Contract

附件1

承诺书

填表日期： 年 月 日

医药机构名称		法定代表人 及联系电话
经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医药机构，现xxxx： 1.所提交的申请相关材料真实、合法、有效，3年内未受到过xx委、市场监管等部门的行政处罚。 2.本单位在成为定点医药机构后，严格履行协议约定，积极配合医疗保障监控信息化建设，持续符合定点条件，并按医疗保障要求传送实时刷卡结算信息，及时办理结算手续。 3.本单位名称、地址、法定代表人等信息发生变更时，按规定向医疗保障经办机构申报。 4.所销售药品耗材价格不高于同级同类公立医疗机构价格（零售药店药品销售价格不高于区域内定点零售药店均值）。 5.自愿接受医疗保障部门及社会监督。 6.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。
法定代表人签字： （加盖单位公章） 年 月 日

附件2-1

河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表

填表日期： 年 月 日

医疗机构名称（公章）

法定代表人 及联系电话

医疗机构 类别

医疗机 构等级

医保联系人 及联系电话

距最近门 诊定点距离

米

收费级别

医疗机构 性质

①非营利性□ 营利性□ ②公立□ 民 营□

营业面积

医疗机 构地址

用房产权性质

自有□ 租赁□

执业许可证 登记号

申请纳入类别

普 通□ 统 筹□ 慢性病□特殊病□离 休□

银行账户名称

银行账户号码

开户银行

银行行号

门诊科室数量

医技科室数量

药品种数

西药： 中成药： 草药:

耗材种数

医保目录内 药品种数

西药： 中成药： 草药:

医保目录内耗材种数

诊疗服务 项目数量

医保目录内 诊疗服务项目数量

职工人数

社保参保缴费人数

人员数量

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

注册护士

医技人员

西药师

中药师

费用 情况

上年度门诊医疗总费用： 元

门诊人次

次均费用（元）

信息化建设情况

业务系统

服务商： 系统名称： 系统版本号：

财务系统

服务商： 系统名称： 系统版本号：

进销存系统

服务商： 系统名称： 系统版本号：

填表说明：

医疗机构类别分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等。

费用情况，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。

河北省医疗保障定点住院医疗机构申请表

填表日期： 年 月 日

医疗机构名称（公章）

法定代表人 及联系电话

医疗机构 类别

医疗机 构等级

医保联系人及电话

距最近 住院定点距离

米

收费等级

医疗机 构性质

①非营利性□营利性□ ②公立□ 民营□

核定床位

医疗机 构地址

用房产权性质

自有□ 租赁□

执业许可证 登记号

申请纳入类别

普通□ 离休□

银行账户名称

银行账户号码

开户银行

银行行号

门诊科室数量

住院 科室数量

医技 科室数量

药品种数

西药： 中成药： 草药:

耗材种数

医保目录内 药品种数

西药： 中成药： 草药:

医保目录内耗材种数

诊疗服务 项目数量

医保目录内 诊疗服务项目数量

职工人数

社保参保缴费人数

人员 数量

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

注册护士

医技人员

西药师

中药师

申请前费用情况

医疗总费用： 元

门诊 人次

门诊总 费用（元）

门诊次均 费用（元）

住院人次

住院总费用（元）

住院次均费用（元）

信息化建设情况

业务系统

服务商： 系统名称： 系统版本号：

财务系统

服务商： 系统名称： 系统版本号：

进销存系统

服务商： 系统名称： 系统版本号：

附件2-2

填表说明：

医疗机构类别分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、互联网医院等。 申请前费用情况，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。

附件2-3

河北省医疗保障定点零售药店申请表
填表日期： 年 月 日
零售药店名称 （公章）		法定代表人 及联系电话
营业执照统一 社会信用代码		是否连锁企业
营业地址		用房产权性质	自有□ 租赁□
医疗保障负责人 及联系电话		职工人数
银行账户名称		银行账户号码
开户银行		银行行号
社保参保 缴费人数		距最近定点 零售药店距离	米
执业药师（西）： 人，姓名： 执业药师（中）： 人，姓名：			营业面积
药品种数	西药： 中成药： 中药饮片：	医保目录内 药品种数	西药： 中成药： 中药饮片：
经营范围	西药+中成药 □ 中药饮片 □ 保健品 □ 医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额 (万元)

填表说明：申请前营业额，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。

附件2-4

河北省医疗保障定点体检医疗机构申请表

填表日期： 年 月 日

医疗机构名称 （公章）				法定代表人 及联系电话			营业面积
依托医院				医保联系人及电话			距最近 体检定点距离	米
体检项目数量				医疗机构 性质		①非营利性□营利性□ ②公立□ 民营□	体检线 数量
机构地址						用房产权性质	自有□ 租赁□
执业许可证 登记号
银行账户名称						银行账户号码
开户银行						银行行号
职工人数						社保参保缴费人数
人员	医师（人数）					注册护士（人数）	医技人员 （人数）
	主任 医师	副主任 医师	主治 医师		医师
	费用情况	常规体检项目 个					项目数量、价格清单
月体检 人次						体检次均费用（元）
信息化建设情况	业务 系统	服务商： 系统名称： 系统版本号：
	财务 系统	服务商： 系统名称： 系统版本号：

填表说明：开展的体检项目及价格清单需另附材料。

附件2-5

以下内容由经办机构填写

申请材料 审核结果	经办人： 年 月 日
函询结果	经办人： 年 月 日
重点指标 考核结果	经办人： 年 月 日
考察评估结果	经办人： 年 月 日
备注

附件3

科室设置一览表

门诊/住院 代码 科室 名称 科室 类型 科室 分类 床位数 医师 数量 护理人 员数量 技工数量 负责人 联系电话 业务 范围 备注

填表说明：科室类型分为住院科室、门诊科室和其他，科室分类分为××专业。

附件4-1

职工花名册（医疗机构）

科室名称 职工姓名 身份证号 性别 职工类别 医师 类别 所学 专业 执业 范围 执业 地点 卫生技术人员专业技术职务 执业 类别 行政 职务 备注

填表说明：职工类别分为聘用职工、临时职工。需另上传银行流水。

附件4-2

职工花名册（零售药店）

职工姓名 身份证号 性别 职工类别 药师类别 执业地点 所学专业 行政职务 备注

填表说明：职工类别分为聘用职工、临时职工；药师类别分为执业药师、从业药师。需另上传银行流水。

附件5

医用设备清单

序号 设备名称/型号 收费名称 收费标准 进货价格 设备数量 厂家 注册证号 购进时间

填表说明：每种设备的各项收费名称、标准应全部、逐一列出。