附加团体恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险（A 款）条款

泰康在线财产保险股份有限公司

附加团体恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险（A 款）条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指泰康在线财产保险股份有限公司。

❶ 您与我们的合同

1.1 合同构成 x附加险保险合同（以下简称“本附加险合同”）须附加于团体医疗保险合同（以下简称“主险合同”）。

本附加险合同的保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与本附加险合同有关的投保文件、合法有效（见 7.1）的声明、批注、批单、其他书面或电子协议都是您与我们之间订立的本附加险合同的构成部分。

1.2 合同成立及生效

您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。

本附加险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发电子保险单开始生效，具体生效日以电子保险单所载的日期为准。

本附加险合同作为主险合同的组成部分，主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。

1.3 合同约定事项 x附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。

❷ 我们保什么、保多久

2.1 投保条件 除另有约定外，本附加险合同的投保人、被保险人、受益人均与主险合同一致。

2.2 保险责任 在本附加险合同保险期间内，被保险人经医院（见 7.2）专科医生（见 7.3）初次确诊（见 7.4）罹患本附加险合同所定义的恶性肿瘤（见 7.5）且必须治疗的，

恶性肿瘤院外

特定药品费用医疗保险金

我们对于被保险人因治疗该恶性肿瘤实际发生的必需且合理（见 7.6）的且同时满足以下条件的院外（见 7.7）特定药品（见 7.8）费用，按本附加险合同约定承担赔偿恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金的责任。

赔偿院外特定药品费用须同时满足以下条件：

(一) 该药品须由医院专科医生开具处方（见 7.9）、且用法用量应符合国家药品监督管理机构批准的药品说明书中所列明的用法用量；

(二) 该药品属于我们指定的药品清单（见 7.10）中的药品，且药品使用符合相应的药品适用范围；

(三) 每次特定药品处方仅限治疗保险期间内初次确诊的恶性肿瘤；

(四) 每次特定药品处方剂量不超过一个月；

(五) 被保险人须在我们指定药店（见 7.11）、且须符合本附加险合同“4.4 药品处方审核”和“4.5 院外药房直付用药流程”的约定。

若本附加险合同保险期间届满时该恶性肿瘤治疗仍未结束的，对被保险人初次确诊恶性肿瘤且首次购买药品的日期发生在本附加险合同保险期间内的，

自被保险人首次购买药品之日起 180 天內（含第 180 天）发生的符合本附加险合同约定的恶性肿瘤院外特定药品费用，我们仍按照本附加险合同保险责任约定承担赔偿保险金的责任。保险期间内及保险期间届满后累计赔偿金额以本附加合同的保险金额为限。

药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构（见 7.12）获得援助的药品费用不纳入药品费用保险金的赔偿范围。

2.3 保险金额 保险金额是我们承担赔偿保险金责任的最高限额。本附加险保险金额由您和我们协商确定，并在保险单中载明。

2.4 补偿原则 x附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附加险合同责任范围内医疗费用补偿，我们仅对被保险人实际发生的符合本附加险合同约定的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险合同的约定进行赔偿。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

2.5 免赔额 x附加险合同关于免赔额由您和我们协商确定，并在保险单中载明。。

2.6 赔付比例 x附加险合同关于赔付比例由您和我们协商确定，并在保险单中载明。

2.7 保险期间 除另有约定外，本附加险合同的保险期间与主险合同一致。

❷ 我们不保什么

3.1 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤院外特定药品费用的，我们不承担赔偿保险金的责任：

（一）被保险人在本附加险合同生效前已经罹患恶性肿瘤导致发生本附加险合同约定的恶性肿瘤院外特定药品；

（二）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗；

（三）使用未获得中国国家药品监督管理机构许可或批准上市的药品或药物；

（四）药品处方的开具与中国国家药品监督管理机构批准的该药品说明书中 所列明的用法用量不符，或超出我们指定的药品清单的药品适用范围；

（五）被保险人接种预防癌症的疫苗，进行基因测试以鉴定癌症的遗传性，进行未经国家药品监督管理机构认可的试验性或者研究性治疗；

（六）在中国大陆境外（见7.13）的国家或地区接受治疗；

（七）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；

（八）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施,或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；

（九）被保险人殴斗、主动吸食或注射毒品（见7.14），违反规定使用麻醉或精神药品；

（十）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（十一）属于工伤保险、生育保险范围的医疗费用；

（十二）依法应当由公共卫生承担的医疗费用；

（十三）由于医疗事故、药事事故、交通事故等应当由第三方负责赔偿的医疗费用；

（十四）自行购买的药品或非指定药店购买的药品、医生单次开具的超过30天部分的药品费用；

（十五）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。

❹ 如何领取保险金

4.1 受益人 除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。

4.2 保险事故通知 您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后，应当及时通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔偿保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

4.3 保险金申请 保险金申请人（见 7.15）向保险人申请赔偿保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任。

（一）保险金赔偿申请书；

（二）保险单或其他保险凭证正本；

（三）保险金申请人的有效身份证件（见 7.16）；

（四）医院出具的被保险人诊断证明(病理诊断或加盖医务处公章或具有同等效力公章的临床诊断)、处方、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（五）保险人指定或认可的药店出具的药品费用清单、药品费用收据或者发票，保险人留存其原件；

（六）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（七）若被保险人或受益人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

4.4 药品处方审核 保险金申请提交后，我们将进行药品处方审核。对于药品处方审核中的特殊情况（见 7.17），我们有权要求保险金申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

药品处方审核主要包括以下两方面：

（一）根据经中国国家药品监督管理机构批准上市的该药品说明书（以药品处方开具时最新版本为准）所列明的适应症、基因检测指标、用法及用量审核药品处方；

（二）根据被保险人的疾病状况审核被保险人是否对申请的院外特定药品已经

耐药（见 7.18）。

如果药品处方审核未通过，我们不承担恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金责任。

4.5 院外药房直付用药流程

药品处方审核通过后，保险金申请人应携带药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡到指定药店购买或者领取特定药 品。在部分指定药店，对于部分特定药品费用，可由我们与指定药店直接结算。对于我们已经与指定药店直接结算的特定药品费用，我们不再接受保险金申 请人对该部分保险金的申请。

4.6 诉讼时效 保险金申请人向我们请求赔偿保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

❺ 如何支付保险费

5.1 保险费的支付 x附加险合同的保险费按照被保险人的年龄和所选保障计划确定。本附加险合同的保障计划由您和我们协商确定，并在保险单中载明。

除另有约定外，本附加险合同的保险费支付方式与主险合同一致。

5.2 续保 x附加险合同保险期间届满前30日（含第30日）内，我们会向您发送续保本附加险的续保邀约，您也可向我们提出续保本附加险的申请，我们审核同意后为您办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

主险合同未续保，本附加险合同亦不可续保。

➏ 如何退保

6.1 您解除合同的

如您申请解除本合同，应提供如下证明文件和资料：

	手续及风险	（1）保险单或其他保险凭证正本；
		（2）解除合同申请书；
		（3）保险费交付凭证；
		（4）投保人身份证明。
		保险责任开始前，如您申请解除本合同，我们向您无息退还您所支付的全部
		保险费。
		保险责任开始后，如您申请解除本合同，自我们收到解除合同申请书时，本合
		同终止。我们自收到解除合同申请之日起 30 日内向您退还本合同终止时本合
		同项下未发生保险事故的各被保险人对应的未满期保险费（见 7.19）。
		保险责任开始后，您申请解除合同会遭受一定经济损失。
❼	释义
7.1	合法有效	x附加险合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
7.2	医院	指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部，但前述医院

并不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

7.3 专科医生 指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.4 初次确诊 指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加险合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

7.5 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（释义：涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤与原位肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 2、3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

7.6 必需且合理 1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2、医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目。

7.7 院外 指非被保险人就诊医院。

7.8 特定药品 指本附加险合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。药品的适应症以中国国家药品监督管理机构批准的药品说明书为准。

7.9 处方 指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

7.10 药品清单 指保险人在承保时与投保人约定的属于保险计划表的药品清单。

7.11 指定药店 指我们授权的第三方服务商提供的药店名单。我们保留对上述指定药店名单做出适当调整的权利。我们指定的药店同时满足以下条件：

（1） 取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

（2） 具有完善的冷链药品送达能力；

（3） 该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

7.12 慈善机构 指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

7.13 中国大陆境外 指中华人民共和国领土之外的国家或地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

7.14 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.15 保险金申请人 指被保险人、受益人，被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。

7.16 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

7.17 特殊情况 药品处方审核中的特殊情况主要包括：

（1）申请人授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方审核；

（2）医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具。

7.18 耐药 指以下两种情况之一 ：实体肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

7.19 未满期保险费 指本合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的那部分金额。

未满期保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]

经过天数不足一天的按一天计算。若本合同已发生保险金赔偿，已发生保险金赔偿的被保险人对应的未满期保险费为零。

附表 1：保险计划表

药品清单
序号	商品名	通用名	药品适用范围
1	多泽润	达可替尼片	限单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19 号外显子缺失突变或 21号外显子 L858R 置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌

			（NSCLC）成人患者。
2	英飞凡	度伐利尤单抗注射液	限用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III 期非小细胞肺癌 (NSCLC)患者的治疗。
3	愛博新	哌柏xx胶囊	限用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体 2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。
4	xxx	x美曲妥珠单抗	限用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的 HER2 阳性早期乳腺癌 患者的辅助治疗。
5	乐卫玛	甲磺酸仑伐替尼胶囊	限用于既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。
6	艾瑞卡	注射用卡瑞利珠单抗	限用于：1）接受过xx非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗；2）治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者。
7	百泽安	替雷利珠单抗注射液	限用于：1）治疗至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者；2）治疗既往接受过治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
8	豪xx福	甲磺酸氟马替尼片	限用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者。
9	迈维宁	注射用盐酸美法仑	限用于多发性骨髓瘤患者进行自体干细胞移植前高剂量治疗，或不适宜xxx仑口服制剂多发性骨髓瘤患者的姑息治疗。
10	兆珂	达雷妥尤单抗注射液	限单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者。
11	则乐	甲苯磺酸尼拉帕利胶囊	限用于对含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者的维持治疗。
12	安森珂	阿帕他胺片	限用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌 （NM-CRPC）成年患者。
13	安可坦	恩扎卢胺软胶囊	限用于雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。
14	可瑞达	帕xx珠单抗注射液	限用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。
15	拓益	xxxx单抗注射液	限用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗
16	欧狄x	x武利尤单抗注射液	限用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。
17	泰圣奇	阿替利珠单抗注射液	限用于联合化疗一线治疗广泛期的小细胞肺癌。
18	泰立沙	甲苯磺酸拉帕替尼片	限适用于 ErbB-2 过度表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌患者的治疗。
19	迈吉宁	曲美替尼	限用于与达拉非尼联合治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移

			性黑色素瘤。
20	泰菲乐	达拉非尼	限用于与曲美替尼联合治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

注：

1、我们保留对药品清单进行变更的权利。药品清单变更我们将在泰康在线官网公示。