三、 由於中心是群體生活，受照顧者收托前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：血液常規、生化常規、皮膚、胸部X光檢查、尿液檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及 寄生蟲感染檢查），以供中心審核是否符合收托條件。
衛生福利部彰化老人養護中心委託日間照顧服務契約書
(未定期限)
108 年 12 月 20 日衛授家字第 1080115044 號函核
簽約前注意事項：
一、 受照顧者家屬或委託人辦理受照顧者至中心收托時，有權將契約書攜回詳細審視，並應有至少十日之契約審閱期，中心應遵守下列事項：
(一)依消費者保護法第十一條之一規定，業者與消費者簽約前，應提供三十日以內合理期間，供消費者審閱全部條款內容，業者違反上述規定者，其條款不構成契約之內容。但消費者得主張該等條款仍構成契約之內容。本契約之審閱期間定為十日應屬合理期限，但消費者要求更長時（但限於三十日以內），中心亦應同意之。
(二)中心宜準備簽收簿，供受照顧者家屬或委託人索取契約範本時，請其簽收，以備需要時證明消費者曾行使契約審閱權。
(三)中心應告知消費者有關本契約一切之權利義務事項，除應提供契約條款外，同時並交付投保公共意外責任險證明文件影本、收托辦法、請假規定及另行收費基準等文件。
二、 中心應確保廣告內容之真實，以及重要交易資訊應公開及透明化，其對消費者所負之義務不得低於廣告之內容。契約內容不得違背法令強制禁止之規定或公序良俗。
三、 由於中心是群體生活，受照顧者收托前應提供體檢文件，體檢項目至少包含：血液常規、生化常規、皮膚、胸部X光檢查、尿液檢查、糞便檢查（桿菌性痢疾、阿米巴痢疾及寄生蟲感染檢查），以供中心審核是否符合收托條件。
四、 本契約範本僅供中心及消費者參考。
本約雖為定型化契約之一種，惟受照顧者家屬或委託人仍得針對個別狀況經雙方合議確認後，要求中心增刪修改，中心不得以本契約內容為主管機關所定為由，主張無法修改，亦不得為有利於己之修正後宣稱為政府機關版本，而主張不得修改。
為使消費者了解中心資訊，應將主管機關最近二次老人福利機構評鑑之等
次及評鑑指標項目內容提供當事人及其家屬知悉。
*本中心102、105年老人福利機構評鑑成績皆獲評為優等。
*有關評鑑指標項目內容，請參閱衛生福利部社會及家庭署網站：主題專區→老人福利→老人福利機構→評鑑專區→老人福利機構評鑑專區。
*本中心107年參與衛生福利部國民健康署高齡友善健康照顧機構2.0認證通過
（效期108年至110年）；並榮獲高齡友善健康照顧機構-典範獎（長照機構
組）。
五、 全國消費者服務專線：1950(直撥，便可逕轉接至其所屬縣（市）政府消費者服務中心)，及各縣（市）政府長期照顧管理中心。
本契約於中華民國 年 月 日交予乙方審閱。（契約審閱期間至少為十
日）立契約當事人衛生福利部彰化老人養護中心（以下簡稱甲方）茲受
(委託人以下簡稱乙方）之委託，為 先生/女士(受照顧者，以下簡稱丙方，國民身分證統一編號： )自 年 月 日起提供日間照顧服務。
日間照顧事宜，經雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下：
第 一 條 甲方提供坐落於xxxxxxxxxxxxxxxxx之日間照顧服務相關場地設施設備暨第八條所定之服務，乙方依第五條所定收費標準繳費供丙方使用服務。
第 二 條 x契約期間自簽訂之日起生效。
第 三 條 甲方應確保廣告內容之真實，對消費者所負之義務不得低於廣告之內容，文宣與廣告均視為契約內容之一部分。
第 四 條 甲方應將投保公共意外責任險證明文件揭示適當地點供乙方參閱，並主動提示。
第 五 條 乙方應繳納照顧服務費及交通費，其金額及繳費方式如下(收費基準表詳如附件一)：
一、身分別補助(自費額度)：□自行申請收托者(自付百分之百)
□受長照補助一般戶(自付百分之十六)
□受長照補助中低收入戶(自付百分之五)
□受長照補助低收入戶(自付百分之零）二、失能程度：失能等級(CMS): 級，每月額度 元。
三、照顧服務費：照顧服務費包含生活照顧(全日或半日)、單元活動、專業 服務、午餐及點心費用等，不包含個人耗材(如紙尿褲、 護墊)、交通費、特殊照護服務（如傷口照護、特殊飲食）、特殊醫材、醫療掛號費等。由甲方依實際核定身分別(失 能程度)及接受服務日數，於每月月底核算當月照顧服務 費，若超過補助額度仍持續使用服務，則依長照等級、給 付額度費用標準收費。乙方應於每月十日前按月繳納前月 費用。
四、交通費：□受長照補助低收入戶可在支付額度內申請交通費補助每趟費
用一百元，每月自付額度最高上限一千二百元。
□受長照補助中低收入戶及一般戶可在支付額度內申請交通費 補助每趟費用一百元，每月自付額度最高上限二千四百元。
□自行申請收托者交通費每趟一百元，每月自付額度最高上限 二千四百元。
未使用本項服務者無須繳納五、乙方應為丙方負擔下列費用：
(一)除甲方可提供之用品或數量外之個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、
醫療耗材等消耗品。
(二)就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。
(三)其他超過政府核定之長照服務補助額度費用，或其他因丙方個人原因
所
生之費用。
六、失能程度與收費調整，以長期照顧管理中心（下稱照管中心）最近一次評估與甲方公告為主。
甲方應公開揭示照顧服務費及交通費之收費標準等資訊。
第 六 條 甲 方依主管機關所訂收費標準調整收費，並依衛生福利部最近一公告之長照等級及給付基準為主，且應於一個月前告知乙方。
第 七 條 照顧服務時間如下：
一、 甲方提供照顧服務時間為週一至週五上午八時至下午五時(依實際交通接送狀況調整)，國定例假日或政府主管機關公告停止上班日則暫停服務。乙方得自行或使用甲方交通接送服務等方式，依甲方提供照顧服務時間接送丙方。
二、 採半日收托者，應事先與甲方約定照顧服務時間。
三、 彈性收托：上午七時三十分至八時，及下午五時至五時三十分，為彈性收托時間(不另收費)。
四、 早(延)托服務：乙方因事提早或延後接送丙方且超出彈性收托時間 (至多以半小時為限)，由甲方加收照顧服務費用每次一百元。
第 八 條 甲方應依日間照顧服務計畫，提供丙方下列服務(內容詳如附件二)
一、生活照顧服務。二、文康休閒服務。
三、社工、護理、藥事、營養、健康促進及復健等專業服務。四、交通接送服務
五、家屬服務。
第 九 條 丙方收托後有下列情形之一者，甲方得辦理退托（終止契約）： 一、乙方或丙方於訂立契約時，以詐術(隱瞞)使甲方誤信丙方符合收案條
件，或為其他虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者。
二、丙方受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未准易科罰金者。三、丙方有攻擊行為且有危害其他受照顧者或工作人員安全之虞等情事，
經甲方輔導無效者。
四、乙方或丙方之親友對於甲方其他受照顧者或工作人員實施暴行或有重
大侮辱之行為者。
五、丙方因健康狀態、重大疾病、機能退化或發生其他障礙，經醫師診治需長期醫療，非甲方提供之服務範圍者。
六、丙方不接受甲方人員之照顧、輔導，且持續無法適應甲方所提供之收托照顧者。
七、乙方積欠服務費或其他費用期間達一個月以上，經甲方定一個月以上 之期限通知乙方繳納(款)，仍未繳納(款)者。
丙方收托後有下列情形之一者，甲方得洽乙方辦理退托（終止契約）：
一、乙方無故累計三次未按契約時間將丙方接回，且未能充分與甲方討論
解
決之道者。
二、甲方將丙方送返其居住處所時，乙方無故累計三次未按約定時間在家等
候丙方。但受照顧者認知功能正常，且無安全之虞者除外。三、未依規定請假，當月次數滿三次以上者。
四、丙方損壞公物之行為情節重大(甲方可依公物損壞程度及其所招致之
相關損失，要求乙方合理賠償)。
前兩項終止契約權，自甲方知有終止原因時起，一年間不行使而消滅。第 十 條 甲方有下列情形之一者，乙、丙方得逕行與甲方終止契約。
一、 甲方於訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方或丙方誤信而
有受損害之虞者。
二、 甲方工作人員對丙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。
三、 甲方工作人員或其他受照顧者患有法定傳染病，有傳染之虞者
但甲方已將該工作人員或其他受照顧者送醫診治，並證明已無
傳染之虞者，不在此限。
四、 甲方提供丙方照顧服務之處所，危害丙方之安全或健康，或有危害之虞者。
前項契約終止後，乙、丙方若有損害得請求損害賠償。
乙、丙方非因第一項原因終止契約者，應於十日前告知甲方，因
臨時事故無法提前告知，得於事後檢附相關資料辦理退托。
第 十一 條 契約終止時，丙方所遺留之物品甲方應妥為保管，並應通知乙方或所指定之人，於三十日內取回。
第 十二 條 甲方應訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂
x契約時交付乙方收執。
丙方發生傷病或緊急事故時，甲方負有依前項處理流程處理之作
為義務。
甲方違反前項義務致丙方受有損害時，應負賠償責任。乙方亦得依相關法律規定，向甲方請求損害賠償。
緊急意外事故處理流程詳如附件三。
第 十三 條 有關丙方就急、重傷病、緊急事故處理或其他必要事項之通知，乙方指定 為緊急聯絡人。
緊急聯絡人，就前項所定事項負有妥善處理之義務，並指定
縣（市） 鄉（鎮、市、區） 路 段 巷 弄 號 樓為甲方通知之處所（聯絡電話： ；行動電話： ；傳真號碼：
；電子郵件： ）。
緊急聯絡人經甲方通知後未及時回復、處理，或甲方依上開緊急聯絡處所、電話、簡訊或傳真而無法聯絡者，甲方應依當時情形為必要之處置(如丙方須緊急送醫時，逕送距離中心最近或指定醫療機構)，緊急聯絡人、乙方、丙方或其繼承人無正當理由者，不得提出異議。緊急聯絡處所、電話或傳真如有變更，乙方、丙方或緊急聯絡人未即告知甲方，致甲方無法聯絡者，亦同。但甲方有故意或重大過失者不在此限。
第 十四 條 丙方有下列情形之一，經甲方勸阻、輔導無法制止，且無其他替代照顧措施者，甲方於徵得乙方同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，得依約束準則（如附件四）使用適當約束物品：
一、 丙方有傷害自己或他人之行為。
二、 丙方常有跌倒情事，而有安全之虞。
第 十五 條 因本契約之訴訟，同意以臺灣彰化地方法院為第一審管轄法院
惟不得排除消費者保護法及民事訴訟法有關法院管轄之規定。第 十 六條 甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經乙方審閱之收托規定，視
為契約之一部份，與契約有同一效力。
第 十 七條 x 契約未盡事宜，悉依相關法令處理，並得由甲、乙雙
協議補充之。
第 十 八條 x 契約一式兩份，經甲、乙雙方及緊急聯絡人簽名或蓋
效，各執一份為憑。
契約當事人：
甲方：衛生福利部彰化老人養護中心(關防)
法定代理人：xxx
xx統一編號：08376232
地址：xxxxxxxxxxxx 0 x
xx：00-0000000 轉 100
乙方：
國民身分證統一編號：戶籍地址：
連絡電話：行動電話：傳真號碼：電子郵件：
緊急連絡人：
國民身分證統一編號：戶籍地址：
連絡電話：行動電話：傳真號碼：電子郵件：
中 華 民 國 年 月 日
附件一
日間照顧服務收費基準表
一、符合政府長照補助身份(公費)
【全日收托】
長照等級、 給付額度 | 每日費用 | 低收入戶 | 中低收入戶 | 一般戶 | ||||
級別 | 額度 | 政府補 (100%) | 民眾自助 付 (0%) | 政府補助 (95%) | 民眾自付 (5%) | 政府補 (84%) | 助民眾自 (16%) | |
第2級 | 10,020 | 675 | 675 | 0 | 642 | 33 | 567 | 108 |
第3級 | 15,460 | 840 | 840 | 0 | 798 | 42 | 706 | 134 |
第4級 | 18,580 | 920 | 920 | 0 | 874 | 46 | 773 | 147 |
第5級 | 24,100 | 1,045 | 1,045 | 0 | 993 | 52 | 878 | 167 |
第6級 | 28,070 | 1,130 | 1,130 | 0 | 1,074 | 56 | 950 | 180 |
第7級 | 32,090 | 1,210 | 1,210 | 0 | 1,150 | 60 | 1,017 | 193 |
第8級 | 36,180 | 1,285 | 1,285 | 0 | 1,221 | 64 | 1,080 | 205 |
付
【半日收托】
長照等級、 給付額度 | 每日費用 | 低收入戶 | 中低收入戶 | 一般戶 | ||||
級別 | 額度 | 政府補 (100%) | 助民眾自 (0%) | 政府補 付 助 (95%) | 民眾自付 (5%) | 政府補助 (84%) | 民眾自 付 (16%) | |
第2級 | 10,020 | 340 | 340 | 0 | 323 | 17 | 286 | 54 |
第3級 | 15,400 | 420 | 420 | 0 | 399 | 21 | 353 | 67 |
第4級 | 18,580 | 460 | 460 | 0 | 437 | 23 | 387 | 73 |
第5級 | 24,100 | 525 | 525 | 0 | 499 | 26 | 441 | 84 |
第6級 | 28,070 | 565 | 565 | 0 | 537 | 28 | 475 | 90 |
第7級 | 32,090 | 605 | 605 | 0 | 575 | 30 | 509 | 96 |
第8級 | 36,180 | 645 | 645 | 0 | 613 | 32 | 542 | 103 |
註：1.以每月核定身分別計費及實際使用服務情形，如超過長照給付額度部分
依核定給付級別自付(自付額度最高上限為 每月6,000元)。
2.照顧費用包含：生活照顧(全日或半日)、單元活動、專業服務、午餐、
點心費用等。
3.照顧費用不含：個人耗材(紙尿褲、護墊)、交通費、特殊照護服務（如傷口照護、特殊飲食）、特殊醫材 、醫療掛號費等。
二、自行申請者(自費)：每月最高上限為6,000元，未滿15天按全日每日費用標準計費(675元/日)。
三、交通接送服務費
(一)使用本中心交通接送者，在支付額度內可申請交通費補助如下：
距離 | 每趟費用 | 低收入戶 | 中低收入戶 | 一般戶 |
民眾自付0% | 民眾自付5% | 民眾自付16% | ||
10公里內 | 100元 | 0元 | 5元 | 16元 |
(二)超過長照給付額度後，如仍需使用交通接送服務，收費方式為每趟 100元計，低收入戶自付額度每月最高上限1,200元；中低收入戶及一 般戶自付額度每月最高上限2,400元。
附件二
日間照顧服務項目
項目 | 細項 | 備註 | |
照顧場域 | ◆空間：提供整潔衛生、採光及通風良好之照顧環境。 ◆設施設備：提供沙發椅(床)、餐桌椅、電視影音、飲水機、個人置物櫃、休閒育樂、能力回復運動設備、衛浴等照顧設施設備。 ◆安全設施：提供緊急呼叫安全系統、門禁管理、消防安全等安全維護服務。 | ||
生活照顧服務 | ◆日常生活起居協助：生活安全維護、協助進食、飲水、如廁、散步、活動參與等。 ◆身體清潔、口腔清潔(飯後協助口腔清潔、假牙清潔)。 ◆每日例行測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命徵象。 ◆協助用藥：依照醫師處方藥物按時提醒、協助用藥。 ◆餐飲服務：提供午餐及下午點心。 | ||
文康休閒服務 | ◆書報雜誌閱覽。 ◆桌遊活動、運動競賽、健康操。 ◆慶生會。 ◆音樂會、演藝活動、電影欣賞、藝文展覽。 ◆節慶活動。 ◆社區活動、旅遊活動。 ◆其他本中心之社團活動(陶藝、園藝、繪畫、縫紉、歌唱等)、宗教活動(佛學講座、基督團契等)。 ◆其他有益身心健康之活動。 | ||
專業服務 | 社工 | ◆生活適應及評估。 ◆生活關懷。 ◆個案研討。 ◆社會福利諮詢服務。 ◆志工關懷服務。 | |
護理 | ◆護理評估及照護。 ◆護理衛教及諮詢。 ◆定期健康檢查。 ◆流感或肺炎鏈球菌疫苗預防接種。 ◆醫療支援服務。 ◆緊急事故處理，協助就醫，並視需要提供照會、轉介相關醫療服務。 | ||
藥事 | ◆藥物使用評估及安全管理。 ◆藥物諮詢。 | ||
營養 | ◆營養狀況需求評估，設計及提供個別化飲食。 ◆提供營養均衡、衛生且多變化之午餐菜色。 ◆提供進食能力不佳之受照顧者輔具服務。 ◆飲食衛教及營養諮詢服務。 | ||
健康促 進及復 | ◆日常生活活動功能訓練 ◆自立生活能力回復訓練 | ||
健 | ◆復健需求評估及物理治療 ◆復健諮詢服務 | ||
交通接送服務 | ◆服務範圍以受照顧者住家與本中心之最短距離單趟不超過10公里為原則，並依本中心交通接送規劃路線安排(8座位+2輪椅位)。 註：受照顧者使用本中心交通接送服務需定點定時，並需有親友協助為宜。使用 月托服務且固定收托者，得優先使用本中心交通接送服務，然仍應依實際服 務之交通路線安排。 | ||
家屬服務 | ◆每日藉由聯絡簿，讓家屬了解受照顧者活動狀況。 ◆定期召開家屬座談會。 ◆家屬諮詢服務及協助運用社會資源。 | ||
附件三
危機事件
天然災害 意外事件
公共安全
暴力衝突事件
司法風紀事件
民眾群聚xx事件
其他緊急事件
通知緊急連絡人及機構
負責人
現場處理
啟動危機事件處理機制
涉及刑事案件者保持現場完整
緊急送醫救護
( 本中心救護車或電 119)
通報
報案
向轄區派出所報案
家屬
x中心
適當醫療處置
受 傷
相關單位
1. 火警、爆炸及食物 中 毒 等 事件， 通報 119或 110 處理；食 物 中 毒 事
件， 另通報衛生局等相關單位處理。
2. 設備安全事件通報特約廠商處理。
現場採證
涉及刑案依法
處理
死亡
提供必要
之協助
提供必要
之協助及行政支援
通報警察單位 就醫
進行司法相驗
一、 日間照顧服務緊急事故處理流程
召開危機處理小組會議 | ||
研擬善後計畫 | 發言人適時對外說明 | |
事件檢討及善後處理 | ||
完整處理紀錄 | ||
二、交通事故緊急處理流程
筆錄
門診或急診
召開危機處理小組會議彙整處理情形
（協助辦理理賠申請）
返家
住院
看護
通知家屬
緊急送醫（本中心車輛或通知 119 ）
鑑定
錄影
（四）保險
（三）保存事證
（二）通知主管 / 現場處
理
（一）報警
交通事故
輕/ 重傷、死亡
關懷慰問
善後處理
完整處理紀錄
三、走失處理及通報流程
受照顧者走失
（一）現場處理
（二）聯繫家屬
（三）派出所
通知主管
查看中心監視器
由日照所在地鄰近區域尋找
個案會想去的
地方
觀看附近監視器，尋找蹤影
中心工作人員分組、分配路線，分頭尋找
找到走失者
尋找 3 小時未找到
接送返家或返回中心
通報警方協助
召開危機處理小組會議
彙整處理情形(檢討流程與評估如何加強防範)
完整處理紀錄
四、疑似傳染病感染控制流程
日照中心受照顧者身體不適 ( 發燒、皮膚紅腫、其他)
家屬帶回就醫或中心協助送醫醫
具感染性
不具感染性
醫師診斷為流感等傳染性疾病
病、疥瘡
繼續提供服務
暫停提供服務
完治後檢附醫院 ( 醫師 ) 診斷證明由中心護理師評估後堤供服務
緊急事故處理同意書
本人 同意 於貴中心接受日間照顧服務期間，因發生急、重傷病或其他緊急情形， 或就有關日間照顧之應通知事項， 指定為緊急處理，得辦理下列事項：
一、 簽署手術、麻醉、侵入性檢查等與醫療有關之同意書。二、 後續就醫狀況之必要處理。
本人並同意緊急連絡人如經貴中心通知後未及時處理者，貴中心得辦理下列事項：
一、 簽署手術、麻醉、侵入性檢查等與醫療有關之同意書。二、 後續就醫狀況之必要處理。
立同意書人：
國民身分證統一編號：戶籍地址：
聯絡地址：聯絡電話：傳真號碼：
緊急聯絡人：
國民身分證統一編號：戶籍地址：
聯絡地址：聯絡電話：傳真號碼：
中 華 民 國 年 月 日
附件四
約束準則與同意書
日間照顧服務應以無約束為原則，依本契約第十四條規定，若確有約束之必要，必須向乙方說明，取得乙方同意並簽定約束同意書，且應留意下列各項準則：
一、 約束的使用是為了防範丙方自傷或傷人，不得作為懲罰、替代照顧丙方或方便員工而使用。
二、 不可使用上鎖的約束物品，並應留意約束物品使用方式、種類、約束部位，以避免丙方意外受傷。
三、 使用約束物品的時間應儘量減少，且尺碼必須合適，並儘量減低對
丙方可能造成的不適。
四、 必要時檢討是否有需要繼續使用約束。
五、 為丙方約束應妥當穿戴及扣好約束物品，以確保其安全及舒適，並
須定時變換姿勢。
六、 使用約束期間，至少每隔兩小時予以解開約束，使其舒緩，防止約束物品因移位而致丙方的血液循環及呼吸受阻等情事，並檢查丙方受制於約束物品的情況，並加以記錄。
七、 使用約束的方法，在火警及其他緊急情況下須可迅速解除約束物品。
八、 必須保存約束的使用紀錄，以作為日後的參考與檢討。
受照顧者約束同意書
本人 因 (受照顧者)（以下請勾選）有：□傷害自己或他人之行為；□常有跌倒情事，而有安全之虞，並經醫師診斷或護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要，於生命安全優先前提下，信任其專業判斷能力，同意依約束準則使用適當約束物品。
本同意書自簽訂日起三個月內有效
立同意書人：簽章：
國民身分證統一編號：住址：
聯絡電話：
中華民國 年 月 日
告知事項確認同意書
衛生福利部彰化老人養護中心（以下簡稱本中心）工作人員 已明確告知本人下列事項，且本人已確實了解並同意遵守；如有不遵守者，依相關規定處理：
一、長者申請收托前須先取得長者同意，收托後長者如未能適應日間照顧之團體生活，經本中心輔導仍無法適應者，本中心得辦理退托。
二、為確保長者及其他受照顧者之健康，家屬申請收托時須提供長者於公立或區域級以上
醫院之體格檢查證明文件。
三、本中心基於「個人資料保護法」及其他相關法令規定，為有效管理、處理個人資料，將於收托前依家屬及長者意願填妥肖像權同意書、個人資料授權同意書，經簽署同意者，本中心將於日後長者生活參與(活動)時予以拍照或錄影，所拍攝之圖片或影片，日後作為活動宣傳使用。並以中心名義發表於各平面、網路、電視或其他媒體平台。
四、為尊重長者自主決定權利，除午餐用餐時間固定外，其他生活作息皆可配合長者需求調整，惟為免影響其他長者接受照護品質，長者及家屬須配合遵守本中心訂定之日照中心長者生活公約。
五、本中心服務時間為星期一至星期五，上午八時至下午五時(依實際交通接送狀況調整)，國定假日及例假日休息，上述服務時間如遇有特殊狀況如颱風等其他因素，依彰化縣 政府規定辦理。
六、彈性收托及早(延)托
(一) 彈性收托時間為上午七時三十分至八時，及下午五時至五時三十分。提早於上午七時至七時三十分間將長者送至本中心視為早托，延後於下午五時三十分至六時間將長者接回視為延托。早托及延托至多以半小時為限，本中心將加收照顧服務費用每次一百元。
(二)早(延)托服務需事先通知本中心，俾安排照顧人力。
七、本中心依契約內容提供各項服務，包含生活照顧、文康休閒、社工/護理/藥事/營養/復健等專業服務、健康促進及自立生活訓練、交通接送、家屬服務等，長者或家屬有任何疑問可隨時反映。
八、本中心照顧服務費包含生活照顧(全日或半日)、單元活動、專業服務、午餐、點心費用等不包含個人耗材(紙尿褲、護墊)、交通費、特殊飲食、醫療掛號費等，如丙方需特殊照護服務（如傷口照護）、特殊醫材、使用交通接送服務等之費用，或其他個人原因所生費用，須由契約乙方或家屬或負擔。
九、家屬需於長者收托時需一次繳交契約規定(補助身分別)之保證金，嗣後則按月於每月十日前繳交前月之照顧服務費及相關費用。
十、長者收托後，本中心及家屬雙方應善盡照顧之約定： (一)本中心應定期評估長者狀況，建立受照顧者資料。 (二)收托期間長者若身心發生變化，應告知家屬。
(三)長者於收托時請勿攜帶貴重物品，本中心不負保管之責任。
(四)為維護及提升長者機能並活化其自立生活能力，家屬同意接受自主行動可能伴隨之
效益與風險，鼓勵長者於中心內採取自立生活及運動活動。
十一、本中心救護車係提供長者緊急情況外送就醫使用（僅限彰化市區醫院），如長者有一般門診、回（復）診或特殊科別門診（如皮膚科、耳鼻喉科等）需外出至醫院就診，須由乙方或家屬或指定人為長者辦理請假並自行就醫。如有特殊需求而申請使用本中心車輛者，須依本中心救護車及復康巴士收費標準繳費，救護車單程繳納四百元(緊急送醫者免收)，復康巴士單程繳納一百元，如復康巴士採共乘方式，每位使用者單程以五十元計費，若該年度合約醫院為彰化市外醫院，則依中心規定另行計費。
十二、長者於收托期間如有傷害自己或他人行為，或常有跌倒情事而有安全之虞，經本中心輔導無效，得依醫師診斷或護理人員評估如認有實施約束之必要，於徵得契約乙方或家屬同意後，據以使用適當約束物品。
十三、長者如因身體狀況改變致不符收托條件，本中心將通知契約乙方辦理退托。
十四、為提供全面性之個人化照護服務，家屬應負告知本中心長者過去疾病史、所需特殊照護情形之責，俾利訂定完整照護計畫並據以執行，如經發現有刻意隱瞞之情事致誤信長者符合收托條件，將依契約第九條行使終止契約權，家屬即應配合辦理退托手續。
十五、長者如有預立遺囑或曾簽署 DNR（放棄急救同意書）、大體（或器官）捐贈等相關公證文書或具備法律效力之文件，其涉及提供照顧服務所必須知悉者，應主動告知本中心並提供相關資料供存查。
十六、本同意書視為契約之一部分，與契約有同一效力。
立同意書人
姓名：
與長者關係：身分證字號：通訊住址： 聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日