包括全层角膜移植术、板层角膜移植术和角膜内皮移植术。

单纯角膜细胞移植，自体角膜缘细胞移植，非同种来源角膜或人工角膜的移植不在保障范围内。

（九十七）自体造血干细胞移植

被保险人因急性白血病、恶性淋巴瘤或多发性骨髓瘤实际接受了自体造血干细胞移植。以下情况不在保障范围内：

1.因上述所列疾病以外疾病接受自体造血干细胞移植；

2.非造血干细胞移植。

（九十八）嗜铬细胞瘤

指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断，并且满足以下所有条件：

1.临床有高血压症候群表现；

2.已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。

（九十九）严重结核性脑膜炎

由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需满足以下全部条件： 1.出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿；

2.出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态；

3.昏睡或意识模糊；

4.视力减退、复视和面神经麻痹。

（一百）严重巨细胞动脉炎

巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，须经保险人认可医院的专科医师明确诊断，并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指单眼视力

永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件： 1.眼球缺失或者摘除；

2.矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3.视野半径小于5度。

（一百零一）多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。必须满足下列所有条件： 1.骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改变；

2.至少存在下列一项：

（1）异常球蛋白血症；

（2）溶骨性损害。

孤立性骨髓瘤不在本保障范围内。

（一百零二）狂犬病

指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。其须经专科医生明确诊断认定。

（一百零三）皮质基底节变性

指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌xx障碍及姿势异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断，被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。

（一百零四）主动脉夹层血肿

是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需通过电脑断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、磁共振血管检验法（MRA）或血管扫描等检查，并且实施了胸腹切开的直视主动脉手术。

（一百零五）克x氏病

指一种不可治愈的脑部感染，导致急剧而渐进性的智力功能与活动衰退。须有保险人认可的专科医生根据临床测试、脑电图和影像结果做出诊断，并发现被保险人出现神经系统异常及严重的渐进性痴呆。

（一百零六）严重肾髓质囊性病

指经专科医生明确诊断为肾髓质囊性病，且须同时满足下列条件： 1.肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；

2.贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；

3.诊断须由肾组织活检确定。

（一百零七）细菌性脑脊髓膜炎

指因脑膜炎双球菌感染引起的脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，持续 90天以上，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。

永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续 90 天以上仍无改善迹象。

（一百零八）严重感染性心内膜炎

指因细菌、真菌和其他微生物制剂感染而产生心脏瓣膜的炎症或心室壁内膜的炎症，引起心脏瓣膜关闭不全。须满足下列全部条件:

1.急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现；

2.血培养病原体阳性；

3.心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级并持续 180 天，或接受了心脏瓣膜置换手术。

（一百零九）严重癫痫

x病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、CT 等

影相学检查做出。理赔时必须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。

发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。

（一百一十）严重肺泡蛋白质沉积症

指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。

（一百一十一）进行性风疹性全脑炎

指由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎。疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2.语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（一百一十二）湿性年龄相关性黄斑变性

又称为新生血管性年龄相关性黄斑变性或渗出性年龄相关性黄斑变性，发生脉络膜新生血管（CNV）异常生长穿透玻璃膜进入视网膜，新生血管渗漏，渗出及出血。该病必须由荧光素眼底血管造影检查提示黄斑区新生血管形成，并且必须由眼科专科医生确诊为湿性年龄相关性黄斑变性。

被保险人申请理赔时须提供近 3 个月内视力改变显示病情恶化的相关检查报告、诊断证明及病历报告。

（一百一十三）血管性痴呆

指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在本保障范围内。

（一百一十四）失去一肢及一眼

指因疾病或者意外伤害导致单眼视力丧失及单肢肢体机能完全丧失。

单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件： 1.眼球缺失或者摘除；

2.矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3.视野半径小于 5 度。

单肢肢体机能完全丧失，须满足下列至少一条件：

1.任何一肢自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离；

2.任何一肢肢体机能完全丧失。

被保险人在 3 周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内。

（一百一十五）婴儿进行性脊肌萎缩症

该病是累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍，伴随肌肉无力和延髓机能障碍。

（一百一十六）多处臂丛神经根性撕脱

指由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病必须由保险人认可的医院的专科医生确诊，并且有完整的电生理检查结果证实。

（一百一十七）肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症

以肌肉无力及萎缩为特征，并有以下情况作为证明：脊髓前角细胞功能失调、可见的肌

肉颤动、痉挛、过度活跃之深层肌腱反射和外部足底反射、影响皮质脊髓束、构音障碍及吞咽困难。必须由专科医生以适当的神经肌肉检查如肌电图（EMG）证实。本疾病必须导致严重的生理功能损坏（由被保险人永久性无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项上作为证明）。

（一百一十八）胆道重建手术

指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须由保险人认可的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

（一百一十九）严重结核性脊髓炎

结核性脊髓炎：指因结核杆菌引起的脊髓炎，导致永久性神经系统功能障碍，即该疾病首次确诊一百八十天后，仍遗留下列一种或多种障碍：

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（一百二十）严重气性坏疽

气性坏疽指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。严重气性坏疽指经专科医生明确诊断的气性坏疽，且须同时符合下列全部要求：

1.符合气性坏疽的一般临床表现；

2.细菌培养检出致病菌；

3.出现广泛性肌肉及组织坏死，并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。清创术不在保障范围内。

（一百二十一）Brugada 综合征

被保险人被三级医院心脏专科医生明确诊断为 Brugada 综合征，并且满足下列所有条件： 1.有 45 岁以下猝死家族史；

2.有晕厥或心脏骤停病史，并且具有完整的诊疗记录； 3.心电图有典型的 I 型 Brugada 波；

4.安装了永久性心脏起搏器。

（一百二十二）闭锁综合征

指因脑桥基底部损害，导致传出功能丧失，表现为不能言语、且四肢全瘫，意识清楚。本病诊断必须经三级医院神经专科医生确认，并必须持续至少一个月病史记录。

（一百二十三）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，被保险人必须已经进行了化疗和手术治疗。

（一百二十四）糖尿病导致的双脚截肢

指由于糖尿病引起的神经及血管病变、经本公司认可的医院的专科医生确认，必须实施双侧踝关节或双侧踝关节近端（靠近躯干端）以上位置截除双脚作为维持生命的唯一治疗方法。

切除一只或多只脚趾或因任何其他原因引起的截肢术不在本保障范围内。

（一百二十五）严重川崎病

指一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或超声心动图检查证实，满足下列至少一项条件：

1.伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天；

2.伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

（一百二十六）xx体痴呆

指一组在临床和病理表现上以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以xx体为病理特征的神经变性疾病。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项 基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病 必须明确诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

（一百二十七）脊髓小脑变性症

指髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。本病必须符合以下全部条件：

1.脊髓小脑变性症必须由医院诊断，并有以下证据支持：

（1）影响检查证实存在小脑萎缩；

（2）临床表现存在共济失调、语言障碍和肌xx异常。

2.被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成基本日常生活或者活动中的三项或者三项以上。

（一百二十八）弥漫性血管内凝血

指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。

（一百二十九）严重的破伤风

指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起严重持续肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断。

（一百三十）额颞叶痴呆

指一组以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

（一百三十一）严重继发性肺动脉高压

继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级。诊断需要由心脏科专家确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。

（一百三十二）主动脉夹层瘤

指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。在本定义中，主动脉指胸主动脉及腹主动脉而非其旁支。诊断必须由专科医生及检验结果证实，检验包括电脑扫描，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并有必要进行紧急修补手术。

【ICD-10 与 ICD-0-3】《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版

（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。

【合理且必需】

（一）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（二）医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： 1.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2.不超过安全、足量治疗原则的项目；

3.由医生开具的处方药；

4.非试验性的、非研究性的项目；

5.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核

结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

【化学疗法】指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。

保险合同所指的化疗，指被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。保险合同所指的化学疗法，使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【放射疗法】指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。保险合同所指的放疗，为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

【肿瘤免疫疗法】指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。保险合同所指的肿瘤免疫治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【肿瘤内分泌疗法】指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。保险合同所指的内分泌治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【肿瘤靶向疗法】指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。保险合同所指的靶向治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【质子重离子医疗费用】指被保险人因接受质子、重离子放射治疗而发生的相关费用，包括床位费、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。

【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者：

（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（二）驾驶的机动车与驾驶证载明准驾车型不符；

（三）未按《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》规定在道路上学习驾车；

（四）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶机动车牵引挂车；

（五）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（六）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（七）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定，不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

【不适宜上道路驾驶】指下列情形之一：

（一）机动车被依法注销登记的；

（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或无临时号牌或临时移动证的；

（三）未在规定检验期限内进行或通过机动车安全技术检验；

（四）机动车遭受事故后，性能或安全性已不符合在道路上行驶要求。【既往症】指在第一次投保前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

通常有以下情况：

（一）在第一次投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（二）在第一次投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（三）在第一次投保前，医生已有明确诊断，但未予以治疗。

【职业病】指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和

国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特点。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定。

【高风险运动】指比一般常规性运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进 行此类运动前需有充分心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能，或必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时，须具备 相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水、滑水、滑雪、滑冰、 驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空 手道、跆拳道、马术、拳击、特技表演、驾驶卡丁车、赛马、赛车、各种车辆表演、蹦极。

【语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽能力功能障碍】语言能力完全丧失，指无法发出四种声音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除、或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。严重咀嚼吞咽能力功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

【永久不可逆】指自疾病确诊或意外发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

【未满期净保费】指本保险所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算

的，由保险人退还的保险费金额。

未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m 为保险合同已生效的天数，n 为保险合同保险期限的天数，经过天数不足一日的，按一日计算。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并且不能克服的客观情况。

【有效身份证件】指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：有效期内的居民身份证、港澳台居民居住证、户口簿、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等中华人民共和国政府主管部门颁发或认可的身份证明文件。

【特种药品】是指中华人民共和国国家卫生健康委员会在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018 年版）》中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

【处方】指由注册的执业医生在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

【指定药房】指经保险人审核认可，能够满足下列条件，为被保险人提供恶性肿瘤药品处方购药或配送服务的药房，具体以保险人提供的名单为准。具体条件如下：

（一）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（二）具有完善的冷链药品送达能力；

（三）提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；

（四）该药房内具有药师等专业人员提供服务；

（五）具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质的、由大型医药公司经营的全国性连锁药房。

【服务商】保险人授权的为保险用户提供处方审核及药事等服务的机构。

【购药凭证】保险理赔审核通过之后，服务商通过平台派发给投保人或被保险人，可用于在服务商合作药房领取保险给付药品的凭证。

【慈善机构】指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

【续保】保险合同即将期满时，投保人向保险人提出申请，要求延长该保险合同的期限

或重新办理保险手续的行为。