Contract

（様式１）

令和年月日

大阪市長

まちづくり協定等を作成した者の代表者

〒住所

氏名

電話番号

防災コミュニティ道路認定申請書

大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第３条第１項の規定に基づき、指定書類を添えて次のとおり申請します。

記

１まちづくり協定等及び当該協定等の締結された区域

２防災コミュニティ道路位置図

大阪市長

防災コミュニティ道路認定通知書

令和年月日付けで申請のあった防災コミュニティ道路については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第３条第２項により審査の結果、認定しましたので通知します。

記

１まちづくり協定等及び当該協定等の締結された区域

２防災コミュニティ道路位置図

大阪市長

防災コミュニティ道路不認定通知書

令和年月日付けで申請のあった防災コミュニティ道路については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第３条第２項により審査の結果、認定することができませんので通知します。

不認定の理由

令和年月日

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

電話番号

事業計画承認申請書

大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、指定書類を添えて次のとおり申請します。

記

１

事業種別

除却整備

建替整備

新築整備セットバック整備

２

計画敷地

（地名地番）

大阪市

区

（住居表示）

大阪市

区

（敷地面積）㎡

３事業計画

事業計画書のとおり

事業計画書

（１）事業スケジュール

基本設計	令和年月日～令和年月日
建築設計	令和年月日～令和年月日
除却工事	令和年月日～令和年月日
建築工事	令和年月日～令和年月日
セットバック工事	令和年月日～令和年月日
その他（）	令和年月日～令和年月日

（２）除却建物概要

建物用途	構造・階数	建築及び増築年	住戸数	床面積※１
	・	年	戸	㎡
	・	年	戸	㎡
合計			棟戸	㎡
うち補助対象合計			棟戸	㎡
再開発住宅利用申請予定		有・無（世帯）

※１：固定資産（家屋）評価証明書に記載された面積

（３）建築計画概要

建物形式・用途
構造	□木造 □鉄骨造 □鉄筋コンクリート造 □その他( )
構造	□耐火建築物 □準耐火建築物（イ－１） □準耐火建築物（イ－２） □準耐火建築物（ロ－１） □準耐火建築物（ロ－２） □建築基準法第 62 条第１項の政令で定める技術的基準に適合する建築物
階数	階
建築面積	㎡
延床面積	㎡

（４）セットバック概要

道路種別

現況幅員

道路中心からの

後退距離※２

間口※３

支障物撤去

ｍ

有・無

※２：道路中心線から整備する道路境界石までの距離（道路境界石幅を含む）

※３：防災コミュニティ道路に接道する長さ

補助事業者一覧

補助事業者（代表申請者も記載のこと）
氏名	住所・電話番号
（代表申請者欄）	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号

（注）１補助事業者全員を記載してください。

２代表申請者以外の補助事業者は、この要綱に基づく権利、義務、手続き等すべての事柄を代表申請者に委任する旨の委任状を添付してください。

３この要綱に基づく大阪市からの通知は、代表申請者のみに行います。

令和年月日

大阪市長

委任状

この度、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱の規定に基づく申請をするにあたり、代表申請者と協力して同制度要綱に定める事項を責任を持って遂行することを誓約するとともに、同制度要綱に基づく権利、義務及び手続き等すべての事柄について、代表申請者として氏に委任いたします。

なお、同制度要綱に基づき、代表申請者が受領した補助金の返還を求められた場合、当該返還義務については、私儀も代表申請者と連帯してその責任を負うものとします。

補助事業者住所〒

氏名

（注）補助事業者が複数の場合は、代表申請者を除く補助事業者の全員による委任状としてください。

計画敷地の権利者一覧

地名地番	所有権者氏名	補助事業者の権利の種別	敷地面積(㎡)

（注）１公図を添付してください。

２計画する敷地の全てについて記載（登記上の筆及び権利ごと）し、計画敷地内の権利者の全てであることを証する書類を添付してください。（登記簿謄本又は、従前建物の所有を目的とする土地の賃貸借契約書及び使用承諾書等による。）

３土地所有者等が複数である場合は、土地所有者等の全員が建替えに同意している旨の書類を添付してください。

令和年月日

様

承諾書

この度、貴方が大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱の規定に基づく申請をするにあたり、私所有の次の土地において、同要綱の規定に基づく補助事業を実施することを承諾いたします。

記

１土地の所在地

（地名地番）大阪市区

２地積㎡

土地所有者住所〒

氏名実印

（注）印鑑登録証明書を添付してください。

除却建物一覧

所在地番	権利者氏名	建築年月日	用途	床面積
家屋番号	権利の種別	構造	階数	補助対象面積


















			合計
			合計

（注）１除却建物の全てについて棟ごとに記載し、建物登記簿謄本及び固定資産（家屋）評価証明書（棟明細の表記があり、共有者氏名、建築年が付記されていること。また、登記簿上の所在と異なる場合は、登記簿上の所在が付記されていること。）を添付してください。

２補助事業者以外に建物所有者がいる場合は、補助事業者を除く建物所有者全員が除却を承諾している旨の書類を添付してください。

３付近見取図及び建物の外観写真（１棟あたり２方向程度）を添付してください。

様

承諾書

この度、貴方が大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱の規定に基づく申請をするにあたり、私所有の次の建物において、同要綱の規定に基づく補助事業を実施することを承諾いたします。

記

１建物所在地

（地名地番）大阪市区

（住居表示）大阪市区

２家屋番号

３構造・階数造階建

４延床面積㎡

建物所有者住所〒

氏名実印

（注）印鑑登録証明書を添付してください。

大阪市長

誓約書

補助事業者は、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱の規定に基づく申請をするにあたり、同要綱に基づく規定を遵守します。

万一、補助事業に関わる関係者とトラブルが発生したときは、補助事業者が責任をもって対処いたします。

また、同要綱に違反し、大阪市より補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消された場合は、当該取消しに係る部分に関し、すでに補助金が交付されているときは、補助金を指定された期日までに返還する責を負います。

＊xx建て住宅の一部を除却する場合

また、構造上同一棟となっている建物の所有者に対し、実施内容・方法、建物の耐久性・耐震性への影響等について説明し、建物の部分を切り離すことについて承諾を得ております。

万一、補助事業に関わる関係者とトラブルが発生したときは、補助事業者が責任をもって対処いたします。

＊除却する老朽木造住宅が賃貸住宅であり、かつ当該住宅に居住者がいる場合

また、居住者より当該住宅からの立ち退きについて承諾を得ております。

万一、補助事業に関わる居住者及び関係者とトラブルが発生したときは、補助事業者が責任をもって対処いたします。

補助事業者住所〒

氏名

（注）補助事業者が複数の場合は、補助事業者の全員による誓約書としてください。

事業計画承認通知書

令和年月日付けで申請のあった事業計画については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第８条第２項により審査の結果、承認となりましたので通知します。

記

１承認番号

２事業種別

３補助事業期間令和年月日～令和年月日

４計画概要

計画敷地

（地名地番）

敷地面積

従前建物状況

棟数：構造：建築年：

延床面積：

棟住戸数：

造階数：

年（年経過）

㎡（うち補助対象面積

戸階

㎡）

建築計画概要

建物形式：構造：

階数：

建築面積：

用途：

造耐火・準耐火：階

㎡延床面積：

㎡

５承認条件

(1) 補助事業が完了した場合においては、事業期間内、かつ、補助金の交付決定通知日の属する年度の２月末日(その日が休日である場合は、同日以前の直近の休日でない日)までに完了検査依頼書を提出しなければなりません。

(2) 補助対象事業に係る契約は補助金の交付決定通知日以降に行ってください。ただし、要綱第

９条第１項ただし書の規定に基づき交付申請した場合は「契約」を「着手」と読み替えるものとします。

(3) 補助対象事業のうち建替整備又は新築整備をする補助事業者は、建築工事に係る契約をしたおきは、速やかに建築工事着手届を提出してください。

(4) 事業計画の内容を変更する場合には、市長の承認を受けなければなりません。変更の申請又は届出を怠った場合は、事業計画承認を取り消します。

(5) 補助事業を中止し、又は廃止しようとするときは市長の承認を受けなければなりません。

(6) 補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

事業計画不承認通知書

令和年月日付けで申請のあった事業計画については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第８条第７項の規定に基づき、承認することができませんので通知します。

記

１計画敷地

（地名地番）大阪市区

２不承認の理由

令和年月日

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

補助金交付申請書

大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業について、補助金の交付を受けたいので、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、指定書類を添えて次のとおり申請します。

記

１承認番号

２計画敷地

（地名地番）大阪市区

３事業期間

工事契約日または工事契約予定日工事着手予定日

事業完了予定日

令和令和令和

年年年

月月月

日日日

４交付申請額

円

※事業計画承認申請書と同時に申請する場合、承認番号の記載は不要

交付申請額内訳書（年度分）

１交付申請額内訳書

区分	補助金算定額千円	補助限度額千円	補助金額千円	既補助金交付決定額千円	今回申請額千円
（１）除却費等	W1		t1	y1	v1
（２）建築設計費及び耐火構造費	W2		t2	y2	v2
（３）セットバック整備費	W3		t3	y3	v3
（４）支障物撤去費	W4		t4	y4	v4
合計	ΣＷ	Ｘ	Ｔ：min(ΣＷ、Ｘ）	ΣＹ	Ⅴ:Ｔ-ΣＹ or Ｋ

（注）W1～W4：「２費用の明細」の各補助項目の補助金算定額Ｘ：限度額（別表４）×補正係数（別表５）

Ｔ：ΣＷとＸのうち小さい方

t1～t4：補助を申請する区分にＴを任意に振り分ける。なお、t1～t4 は、千円未満切捨てとする。

Ｖ：Ｖ＝Ｔ－ΣＹ。ただし、部分払金に係る申請の場合、Ｖ＝Ｋ（Ｋは「３部分払金に係る申請額計算書」で算定した金額）とする。

（１）除却費等

算出項目

除却費等

備考

木造又は

木造集合住宅

非木造

除却面積

ａ

㎡

この補助事業の実施に伴い除却する面積

うち、補助対象面積

ｂ

㎡

補助率

ｃ

２／３

補助対象経費

ｄ

円

契約見込額のうち、補助対象となる除却費等

補助対象経費による補助限度額

ｅ

円

ｅ＝ｄ×（ｂ／a）×ｃ千円未満切り捨て

補助対象上限単価

ｆ

円

木造：17,000 円

木造集合住宅：15,000 円非木造：17,000 円

補助対象面積による補助限度額

ｇ

円

ｇ＝ｂ×ｆ×ｃ千円未満切り捨て

補助金算定額

千円

w1＝ｅとｇの小さい額千円未満切り捨て

（注）除却面積（ａ）が固定資産（家屋）評価証明書に記載されている面積と異なる場合は、除却面積がわかる資料を添付してください。

算出項目

建築設計費及び

耐火構造費

備考

補助対象面積

ａ

㎡

延床面積

補助対象上限単価

ｂ

円

別表３参照

補助対象上限額

ｃ

円

ｃ＝ａ×ｂ

補助率

ｄ

１／２

補助金算定額

円

w2＝ｃ×ｄ

千円未満切り捨て

算出項目		セットバック整備費					備考
補助対象経費	ａ	円					契約見込額のうち、補助対象となるセットバック整備費
道路舗装		㎡	×	円	＝	円	各項目の合計数量(下表) × 補助対象上限単価 (別表３)
道路境界石		ｍ	×	円	＝	円
Ｕ型側溝		ｍ	×	円	＝	円
Ｌ型側溝		ｍ	×	円	＝	円
現場打ち側溝		ｍ	×	円	＝	円
側溝蓋		ｍ	×	円	＝	円
集水桝		箇所	×	円	＝	円
合計	ｂ	円
補助率	ｅ	１／２
補助金算定額	w3	円					w3＝ａとｂのいずれか小さい額×ｅ千円未満切り捨て

数量算出（小数第３位以下を切り捨てた数値により計算し、合計は小数第２位以下を切り捨てた数量とする。）

道路舗装		㎡


道路境界石		ｍ
Ｕ型側溝		ｍ
Ｌ型側溝		ｍ
現場打ち側溝		ｍ
側溝蓋		ｍ
集水桝		箇所

算出項目		支障物撤去費				備考
補助対象経費	ａ	円				契約見込額のうち、補助対象となる支障物撤去費
		×	円	＝	円	各項目の合計数量(下表) × 補助対象上限単価 (別表３)
		×	円	＝	円
		×	円	＝	円
		×	円	＝	円
		×	円	＝	円
合計	ｂ	円
補助率	ｅ	１／２
補助金算定額	w4	円				w4＝ａとｂのいずれか小さい額×ｅ千円未満切り捨て

数量算出（小数第３位以下を切り捨てた数値により計算し、合計は小数第２位以下を切り捨てた数量とする。）

項目	計算式	合計

３部分払金に係る申請額計算書

区分		事業期間全体			今年度
		補助対象経費千円	補助金額千円	乗率 %	部分払金（補助対象経費のうち今年度に支出する経費）千円		部分払金の補助対象上限額千円	今年度の部分払金の補助対象額千円	今回補助申請額千円
(１)	建築設計費及び耐火構造費	a1	b1	c1 =b1/a1	前払金	d1	f1 = a1× 30%：※ ２	g1：d1とf1の小さい方	i1 = g1 × c1
					中間金	e1		h1 = e1	j1 = h1 × c1
					小計（１）				k1 = i1 + j1
(２)	セットバック整備費	a2	b2	c2 =b2/a2	前払金	d2	f2 = a2× 40%	g2：d2とf2の小さい方	i2 = g2 × c2
					中間金	e2		h2 = e2	j2 = h2 × c2
					小計（２）				k2 = i2 + j2
(３)	支障物撤去費	a3	b3	c3 =b3/a3	前払金	d3	f3 = a3× 40%	g3：d3とf3の小さい方	i3 = g3 × c3
					中間金	e3		h3 = e3	j3 = h3 × c3
					小計（３）				k3 = i3 + j3
合計									K = k1+k2+k3

※１：a1,a2,a3,b1,b2,b3,d1,d2,d3,e1,e2,e3,f1,f2,f3,g1,g2,g3,h1,h2,h3,i1,i2,i3,j1,j2,j3,k1,k2,k3,K：千円未満切捨て

c1,c2,c3：小数第２位まで（小数第３位以下を切捨て）とする

※２：f1 = a1×30%。ただし、建築設計費の補助金を申請しない場合は、f1 = a1 × 40%とする

※３：部分払金に係る補助金の申請額は、年度毎の部分払金に乗率（補助対象項目ごとに、補助金の額を補助対象経費（老朽建築物の除却費等を除く。）で除したもの。）を掛けた値（中間金に係る補助金にあっては、さらに 90％を乗じた値）とする。

なお、前払金の補助の対象となる額は、建築設計費及び耐火構造費については、補助対象経費の 30％を上限とし（ただし、建築設計費の補助金を申請しない場合は、補助対象経費の 40％を上限とする。）、セットバック整備費及び支障物撤去費については、補助対象経費の 40％を上限とする。

（様式８）

様

大阪市指令xx 第号令x x 月日

大阪市長

補助金交付決定通知書

令和年月日付けで交付申請のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第９条第９項の規定に基づき、次のとおり交付を決定したので通知します。

記

１承認番号

２事業種別

３補助事業者

住所氏名

４計画敷地

（地名地番）大阪市区

５補助対象項目

６交付決定額円

７交付条件

(1) 補助対象事業に係る契約をしたときは、速やかに補助事業着手届を提出してください。また、補助対象事業に係る建替整備又は新築整備を行う補助事業者は、建築工事の契約をしたときは、速やかに建築工事着手届も提出してください。

(2) 補助対象事業の内容、補助対象事業に要する経費の配分又は執行計画の変更をする場合は、市長の承認を受けなければなりません。変更の申請及び届出を怠った場合又は変更により補助の要件に適合しなくなった場合には、事業計画承認及び交付決定を取り消します。

(3) 補助事業を中止し、又は廃止する場合には、市長の承認を受けなければなりません。

(4) 補助対象事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助対象事業の遂行が困難となった場合には、速やかに市長に報告し指示を受けなければなりません。

(5) 市長が、補助金に係る予算の執行の適正を期するため、補助事業者に対して報告を求め、又はその担当職員に当該補助事業者の事務所、事業所等に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させる必要があると認めたときは、これに協力しなければなりません。

(6) 交付決定に係る事業が完了した場合においては、速やかに市長に届出なければなりません。

(7) 交付決定に係る事業が申請年度内に完了しなかった場合、本交付決定は無かったものとみなし、補助金を交付することができなくなります。

(8) 補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

８その他

本通知の決定内容（交付の条件を含む。）に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して 10 日以内に申請の取下げをすることができます。

（様式９）

様

x x x 第号令x x 月日

大阪市長

補助金不交付決定通知書

令和年月日付けで交付申請のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第９条第 10 項の規定に基づき、次のとおり交付しない旨を決定したので通知します。

記

１補助事業者住所

氏名

２計画敷地

（地名地番）大阪市区

３不交付決定の理由

令和年月日

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

補助金交付申請取下書

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で交付決定のあった事業について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備建設費補助制度補助金交付要綱第12 条第１項の規定に基づき、次の内容の交付申請の取下げをしたいので次のとおり申請します。

記

１承認番号

２計画敷地

（地名地番）大阪市区

３交付決定額

円

４取下げ理由

大阪市指令xx 第号令x x 月日

様

大阪市長

補助金交付申請取下承認通知書

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で交付の決定を行った件の補助金について、取下書の提出があったので、大阪市主要生活道路不燃化促進整備建設費補助制度補助金交付要綱第12 条第２項の規定に基づき、次の内容の交付申請の取下げを承認したので通知します。

記

１承認番号

２補助事業者住所

氏名

３計画敷地

（地名地番）大阪市区

補助対象事業着手届

令和年月日付け（大阪市指令xx ・xxx ）第号で（事業計画承認・交付決定・全体設計承認・事業計画変更等承認・交付変更承認・全体設計変更等承認）通知のあった事業について、補助対象事業に着手したので大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 15 条第２項の規定に基づき、次のとおり提出します。

記

承認番号

建築位置

（地名地番）

大阪市

区

除却整地費にかかる契約金額

円（税込）円（税抜）

建築工事費にかかる契約金額

円（税込）円（税抜）

工事着手日

令和

年

月

日

※建築工事費には建築設計費を含む

（注）・設計変更等により事業計画承認申請時の計画に変更が生じる場合は､先に事業計画等変更承認申請が必要となります｡

・交付申請内容に応じた、契約図書の写し（除却整地費、セットバック整備費、支障物撤去費、建築設計費、建築工事費のそれぞれがわかるもの）を添付してください。

建築工事着手届

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で（交付決定・全体設計承認・交付変更承認・全体設計変更等承認）通知のあった件について、建築工事に着手したので､大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 15 条第３項の規定に基づき、次のとおり提出します。

記

承認番号

建築位置

（地名地番）

大阪市区

建築工事にかかる契約金額

円（税込）円（税抜）

（注）・設計変更等により事業計画承認申請時の計画に変更が生じる場合は､先に事業計画等変更承認申請が必要となります｡

・確認済証の写し及び確認申請書の第一面から第四面の写しを添付してください。

（様式 14）

令和年月日

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

事業計画変更等承認申請書

令和年月日付けxxx 第号で（事業計画承認・事業変更等承認）通知のあった補助事業について、次のとおり変更したいので申請します。

記

１承認番号

２変更事項

ア．事業計画の内容イ．事業の中止又は廃止ウ．その他（）

３変更内容

４変更理由

事業計画変更等承認通知書

令和年月日付けで申請のあった事業計画変更等承認申請については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 17 条第２項第１号の規定により審査の結果、承認しましたので通知します。

記

１承認番号

２計画敷地

（地名地番）大阪市区

３承認の内容

(注) 補助事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

不承認通知書

令和年月日付けで申請のあった件については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 17 条第２項第４号の規定により審査の結果、承認することができませんので通知します。

記

１承認番号

２不承認の理由

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

補助金交付変更承認申請書

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で（交付決定・交付変更承認）通知のあった補助対象事業について、当該決定の額を変更したいので次のとおり申請します。

記

１承認番号

２変更理由

３交付変更申請額

既交付決定額円

交付変更申請額円

差引増△減額円

補助金交付変更承認通知書

令和年月日付けで交付変更承認申請のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 17 条第２項第２号の規定に基づき、次のとおり交付変更を承認したので通知します。

記

１承認番号

２事業種別

３補助事業者住所

氏名

４計画敷地

（地名地番）大阪市区

５補助対象項目

６交付変更決定額円

７交付条件

(1) 補助対象事業の内容、補助対象事業に要する経費の配分又は執行計画の変更をする場合は、市長の承認を受けなければなりません。変更の申請及び届出を怠った場合又は変更により補助の要件に適合しなくなった場合は、事業計画承認及び交付決定を取り消します。

(2) 補助事業を中止し、又は廃止する場合には、市長の承認を受けなければなりません。

(3) 補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに市長に報告し指示を受けなければなりません。

(4) 市長が、補助金に係る予算の執行の適正を期するため、補助事業者に対して報告を求め、又はその担当職員に当該補助事業者の事務所、事業所等に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させる必要があると認めたときは、これに協力しなければなりません。

(5) 交付決定に係る事業が完了した場合においては、速やかに市長に届出なければなりません。

(6) 交付決定に係る事業が申請年度内に完了しなかった場合、本交付決定は無かったものとみなし、補助金を交付することができなくなります。

(7) 補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

事業計画承認及び交付決定取消通知書

大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 17 条第３項又は第 23

条第２項の規定に基づき、次のとおり承認及び交付決定を取消します。

記

１承認番号

２補助事業者住所

氏名

３計画敷地

（地名地番）大阪市区

４取消理由

補助事業者

住所〒氏名

完了報告書

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で（補助金交付決定・補助金交付変更承認）の通知を受けた補助対象事業が完了したので、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 20 条第１項の規定により、次のとおり報告します。

１

承認番号

記

２

事業種別

３

４

補助対象項目

補助金交付決定額

円

領収書等遅延理由書

大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱の規定に基づき、完了報告を行うにあたり、建築工事費等の領収書等の写しの提出が次の理由により遅延いたします。

なお、当該書類につきましては、補助金請求の際に必要書類とあわせて提出いたします。

領収書等の写しの提出が遅延する理由

なお、建築工事費等に係る要支払額を示す書類として、当該建築工事費等に係る請求書の写しを添付します。

支払い額	金		円
支払い予定日	令和年	月	日頃

補助事業者

住所〒氏名

補助事業者

住所〒氏名

完了検査依頼書

令和年月日付けxxx 第号で（事業計画承認・事業変更等承認）

通知を受けた補助事業が完了したので、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 20 条第２項の規定に基づき完了検査を依頼します。

記

１承認番号

２事業種別

補助金の額の確定通知書

令和年月日付けで完了報告のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 21 条第１項の規定に基づき、次のとおり補助金の額が確定したので通知します。

記

１承認番号

２事業種別

３補助事業者住所

氏名

４計画敷地

（地名地番）大阪市区

５確定補助金額円

(注)・補助金の請求は、補助金の交付決定通知日の属する次の年度の４月末日（その日が休日である場合は、同日以前の直近の休日でない日）までに行ってください。その日までに行われない場合は、補助金を交付することができなくなります。

・補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

・補助事業完了後の後退用地等については、適切に維持管理を行ってください。

・補助事業者は、建築物、工作物若しくは、後退用地等を譲渡する場合は、譲渡を受ける者に対して、この要綱に基づいて協議した事項を周知し、継承してください。

検査結果通知書

令和年月日付けで完了報告・完了検査依頼のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 21 条第２項の規定に基づき、次のとおり検査結果を通知します。

記

１承認番号

２事業種別

３補助事業者住所

氏名

４計画敷地

（地名地番）大阪市区

５検査結果

適合・不適合

(注)補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

補助金事情変更による交付決定取消・変更通知書

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で（交付決定・交付変更承認）通知を行った件の補助金については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 13 条第２項の規定に基づき、次のとおり取消・変更したので通知します。

記

１取消・変更の内容

２取消・変更の理由

（様式 25）

様

大阪市指令xx 第号令x x 月日

大阪市長

補助金返還請求書

令和年月日付け大阪市指令xx 第号で交付決定を取り消した件の補助金については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 26 条第１項の規定に基づき、次のとおり返還を求める。

記

１承認番号

２補助事業者住所

氏名

３計画敷地

（地名地番）大阪市区

４返還金額

５返還期限

（注）補助金返還額は、同封の納入通知書により返還期限までに公金取扱銀行に納付してください。

令和年月日

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

全体設計承認申請書

大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業について、補助金の交付を受けたいので、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 11 条第１項に基づき、指定書類を添えて次のとおり申請します。

記

１承認番号

２計画敷地

（地名地番）大阪市区

３全体設計承認申請額

年度円

※事業計画承認申請書と同時に申請する場合、承認番号の記載は不要

全体設計承認申請額内訳書（年度分）

１交付申請額内訳書

区分	補助金算定額千円	補助限度額千円	補助金額千円	既補助金交付決定額千円	今回申請額千円
（１）除却費等	W1		t1	y1	v1
（２）建築設計費及び耐火構造費	W2		t2	y2	v2
（３）セットバック整備費	W3		t3	y3	v3
（４）支障物撤去費	W4		t4	y4	v4
合計	ΣＷ	Ｘ	Ｔ：min(ΣＷ、Ｘ）	ΣＹ	Ⅴ:Ｔ-ΣＹ or Ｋ

（注）W1～W4：「２費用の明細」の各補助項目の補助金算定額Ｘ：限度額（別表４）×補正係数（別表５）

Ｔ：ΣＷとＸのうち小さい方

t1～t4：補助を申請する区分にＴを任意に振り分ける。なお、t1～t4 は、千円未満切捨てとする。

Ｖ：Ｖ＝Ｔ－ΣＹ。ただし、部分払金に係る申請の場合、Ｖ＝Ｋ（Ｋは「３部分払金に係る申請額計算書」で算定した金額）とする。

（１）除却費等

算出項目

除却費等

備考

木造又は

木造集合住宅

非木造

除却面積

ａ

㎡

この補助事業の実施に伴い除却する面積

うち、補助対象面積

ｂ

㎡

補助率

ｃ

２／３

補助対象経費

ｄ

円

契約見込額のうち、補助対象となる除却費等

補助対象経費による補助限度額

ｅ

円

ｅ＝ｄ×（ｂ／a）×ｃ千円未満切り捨て

補助対象上限単価

ｆ

円

木造：17,000 円

木造集合住宅：15,000 円非木造：17,000 円

補助対象面積による補助限度額

ｇ

円

ｇ＝ｂ×ｆ×ｃ千円未満切り捨て

補助金算定額

千円

w1＝ｅとｇの小さい額千円未満切り捨て

（注）除却面積（ａ）が固定資産（家屋）評価証明書に記載されている面積と異なる場合は、除却面積がわかる資料を添付してください。

算出項目

建築設計費及び

耐火構造費

備考

補助対象面積

ａ

㎡

延床面積

補助対象上限単価

ｂ

円

別表３参照

補助対象上限額

ｃ

円

ｃ＝ａ×ｂ

補助率

ｄ

１／２

補助金算定額

円

w2＝ｃ×ｄ

千円未満切り捨て

算出項目		セットバック整備費					備考
補助対象経費	ａ	円					契約見込額のうち、補助対象となるセットバック整備費
道路舗装		㎡	×	円	＝	円	各項目の合計数量(下表) × 補助対象上限単価 (別表３)
道路境界石		ｍ	×	円	＝	円
Ｕ型側溝		ｍ	×	円	＝	円
Ｌ型側溝		ｍ	×	円	＝	円
現場打ち側溝		ｍ	×	円	＝	円
側溝蓋		ｍ	×	円	＝	円
集水桝		箇所	×	円	＝	円
合計	ｂ	円
補助率	ｅ	１／２
補助金算定額	w3	円					w3＝ａとｂのいずれか小さい額×ｅ千円未満切り捨て

数量算出（小数第３位以下を切り捨てた数値により計算し、合計は小数第２位以下を切り捨てた数量とする。）

道路舗装		㎡


道路境界石		ｍ
Ｕ型側溝		ｍ
Ｌ型側溝		ｍ
現場打ち側溝		ｍ
側溝蓋		ｍ
集水桝		箇所

算出項目		支障物撤去費				備考
補助対象経費	ａ	円				契約見込額のうち、補助対象となる支障物撤去費
		×	円	＝	円	各項目の合計数量(下表) × 補助対象上限単価 (別表３)
		×	円	＝	円
		×	円	＝	円
		×	円	＝	円
		×	円	＝	円
合計	ｂ	円
補助率	ｅ	１／２
補助金算定額	w4	円				w4＝ａとｂのいずれか小さい額×ｅ千円未満切り捨て

数量算出（小数第３位以下を切り捨てた数値により計算し、合計は小数第２位以下を切り捨てた数量とする。）

項目	計算式	合計

３部分払金に係る申請額計算書

区分		事業期間全体			今年度
		補助対象経費千円	補助金額千円	乗率 %	部分払金（補助対象経費のうち今年度に支出する経費）千円		部分払金の補助対象上限額千円	今年度の部分払金の補助対象額千円	今回補助申請額千円
(１)	建築設計費及び耐火構造費	a1	b1	c1 =b1/a1	前払金	d1	f1 = a1× 30%：※ ２	g1：d1とf1の小さい方	i1 = g1 × c1
					中間金	e1		h1 = e1	j1 = h1 × c1
					小計（１）				k1 = i1 + j1
(２)	セットバック整備費	a2	b2	c2 =b2/a2	前払金	d2	f2 = a2× 40%	g2：d2とf2の小さい方	i2 = g2 × c2
					中間金	e2		h2 = e2	j2 = h2 × c2
					小計（２）				k2 = i2 + j2
(３)	支障物撤去費	a3	b3	c3 =b3/a3	前払金	d3	f3 = a3× 40%	g3：d3とf3の小さい方	i3 = g3 × c3
					中間金	e3		h3 = e3	j3 = h3 × c3
					小計（３）				k3 = i3 + j3
合計									K = k1+k2+k3

※１：a1,a2,a3,b1,b2,b3,d1,d2,d3,e1,e2,e3,f1,f2,f3,g1,g2,g3,h1,h2,h3,i1,i2,i3,j1,j2,j3,k1,k2,k3,K：千円未満切捨て

c1,c2,c3：小数第２位まで（小数第３位以下を切捨て）とする

※２：f1 = a1×30%。ただし、建築設計費の補助金を申請しない場合は、f1 = a1 × 40%とする

（様式 26－３）

令和年月日

様

建設工事計画書

作成者

工事場所大阪市区

年月

項目

令和年

月

工程表

基本設計建築設計

除却工事

建築工事

セットバック工事支障物撤去費工事

検査済証の交付完了報告

部分払予定日

前払金

中間金

（注）工程表は棒状に表してください。また、部分払予定日は点で表したうえで予定額を記載してください。

大都整第号令和年月日

様

大阪市長

全体設計承認通知書

令和年月日付けで全体設計承認申請のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 11 条第２項の審査の結果、承認しましたので通知します。

記

１承認番号

２事業種別

３補助事業者住所

氏名

４計画敷地

（地名地番）大阪市区

５承認条件

(1) 補助金交付申請時において本市の予算措置がなされていない場合は、補助金を交付することができません。

(2) 補助対象事業のうち新築整備又は建替整備（老朽建築物の除却を除く。）が複数年度に渡り、補助対象事業に対する部分払い又は、完成払いがある場合は、毎年４月１日（本市の定める休日である場合には、その日以後の直近の休日でない日）に当該年度分の補助金交付申請書を提出してください。手続きを怠ったときは、補助金の交付を受けることができなくなります。

(3) 補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

大都整第号令和年月日

様

大阪市長

全体設計不承認通知書

令和年月日付けで全体設計承認申請のあった件について、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 11 条第２項の審査の結果、承認することができませんので通知します。

不承認の理由

令和年月日

大阪市長

補助事業者

住所〒氏名

全体設計変更承認申請書

令和年月日付け大都整第号で（全体設計承認・全体設計変更承認）通知のあった補助対象事業について、当該承認の内容を変更したいので次のとおり申請します。

記

１承認番号

２変更理由

３全体設計承認申請額

変更前	年度	円
	年度	円
	年度	円
変更後	年度	円

差引増△減額円

年度円

差引増△減額円

年度円

差引増△減額円

大都整第号令和年月日

様

大阪市長

全体設計変更承認通知書

令和年月日付けで申請のあった全体設計変更承認申請については、大阪市主要生活道路不燃化促進整備事業建設費補助制度補助金交付要綱第 17 条第２項第３号の審査の結果、承認となりましたので通知します。

記

１承認番号

２計画敷地

（地名地番）大阪市区

（注）

補助対象事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助金の額の確定通知日から５年間保存してください。

補助事業者（代表申請者も記載のこと）
氏名	住所・電話番号
（代表申請者欄）	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号
	〒電話番号

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