事 業 所 名 称 柏原寿光園ホームヘルプセンター 介 護 保 険 指事 業 者 番 定号 大阪府指定 （２７７４６００１３０） 事 業 所 所 在 地 大阪府柏原市大字高井田 650 番 1 連 絡相 談 担 当 者 先名 ℡072-977-5533 FAX 072-977-3100サービス提供責任者 事業所の通常の事業の実施地域 大阪府柏原市
介護予防・日常生活支援総合事業 【重 要 事 項 説 明 書 】
令和 4 年 10 月改訂版
xxxx園ホームヘルプセンター
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている介護予防・日常生活支援総合事業サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
１ 介護予防・日常生活支援総合事業を提供する事業者について
事 業 者 名 称 | 社会福祉法人 | x | x | 会 |
代 表 者 氏 名 | 理事x x | x | x | x |
本 部 所 在 地 （連絡先及び電話番号等） | xxxxxxxxxxxx000xx 000-000-0000 | |||
法人設立年月日 | 昭和５３年２月 | |||
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
（1）事業所の所在地等
事 業 所 名 | 称 | xxxx園ホームヘルプセンター |
介 護 保 険 指事 業 者 番 | 定号 | 大阪府指定 （２７７４６００１３０） |
事 業 所 所 在 | 地 | xxxxxxxxxxx 000 x 0 |
連 絡 相 談 担 当 者 | 先 名 | ℡000-000-0000 FAX 000-000-0000 サービス提供責任者 |
事業所の通常の 事業の実施地域 | 大阪府xx市 | |
（2）事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的 | 保険法令に従い、利用者の有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活が営めるように介護支援する。 |
運 営 の 方 x | x介護者の心身の状況・特性をふまえて、その有する能力に応じて自立した日常生活が営めるように身体援助･生活援助等を行う。 |
（3）事業所窓口の営業日及び営業時間
営 | 業 | 日 | 月曜日～土曜日 | ||
営 | 業 | 時 | 間 | ９時～１８時 | |
（4）サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 | 年中無休 |
サービス提供時間 | ６時～２２時 |
（5）事業所の職員体制
（職名）施設長 xx xx
管理者
職 | 職 務 x x | 人 員 | 数 | ||
管理者 | 1 2 | 従業者及び業務の管理を、xx的に行います。 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | x x | 名 | |
者 | 提供責任 | 1 | 介護予防訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意 | ||
2 | を得ます。利用者へ介護予防訪問介護計画を交付します。 指定介護予防訪問介護の実施状況の把握及び介護予防訪問介護計 画の変更を行う。 | x x | 名 | ||
3 | 指定介護予防訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。 | ||||
4 | その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。 | ||||
1 | 介護予防訪問介護計画に基づき、指定介護予防訪問介護のサービ | ||||
スを提供します。 | |||||
訪問 介 | 2 | サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。 | x x | 名 | |
護 員 | 3 | サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受 | 非常勤 | 名 | |
けます。 | |||||
4 | サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。等 | ||||
３ 提供するサービスの内容及び費用について
(1) 提供するサービスの内容について
・ 訪問介護計画書の作成
・ 自立生活支援のための見守り的援助
① 訪問型独自サービス
身体介護を含む、訪問介護員等による専門的支援が必要なケース
＊起床・就寝介助、排泄介助、身体整容、食事介助、xxxx、xx、入浴介助、xxxx、通院・外出介助など
②訪問型サービスＡ（Ⅰ）
生活援助が必要で、かつ、訪問介護員の専門的助言のもと家事等を行うことにより、生活機能の回復を図るケース
＊買物、調理、掃除、洗濯など
③訪問型サービスＡ（Ⅱ）
生活援助に相当する支援のみを行うもの
＊買物、調理、掃除、洗濯など
（2）訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為
② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
④ 利用者の同居家族に対するサービス提供
⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
⑦ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
（3）提供するサービスの利用料、利用者負担額（地域率 10.42%を乗じた額）について
（訪問型独自サービスには介護職員処遇加算 13.7％,特定処遇改善加算Ⅰ6.3%,ベースアップ等支援加算 4％が含まれます。）
1⃣訪問型独自サービス （ひと月当たり） （1 回あたり） （1 回あたり）
サービス提供区分 | 訪問型独自サービス (Ⅰ) 週１回程度の利用が必要な場合 | 訪問型独自サービス (Ⅳ) 月4 回の利用で身体介護を伴う | 訪問型独自サービス (Ⅴ) 月5 回の利用で身体を伴う | ||||
利用料 | 利用者 負担額 | 利用料 | 利用者 負担額 | 利用料 | 利用者 負担額 | ||
通常の場合 | 基 本 | 14,652 円／月 | 1,465 円／月 | 3,336 円円／回 | 334 円／回 | 3,384 円／回 | 338 円／回 |
日割りとなる場合 | 基 本 | 488 円／日 ×日数 | 49 円／月 ×日数 | ― ― | ― ― | ― ― | ― ― |
2⃣訪問型サービスＡ（Ⅰ）
1 回当たり | 45 分～60 分程度 | ||
利用料 | 2375 円 | 負担額 | 238 円（1 割負担の場合） |
3⃣訪問型サービスＡ（Ⅱ）
1 回当たり | 20 分～45 分程度 | ||
利用料 | 1927 円 | 負担額 | 193 円（1 割負担の場合） |
※ 上記に示した通常の利用料とは別に、以下の場合に追加料金が発生します。
｢初回加算｣
新規契約後、初めて利用した訪問介護と同月内にサービス提供責任者が自ら訪問介護を行なう場合、又は他の訪問介護員等が訪問介護を行なう際に同行した場合に算定されます。この要件に適合する訪問を受けた場合に、1 月につき｢236 円｣の追加となります。
※ 「週○回程度の利用が必要な場合」とあるのは、週当たりのサービス提供の頻度による区分を示すものですが、提供月により月間のサービス提供日数が異なる場合であっても、利用料及び利用者負担額は変動せず定額となります。
※ 適切なサービス提供等により結果的に、利用者の状態が改善する等、当初のサービス提供区分において想定されたよりも少ないサービス提供になること、又はその逆に多くのサービス提供になることがあり得ますが、その場合であっても月の途中での支給区分の変更は 行いません。なお、翌月のサービス提供区分については、利用者の新たな状態に応じた区分による介護予防訪問介護計画を作成し、サービス提供を行うこととなります。
※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護予防サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について
(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除
・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等
② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・xxの水やり・犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り・xxの剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
４ その他の費用について
① キャンセル料 | サービス提供の前日までに、キャンセルの連絡をいただけなかった場合、 ５ ０ ０ 円のキャンセル料を請求させていただきます。 ※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル 料は請求いたしません。 | |
②サービス提供に当り必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 | 利用者（お客様）の別途負担となります。 | |
通院介助において、介護保険で算定されない時間が発生する場合において、利用者の合意のもとでサービスを提供した場合は、当事業所の設定した（別紙１）費用をお支払いいただきます。
③介護保険外サービス
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
① 利用者負担額、その他の費用の請求方法等 | ア 利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 20 日までに利用者あてお届け（郵送）します。 |
② 利用料、利用者負担額 （ 介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等 | ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求日より概ね 20 日（現金払い）までに、自動振替の場合は、集金代行業者の規定によりお支払い下さい。 (ア)利用者指定口座からの自動振替 (イ)現金支払い お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について
【サービス提供責任者：xx xx ℡ 072-977-5533】
※ 担当する訪問介護員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
サービス提供責任者 xx xx
虐待防止に関する責任者
（2） xx後見制度の利用等を支援します。
（3） 研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
（4） 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（5） 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について | ① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。 |
② 個人情報の保護について | ① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。) |
９ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
利用者の主治医 | （医療機関名） |
所在地及び電話番号 | |
家族等の氏名・続柄 | |
住所及び電話番号 |
10 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
市町村 | 市 町 村 名 | xx市 |
担 当 部 ・ 課 名 | 介護保険課 | |
電 話 番 号 | ０７２－９７２－１５０１ | |
居 支宅 援 事 介 業 護 者 | 事 業 所 名 | |
所 在 地 | ||
担当介護支援専門員 | ||
電 話 番 号 |
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名（株）損害保険ジャパン
保険名 社会福祉施設総合損害補償
11 身分証携行義務
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
12 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携
① 指定介護予防訪問介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録
① 指定介護予防訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定介護予防訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から最低 5 年間は保存するものとします。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 衛生管理等
① 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問介護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
16 サービス提供に関する相談、苦情について
（1）苦情処理の体制及び手順
苦情又は、相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討し、時下の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
（2）苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 （xxxx園ホームヘルプセンター）担当 xx xx | 所 在 地 xxxxxxxx 000 x 0 電話番号 ０７２－977-5533 受付時間 平日午前９時～午後６時 |
【市町村の窓口】 xx市役所 介護保険課 | 所 在 地 xxxxxx 0-00 電話番号 ０７２－９７２－１５０１受付時間 平日午前９時～午後６時 |
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会 | 所 在 地xxxxxxxxx0xx0x0x電話番号 ０６－６９４９－５４１８ 受付時間 平日午前９時～午後５時 |
17 重要事項説明の年月日
日
月
年
この重要事項説明書の説明年月日
上記内容について、利用者に説明を行いました。
事業者 | 所 | 在 | 地 | xxxxxxxxxxxx000xx | |
法 | 人 | 名 | 社会福祉法人 x x 会 | ||
代 表 者 名 | 理事x x x x | x | 印 | ||
事 業 所 名 | xxxx園ホームヘルプセンター | ||||
説明者氏名 | サービス提供責任者 | 印 | |||
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
利用者 | 住 所 氏 名 | |
印 |
代理人 | 住 所 氏 名 | |
印 |