Contract
本契約を証するため、契約者･事業者は署名又は記名押印のうえ本契約書を２通作成し、契約者･事業者各１通保有します。
介護老人保健施設 xxの里
（契約者・利用者）
令和 年 月 日
利用者 事業者 社会福祉法人 xx福祉会
私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。
住 所
氏 名 印
電話番号 （ ） －
（署名代行者）
私は、下記の理由により、契約者の意思を確認したうえ、上記署名を代行しました。住 所
氏 名 印
電話番号 （ ） －
署名を代行した理由 （本人が署名できないため・その他： ）
（身元引受人）
私は、以上の契約につき説明を受け、身元引受の責任について理解しました。住 所
氏 名 印
契約者との続柄（ ）
電話番号 （ ） －
（事業者）
当施設は、契約者の申込を受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。所 在 地 xxxxxxxxxxxx00xx0
名 称 社会福祉法人 xx福祉会
介護老人保健xx xxの里代 表 者 理事長 xx xx
電話番号 000-000-0000 ファックス 075-573-7666
（通所直通電話番号 000-000-0000）
（立会人）
私は、（ ）として、この契約に立ち会いました。住 所
氏 名 印
契約者と社会福祉法人xx福祉会 (以下「事業者」という。)は、契約者が、社会福祉法人xx福祉会 介護老人保健施設xxの里 (以下「事業所」という。) において、介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を受け、契約者と身元引受人は連帯して事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて、次のとおり契約(以下「本契約」という。) を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、医学的管理の下、必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持、向上を図ることを目的として、契約者に対し、第４条及び第５条に定める介護予防通所リハビリテーションサービスを提供します。
２ 事業者が契約者に対して実施する介護予防通所リハビリテーションサービスの内容、費用等の事項は、別紙「利用料金表」に記載するとおりとします。
（契約期間）
第２条 本契約は、契約者が本契約書を事業者に提出したときから効力を有します。但し扶養者もしくは代理人に変更があった場合は、新たに契約をすることとします。
２ 契約者は前項に定める事項の他、本契約第１７条、第１８条、及び第１９条に該当しない限り、初回の契約を持って繰り返し当事業所を利用することができるものとします。
（介護予防通所リハビリテーション計画の決定・変更）
第３条 事業者は、介護予防サービス計画（ケアプラン）に沿って契約者の介護予防通所リハビリテーション計画を作成するものとします。
２ 事業者は、介護予防通所リハビリテーション計画について、契約者及びその扶養者等に対して説明し、同意を得たうえで決定するものとします。
３ 事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくは契約者及びその扶養者等の要請に応じて、介護予防通所リハビリテーション計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、介護予防通所リハビリテーション計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその扶養者等と協議して、介護予防通所リハビリテーション計画を変更するものとします。
４ 事業者は、介護予防通所リハビリテーション計画を変更した場合には、契約者に対して変更した計画書を開示し、その内容について、契約者及びその家族に対して同意を得るものとします。
（介護保険給付対象サービス）
第４条 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業者が当事業所において、医学的管理の下、契約者に対して、日常生活上の支援及び機能訓練（リハビリテーション）を提供するものとします。
（介護保険給付対象外のサービス）
第５条 事業者は、契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える介護予防通所リハビリテーションサービスを提供するものとします。
２ 前項の他、事業者は、別紙「重要事項説明書」に記載するサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者及び扶養者又は代理人が連帯して負担するものとします。
４ 事業者は、第１項及び第２項に定める各種のサービスの内容及び提供について必要に応じて契約者の扶養者等に対してもわかりやすく説明するものとします。
（運営規程の遵守）
第６条 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、契約者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
２ 本契約における運営規程については、本契約と一体のものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（サービス利用料金の支払い）
第７条 契約者は、要支援認定に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を身元引受人と連帯して事業者に支払うものとします。但し、契約者が未だ要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。
２ 第５条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を身元引受人と連帯して事業者に支払うものとします。
３ 前項の他、契約者は、重要事項説明書に定める食事代等契約者の日常生活上必要となる諸費用実費を身元引受人と連帯して事業者に支払うものとします。
４ 契約者は、サービス利用料金をサービスの利用後、請求に基づき、支払い指定日までに事業者に身元引受人と連帯して支払うものとします。
５ 契約者が身元引受人と連帯して本契約上事業者に対して負担する一切の債務の極度額は１０万円までとします。
（利用日の中止・変更・追加）
第８条 契約者は、利用期日前において、介護予防通所リハビリテーションサービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出ることとします。
２ 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。
３ 事業者は、前項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとします。
（利用料金の変更）
第９条 第７条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 第７条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して事前の説明をしたうえで、当該サービスの利用料金を変更することができます。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（事業者及びサービス従事者の義務）
第１０条 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、生活環境等の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、契約者の体調・健康状態等の必要な事項について施設の医師、看護職員、もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携するとともに契約者から聴取・確認したうえでサービスを実施するものとします。
３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、避難、救出その他必要な訓練を定期的に行うものとします。
４ 事業者は、契約者に対する介護予防通所リハビリテーションサービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管します。
５ 事業者は前項の記録の閲覧、複写を求めた場合は原則としてこれに応じます。但し、扶養者、その他の者（契約者の代理人を含みます。）に対しては、契約者の承諾が得られた場合、その他必要と認められる場合に限りこれに応じます。
６ 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関（医仁会xx総合病院）への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
（守秘義務等）
第１１条 事業者及びサービス従事者または従業員は、介護予防通所リハビリテーションサービスを提供するうえで知り得た契約者又は扶養者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、契約者の緊急の医療上の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 前２項に拘わらず、契約者に係る他の地域包括支援センター等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
４ 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等の事例研究発表等については 契約者個人を特定できない様に仮名等を使用することとします
（契約者の施設利用上の注意義務等）
第１２条 契約者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 契約者及び扶養者又は代理人は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、連帯して自己の費用により現状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
３ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその扶養者等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
（契約者の禁止行為）
第１３条 契約者は、施設内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。
(１) 決められた場所以外での喫煙
(２) サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと
(３) 決められた以外の物の持ち込み
(４) その他サービス従事者又は他の利用者に迷惑をおよぼすような行動
（損害賠償責任）
第１４条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１１条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者にも故意又は重大な過失が認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じることができるものとします
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
（損害賠償がなされない場合）
第１５条 事業者は、以下の各号に該当する場合には、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
(１) 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
(２) 契約者が、サービスの実施にあたって必要事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
(３) 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
(４) 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合
（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第１６条 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。
（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
第１７条 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用する
ことができるものとします。
（1）契約者が死亡した場合
（2）要介護認定により契約者の心身の状況が自立ともしくは要介護判定された場合
（3）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
（４）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合
（５）事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
（６) 第１８条及び第１９条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
（契約者からの中途解約等）
第１８条 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、以下の事項に該当する場合には本契約を即時に解約することができます。
(１) 第６条第３項、第９条第３項により本契約を解約する場合
(２) 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防通所リハビリテーションサービスを実施しない場合
(３) 事業者もしくはサービス従事者が第１１条に定める守秘義務に違反した場合
(４) 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
(５) 他の契約者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（事業者からの契約解除）
第１９条 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
(１) 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
(２) 契約者による、第７条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、３０日以内の支払いを定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
(３) 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（４）当事業所において定期的に実施される継続利用検討会議において、契約者の病状、心身状態が当事業所での適切な介護予防通所リハビリテーションサービスの提供の範囲を超えると判定された場合
（５）契約者が第１３条に定める禁止行為を行った場合
（精 算）
第２０条 第１７条第２号から第４号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１２条第２項（現状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。
（苦情処理）
第２１条 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等から苦情に対して、苦情の受け付け窓口を設置して適切に対応するものとします。
（２）当施設のサービスについて、ご不明の点や疑問、苦情がございましたら、当施設ご利用相談室（窓口担当者 xx xx、電話
０７５－５７１－５２２２）までお気軽にご相談下さい。また、ご意見箱での受付も致しておりますのでご利用ください。責任を持って調査、改善をさせていただきます。
（３）当事業所以外に、各地域包括支援センター・各行政区の介護保険課・国民健康保険団体連合会等（別紙「重要事項説明書」に連絡先を記載）でも苦情を受付けています。
（緊急時の対応）
第２０条 事業者は、介護予防サービスの提供中に契約者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかにかかりつけ病院または協力医療機関と連絡をとり、救急医療あるいは救急入院等必要な措置が受けられるようにします。
（協議事項）
第２３条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、契約者と事業者は誠意をもって協議するものとします。