（https://www.pref.niigata.lg.jp/sec/dobokukanri/1256155374869.html） （https://www.pref.niigata.lg.jp/sec/dobokukanri/1258661346256.html） （https://www.pref.niigata.lg.jp/sec/dobokukanri/1259006738999.html）

新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領

令和４年４月新 潟 県

令和４・５年度において、新潟県が行う建設工事の一般競争入札、指名競争入札及び随意契約の協議（以下「競争入札等」といいます。）に参加しようとする方は、新潟県建設工事入札参加資格審査規程（昭和 58 年新潟県告示第 3296 号）及びこの要領に定めるところにより、競争入札等に参加する者に必要な資格（以下「参加資格」といいます。）の審査（以下

「資格審査」といいます。）の申請を行ってください。

【目 次】

第１ 申請方法 ページ

１ 参加資格の種類（建設工事の種類） 1

２ 資格審査申請をすることができる方 1

３ 電子入札利用環境の整備のお願い 4

４ 参加資格の有効期間 4

５ 提出方法 4

６ 提出部数 5

７ 提出先 6

８ 提出期間 6

９ 提出書類 7

10 定期申請に係る申請書等提出後、令和３年 12 月 28 日までの間に

新しい総合評定値通知書が交付された場合等の取扱い 20

11 入札参加資格の格付け等にかかる留意点 21

12 参加資格の追加申請（業種追加）をする場合 23

13 申請内容に変更等があった場合 24

第２ 記入方法

１ 建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】 28

２ 営業所（主たる営業所を除く）一覧表【第２号様式】 32

３ 技術職員数等に関する書類【第３号様式】 34

４ 指定工事の施工実績に関する書類【第４号様式】 36

５ 舗装機械の所有状況に関する書類【第５号様式】 37

６ 技術職員数一覧【第６号様式】 38

７ 暴力団等の排除に関する誓約書【第７号様式】 41

８ 提出及び問合せ先 42

別 紙 １ 国土交通大臣・都道府県知事コード表 43

２ 市区町村コード表 43

３ 業種区分コード表 44

４ 記載例 45

虚偽申請の防止について

新潟県建設工事入札参加資格審査規程第 11 条の規定により、提出した書類に事実と異なる記載をした場合は、参加資格の取消し又は評点の減点若しくは格付の降級に処せられることがありますので、くれぐれも御留意ください。

第１ 申請方法

１ 参加資格の種類（建設工事の種類）

１）土木一式工事 ２）建築一式工事 ３）大工工事 ４）左官工事	11）鋼構造物工事 12）鉄筋工事 13）舗装工事 14）しゅんせつ工事	21）熱絶縁工事 22）電気通信工事 23）造園工事 24）さく井工事
５）とび・土工・コンクリート工事	15）板金工事	25）建具工事
６）石工事	16）ガラス工事	26）水道施設工事
７）屋根工事	17）塗装工事	27）消防施設工事
８）電気工事	18）防水工事	28）清掃施設工事
９）管工事	19）内装仕上工事	のり 29）法面処理工事※１
10）タイル・れんが・ブロック工事	20）機械器具設置工事	30）解体工事

※１ 当県では、建設業法の許可業種（29 業種）に加え、とび・土工・コンクリート工事の内訳としての「法面処理工事」についても参加資格の１業種として、とび・土工・コンクリート工事とは別に登録を受け付けておりますので御注意ください。

２ 資格審査申請をすることができる方

（１）資格審査申請をすることができる方は、次に掲げる事項のいずれにも該当しない方で                                                                                                                  す。

ア 建設業法第３条第１項の規定により建設業の許可を受け、その建設業の許可を受け                                                                                                                て営業した期間が１年に満たない者

イ 資格審査を申請しようとする建設工事について、建設業法第 27 条の 23 第１項に規定する経営に関する客観的事項の審査（以下「経営事項審査」という。）を受けていない者

ウ 資格審査を申請しようとする建設工事について、建設業法第 27 条の 29 第 1 項の規

定による総合評定値の通知を受けていない者

エ 地方自治法施行令第 167 条の４（同令第 167 条の 11 第１項において準用する場合も含む。）第２項各号のいずれかに該当すると認められる者で、知事が期間を定めて競争入札等に参加させないこととした者のうち、当該期間を経過しない者。

また、その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても同様とします。

オ 資格審査を申請しようとする建設工事について、経営事項審査の申請をする日の属                                                                                                                する事業年度の開始の日の直前３年の各事業年度のいずれの事業年度にも完成工事高を有しない者

カ 建設業法の規定により営業の停止を命じられ、その停止期間が経過しない者

キ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）が経営に実質的に関与していると認められる者

ク 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者

ケ 暴力団員であると認められる者

コ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者

サ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者

シ 法人であって、その役員（その支店又は営業所の代表者を含む。スにおいて同じ。）が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの

ス 法人であって、その役員のうちにケからサまでのいずれかに該当する者があるもの セ 新潟県の県税、法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税のいずれかについて、

滞納がある者

ソ 次の(ｱ)から(ｳ)までに掲げる届出のいずれかを行っていない者（当該届出を行うことを要しない者を除く。）

(ｱ) 雇用保険法（昭和 49 年法律第 116 号）第７条の規定による届出

(ｲ) 健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 48 条の規定による届出

(ｳ) 厚生年金保険法(昭和 29 年法律第 115 号）第 27 条の規定による届出

（２）次に掲げる国家資格者等の技術職員数が、「11 入札参加資格の格付け等にかかる留意点」－「（１）技術職員要件」の各業種の最低等級（土木一式・建築一式工事はＤ級、舗装工事

はＢ級、電気・管工事はＣ級）の技術職員数の要件を満たさない者（総合評点通知書の審査基準日現在で要件を満たさない者）は、該当の工事（土木一式、建築一式、電気、管、舗装）について資格審査申請を

することができません。

工事の種類	国 家 資 格 者 等 の 種 類
土木一式工事	１級技術職員：一級建設機械施工技士、一級土木施工管理技士、技術士のうち技術部門を建設部門、農業部門（選択科目を「農業土木」とするものに限る。）、森林部門（選択科目を「森林土木」とするものに限る。）、水産部門（選択科目を「水産土木」とするものに限る。）又は総合技術監理部門（選択科目を建設部門に係るもの、「農業土木」、「森林土木」又は「水産土木」とするものに限る。）とする者 ２級技術職員：一級建設機械施工技士補、一級土木施工管理技士補、二級建設機械施工技士、二級土木施工管理技士（種別を「土木」とするものに限る。）
建築一式工事	１級技術職員：一級建築施工管理技士、一級建築士 ２級技術職員：一級建築施工管理技士補、二級建築施工管理技士（種別を「建築」とするものに限る。）、二級建築士
電気工事	１級技術職員：一級電気工事施工管理技士、技術士のうち技術部門を電気電子部門、建設部門又は総合技術監理部門（選択科目を電気電子部門又は建設部門に係るものとするものに限る。）とする者 ２級技術職員：一級電気工事施工管理技士補、二級電気工事施工管理技士、第一種電気工事士、第二種電気工事士で電気工事に関し実務経験３年以上、電気xx技術者（第一種、第二種又は第三種）で電気工事に関し実務経験５年以上、建築設備士で電気工事に関し実務経験１年以上、計装で電気工事に関し実務経験１年以上の者
管工事	１級技術職員：一級管工事施工管理技士、技術士のうち技術部門を機械部門（選択科目を「流体工学」又は「熱工学」とするものに限る。）上下水道部門、衛生工学部門又は総合技術監理部門（選択科目を「流体工学」、 「熱工学」又は上下水道部門若しくは衛生工学部門に係るものとするものに限る。）とする者 ２級技術職員：一級管工事施工管理技士補、二級管工事施工管理技士、給水装置工事xx技術者で管工事に関し実務経験１年以上の者、職業能力開発促進法による技能検定のうち検定職種を一級の冷凍空気調和機器施工、空気調和設備配管、給排水衛生設備配管、配管（選択科目を「建築配管作業」とするものに限る。以下同じ。）、配管工若しくは建築板金 （選択科目を「ダクト板金作業」とするものに限る。以下同じ。）とするものに合格した者又は検定職種を二級の冷凍空気調和機器施工、空気調和設備配管、給排水衛生設備配管、配管、配管工若しくは建築板金とするものに合格した後、管工事に関し実務経験３年以上（ただし、平成 16 年４月１日時点で合格していた者は実務経験１年以上）の者、建築設備士で管工事に関し実務経験１年以上、計装で管工事に関し実務経験１年以上の者
舗装工事	１級技術職員：一級建設機械施工技士、一級土木施工管理技士、技術士のうち技術部門を建設部門又は総合技術監理部門（選択科目を「建設部門」とするものに限る。）とする者 ２級技術職員：一級建設機械施工技士補、一級土木施工管理技士補、二級建設機械施工技士、二級土木施工管理技士（種別を「土木」とするものに限る。）

３ 電子入札利用環境の整備のお願い

新潟県では、原則として入札を行う全ての建設工事、公共土木施設等維持管理業務（単価契約を除く。）、建設工事に関する委託及び森林整備工事について電子入札を導入しています。ついては、新潟県電子入札システムの利用環境を整備していない場合は、利用者登録等の事前準備をお願いします。

詳しくは、県ホームページ「電子入札ポータルサイト（工事・維持管理・委託）」等をご覧ください。

「電子入札ポータルサイト（工事・維持管理・委託）」

（xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx/0000000000000.xxxx）

「新潟県電子入札システムの「事前準備・利用者登録」【前編１～４】」

（xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx/0000000000000.xxxx）

「新潟県電子入札システムの「事前準備・利用者登録」【後編５～８】」

（xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx/0000000000000.xxxx）

なお、利用者登録番号交付申請書は、入札参加資格の申請書類と同時に提出いただいて構いません。（このとき、まだ入札整理番号が付与されていない場合は、空欄で提出してください。また、利用者登録番号交付申請書の提出先は、xx部監理課建設業室となりますので、注意してください。）

４ 参加資格の有効期間

参加資格の有効期間は、令和４年４月１日※２から令和６年３月 31 日までです。

※２ 令和４年４月１日以降に行う随時申請は入札参加が認められた日から有効期間が始まります。

５ 提出方法

下記のいずれかの方法で提出してください。

（１）郵送

簡易書留等の追跡可能な方法によること

（２）持参

申請者用の副本を除き、提出書類は原則封書のうえ、持参してください。（申請者用の副本は受付後その場で返却します。）

※その場での審査は行いません。書類の受領のみとなります。

６ 提出部数

申請書等の内容及びxxxの区別方法については、「９ 提出書類」に記載のとおりとなりますので、提出方法及び県内建設業者・県外建設業者※３ 別に、下記のとおり提出してください。

各副本及び入力用はxxの写しで結構です。

なお、「９ 提出書類」⑨、⑩の納税証明書は、xxには必ず原本（電子納税証明書を                                                                                                                    印刷したものは不可）を添付してください。副本には、写しを添付してください。

（１）郵送の場合

ア 県内建設業者

xx１部（提出用）＋ 地域機関用副本１部 ＋ 入力用１部

イ 県外建設業者

xx１部（提出用） ＋ 入力用１部

郵送の場合、持参の場合と異なり、申請者用副本の提出は不要ですが、申請内容の審査等にあたり、確認をすることがあるため、申請者用副本は御手元に御用意ください。

申請者用副本に受付印等の押印を希望される場合は、申請者用副本の「９ 提出書類」

②と切手を貼付した返信用封筒を同封の上、提出書類一式を郵送してください。

※返信用封筒の同封がない場合には返送いたしかねますので、あらかじめ御了承くだ さい。

返信用封筒の宛名等の記載誤りがないよう、御注意ください。

（２）持参の場合

ア 県内建設業者

xx１部（提出用） ＋ 地域機関用副本１部 ＋ 申請者用副本１部 ＋ 入力用１部

イ 県外建設業者

xx１部（提出用） ＋ 申請者用副本１部 ＋ 入力用１部

持参の場合、申請者用副本以外は、原則封書にしてください。

申請者用副本は、受付後その場で返却しますので、封入せずに持参してください。

なお、随時申請の場合は、郵送又は持参いずれの提出方法であっても、申請者用副本

・入力用の提出は不要です。

※３ 「県内建設業者」とは、新潟県内に営業所（建設業法第３条第１項に規定する営業所をいいます。以下同じです。）のうち主たる営業所が所在する建設業者をいい、「県外建設業者」とは、県内建設業者以外の建設業者をいいます。（以下同じです。）

７ 提出先

（１）県内建設業者 主たる営業所の所在地を所管する地域機関

（２）県外建設業者 土木部監理課建設業室

詳細は、「第２ 記入方法」－「８ 提出及び問合せ先」を御確認ください。

８ 提出期間

定期申請に係る申請書等の提出期間は、新潟県の休日を定める条例第１条に規定する休日を除いて次のとおりです。※４

（１）県内建設業者 令和３年 10 月１日（金）～令和３年 12 月 28 日（火）

ただし、地域機関によっては、あらかじめ提出期間を指定する場合があります。（新規申請者を除く。）

（２）県外建設業者 令和３年 11 月１日（月）～令和３年 12 月 28 日（火）

ただし、あらかじめ提出期間を指定します。（新規申請者を除く。）

※４ 随時申請は、令和４年４月１日から行うことができます。

（ただし、新潟県の休日を定める条例第１条に規定する休日を除きます。）

９ 提出書類

xxxごとに下表に掲げた提出書類一覧の番号順に並べ、クリップ等で留めて提出してください。

なお、各副本及び入力用はxxの写しで結構です。

・x x：①～㉛

・地域機関用副本：①～⑮、➃～㉛（一部不要書類あり。詳細は各提出書類の備考欄に記載）

・申請者用副本：①～㉛（xxの写し）

※郵送提出の場合は提出不要ですが、受付印が必要な場合は、申請者用副本の②と切手を貼付した返信用封筒を同封の上、提出書類一式とあわせて郵送してください。

・入 力 用：②～⑥

※②の第１号様式における申請区分が「２」（継続）の場合、②～⑦（第１号様式～第６号様式）全てについて、左上の「入札整理番号」欄に令和２・３年度に割り当てられている入札整理番号を記入してください。

個人情報を含む提出書類等（⑯～㉑、㉓の一部書類、㉔の一部書類、㉚等）については、審査完了後破棄させていただきますので、あらかじめ御了承ください。

◎：必ず提出してください。（記入すべき事項がない場合も、白紙のまま提出してください。）

△：該当がある場合、提出してください。

。

×：提出する必要はありません。

提出書類一覧	県内建設業者	県外建設業者
① 提出書類一覧表	◎	◎
② 建設工事入札参加資格審査申請書 【第１号様式】	◎	◎
③ 営業所（主たる営業所を除く）一覧表 【第２号様式】 従たる営業所を記入した場合は、⑫の「建設業許可申請書別紙２の写し」が必要です	◎	◎
④ 技術職員数等に関する書類 【第３号様式】 (1) 土木一式、建築一式、電気、管又は舗装工事の技術職員数 ⑪の審査基準日における技術職員数が経営事項審査と異なる者の要件を満たす場合 （※）のみ、技術職員数の補正を希望することができます。 また、補正が可能な技術職員の資格は⑦の【第６号様式】に記載されているものに限られますので、御注意ください。	◎	◎

補正を希望する場合は次の書類が必要となりますので、詳しくは各書類の記載を御確認ください。 ・⑦ 技術職員数一覧【第６号様式】 ・⑲ 経営事項審査申請時の技術職員名簿の写し ・⑳ 業種ごとの職員の資格者証等の写し ※ ⑪の審査基準日現在の１、２級技術職員数と総合評定値通知書に記載の１、２級技術職員数との差異が生じる以下の場合のみ、補正を希望することができます。退職等 により審査基準日時点と資格審査申請日時点の人数が異なることによる補正はできません。 ・経営事項審査における技術職員の資格要件の重複計上の制限(２業種まで)に該当する場合 ・経営事項審査において技術職員区分「その他」又は「監理補佐」に区分される資格の一部が、県の取扱いでは２級に区分される場合 (2) １級舗装施工管理技術者数 １級舗装施工管理技術者の欄に技術者数を記入した場合、⑯を提出してください。 （詳しくは⑯を御確認ください。） (3) 労働福祉の状況 ・建退共等加入の有無欄に「１」を記入したが、⑪で建退共等の加入を確認できない場合、➃の「建退共等加入証明書の写し」を提出してください。 ・建災防協会加入の有無欄に「１」を記入した場合、⑱の「建災防協会加入証明書又は当年度の年会費の領収書等の写し」を提出してください。
⑤ 指定工事の施工実績に関する書類 【第４号様式】 施工実績を記入した場合は、当該実績にかかる㉑の「CORINS の登録内容確認書等の写しを記入した工種区分ごとに１件以上、提出してください。 詳しくは㉑を御確認ください。	◎	◎
⑥ 舗装機械の所有状況に関する書類 【第５号様式】 「舗装」申請者のうち資格審査申請日現在において舗装機械（アスファルトフィニッシャーを所有（又は所有に準じる状況）している者のみ要提出	△	△
⑦ 技術職員数一覧 【第６号様式】 ⑪の審査基準日における土木一式、建築一式、電気、管又は舗装工事の技術職員数が経営事項審査の記載と異なる者（※）の要件を満たす者で、かつ、④の【第３号様式】において当該業種の技術職員数の補正を希望する者のみ要提出	△	△

」

※ ⑪の審査基準日現在の１、２級技術職員数と総合評定値通知書に記載の１、２級技術職員数との差異が生じる以下の場合のみ、補正を希望することができます。退職等 により審査基準日時点と資格審査申請日時点の人数が異なることによる補正はできません。 ・経営事項審査における技術職員の資格要件の重複計上の制限(２業種まで)に該当する場合 ・経営事項審査において技術職員区分「その他」又は「監理補佐」に区分される資格の一部が、県の取扱いでは２級に区分される場合 申請の際には⑲及び⑳を提出してください。詳しくは各書類の記載を御確認ください。
⑧ 暴力団等の排除に関する誓約書 【第７号様式】	◎	◎
⑨ 新潟県の県税の納税証明書（未納のないことの証明用） 県外建設業者は新潟県に納税義務がある場合のみ要提出 ※１ 申請日前３か月以内に発行されたもの ※２ xxのみ【原本】を添付（副本には写しを添付）	◎	△
⑩ 法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書(未納税額のないことの証明用) 個人：所得税と消費税及び地方消費税用は納税証明書「その３の２」法人：法人税と消費税及び地方消費税用は納税証明書「その３の３」 ※１ 申請日前３か月以内に発行されたもの ※２ xxのみ【原本】を添付（副本には写しを添付） ※３ 書面による交付を受けた納税証明書を提出してください。 電子納税証明書を印刷した書類の提出は不可とします。	◎	◎
➃ 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（以下｢総合評定値通知書」という。）の写し (1) 定期申請の場合は、審査基準日が令和２年５月 28 日以降であり、かつ有効な総合評定値通知書であることが必要です。（該当する通知書が２以上ある場合は、そのうちの最新のものを提出してください。以下同じ。） 定期申請に係る申請書等提出後、令和３年 12 月 28 日までの間に新しい総合評定値通 知書が交付された場合は後記 10 を御確認ください。 随時申請の場合は、申請をしようとする日の１年７か月前の日以降の通知書であることが必要です。	◎	◎

(2) 当該通知書で雇用保険、健康保険又は厚生年金保険の加入状況のいずれかが「無（未加入）」となっていない場合は、⑭及び⑮の提出は不要です。 (3) 資格審査を申請しようとする業種について、総合評定値通知書では、過去３年間の完成工事高を有することが確認できない場合、⑬を提出してください。詳しくは⑬を御確認ください。
⑫ 建設業許可申請書別紙２の写し ③の【第２号様式】で契約締結権限のある営業所を申請する者のみ要提出 許可申請以降に変更や新設があった場合は変更届の写しも提出してください。	△	△
⑬ 建設業法第 11 条第２項の規定に基づき変更届に添付した様式第３号の写し等 又は 完成工事高を有する事業年度の経営事項審査の申請書の控えの写し（いずれも収受印があるものに限る） 資格審査を申請しようとする業種について、➃において過去３年間の完成工事高を有することが確認できない場合のみ要提出 ※提出が必要となるケースは、⑪の完成工事高算出において２年平均を選択しており、資格審査を申請しようとする業種の完成工事高の欄が０と表示されている場合です。 ⑪の完成工事高算出において３年平均を選択しており、資格審査を申請しようとする業種の完成工事高の欄が０と表示されている場合は、当該業種について申請すること                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ができません。	△	△
⑭ 雇用保険、健康保険又は厚生年金保険の加入の届出を行ったことを確認することができる書類の写し ⑪において雇用保険、健康保険又は厚生年金保険の加入状況のいずれかが「無（未加入）」 となっている場合で、⑪の審査基準日以降に加入の届出を行った者のみ、以下の書類を提出してください。 当該書類により未加入でなくなったことが確認できた場合に限り、資格審査申請を行うことができます。 (1) 健康保険・厚生年金保険が「加入」となった場合は、次の書類のいずれかを提出してください。 （保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施してください。） ･申請時の直近１か月分の領収証書の写し ･標準報酬決定通知書の写し ･被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書の写し ･健康保険・厚生年金保険新規適用届（年金事務所の受領印のあるもの）の事業主控えの写し	△	△

(2) 雇用保険が「加入」となった場合は次の書類のいずれかを提出してください。 ・申請時の直前の労働保険概算・確定保険料申告書の写し ・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）の写し ・雇用保険適用事業所設置届（ハローワークの受領印のあるもの）の事業主控えの写し
⑮ 適用除外申告書 【第 16 号様式】等 ⑪において雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入状況のいずれもが「無（未加入）」 となっている場合で、⑪の審査基準日後に適用除外となった者のみ、適用除外となった事実を証する書類を提出してください。 当該書類により未加入でなくなったことが確認できた場合に限り、資格審査申請を行うことができます。	△	△

※以下⑯～㉑については、地域機関用副本には添付不要

⑯ １級舗装施工管理技術者に関する確認書類 ④の【第３号様式】で１級舗装施工管理技術者の欄に技術者数を記入した場合のみ、以下の書類の写しを提出してください。 ・１級舗装施工管理技術者資格者証 ・当該技術者が雇用されていることを証する書類等（いずれか一つ） ・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書 ・雇用保険被保険者証（保険者番号及び被保険者等記号・番号に要マスキング） ・健康保険・厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書（保険者番号及 び被保険者等記号・番号に要マスキング） ・賃金台帳 など ※２名以上記入した方は、うち１名以上の資格者証及び書類等の写しを提出してください。	△	△
➃ 建退共等加入証明書の写し ④の【第３号様式】で建退共等加入の有無欄に「１」とした場合で、⑪の総合評定値通知書で加入の事実が確認できない者のみ要提出	△	△
⑱ 建災防協会加入証明書又は当年度の年会費の領収書等の写し ④の【第３号様式】で建災防協会加入の有無欄に「１」を記入した者のみ要提出	△	△

⑲ 経営事項審査申請時の技術職員名簿の写し ④の【第３号様式】において技術職員数の補正を希望する者のみ要提出 ※補正対象となる技術職員名及び資格コードにマーキング等を施してください。	△	△
⑳ 業種ごとの職員の資格者証等の写し ④の【第３号様式】において技術職員数の補正を希望する者のみ要提出 ⑦の【第６号様式】に記載した業種ごとの職員の資格者証等の写しを提出してください実務経験を証明する必要がある場合は、建設業許可の実務経験証明書（様式第９号）の 写しを提出してください。 ※⑲の経営事項審査において既に審査済の資格については提出不要です。 ただし、⑲の補正対象となる技術職員名及び資格コードにマーキング等を施してください。 ※資格者証等は、どの業種に関するものか分かるよう付箋・インデックス等を付けてください。	△	△
㉑ CORINS の登録内容確認書等の写し（工種区分ごとに１件以上）等 ⑤の【第４号様式】に施工実績を記入した場合のみ要提出 CORINS の登録内容確認書では施工内容が確認しがたい場合又は CORINS に未登録の場合は、施工内容がわかる契約書、図面などの写しを提出してください。 ＜提出時の注意点＞ ・⑤の【第４号様式】「確認書類番号」欄に記載した番号により、該当資料にインデックスを付してください。 ・【第４号様式】の指定工事の記載内容項目に合致することがわかる部分の抜粋頁を添付し、請負者名や指定工事に合致することがわかる項目にマーカーを付してください。 ・大冊となる場合は別綴りとしてください。	△	△

自らの会社での進出	新会社設立（単独又は共同出資）
	① 新分野に進出した新会社の登記事項証明書
① 定款（個人事業主の場合は不要）	② 新分野に進出した新会社の定款（個人事業主の場合は不要）
② 次に掲げる新分野に進出した日及び事業内容を証する書類（いずれか一つ） ・株主総会、取締役会等の議事録の写し ・該当の新分野に進出したことを取り上げた新聞記事等 ・企業紹介パンフレット等	③ 次に掲げる新分野に進出した日及び事業内容を証する書類（いずれか一つ） ・株主総会、取締役会等の議事録の写し ・該当の新分野に進出したことを取り上げた新聞記事等 ・新会社の企業紹介パンフレット等
③ 500 万円以上支出したことを証する次の書類の写し（いずれか一つ） ・契約書、領収書、振込通知書等 ・その他、現金出納帳等支出したことが確認できるもの	④ 500 万円以上支出したことを証する次の書類の写し（いずれか一つ） ・契約書、領収書、振込通知書等 ・その他、現金出納帳等支出したことが確認できるもの

主観点項目に関する提出書類

➃ 建設業以外の新分野に進出していることを証する書類 【新分野への進出状況に係る主観点希望者のみ】
日本標準産業分類で建設業以外の分野（大分類を異にする事業）へ進出し、令和元年 12 月 28 日から令和３年 12 月 28 日まで（以下「対象期間」という。）の間に 500 万円以上の支出（対象期間以前に開始した新分野の事業に関しては対象期間中に行った追加投資等の新たな支出（事業継続のための必要経費の支出は除く）に限る。）を行った新分野進出に係る主観点希望者は、新分野進出の形態に応じて、下表の書類を提出してください。（新分野進出「有」と認められた業者には新分野進出による加点から２年を経過する日が属する入札参加資格の有効 期限まで主観点を 20 点付与します。）

※ 主観点の申請（㉒～㉛）は、申請区分が「１（新規）」又は「２（継続）」の場合に限られます。 また、この際に主観点の申請漏れがあっても、その後に追加で申請を行うことはできませんので御注意ください。
△
×

㉓ 障害者雇用状況報告書の写し等 【社会貢献活動等の状況のうち障害者の雇用状況に係る主観点希望者のみ】
下記①②のいずれかに当てはまる障害者雇用に係る主観点希望者は、下表の書類を提出してください。（障害者雇用「有」と認められた場合は主観点を 10 点付与します。）
① 資格審査申請日直前の６月１日現在において、雇用状況報告義務があり（常用労働者数から除外率により除外すべき労働者を控除した数が 43.5 人以上の者をいう。）、法定雇用率（2.3％）を満たす数を超える数の障害者を雇用している者 特例子会社制度及び企業グループ適用（関係会社特例）、事業協同組合等算定特例（特定事業主特例）又は企業グループ算定特例（関係子会社特例）の適用を受けた場合は、特例適用後の障害者の実雇用者数が法定雇用率を満たす数を超えていれば、足りるものとする。 ② 資格審査申請日直前の６月１日現在において、雇用状況報告義務はないが資格審査申請日現在において１人以上の障害者を雇用している者
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①雇用状況報告義務がある者	②雇用状況報告義務がない者 ※地域機関用副本には添付不要
障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和 35 年法律第 123 号。以下「障害者雇用促 xx」という。）第 43 条第７項及び同法施行規則第８条に規定する障害者雇用状況報告書の写し（労働局の受付印あり）を提出してください。 なお、合併等による新設会社のため、資格審査申請日現在、まだ当該報告書の提出を行っていない方については、合併前のそれぞれの会社（常用労働者数から除外率により除外すべき労働者を控除した数が 43.5人以上の者）における当該障害者雇用状況報告書の写し（労働局の受付印あり）を提出してください。 ※電子申請で上記報告を行った場合は、審査が完了したことがわかるような電子申請システムの画面の写しを提出してください。 ※法定雇用率を下回っている場合は提出不 要です。また、第１号様式の記載欄も該当有「１」とはできません。	雇用している障害者の方の障害者手帳の写し及びその者が雇用されていることを証する以下のいずれかの書類の写しを提出してください。 ・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書 ・雇用保険被保険者証 ・健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書（保険 者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施してください。） ・賃金台帳 など

※１ 「障害者雇用」、「男女共同参画推進」、「消防団協力事業所の認定」、「就業体験又は職場実習に関する機会の提供」、「健康づくりの取組」、「マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況」及び「協力雇用主の登録」は、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」の一項目として位置づけられています。個々の主観点として付与される評点は各５～20 点ですが、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」として付与される評点は 30 点が限度となります。（個々の主観点の全てに該当したとしても、社会貢献活動 等の状況に係る主観点として付与される評点は 30 点です。） ※２ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。
㉔ ハッピー・パートナー企業登録証の写し等 【社会貢献活動等の状況のうち男女共同参画の推進状況に係る主観点希望者のみ】 新潟県のハッピー・パートナー企業として登録し、かつ、下表の①～④に該当する男女共同参画の推進状況に係る主観点希望者は、ハッピー・パートナー企業登録証の写しを提出するとともに、下表の①～④に該当する書類を提出してください。 （①～④でそれぞれ 5 点を付与します。）	△	△

項 目	提出書類
①次世代育成支援対策推進法（平成 15 年法 律第 120 号。以下同じ。）第 12 条第１項又は第４項に基づき策定した「一般事業主行動計画」を都道府県労働局へ提出し、かつ、資格審査申請日現在において、当該行動計画の計画期間中である者	都道府県労働局に提出した「次世代育成支援対策推進法」に基づく「一般事業主行動計画」 （労働局の受付印あり）の写し ※電子申請で上記報告を行った場合は、審査が完了したことがわかるような電子申請システムの画面の写しを提出してください。 ※プラチナxxxん認定を受けた者である場合は、厚生労働省が運営するウェブサイト 「両立支援のひろば」に掲載した直近の「次世代育成支援対策の実施状況」の画面の写し（ＰＤＦ等で掲載した場合はリンク元の掲載ページの写しを含む）を提出してください。
②経営事項審査の審査基準日現在において、女性技術者（建設業法第７条第２号イ、ロ又はハに基づくxx技術者となる資格を有する者。ただし、法人役員及び個人事業主を除く。）を１名以上雇用している者	・経営事項審査の申請の際に添付した技術職員名簿の写し（※地域機関用副本には添付 不要） ・健康保険被保険者証等の写し（性別が確認できる書類）（保険者番号及び被保険者等 記号・番号にマスキングを施してください。）（※地域機関用副本には添付不要）

※１ 「障害者雇用」、「男女共同参画推進」、「消防団協力事業所の認定」、「就業体験又は職場実習に関する機会の提供」、「健康づくりの取組」、「マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況」及び「協力雇用主の登録」は、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」の一項目として位置づけられており、評点に係る注意事項は㉓の※１にあるとおりです。 ※２ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。
㉕ 消防団協力事業所表示制度の認定証明書【第 18 号様式等】の写し 【社会貢献活動等の状況のうち消防団協力事業所の認定状況に係る主観点希望者のみ】 資格審査申請日現在において、新潟県内の市町村等の消防団協力事業所表示制度に基づき、消防団協力事業所に認定されている当該主観点希望者は、当該市町村等が発行する認定証明書 （消防団協力事業所表示制度認定証明依頼書【第 18 号様式】又は市町村等が発行する独自様式によるもの）の写しを提出してください。（消防団協力事業所認定「有」と認められた場合は主観点を 10 点付与します。）	△	△

③女性の職業生活における活躍の推進に関する法律(平成 27 年法律第 64 号。以下同じ。)第８条第１項又は第７項に基づき策定した「一般事業主行動計画」を都道府県労働局に提出し、かつ、資格審査申請日現在において、当該行動計画の計画期間中である者	都道府県労働局に提出した「女性の職業生活における活躍の推進に関する法律」に基づく 「一般事業主行動計画」(労働局の受付印あり)の写し ※電子申請で上記報告を行った場合は、審査が完了したことがわかるような電子申請システムの画面の写しを提出してください。 ※プラチナえるぼし認定を受けた者である場合は、厚生労働省が運営するウェブサイト 「女性の活躍推進企業データベース」に掲載した直近の「女性の職業生活における活躍の推進に関する取組の実施の状況」の画 面の写しを提出してください。
④資格審査申請日現在において、以下のいずれかを整備している者 ・新潟県子育て有給休暇制度創設奨励金交付要綱別表の要件を満たす子育てに関する有給休暇制度 ・新潟県妊娠・出産関連有給休暇制度創設 奨励金交付要綱別表の要件を満たす妊娠・出産に関する有給休暇制度	新潟県（福祉保健部子ども家庭課）が発行する「子育て又は妊娠・出産関連有給休暇制度整備に関する証明書【第 17 号様式】」 ※証明書発行に関するお問い合わせ先担当：福祉保健部子ども家庭課 企画係 電話：000-000-0000（直通）

※１ 「障害者雇用」、「男女共同参画推進」、「消防団協力事業所の認定」、「就業体験又は職場実習に関する機会の提供」、「健康づくりの取組」、「マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況」及び「協力雇用主の登録」は、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」の一項目として位置づけられており、評点に係る注意事項は㉓の※１にあるとおりです。 ※２ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。
㉗ にいがた健康経営推進企業に関する登録証の写し 【社会貢献活動等の状況のうち健康づくりの取組の推進状況に係る主観点希望者のみ】 資格審査申請日現在において、にいがた健康経営推進企業登録事業実施要領に基づくにいがた健康経営推進企業に登録されている当該主観点希望者は、にいがた健康経営推進企業登録証の写しを提出してください。（健康づくりの取組の推進状況「有」と認められた場合は、主観点を５点付与します。） ※１ 「障害者雇用」、「男女共同参画推進」、「消防団協力事業所の認定」、「就業体験又は職場実習に関する機会の提供」、「健康づくりの取組」、「マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況」及び「協力雇用主の登録」は、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」の一項目として位置づけられており、評点に係る注意事項は㉓の※１にあるとおりです。 ※２ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。	△	△
㉘ マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況に関する誓約書【第 21 号様式】 【社会貢献活動等の状況のうちマイナンバーカードの取得又は交付申請の状況に係る主観点希望者のみ】 令和３年９月 30 日現在において、従業者（＊）のうち、マイナンバーカードを取得した者と交付申請した者の合計人数の割合が 70％以上（小数点以下切捨て）である当該主観点希望者は、マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況に関する誓約書【第 21 号様式】を提出してください。（マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況「有」と認められた場合は、主観点を５点付与します。） ＊ 「従業者」とは、雇用期間に定めのない常勤職員（法人の常勤役員及び個人事業主を含む。）に限ります。 ※１ 「障害者雇用」、「男女共同参画推進」、「消防団協力事業所の認定」、「就業体験又は職場実習に関する機会の提供」、「健康づくりの取組」、「マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況」及び「協力雇用主の登録」は、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」の一項目として位置づけられており、評点に係る注意事項は㉓の※１にあるとおりです。	△	△

※２ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。
㉙ 協力雇用主としての登録に関する証明書 【社会貢献活動等の状況のうち協力雇用主の登録状況に係る主観点希望者のみ】 令和３年９月 30 日現在において、協力雇用主（＊）として新潟保護観察所に登録されている当該主観点希望者は、新潟保護観察所が発行する協力雇用主としての登録に関する証明書を提出してください。（協力雇用主の登録状況「有」と認められた場合は、主観点を５点付与します。） 証明書の発行にあたっては、下記の新潟保護観察所のホームページから申請書をダウンロードし、新潟保護観察所に提出してください。 新潟保護観察所ホームページ xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxx0/xxxxx/xxxx_x_xxxxxxx_xxxxxxx.xxxx ※証明書発行に関するお問い合わせ先新潟保護観察所 住所：〒951-8104 新潟市中央区西xx町 5191 新潟地方法務総合庁舎電話：000-000-0000 ＊ 犯罪や非行を起こした刑務所出所者等の自立及び社会復帰のため、それらの人を雇用し、更生に協力する事業主のことをいいます。 ※１ 「障害者雇用」、「男女共同参画推進」、「消防団協力事業所の認定」、「就業体験又は職場実習に関する機会の提供」、「健康づくりの取組」、「マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況」及び「協力雇用主の登録」は、「社会貢献活動等の状況に係る主観点」の一項目として位置づけられており、評点に係る注意事項は㉓の※１にあるとおりです。 ※２ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。	△	△

㉚ 若年者雇用状況申告書【第 20 号様式】 【若年者の雇用状況に係る主観点希望者のみ】
平成 29 年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に新潟県内の営業所で若年者（採用時 30歳未満の者をいいます。以下同じです。）を雇用期間の定めのない常勤職員（＊１）として新たに採用（＊２）し、かつ、当該者を資格審査申請日まで継続して雇用し、かつ、当該者が資格審査申請日現在において新潟県内の営業所に勤務している若年者雇用に係る主観点希望者は、若年者雇用状況申告書【第 20 号様式】を提出し、下記の確認書類を提出してください。 （若年者雇用「有」と認められた場合は主観点を 20 点（当該者が技術者又は技能労働者の場合は 30 点）を付与します。）
＊１ 「雇用期間の定めのない職員」とは、パートタイマー、アルバイト、日雇い、法人役員又は個人事業主等を除くxx職員が該当します。 ＊２ 「新潟県内の営業所で若年者を雇用期間の定めのない常勤職員として新たに採用」とは、若年者を雇用期間の定めのない常勤職員として新たに採用し、採用日（採用通知日ではありません。）現在において、新潟県内の営業所に勤務していることをいいます。 （採用を行った者は新潟県内の営業所でなくても構いません。）
＜確認資料＞ ※地域機関用副本には添付不要 「若年者雇用状況申告書【第 20 号様式】」に以下の書類の写しを提出してください。 ①健康保険被保険者証 [事業所名、資格取得年月日が記載のもの] いずれか 一つ ②健康保険・厚生年金被保険者標準報酬決定通知書 ③健康保険・厚生年金資格取得確認および標準報酬決定通知書 ④雇用保険被保険者資格取得等確認通知書 ⑤雇用契約書又は労働条件通知書（労働基準法第 15 条）等 [勤務地、雇用期間の定 必 須 めのないこと及び職種が確認できるもの］ ⑥賃金台帳又は源泉徴収簿 [資格審査申請日の属する月の前月に係る支払分] 該当する ⑦資格審査申請日現在における勤務地が確認できる出勤簿等の書類 [採用日時点と 場合のみ 申請日現在の勤務地が異なる場合のみ] (①～⑥で ⑧資格審査申請日現在における職種が確認できる書類 [採用日時点と申請日現在の 確認でき 職種が異なる場合のみ] れば不要)
※１ 上記①から③の書類を提出する際、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキン                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            グを施してください。やむを得ない理由により上記①から③の書類を提出できない場合は常勤性を確認できる書類、上記④の書類を提出できない場合は採用日を確認できる書類、上記⑧の書類を提出できない場合は申請日現在における職種を代表者が証明する書類をそれぞれ提出してください。
※２ 対象となる若年者が複数人いる場合、「若年者雇用状況申告書」は１人分について記載し提出してください。この場合、技術者又は技能労働者を優先して記載してください。
※３ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。
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△

㉛ Made in xxx技術普及・活用制度による登録通知書又は結果通知書の写し 【Made in xxx技術普及・活用制度の登録及び活用の状況に係る主観点希望者のみ】
令和元年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に、「Made in xxx技術普及・活用制度」に新規登録又は活用評価を受けた当該主観点希望者は、下表の書類を提出してください。（①、 ②でそれぞれ 10 点、両方とも該当する場合は主観点を 20 点付与します。）
※ 主観点の申請に関する注意事項は、㉒の※にあるとおりです。
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項目	提出書類
①Made in xxx技術普及・活用制度に新規登録したもの	Made in xxx技術普及・活用制度による登録通知書の写し
②Made in xxx技術普及・活用制度による活用評価を受けたもの	Made in xxx技術普及・活用制度による結果通知書の写し

10 定期申請に係る申請書等提出後、令和３年 12 月 28 日までの間に新しい総合評定値通知                                                                                                                     書が交付された場合等の取扱い

（１）申請書等提出後、令和３年 12 月 28 日までの間に新しい総合評定値通知書が交付されたときは、当該総合評定値通知書の写しを提出するとともに、次の事項に変更等がある場合は、該当する書類等を提出してください。

ア 技術職員数等に関する書類【第３号様式】

新しく交付された総合評定値通知書の審査基準日における状況で、再度記入のうえ、提出してください。

イ 技術職員数一覧【第６号様式】

経営事項審査での技術職員の資格要件の重複計上の制限（２業種まで）又はその他に区分される資格の一部が、県の取扱いでは２級に区分されることにより、土木一式、建築一式、電気、管又は舗装工事の審査基準日現在の１、２級技術職員数と総合評定値通知書に記載の１、２級技術職員数との差異が生じる場合（退職等により審査基準                                                                                                                日時点と資格審査申請日時点の人数が異なることによる補正はできません。）であり、かつ、技術職員数の補正を希望する方は、新しく交付された総合評定値通知書の審査基準日における状況で記入のうえ、提出してください。

なお、申請の際には、下記の(ア)及び(イ)の写しを提出してください。 (ア) 経営事項審査を行ったときの「技術職員名簿」

(イ) 一覧に記載した業種ごとの職員の資格者証等（実務経験を証明する必要がある場合は、建設業許可の実務経験証明書（様式第９号））

ウ 指定工事の施工実績に関する書類【第４号様式】

申請書等提出後に、追加記入する施工実績がある場合のみ、その工事だけでなく、すでに記入したすべての工事についても再度記入のうえ、提出してください。

なお、追加記入した工事については、記入した工種区分ごとに１件以上、その内容を証する書類（XXXXXX の登録内容確認書、契約書、設計書等）の写しを提出してください。

※入札参加資格者名簿への登録は、令和３年 12 月 28 日現在の経営事項審査の結果及び総合評定値（有効かつ最新のもの）により行います。

※上記（１）の書類等については、令和４年１月末日までに「７ 提出先」に提出してください。

11 入札参加資格の格付け等にかかる留意点

（１）技術職員要件

資格審査申請における土木一式、建築一式、電気、管及び舗装工事（以下「該当工事」という。）の技術職員とする資格の種類は、「第１ 申請方法」－「２ 資格申請をすることができる方（２）」に掲げているとおりです。

また、審査後の入札参加資格の格付けは、入札参加資格の審査基準日（令和４・５年度建設工事入札参加資格審査の定期申請に係る基準日は令和３年 12 月 28 日）の直前に取得した経営事項審査の総合評定値に主観点を加算して得た「総合評点」、「１級技術職員数」及び「１、２級技術職員の合計数」を基に行い、これらのすべての要件を満たしていることが必要ですので、技術職員数の記載に漏れがないよう留意してください。ただし、該当工事の技術職員数の補正を希望する方が「技術職員数等に関する書類」

【第３号様式】、「技術職員数一覧」【第６号様式】を提出し、その内容が適当と認められた場合には補正後の技術職員数に基づいて格付けを行います。

なお、総合評点については、令和４・５年度入札参加資格の定期申請に基づく審査結果の取りまとめ後（令和４年３月上旬予定）に決定しますので、以下の表に記載していません。

等級	１級技術職員数	１、２級技術職員の合計数
Ａ	５人以上	１５人以上
Ｂ	２人以上	５人以上
Ｃ	１人以上	２人以上
Ｄ		２人以上

○xxxx工事

等級	１級技術職員数	１、２級技術職員の合計数
Ａ	２人以上	５人以上
Ｂ	２人以上	３人以上
Ｃ	１人以上	２人以上
Ｄ		２人以上

○建築一式工事

等級	１級技術職員数	１、２級技術職員の合計数
Ａ	２人以上	４人以上
Ｂ	１人以上	２人以上
Ｃ		２人以上

○電気工事

○管工事

等級	１級技術職員数	１、２級技術職員の合計数
Ａ	５人以上	１５人以上
Ｂ	１人以上	５人以上

○舗装工事

※Ａ級業者の要件として、上表の数の他（外数として）に１級舗装施工管理技術者を１人以上雇用しているものであること。

（1 級技術職員数：5 人＋1 人＝6 人以上、1,2 級技術職員の合計数：15 人＋1 人＝16 人以上）

（２）建設業者の合併等の企業再編・協業化に対する支援（合併等特例）

新潟県では、県内に主たる営業所を有する建設業者が行う合併等の企業再編や協業化に対して、総合評点の調整などの特例措置を設けて支援しています。

種 類	総合評点の調整
①合併	（客観点数＋主観点数）×1.20
②事業譲渡（建設業の全部譲渡）	（客観点数＋主観点数）×1.15
③会社分割（建設業の全部吸収分割）	（客観点数＋主観点数）×1.15
④協業組合設立	（客観点数＋主観点数）×1.15
適用期間：合併等の日から起算して７年が経過する日が属する入札参加資格の有効期限まで。 （共通） ただし、合併等の日から起算して５年が経過する日が属する入札参加資格の有効期限までの間に次のいずれかに該当した場合は５年。 ・新潟県土木部発注工事で 60 点未満の工事成績を受けた。 ・新潟県土木部発注工事で工事等関係者の死亡事故を発生させた。

このほか、受注機会の確保に関する特例措置も設けています。詳しくは、県ホームページをご覧ください。

（「建設業者の合併等に伴う入札参加資格審査等の特例措置について」） xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx/0000000000000.xxxx

ア 適用要件

（ｱ）合併等前の当事会社のうち２者以上が、本特例にかかる申請日から過去５年以内に１年以上の間、共通する業種で入札参加資格名簿に登載されていたこと。（期間の重複はなくても可）

※ 特例措置の適用範囲は、（ｱ）に該当する業種のみとなります。

上記に加えて、合併・事業譲渡・会社分割については、

（ｲ）等級格付けのある業種にあっては、合併等前の当事会社が同一若しくは直近の等級に認定されていたこと又はこれと同等と認められること。

（ｳ）等級格付けのない業種にあっては、（ｲ）と同等と認められること。

さらに、事業譲渡・会社分割については、

（ｴ）建設業を譲渡又は分割した会社が、譲渡又は分割後に建設業の全部を廃業していること。

イ 申請方法

合併等特例の適用を申請する場合は、申請書第１号様式の余白に、「また、資格の審                                                                                                                   査にあたっては、建設業者の合併等に伴う資格審査等の取扱に関する特例要領第４条に定める総合評点の調整を希望します。」と記載して、添付書類等（※）とともに提出してください。

※添付書類等については、上記県ホームページ（「建設業者の合併等に伴う入札参加資格者資格審査等の特例措置について」）に掲載の「建設業者の合併等に伴う資格審査等の取扱に関する特例要領」第２条の２をご参照ください。

12 参加資格の追加申請（業種追加）をする場合

参加資格の追加申請（業種追加）をする場合は、「９ 提出書類」のうち、以下のものを提出してください。

◎：必ず提出してください。（記入すべき事項がない場合も、白紙のまま提出してください。）

△：該当がある場合、提出してください。

×：提出する必要はありません。

提出書類一覧	県内 建設業者	県外 建設業者
② 建設工事入札参加資格審査申請書 【第１号様式】 「入札参加を希望する建設工事の種類」の欄には、追加申請する建設工事の種類のみ記載してください。	◎	◎
④ 技術職員数等に関する書類 【第３号様式】 「総合評定値通知書の技術職員数」の欄等には、追加申請する建設工事の技術職員のみ記載してください。 技術職員数の補正については、「９ 提出書類」④の記載を御確認ください。	◎	◎

⑤ 指定工事の施工実績に関する書類 【第４号様式】 追加する業種に関連して指定工事の実績がある場合のみ 施工実績を記入した場合は、確認書類として㉑を提出してください。	△	△
⑥ 舗装機械の所有状況に関する書類 【第５号様式】 舗装を業種追加する場合のみ	△	△
⑦ 技術職員数一覧 【第６号様式】 ⑪の審査基準日における土木一式、建築一式、電気、管又は舗装工事の技術職員数が経営事項審査の記載と異なる者の要件を満たす者で、かつ、④の【第３号様式】において当該業種の技術職員数の補正を希望する場合のみ 技術職員数の補正については、「９ 提出書類」⑦の記載を御確認ください。確認書類として、「９ 提出書類」⑲及び⑳を提出してください。	△	△
⑨ 新潟県の県税の納税証明書（未納のないことの証明用） 県外建設業者は新潟県に納税義務がある場合のみ ※１ 申請日前３か月以内に発行されたもの ※２ xxのみ原本を添付（副本には写しを添付）	◎	△
⑩ 法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書（未納税額のないことの証明用） 個人：所得税と消費税及び地方消費税用は納税証明書「その３の２」法人：法人税と消費税及び地方消費税用は納税証明書「その３の３」 ※１ 申請日前３か月以内に発行されたもの ※２ xxのみ原本を添付（副本には写しを添付）	◎	◎
➃ 総合評定値通知書の写し 業種追加申請時において最新かつ有効なもの	◎	◎

13 申請内容に変更等があった場合

下記（１）から（３）の場合に応じて、各届出書等を郵送又は持参により提出してください。

県内建設業者は２部（xx１部（提出用）、地域機関用副本１部）、県外建設業者は１部（xx１部（提出用））を、申請書等を提出した機関に提出してください。

また、郵送により提出し、届出書等の控え（写し）に受付印等の押印を希望される場合は、届出書等の控え（写し）及び切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

（１）申請書等を提出した後に次に掲げる事項に変更があった場合

「変更等届出書」【第９号様式】に下表の必要書類を添えて、申請書を提出した機関に速やかに提出してください。

①	商号又は名称	法人の登記事項証明書又はその写し（登記している者に限る。以 下同じ。）
②	営業所の名称、所在地又は電話番号	建設業許可の変更届出書（許可行政庁の受付印等のあるものに限る。以下同じ。）の写し。所在地の変更の場合は、法人の登記事 項証明書又はその写しでも可。
③ 法人の代表者（又はその氏名）		法人の登記事項証明書若しくはその写し又は建設業許可の変更届 出書の写し
④	代理人（又はその氏名）	新たな代理人に対する委任状※５ 又は建設業許可の変更届出書の写し ※委任状は代理人印を押印してください。
⑤	建設業の許可の区分	建設業の許可通知書の写し ※許可業種の追加又は廃止の場合は不要（別途、必要に応じて業種追加申請や廃業等届出書【第 10 号様式】の提出が必要）
⑥	営業所の新設又は廃止	・新設の場合は、「建設業許可申請書別紙２の写し」又は「建設業許可の変更届出書の写し」及び「営業所(主たる営業所を除く)一覧表【第２号様式】」に新設する営業所について記載したもの ・廃止の場合は、添付資料は不要

※５ 委任状の指定様式はありません。

委任状を提出する場合は、次の事項に留意のうえ提出してください。

（１） 委任をする方は、本人（法人の場合は代表者。以下同じです。）であること。

（２） 委任を受ける方は、主たる営業所に代わって新潟県との建設工事の契約について、すべての責任を負う営業所の代表者であること。

（３） 委任する内容に、参加資格の有効期間を通じて、新潟県が発注する建設工事に係る本人の入札、見積、代金請求その他契約に関する行為のすべてが含まれていること。

（４） 委任状の提出先（あて名）は、「新潟県知事 ○○ ○○」であること。

（５） 受任者の押印があること。（委任者の押印は不要）

（２）申請書等を提出した後に申請者が死亡、合併等により解散し、又は事業の譲渡、会社分割等を行った場合

ア 参加資格が認定される前の場合

資格審査の申請は、無効となります。

イ 参加資格が認定された後の場合 (ｱ) 参加資格の継続を希望する場合

営業若しくは事業の譲渡、合併若しくは分割又は相続（以下「事業譲渡等」とい

います。）により、参加資格者の営業又は事業の全部を承継したと認められる場合は、参加資格を承継することができます。

参加資格の承継を希望する場合は、建設工事入札参加資格承継申請書【第８号様式】と第８号様式裏面に記載の書類を提出してください。内容を審査の上、適当と認められれば参加資格が承継されます。

承継 事業譲渡等

認可日 効力発生日

承継申請

受理日

→ 参加資格あり

20日以内に申請受理

建設業法第 17 条の２又は第 17 条の３の規定による承継の認可（以下「承継認可」といいます。）を受けた者からの申請に対する特例

承継認可を受けた日から 20 日以内に参加資格の承継申請が不備のない状態で受                                                                                                         理された場合、下記の特例を受けることができます。

この特例の適用により、事業譲渡等の効力発生日から参加資格の承継の認定に係る通知がなされるまでの間の参加資格の空白期間が発生しない、又は短縮することが可能となります。

なお、申請にあたっては、速やかに認定が受けられるよう、事業譲渡等のスケジュールを検討している時など、なるべく早い段階で御相談ください。

①提出書類の特例

登記事項証明書の後日提出を可とします。事業譲渡等の効力が発生した日から 30                                                                                                           日以内に提出してください。

ただし、期限内に提出が得られなかった場合、承継が認められないことがあります。

②みなし期間の特例

○申請受理が事業譲渡等の効力発生日以前の場合

事業譲渡等の効力が発生した日から参加資格の承継の認定に係る通知の日までの間は、被承継人に対して認めた

承継認可日

承継申請受理日

事業譲渡等効力発生日

→ 参

加資格あり

参加資格は、その申請人に対して認め

20日以内に申請受理

られたものとみなします。（事業譲渡等の効力が発生する日までに承継が認められた場合は、当該日から名簿に登載する旨通知します。）

○申請受理が事業譲渡等の効力発生日以後の場合

申請を受理した日から参加資格の承継の認定に係る通知の日までは、被承継人に対して認めた参加資格は、その申請人に対して認められたものとみなします。

(ｲ) 参加資格の継続を希望しない場合

廃業等届出書【第 10 号様式】を提出してください。

（３）申請書等を提出した後に、指定工事の施工実績に関する書類【第４号様式】に記載された実績以外の工種で新たに完成した指定工事の実績がある場合、また、申請書等を提出する際に指定工事の施工実績があったにもかかわらず記載が漏れていた場合は、指定工事の施工実績に関する変更届【第 15 号様式】に下記イの書類を添えて提出してください。ア 注意点

・未成工事は対象となりません。

・既に申請又は変更届提出済みの指定工事の工種については変更届の対象となりません。

イ 添付書類

記載した施工実績に係る CORINS の登録内容確認書（XXXXXX の登録内容確認書では施工内容が確認し難い場合又は CORINS に未登録の場合は、施工内容が分かる契約書、図面など）の写しを記載した工事区分ごとに１件以上、提出してください。

提出する書類には、どの工種に関するものか分かるよう、付箋・インデックス等 を付けるとともに、請負者や工種区分等、指定工事に合致することがわかる箇所をマーカーで明示するなどしてください。

（４）新潟県電子入札システムに登録するＩＣカードの名義人が変更となった場合（参考）上記届出書等を提出した場合であっても、旧名義人のＩＣカードを使って入札書の提 出はできません。必ず、新しい名義人となっているＩＣカードを使用して入札書の提出を行ってください。（ＩＣカード購入手続中である等の場合は、紙入札で対応することとなりますので早めに発注機関にご相談ください。また、入札手続き中に、新しい名義人のＩＣカードへ変更した場合や、ＩＣカードの有効期限切れ等により新しいＩＣカードへ更新したい場合は、変更及び更新の時期によって、開札が適正に実行されないおそれがありますので、事前に土木部監理課建設業室（025-280-5386）までお問い合わせく

ださい。）

詳しくは、県ホームページ「新潟県電子入札システムのよくある質問」（Ａ２－６）をご覧ください。

「新潟県電子入札システムのよくある質問」

（xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxx/xxxxxxxxxxx/0000000000000.xxxx）

第２ 記入方法

１ 建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】

（１）「申請区分」の欄

次の区分に従って、該当する番号を記入してください。

申請の区分	申	請	の	x	x	番号
新	規	令和２・３年度※６の新潟県の建設工事入札参加資格を認められていない方 が、申請をする場合（随時申請も新規に含まれます。）				１
継	続	令和２・３年度の新潟県の建設工事入札参加資格を認められている方が、定 期申請により令和４・５年度の建設工事入札参加資格を申請する場合				２
業種追加※７	令和４・５年度の建設工事入札参加資格を認められている方が、既に認めら れている参加資格以外の業種について参加資格を申請する場合					３

※６ 令和４年４月１日以降は、「令和２・３年度」とあるのは、「令和４・５年度」と読み替えてください。

※７ 「業種追加」の申請ができるのは、令和４年４月１日以降です。

（２）「入札整理番号」の欄

新規申請以外の方は、令和２・３年度又は令和４・５年度の新潟県の建設工事入札参加資格が認められた際の、入札整理番号を記入してください。（以下同じです。）

（３）「経営事項審査申請時の建設業許可番号」の欄

建設工事入札参加資格申請書に添付する総合評定値通知書に表示されている建設業許可番号を次のとおり記入してください。

ア 「コード」欄は、「別紙１ 国土交通大臣・都道府県知事コード表」を参考として、該当する番号を記入してください。

イ 「許可番号」欄は、右詰めで記入してください。

（４）「前回資格申請時の建設業許可番号」の欄（継続申請の方のみ）

今回申請時の建設業許可番号と、令和２・３年度の入札参加資格審査申請時の許可番号が異なる場合のみ、令和２・３年度の入札参加資格審査申請時の許可番号を記入してください。

「コード」と「許可番号」の記入については、（３）の「経営事項審査申請時の建設業許可番号」の欄の記入方法と同じです。

（５）「商号又は名称」の欄

ア 枠が不足して書き切れない場合は、書き切れない部分を当該欄下部余白に続けて記入してください。

イ 法人事業者は、次表に定める法人の種類を表わす略号を記入してください。

法人の種類	略 号	法人の種類	略 号	法人の種類	略 号
株式会社	（ 株 ）	協同組合	（ 同 ）	一般社団法人	（ 一 社 ）
有限会社	（ 有 ）	協業組合	（ 業 ）	公益社団法人	（ 公 社 ）
合資会社	（ 資 ）	企業組合	（ 企 ）	一般財団法人	（ 一 財 ）
合名会社	（ 名 ）	合同会社	（ 合 ）	公益財団法人	（ 公 財 ）
有限責任事業組合	（ 責 ）

ウ 個人事業者は、本人の氏名以外の商号又は名称を使用している場合、商号又は名称を記入するとともに、その後に１文字空けて事業主の氏名も記入してください。

エ 「フリガナ」は、商号又は名称の振り仮名をカタカナで記入してください。

《例》 「（株）新潟県」の場合 フリガナは、「ニイガタケン」

「新潟組 xx xx」の場合 フリガナは、「ニイガタグミ ニイガタ タロウ」

（６）「代表者の氏名」の欄

ア 代表者の氏名は、左詰めとし、姓と名の間に１文字空けて記入してください。

イ 代表者の氏名のxxxxは、左詰めとし、姓と名の間に１文字空けてカタカナで記入してください。

（７）「主たる営業所」の欄

ア 「市区町村・大字コード」の欄

(ｱ) 市区町村コードは、次のとおり記入してください。

・県内建設業者：「別紙２ 市区町村コード表」により、該当するコードを記入してください。

・県外建設業者：所在地に関わらず、すべて「９００」を記入してください。

(ｲ) 大字コードは、県内・県外建設業者ともに記入する必要はありませんので、空欄のままとしてください。

イ 「都道府県・市区郡町村名」の欄

次の例にならって記入してください。

《例》

・政令指定都市の場合（県内で該当するのは新潟市のみ。その他の県内市町村は下記の「一般的な記入例」となります。)

……… 新潟県新潟市○○区、○○県△△市□□区、○○府△△市□□区

・一般的な記入例（上越市の○○区表示も含む）

……… ○○県△△市、○○県□□郡◇◇町、xxx○○市

・東京 23 区の場合 ……… xxx○○区

ウ 「所在地」の欄

主たる営業所の所在地のうち、イの「都道府県・市区郡町村名」に続く所在地住所を記入してください。

このとき、「丁目」、「番地」、「号」については、「－（ハイフン）」により記入してください。また、入居するビル等の建物の名称は記入しないでください。

エ 「郵便番号」の欄

主たる営業所の所在地の郵便番号を記入してください。

オ 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」の欄

次の例にならって記入してください。

０ⅩⅩ－ⅩⅩⅩ－ⅩⅩⅩⅩ ０ⅩⅩⅩ－ⅩⅩ－ⅩⅩⅩⅩ

０ⅩⅩⅩⅩ－Ⅹ－ⅩⅩⅩⅩ ０３－ⅩⅩⅩⅩ－ⅩⅩⅩⅩ

０５０－ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ

カ 「フリガナ」の欄

所在地の振り仮名をカタカナで記入してください。

（８）「新分野進出状況」の欄

日本標準産業分類で建設業以外の分野（大分類を異にする事業）へ進出し、令和元年 12

月 28 日から令和３年 12 月 28 日までの間に、500 万円以上の支出を行っている場合は「１」を、それ以外の場合は「０」を記入してください。

（９）「障害者雇用状況」の欄

ア 障害者雇用促進法第 43 条第７項の規定により、障害者の雇用に関する状況を厚生労働大臣に報告する義務がある者

資．格．審．．査申請日直前の６月１日現在において、法定雇用率（2.3％）を満たす数                                                                                                                を超える数※８の障害者を雇用している場合は「１」を記入してください。

イ 障害者雇用促進法の規定による障害者の雇用に関する状況を厚生労働大臣に報告する義務がない者

資格審査申請日現在において、障害者を１人以上雇用している場合は「１」を記入してください。

ウ 上記のいずれにも当てはまらない場合は「０」を記入してください。

※８ 《例》法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数が 70 人の場合

法定雇用率を満たす数は１人（令和３年６月１日現在：70 人×2.3％＝1.61 人。一人未満の端数があるときは、その端数は切り捨て）ですので、「超える数」は２人以上となります。

（10）「男女共同参画推進状況①」の欄

ア 新潟県のハッピー・パートナー企業の登録があり、かつ、「次世代育成支援対策推進法（平成 15 年法律第 120 号）」第 12 条第１項又は第４項に基づき策定した「一般事業主行動計画」を都道府県労働局に提出し、かつ、資格審査申請日現在において、当該行動計画期間中である場合（イにも該当する場合を除く）は「１」を記入してください。

イ 新潟県のハッピー・パートナー企業の登録があり、かつ、提出した経営事項審査に係る審査基準日において、建設業法第７条第２号イ、ロ又はハに該当する女性技術者

（法人役員及び個人事業主を除く。）を１名以上雇用している場合（アにも該当する

場合を除く）は「２」を記入してください。

ウ 前記の「ア」及び「イ」にともに該当する場合は「３」を記入してください。エ 上記のいずれにも該当しない場合は「０」を記入してください。

（11）「男女共同参画推進状況②」の欄

ア 新潟県のハッピー・パートナー企業の登録があり、かつ、「女性の職業生活における活躍の推進に関する法律（平成 27 年法律第 64 号）」第８条第１項又は第７項に基づき策定した「一般事業主行動計画」を都道府県労働局に提出し、かつ、資格審査申請日現在において、当該行動計画期間中である場合（イにも該当する場合を除く）は

「１」を記入してください。

イ 新潟県のハッピー・パートナー企業の登録があり、かつ、資格審査申請日現在において、新潟県子育て有給休暇制度創設奨励金交付要綱別表又は新潟県妊娠・出産関連有給休暇制度創設奨励金交付要綱別表の要件を満たす有給休暇制度を整備している場合（アにも該当する場合を除く）は「２」を記入してください。

ウ 前記の「ア」及び「イ」にともに該当する場合は「３」を記入してください。エ 上記のいずれにも該当しない場合は「０」を記入してください。

（12）「消防団協力事業所認定状況」の欄

資格審査申請日現在において、新潟県内の市町村又は市町村地域広域事務組合等の消防団協力事業所表示制度に基づき、消防団協力事業所に認定されている場合は「１」を、それ以外の場合は「０」を記入してください。

（13）「就業体験等の機会の提供状況」の欄

令和元年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に、高校生以上の生徒・学生（専門学校の生徒・学生を含む）を対象とした、就業体験（インターンシップ）又は専門の実践的な技術及び技能の習得を目指す職場実習（デュアルシステム）の受入れを新潟県内の営業所で連続２日（２営業日）以上行った場合は「１」を、それ以外の場合は「０」を記入してください。

（14）「健康づくりの取組の推進状況」の欄

資格審査申請日現在において、にいがた健康経営推進企業登録事業実施要領に基づくにいがた健康経営推進企業に登録されている場合は「１」を、それ以外の場合は「０」を記入してください。

（15）「マイナンバーカードの取得及び交付申請の状況及び協力雇用主の登録状況」の欄

ア 令和３年９月 30 日現在において、従業者（雇用期間に定めのない常勤職員（法人の常勤役員及び個人事業主を含む。）に限る。）のうち、マイナンバーカードを取得した者と交付申請した者の合計人数の割合が 70％以上（小数点以下切捨て）の場合（イにも該当する場合を除く）は「１」を記入してください。

イ 令和３年９月 30 日現在において、協力雇用主として新潟保護観察所に登録されている場合（アにも該当する場合を除く）は「２」を記入してください。

ウ 前記の「ア」及び「イ」にともに該当する場合は「３」を記入してください。エ 上記のいずれにも該当しない場合は「０」を記入してください。

（16）「若年者雇用状況」の欄

平成 29 年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に若年者を雇用期間の定めのない常勤職員として新たに採用し、かつ、当該者を資格審査申請日まで継続して雇用し、かつ、採用日及び資格審査申請日において当該者の勤務地が新潟県内の営業所である場合は、当該者の資格審査申請日現在の職種に応じて「１」又は「２」を、それ以外の場合は「０」を記入してください。

ア 当該申請日現在の職種が技術者又は技能労働者の場合：「１」イ 当該申請日現在の職種がア以外（事務職員等）の場合：「２」

（17）「Made in xxx技術普及・活用制度の登録・活用状況」の欄

ア 令和元年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に、Made in xxx技術普及・活用制度に新規登録した場合（活用評価も受けた場合を除く）は「１」を記入してください。

イ 令和元年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に、Made in xxx技術普及・活用制度の活用評価を受けた場合（新規登録もした場合を除く）は「２」を記入してください。

ウ 前記の「ア」及び「イ」にともに該当する場合は「３」を記入してください。エ 上記のいずれにも該当しない場合は「０」を記入してください。

（18）「入札参加を希望する建設工事の種類」の欄

入札参加を希望する建設工事について、その業種ごとの下欄に「１」を記入してください。例年、法面処理工事の記載漏れが多いので注意してください。

２ 営業所（主たる営業所を除く）一覧表【第２号様式】

営業所一覧表には、建設業法第３条第１項に規定する営業所（支店又は常時建設工事の請負契約を締結する事務所として建設業許可申請書別紙２に記載してある営業所）のうち、次に掲げる営業所を記入してください。（主たる営業所はここには記入しないでください。）

建設業者の別	営業所の所在地	記入を求める営業所の範囲	営業所番号
県内建設業者	県内に所在する 営業所	建設業の許可を受けている営業所	01 から 順に付番
県外建設業者	県内に所在する営業所	建設業の許可を受けている営業所のうち、下記以外 の営業所	01 から 順に付番
		建設業の許可を受けている営業所のうち、新潟県との建設工事の請負契約の事務処理（指名通知等を含 む）について、主に相手方となる営業所※９	80
	県外に所在する営業所	建設業の許可を受けている営業所のうち、新潟県との建設工事の請負契約の事務処理（指名通知等を含 む）について、主に相手方となる営業所※９	80

※９ 「建設業の許可を受けている営業所のうち、新潟県との建設工事の請負契約の事務処理（指名通知等を含む）について、主に相手方となる営業所」は、便宜的に一箇所とします（営業所番号「80」は１箇所だけとなります。）が、これ以外の営業所においても新潟県との建設工事の請負契約の事務処理を行うことは可能です。

（１）「入札整理番号」の欄

新規申請以外の方は、入札整理番号を記入してください。

（２）「営業所番号」の欄

上記表の区分に従い、「80」又は「01～」を記入してください。

新規申請以外の方は、令和２・３年度又は令和４・５年度の新潟県の建設工事入札参加資格が認められた際の、営業所番号と同じ番号を記入してください。

ただし、それ以降に営業所の新設又は廃止があった場合、並びに、80 を付番する営業所を変更した場合は、付番し直してください。

（３）「建設業の許可を受けている業種」の欄

記入する営業所ごとに、当該営業所で建設業の許可を受けて営業している建設業の種類について、次のとおり記入してください。

ア 一般建設業許可を受けている建設業 「１」を記入してください。

イ 特定建設業許可を受けている建設業 「２」を記入してください。

（４）「営業所の名称」の欄

当該営業所の名称のみを記入してください。

《例》 （株）新潟県新潟支社の場合 「新潟支社」と記入してください。

（５）「営業所の代表者の氏名」の欄

記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業

所」の「代表者の氏名」の欄の記入方法にならって、当該営業所の代表者の氏名を記入してください。

（６）「営業所の所在地」の欄

ア 「都道府県・市区郡町村名」の欄

記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業所」の「都道府県・市区郡町村名」の欄の記入方法にならって、都道府県・市区郡町村名を記入してください。

イ 「所在地」の欄

記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業所」の「所在地」の欄の記入方法にならって、当該営業所の所在地を記入してください。

ウ 「市区町村・大字コード」の欄

記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業所」の「市区町村・大字コード」の欄の記入方法にならって、各コードを記入してください。ただし、県外建設業者で、県内に所在する営業所を記入する場合、「別紙

２ 市区町村コード表」により該当する市町村コードを記入してください。大字コードは、記入する必要はありませんので、空欄のままとしてください。

（７）「連絡方法」の欄 ア 「郵便番号」の欄

記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業所」の「郵便番号」の欄の記入方法にならって、当該営業所の郵便番号を記入してください。

イ 「電話番号」の欄

記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業所」の「電話番号」の欄の記入方法にならって、当該営業所の電話番号を記入してください。

ウ 「ＦＡＸ番号」の欄

(ｱ) 当該営業所にファクシミリが備え付けてある場合は、ＦＡＸ番号を記入してください。

(ｲ) 記入に当たっては、「建設工事入札参加資格審査申請書【第１号様式】」の「主たる営業所」の「ＦＡＸ番号」の欄の記入方法にならって記入してください。

３ 技術職員数等に関する書類【第３号様式】

この様式は、建設工事入札参加資格申請書に添付する総合評定値通知書の審査基準日における状況で、必要な事項を記入してください。人数の欄の記入に当たって、該当がない場合は「０人」と記入せず、空欄としてください。

（１）「入札整理番号」の欄

新規申請以外の方は、入札整理番号を記入してください。

（２）xxxx、建築一式、電気、管、舗装工事の技術職員数ア 「補正」の欄

経営事項審査に係る技術職員の該当する業種について総合評定値通知書の技術職員数のままでよい場合は「０」(補正なし）を、技術職員数の補正を希望する場合は「１」

（補正あり）※10 を記入してください。

なお、経営事項審査の審査基準日後に、技術職員の追加や資格等に変動があった場                                                                                                               合については補正の対象とはなりません。

イ 「総合評定値通知書の技術職員数」の欄

総合評定値通知書に記載されている技術職員数について転記してください。ただし、申請しない業種については、転記しないでください。

ウ 「補正後技術職員数」の欄

「補正」の欄で「１」を記入した場合のみ記入してください。この場合に一人の技術職員が２以上の資格を有する場合、その資格ごとに、それぞれ１人として計上してください。※10

※10 「１」（補正あり）と記載した業種（「土木」「建築」「電気」「管」及び「舗装」）の級別の記載人数は、「技術職員数一覧」（第６号様式）で対応する業種の「県での対応する級区分」の級別の合計人数と一致していることが必要です。

（３）「１級舗装施工管理技術者数」の欄

１級舗装施工管理技術者の資格を有する技術者の人数を、右詰めで記入してください。

（４）「労働福祉の状況」の欄

ア 「建退共等加入の有無」の欄

「中小企業退職金共済制度」、「建設業退職金共済制度」又は「特定退職金共済制度」のいずれかに加入している方は「１」（加入あり）を、いずれにも加入していない方は「０」（加入なし）を記入してください。（「１」を記入した方は、総合評定値通知書で確認できる場合を除いて、加入証明書等の写しを提出してください。）

イ 「建災防協会加入の有無」の欄

建設業労働災害防止協会に加入している方は「１」（加入あり）を、加入していない方は「０」（加入なし）を記入してください。（「１」を記入した方は、加入証明書の写し又は当年度の年会費の領収書等の写しを提出してください。）

４ 指定工事の施工実績に関する書類【第４号様式】

（１）「入札整理番号」の欄

新規申請以外の方は、入札整理番号を記入してください。

（２）「施工実績」の欄

この表に掲げる工事（以下「指定工事」といいます。）について、該当する方のみ、次のとおり記入してください。

なお、該当する工事が２以上ある場合は、その中から代表的なものを一つ選択して記入してください。

・ 記入の対象となる工事は、公共工事、民間工事のいずれでもかまいせんが、発注者から直接請け負った工事（元請工事）でなければなりません。

・ 共同企業体（建設共同企業体）の場合は、代表構成員・代表構成員以外の構成員として施工した工事についていずれも記入の対象となります。ただし、構成員が２社の場合は出資比率が 30％以上、３社の場合は 20％以上の場合に限ります。

※11 「基準日」は、経営事項審査の審査基準日と同じ日です。

※12 １枚目から３枚目については、対象期間内に施工した指定工事のうちの代表的な１件について、記入してください。

４枚目については、工事件数及び完成工事高の欄は対象期間内の指定工事の合計を記入し、工事名の欄は代表的な１件について記入してください。

・ 記入の対象となる工事は、基準日※11 から数えて過去 15 年間※12 に完成した工事でなければなりません。（未成工事及びそれ以前に施工した工事は対象となりません。）

ア 「完成工事高」の欄

完成工事高は、消費税込みの額とし、千円単位で記入してください。（千円未満の端数がある場合については、これを切り捨ててください。）

なお、共同企業体の構成員としての完成工事高は、共同企業体の出資比率により按                                                                                                               分した額を記入してください。

イ 「受注形態」の欄

指定工事の受注形態について、その工事を単独で請け負った場合は「単体」を、共同企業体（建設共同企業体）として請け負った場合は「ＪＶ」をそれぞれ○で囲んでください。

ウ 「発注機関名」の欄

指定工事の発注者名を記入してください。（発注者が団体である場合は、その団体の名称を記入してください。）

エ 「工事名又は施設名」の欄

指定工事の工事名を記入してください。

オ 「工期」の欄

指定工事の着工年月と完成年月を次の例にならって、記入してください。

《例》平成 30 年４月から平成 30 年 10 月まで 「H30／４～H30／10」と記入してください。

カ 「確認書類番号」の欄

番号を記載し、施工内容を確認できる書類にインデックスで当該番号を明示してください。

５ 舗装機械の所有状況に関する書類【第５号様式】 ※「舗装」申請者のみ

舗装工事の入札参加を希望し、かつ、資格審査申請日現在において舗装機械（アスファルトフィニッシャー）を所有（又は所有に準じる状況）している方は、当該申請日の状況で次のとおり記入してください。

※過去に舗装機械を所有していたものの、資格審査申請日現在において所有していない場合は、記入できません。

（１）「入札整理番号」の欄

新規申請以外の方は、入札整理番号を記入してください。

（２）「申請者（商号又は名称）」の欄

新規・継続ともに商号又は名称を記入してください。

（３）「営業所番号」の欄

本社は、「００」と記入してください。

支社等は、「営業所（主たる営業所を除く）一覧表【第２号様式】」の「営業所番号」の欄に記入した営業所番号を、記入してください。

（４）「舗装機械の所有台数」の欄

本社又は支社等における舗装機械（アスファルトフィニッシャー）の所有台数を記入してください。

（５）「舗装機械の種類」の欄

コード欄に該当する機械のコードを記入してください。

該当するコードが無い場合は、４（その他）を記入の上、その内容を 12 文字以内で記入してください。

（６）「製造番号」の欄

所有する機械の製造番号を記入してください。

（７）「所有・所有に準じる状況の別」の欄

コード欄に該当するコードを記入してください。

（８）「所有（保管）場所」の欄

県内・県外建設業者ともに、市区町村コード（「別紙２ 市区町村コード表」参照）のみ記入し、大字コードは記入する必要はありませんので、空欄のままとしてください。

県外建設業者が県外で保管している場合は、市区町村コードに「９００」と記入してください。

（９）「所有等の開始時期」の欄

所有等を開始した年月を記入してください。年号欄は、コードを記入してください。

（10）「所有等の終了予定時期」の欄

上記（７）の「所有・所有に準じる状況の別」の欄に、「１：所有」を記入した場合はその減価償却終了予定年月を、「２：リース」～「５：その他」を記入した場合はその終了予定年月を記入してください。

６ 技術職員数一覧【第６号様式】

「技術職員数等に関する書類【第３号様式】」の補正欄に「１」（補正あり）を記入した場合のみ、次のとおり記入してください。

（１）「入札整理番号」の欄

新規申請以外の方は、入札整理番号を記入してください。

（２）「「土木」技術職員数」～「「舗装」技術職員数」の欄

資格名の欄に掲げる資格を有する技術職員の人数※13 を、右詰めで記入してください。

※13 技術職員の人数をカウントする場合は以下の考え方により行ってください。

１人の技術職員が２以上の資格を有する場合、その資格ごとにそれぞれ１人としてカウントしますが、記入の対象となる技術職員及び資格は、経営事項審査の申請を行った時の「技術職員名簿」に記載された職員及びその時点で保有している資格に限ります。それ以降の職員の追加及び資格の取得等の変動は認められないことに注意してください。

また、経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分される技術職員が、県の取り扱いでは「２級」に区分されるものがあることに注意してください。

業種（「土木」「建築」「電気」「管」及び「舗装」）別の「県での対応する級区分」の級別の合計人数は、「技術職員数等に関する書類（第３号様式）」の対応する業種の「補正後技術職員数」欄の級別の記載人数と一致していることが必要です。

１ 技術職員の資格のカウント方法

(1) １つの業種内で、１級相当及び２級相当の複数の資格を持つ職員は、１級相当の資格でカウントする。

《例１》ある職員が「１級土木施工管理技士」と「２級土木施工管理技士（土木）」を持っている場合

→ 「土木」で、「１級土木施工管理技士」の資格を１とカウントし、「土木」の資格者証としては「１級土木施工管理技士」の写しのみを提出する。

両方の資格でカウントすることはできない。

《例２》ある職員が「１級管工事施工管理技士」と「給水装置工事xx技術者」を持っている場合

→ 「管」で、「１級管工事施工管理技士」の資格を１とカウントし、「管」の資格者証としては「１級管工事施工管理技士」の写しのみ提出する。

両方の資格でカウントすることはできない。

(2) １つの業種内で、同等（１級相当同士、２級相当同士）の複数の資格を持つ職員は、カウントする資格は１つまでとする。

《例》ある職員が「１級建築施工管理技士」と「１級建築士」を持っている場合

→ 「建築」で、「１級建築施工管理技士」又は「１級建築士」のいずれかの資格で１とカウントし、「建築」の資格者証としては、カウントする資格の資格者証の写しのみ提出する。両方の資格でカウントすることはできない。

(3) 複数の業種に該当する資格を持っている職員は、全ての業種においてカウントでき、カウントできる業種の数に制限はない。

《例》ある職員が「２級土木施工管理技士（土木）」と「２級管工事施工管理技士」を持っている場合

→ 「土木」・「舗装」で、「２級土木施工管理技士（土木）」の資格をそれぞれ１とカウントし、「管」で、「２級管工事施工管理技士」の資格を１とカウントする。

また、「土木」・「舗装」の資格者証としては、両方に「２級土木施工管理技士（土木）」の資格者証の写しを提出し、「管」の資格者証としては、「２級管工事施工管理技士」の写しを提出する。

２ 技術職員の資格のカウント方法のまとめ

(1) 業種ごとに、資格を持った職員がカウントできるのは１つの資格まで。

ア １級相当と２級相当の資格を持っている場合、１級相当の資格でカウントする。

イ 同等（１級相当同士、２級相当同士）の資格を持っている場合、どの資格でカウントしてもよい。なお、同等であれば選んだ資格による結果の差異はない（例えば、技術士法に基づく資格を選んだ方が有利ということはない）。

ウ 資格者証等の写しはカウントする資格についてのみ提出する。

(2) 資格をもった職員がカウントできる業種の数に制限はない。

ア 該当する資格があれば、１人の職員が「土木」「建築」「電気」「管」「舗装」の全てでカウント可能。

イ 資格者証等の写しは、同一の資格であっても業種ごとに提出する。

《例》 ある職員が、以下の複数の資格を持っている場合 「土木」：「建設・総合技術監理（建設）」、「１級土木施工管理技士」、 「２級土木施工管理技士（土木）」 「建築」：「２級建築施工管理技士（建築）」 「電気」：「建設・総合技術監理（建設）」、「建築設備士」 「管」 ：「建築設備士」 「舗装」：「建設・総合技術監理（建設）」、「１級土木施工管理技士」、 「２級土木施工管理技士（土木）」、「１級舗装施工管理技術者」 → カウント例としては以下のとおり 「土木」：「建設・総合技術監理（建設）」で１カウント。 資格者証としては、「建設・総合技術監理（建設）」の写しのみを提出。 「建築」：「２級建築施工管理技士（建築）」で１カウント。 資格者証としては、「２級建築施工管理技士（建築）」の写しを提出。 「電気」：「建設・総合技術監理（建設）」で１カウント。 資格者証としては、「建設・総合技術監理（建設）」の写しのみを提出。 「管」：「建築設備士」で１カウント。 資格者証等としては、「建築設備士」の写し及び実務経験証明書を提出。 「舗装」：「建設・総合技術監理（建設）」、「１級舗装施工管理技術者」両方で１カウント。資格者証としては、「建設・総合技術監理（建設）」、「１級舗装施工管理技術者」両方の写しを提出。 ※ 資格をカウントする際は、下表を参考にしてください。 【凡例】 ◎ → １級 □ → 監理補佐 ○ → ２級 △ → その他

コード

技術職員区分

資格区分 〔資格取得後に必要な実務経験年数〕

建設業の種類

１級

２級

その他

土

建

電

管

舗

建設業法

111

○

一級建設機械施工技士

◎

◎

005

〇

一級建設機械施工技士補

□

□

212

○

二級建設機械施工技士 （第１種～第６種）

○

○

113

○

一級土木施工管理技士

◎

◎

005

〇

一級土木施工管理技士補

□

□

214

○

二級土木施工管理技士 （xx）

○

○

120

○

一級建築施工管理技士

◎

005

〇

一級建築施工管理技士補

□

221

○

二級建築施工管理技士 （建築）

○

127

○

一級電気工事施工管理技士

◎

005

〇

一級電気工事施工管理技士補

□

228

○

二級電気工事施工管理技士

○

129

○

一級管工事施工管理技士

◎

005

〇

一級管工事施工管理技士補

□

230

○

二級管工事施工管理技士

○

	コード	技術職員区分			資格区分 〔資格取得後に必要な実務経験年数〕	建設業の種類
		１級	２級	その他		土	建	電	管	舗
建築士法	137	○			一級建築士		◎
	238		○		二級 〃		○
技術士法	141	○			建設・総合技術監理（建設）	◎		◎		◎
	142	○			建設「鋼構造及びｺﾝｸﾘｰﾄ」・総合技術監理（建設「鋼構造物及びｺﾝｸﾘｰﾄ」）	◎		◎		◎
	143	○			農業「農業土木」・総合技術監理（農業「農業土木」）	◎
	144	○			電気電子・総合技術監理（電気電子）			◎
	146	○			機械「流体工学」又は「熱工学」・総合技術監理（機械「流体工学」又は「熱工学」）				◎
	147	○			上下水道・総合技術監理（上下水道）				◎
	148	○			上下水道「上水道及び工業用水道」・総合技術監理（上下水道「上水道及び工業用水道」）				◎
	149	○			水産「水産土木」・総合技術監理（水産「水産土木」）	◎
	151	○			森林「森林土木」・総合技術監理（xx「森林土木」）	◎
	152	○			衛生工学・総合技術監理（衛生工学）				◎
	153	○			衛生工学「水質管理」・総合技術監理（衛生工学「水質管理」）				◎
	154	○			衛生工学「廃棄物管理」・総合技術監理（衛生工学「廃棄物管理」）				◎
電気工事士法	155		○		第一種電気工事士			○
	256			○	第二種 〃 〔３年〕			△
電気事業法	258			○	電気xx技術者（第１種～第３種）〔５年〕			△
水道法	265			○	給水装置工事xx技術者〔１年〕				△
職業能力開発促進法 (※）	174		○		冷凍空気調和機器施工・空気調和設備配管（１級）				○
	274			○	〃 （２級） 〔３年〕				△
	175		○		給排水衛生設備配管（１級）				○
	275			○	〃 （２級）〔３年〕				△
	176		○		配管・配管工（１級）				○
	276			○	〃 （２級）〔３年〕				△
	170		○		建築板金「ダクト板金作業」（１級）				○
	270			○	〃 （２級） 〔３年〕				△

	コード	技術職員区分			資格区分 〔資格取得後に必要な実務経験年数〕	建設業の種類
		１級	２級	その他		土	建	電	管	舗
	062			○	建築設備士〔１年〕			△	△
	063			○	計装〔１年〕			△	△

（※）職業能力開発促進法の規定に係る２級の技術検定の合格後に必要な実務経験年数は、平成15年度以前の合格者は１年

７ 暴力団等の排除に関する誓約書【第７号様式】

この様式は、新潟県建設工事入札参加資格審査規程第２条第１項第６号アからキまでのいずれにも該当しないことを誓約する書面です。内容を確認のうえ、住所（所在地）、商号又は名称、代表者職・氏名を記入してください。

８ 提出及び問合せ先

建設工事入札参加資格審査申請書の提出に関する問い合わせは、下記の提出先機関あてにお願いします。

県内建設業者の方の提出先（主たる営業所を所管する下記の地域機関）

地域機関名	所在地		電話番号
xx地域振興局地域整備部	〒958-8585	xx市xx町６-25	0254(52)7955
新発田地域振興局地域整備部	〒957-8511	xxx市豊町３-３-２	0254(26)9194
新潟地域振興局地域整備部	〒950-8716	新潟xx区xx２-２-80	025(273)3178
〃 xx地域整備部	〒956-8625	新潟市xx区xx 4524-１	0250(24)9660
〃 xx地区振興事務所	〒959-4402	東蒲原郡xx町xx 1861-１	0254(92)2624
三条地域振興局地域整備部	〒955-0046	三条市xx１-13-45	0256(36)2303
xx地域振興局地域整備部	〒940-8567	xx市xx２-173-２	0258(38)2618
魚沼地域振興局地域整備部	〒940-0000	xxxxxxx 00-0	025(792)8164
南魚沼地域振興局地域整備部	〒949-6680	南魚沼市六日町 960	025(772)3949
十日町地域振興局地域整備部	〒948-0037	十日町市妻有町西２-１	025(757)5553
柏崎地域振興局地域整備部	〒945-8558	xxxx和町５-55	0257(21)6301
上越地域振興局地域整備部	〒943-8551	上越xxx町５-６	025(526)9504
糸魚川地域振興局地域整備部	〒941-0052	xxx市南押上１-15-１	025(552)1790
佐渡地域振興局地域整備部	〒952-1555	佐渡市xx二町目浜町 20-１	0259(74)3499

県外建設業者の方の提出先

地域機関名	所在地	電話番号
土木部監理課建設業室	〒950-8570 新潟市中央区新光町４-１県庁行政庁舎７階	025(280)5386内線 3186､3199
	※定期申請において持参される場合のみ、県庁行政庁舎３階の 302 会議室までお越しください。

別 紙

１ 国土交通大臣・都道府県知事コード表

00	国土交通大臣	10	群馬県知事	20	xx県知事	30	和歌山県知事	40	福岡県知事
01	北海道知事	11	埼玉県知事	21	岐阜県知事	31	鳥取県知事	41	佐賀県知事
02	青森県知事	12	xx県知事	22	静岡県知事	32	島根県知事	42	長崎県知事
03	岩手県知事	13	xxx知事	23	愛知県知事	33	岡山県知事	43	熊本県知事
04	xx県知事	14	神奈川県知事	24	三重県知事	34	広島県知事	44	大分県知事
05	xx県知事	15	新潟県知事	25	滋賀県知事	35	xx県知事	45	xx県知事
06	山形県知事	16	富山県知事	26	京都府知事	36	徳島県知事	46	鹿児島県知事
07	xx県知事	17	xx県知事	27	大阪府知事	37	香川県知事	47	沖縄県知事
08	茨城県知事	18	xx県知事	28	兵庫県知事	38	愛媛県知事
09	栃木県知事	19	山梨県知事	29	奈良県知事	39	高知県知事

２ 市区町村コード表

コード	市 区 名	コード	町 村 名
１０１	新潟市北区	３０７	北蒲原xx籠町
１０２	新潟xx区	３４２	西蒲原xxx村
１０３	新潟市中央区	３６１	南蒲原郡田上町
１０４	新潟市xx区	３８５	東蒲原郡xx町
１０５	新潟市xx区	４０５	xx郡出雲崎町
１０６	新潟市南区	４６１	南魚沼郡湯沢町
１０７	新潟市西区	４８２	中魚沼郡津南町
１０８	新潟市西蒲区	５０４	刈羽郡刈羽村
２０２	xx市	５８１	xx郡関xx
２０４	三条市	５８６	xx郡粟島浦村
２０５	柏崎市
２０６	xxx市
２０８	xxx市
２０９	xx市
２１０	十日町市
２１１	見附市
２１２	xx市
２１３	燕市
２１６	xxx市
２１７	妙高市
２１８	xx市
２２２	上越市
２２３	xxx市
２２４	佐渡市
２２５	魚沼市
２２６	南魚沼市
２２７	胎内市

３ 業種区分コード表

建設工事の種類	建設業の種類	略号	ｺｰﾄﾞ
土木一式工事	土木工事業	(土)	01
建築一式工事	建築工事業	(建)	02
大工工事	大工工事業	(大)	03
左官工事	左官工事業	(左)	04
とび・土工・ｺﾝｸﾘｰﾄ工事	とび・土工工事業	(と)	05
石工事	石工事業	(石)	06
屋根工事	屋根工事業	(屋)	07
電気工事	電気工事業	(電)	08
管工事	管工事業	(管)	09
ﾀｲﾙ・れんが・ﾌﾞﾛｯｸ工事	ﾀｲﾙ・れんが・ﾌﾞﾛｯｸ工事業	(タ)	10
鋼構造物工事	鋼構造物工事業	(鋼)	11
鉄筋工事	鉄筋工事業	(筋)	12
舗装工事	舗装工事業	(舗)	13
しゅんせつ工事	しゅんせつ工事業	(しゅ)	14
板金工事	板金工事業	(板)	15
ガラス工事	ガラス工事業	(ガ)	16
塗装工事	塗装工事業	(塗)	17
防水工事	防水工事業	(防)	18
内装仕上工事	内装仕上工事業	(内)	19
械器具設置工事	機械器具設置工事業	(機)	20
熱絶縁工事	熱絶縁工事業	(絶)	21
電気通信工事	電気通信工事業	(通)	22
造園工事	造園工事業	(園)	23
さく井工事	さく井工事業	(井)	24
建具工事	建具工事業	(具)	25
水道施設工事	水道施設工事業	(水)	26
消防施設工事	消防施設工事業	(消)	27
清掃施設工事	清掃施設工事業	(清)	28
法面処理工事	とび・土工工事業	(法)	29
解体工事	解体工事業	(解)	30

４ 記載例

第１号様式

建設工事入札参加資格審査申請書（兼入力票）

新潟県で行う建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。

付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

令和４・５年度において、「１」 ： 新規 → Ｒ２・３年度で入札参加を認められていない方が、申請をする場合（随時申請も新規に含まれます）

「２」 ： 継続 → Ｒ２・３年度で入札参加を認められている方が、定期申請によりＲ４・５年度の申請をする場合

「継続」は、Ｒ２・３年度の入札整理番号を記入。「新規」は空欄

なお、この申請書及び添「３」 ： 業種追加 → 業種の追加を申請する場合

様

Ｒ２・３年度申請時と今回の申請で建設業許可番号が異なる場合のみ記入

新潟県知事 xx xx

令和 ○

年 □ 月 △ 日

2

申請区分

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

申請者

法人の場合は、商号又は 株式会社 新潟

名称及び代表者の氏名 代表取締役 xx xx

項番 7 9
Ａ	0	1

記載担当者

参加 経営事項審査申請時の建設業許可番号 前回資格申請時の建設業許可番号 部署・氏名 総務部 xx xx

資格 コード 年 度区分

許 可 番 号

コード 年 度

許 可 番 号

電話番号 ０２５－２８０－５３８６

ＦＡＸ番号 ０２５－２８５－３７７２

10 11 13

15 20

Ｍａｉｌ

xxx000000@xxxx.xxxxxxx.xx.xx

3 1 5

0 1 2

3 4 5

商 号 又 は 名 称

21

（ 株 ） 新

61

１マス空けない

潟

76

【県内業者】

→ 市区町村コード：申請要領別紙２を参照

→ 大字コード：「空欄」

フリガナ

60

ニ

ニ

フ

イガタ

77		79		80		82		→	市区町村コード：「９００」
1	0	3	・					→	大字コード：「空欄」	リガナ

代 表 者 の 氏 名 x x x x

市区町村・大字コード

x x 府 県 ・ 83

【県外業者】

100

122

イガタ タロウ

ニイガタケン ニイガタシ チュウオウク

主 市 区 郡 町 村 名た

る 所 在 地

営 郵 便 番 号業

所 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号

新 潟 県 新 潟

123

新 光 町 4 －

163

9 5 0 － 8

170

0 2 5 - 2

0 2 5 - 2

x x x 区

1

169

5 7 0

8 0 - 5 3

8 5 - 3 5

・ビルの名称等は記入しない

162

シ

・「丁目」「番地」等は「－（ﾊｲﾌﾝ）」により記入

181

主観点に該当有りの場合は「１」等、無しの場合は「０」を記入

※該当要件の詳細は申請要領本文を参照

8 6

工事施工成績 点

は、

7 2

ンコウチョウ

線内は記入しないでください。

20

優良工事受賞歴

有：１無：０

項 番

7 9

Ａ 0 8

※男女共同参画推進状況①及び②について１～３を選ぶ場合新潟県のハッピー･パートナー企業であること。

14

消防団協力事業所認定状況

有：１無：０

10

有：１

11

有：１

12

行動計画(次世代法)策定有

：１

13

行動計画（女性活躍法）策定有

：１

新分野

無：０

障害者

無：０

男女共同参画

女性技術者雇用有

：２

男女共同参画

有給休暇制度整備有

：２

進出状況

雇用状況

推進状況①

両方該当有該当無

：３ ：０

推進状況②

両方該当有該当無

：３ ：０

就業体験	15	有：１
等の機会		無：０
の提供状
況

健康づくり 16

有：１

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞの取得 17

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ取得等率有 ：１

18

若年者

技術者・技能労働者

x登録有 ：１

の取組の

無：０

及び交付申請の状況

協力雇用主登録有 ：２ 雇用

１以外(事務職員等) 法面処理工事の記載漏れが多いため注用評価有 ：２

雇用有 ：１ 19 新

雇用有 ：２ Made in xxx技術 活

：０ 普及・活用制度の 両

登録・活用状況 該

土木一式、建築一式、電気、管、舗装に入札

推進状況

及び協力雇用主の登録状況

両方該当有 ：３ 状況

両方無 ：０

該当無

意してください

方該当有 ：３当無 ：０

のり

項 番 入札参加を希望す

参加する場合は、技術者要件の最低ランクを

土 建 大 左 と x x x 管

タ 鋼 筋

舗 しゅ 板

ガ 塗 防 内

機 絶 通 x x 具 水

消 x x 解

満たしている必要有り

る 01

02 03 04 05 06 07 08 09

10 11

12 13

14 15 16

17 18 19

20 21

22 23 24 25 26

27 28

29 30

7 9 建 設 工 事 の 種 類

10 11

12 13 14 15 16 17 18

19 20

21 22

23 24

25 26 27 28

29 30

31 32 33 34

35 36

37 38 39

Ａ 0 2 1 1 1 1 1 1

・入札参加を希望する業種のみ「１」を記入（業種追加の場合も同様に、追加を希望する業種のみ記入し、既に入札参加を認められている業種は記入不要）

・入札参加を希望する業種は全て、事業年度の開始の日の直前過去３年に完成工事高が必要

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

第２号様式

営業所（主たる営業所を除く）一覧表（兼入力票）

塗 防 内 機 絶 通 x x 具

一般建設業許可を受けている業種 → 「１」特定建設業許可を受けている業種 → 「２」

該当が無い場合にも必ず提出が必要

項 番 7 9
Ａ	0	3

建設業の許可を受けている業種

営 業 所

の 名 称

土

建

大

左

と

x

x

x

管

タ

鋼

筋

ほ

しゅ

板

ガ

（主たる営業所はここに

記入

しない）

水

消

x

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

12 51

営業所の名称のみ記入

x x 営 業 所

営業所番号

10 11

営業所の代表者の氏名 新

1

0

x x 府 県 ・ 52

市区郡町村名 x

x x x

91

潟 県 x x 市

所 在

所 在 地 市区町村・大

コード

郵 便 番連 絡 方 法 電 話 番

Ｆ Ａ Ｘ 番

「０１」～、又は「８０」を記入

【県内・県外共通】

新規申請以外の方は、Ｒ２・３年度又はＲ４・５度に入札参加を認められた際の、営業所番号と同じ番号を記入。それ以降に営業所の新設廃止があった場合、80を付番する営業所を変更した場合は、付番し直す必要あり

営 業 所 の

92

地 千

字 132

2

138

号 9

145

号 0

号 0

建設業の許可を 土 建 大 左 と x x x

受けている業種

営 業 所 の 名 称営業所の代表者の氏名

x x 府 県 ・市区郡町村名

営 業 所 の 所 在 地

所 在 地 市区町村・大字

【県内業者】

・県内に所在する営業所のみ記載

・営業所番号は01から順に付番し記入

【県外業者】

・県内に所在する営業所

→ 主に契約の相手方となる営業所の営業所番号は80を記入

→ それ以外の営業所は01から順に付番し記入

・県外に所在する営業所

→ 主に契約の相手方となる営業所の営業所番号は80を記入

→ 県外の営業所は複数記載不可

※営業所番号「80」は便宜的に一箇所のみ

x

x 2 －

134

0 2 ・

4 0 －

2 5 8

2 5 8

タ 鋼 筋

9

135

2

－

－

ほ

9 －

137

1 0

9 9

8 8

しゅ 板

9 9

144

8

－ 9

－ 8

ガ 塗

156

9 9 9

8 8 8

防 内 機

131

絶

営業所番号 10 11
0	2

連 絡 方 法

コード

郵 便 番 号電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号

12

x

x

52

新

92

大

132

2

138

9

145

0

0

項 番 7 9
Ａ	0	3

越 営 業潟 二

潟 県 上

和 9 －

134

2 2 ・

4 3 －

2 5 5

2 5 5

所郎

越 市

9 9

135

0 8

－ 7

－ 6

137

6

7

6

144

1

－ 7 7

－ 6 6

156

7 7

6 6

通 x x 具 水 消 x

・第１号様式（申請書）と同様に記載

・契約締結権限のある営業所を申請する場合に記入。

・該当ある場合は、建設業許可申請書別紙２の写しの添付が必要。

51

91

131

頁数

する書類（兼入力票）

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

第３号様式

技術職員数等に関

土

・総合評定値通知書に記載されている、級別の技術職員数を転記（入札参加を希望する業種のみ記載）

・業種追加の場合は、業種追加する申請業種のみ転記

１ 土木一式、建築一式、電気、管、舗装工事の技術職員数

項 番 7 9
Ａ	0	4

区		分	コード 10 11	総合評定値通知書の技術職員数※２							コード 21 22	補正後技術職員数※３
				補正 ※１ 12	13	１級	16 17	２級		20		23	１級		26	27	２級		30
い業種 しない	木 一 式	Ａ１	1				6		1	0	Ｂ１				7			1	1
		Ａ２	0				5			8	Ｂ２
建 築 一 式
電		気	Ａ３									Ｂ３
管		Ａ４	1				2			3	Ｂ４				2				5
舗		装	Ａ５	1				6			2	Ｂ５				7			1	1

※１

【補正ありの場合記入】

→ 業種別の「補正後技術職員数」欄の人数は、「技術職員数一覧【第６号様式】」に記載の級別技術職員数の人数と一致させる

※経審において「その他」又は「監理補佐」に区分される技術職員が、県の取り扱いでは「２級」に区分されるものがあります。（第６号様式の記載例を参照）

入札参加申請しなの欄には何も記入

入札参加を希望する業種は、補正の有無に関わらず「０」又は「１」を必ず記入

補正なし：０

→ ※２欄を記入（※３欄は記入しない）補正あり：１

※３ この欄は※１「補正」欄が「１」の場合に、補正後の技術職員数を記入します。この欄に記入した場合は「技術職員数

※経審の審査基準日以降に、技術職員の追加や資格等に→ ※２欄、※３欄を記入

変動があった場合については補正の対象となりません。

項 番 7 9
Ａ	0	9

区 分	コード 10 11	１級舗装施工管理技術者数 12 16
1級舗装施工管理技術者	A8					2

２ １級舗装施工管理技術者数

一覧」（第６号様式）の提出と、経営事項審

【１級舗装施工管理技術者欄が「１」以上の場合】に記載

→ 資格者証の写し及びその者が雇用されていることを証する書類等

の提出が必要（２名以上の場合は、１名以上の資格者証の写し及び書

類等を提出）

※舗装工事のＡ級業者の要件として、１級舗装施工管理技術者を１人以上雇用している必要があります。

査申請を行った時の「技術職員名簿」の写し、及び資格者証等の写しの提出が必要です。

労働福祉の状況

建退共等加入の有無

10

1

11

1

（無：０ 有：１）

建災防協会加入の有無

（無：０

有：１）

【「１」の場合】

→ 加入証明書の写し又は当年度の年会費の領収書等の写しを提出

【「１」の場合】

→ 加入証明書等の写しを提出（ただし、総合評定値通知書において確認できれば、提出の必要なし。）

※自社退職金制度は認められません

項 番 7 9
Ａ	0	5

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

第４号様式

指定工事の施工実績に関する書類

（１枚目）

9

なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。

分 x x 実 績

項 番
7
A	0	6

記載対象工事は、元請工事のみとしています。

工 種 区

x x

工種番号

・経審の審査基準日から数えて過去15年間に完成した、元請工事のみ記載

・共同企業体の構成員として施工した工事については、構成員が２社の場合は出資比率が30％以上、３社の場合は20％以上の場合に記載（この場合、代表構成員であるか構成員であるかは問わない）

完 成 工 事 高（税込）

（単位：xx(xx未満切捨て)）

受注形態

発注機関名

工 事 名又は施設名

工 期

（年／月）

確認書類番 号

トンネル工事

（xx断面40㎡以上で、ＮＡＴＭ工法のも

10 13 14 24

の）

のもの） 0121 単体 ・ ＪＶ

0122 単体 ・ ＪＶ

0820 単体 ・ ＪＶ

2021 単体 ・ ＪＶ

0123 単体 ・ ＪＶ

0120

単体 ・ ＪＶ

該当が無い場合にも提出

（２枚目以降も同様）

/ ～ /

トンネル工事

（xx断面40㎡以上で、ＮＡＴＭ工法以外トンネル工事

（xx断面40㎡未満のもの）

トンネル用照明・防災関係工事

トンネル用空調・換気工事橋梁下部工事

該当する指定工事が複数あっても、その中から代表的なもの１件のみ記載

→ ＣＯＲＩＮＳの登録内容確認書（登録内容確認書では施工内容が確認し難い場合又はＣＯＲＩＮＳに未登録の場合は、施工内容が分かる契約書、図面等）の写しを提出

※提出する書類には、「確認書類番号」欄に記載した数字をインデックスで明示してください。

また、工種区分を示す箇所をマーカーで明示するなどしてください。

/ ～ /

/ ～ /

/ ～ /

/ ～ /

（ケーソン工法によるもの）

/ ～ /

橋梁下部工事

（杭基礎工法によるもの）

0124

1 5 0

0 0 0

単体 ・ ＪＶ

新潟県長岡地域振興局 □□工事

H24 / 7 ～ H27 / 3 1

橋梁下部工事 0138

（直接基礎のもの）

単体 ・ ＪＶ

/ ～ /

橋梁上部工事

（橋長100ｍ以上で、ＰＣ構造のもの）

0125

4 2 0

0 0 0 単体 ・

ＪＶ ○〇地方整備局 ○○工事

H23 / 4 ～ H25 / 10 2

橋梁上部工事

（橋長100ｍ未満で、ＰＣ構造のもの）

0126

単体 ・

ＪＶ / ～ /

橋梁上部工事

（橋長100ｍ以上で、鋼構造のもの）

1121

単 ～ /

体 ・ ＪＶ /

体 ・ ＪＶ /

体 ・ ＪＶ /

体 ・ ＪＶ /

体 ・ ＪＶ /

・完成工事高についても記入した工事１件分のみの金額を記載

橋梁上部工事

（橋長100ｍ未満で、鋼構造のもの）橋梁上部工事

（床版工（連続桁））

1122

0127

単 ＊消費税込みの額 ～ /

＊千円未満の端数は切り捨て

単 ＊該当する複数の工事の合計金額を記入しないように注意してください。 ～ /

橋梁上下部工事 0139

（xxxがＰＣ構造のもの）

単 ～ /

・一つの工事で複数の工種区分に該当するような場合、工種区分ごとに単価や数量を

スノーシェッド・ロックシェッド工事

（ＰＣ構造のもの）

0128

単用いて請負金額を按分することなく、どの工種区分にも全体の請負金額を記載 ～ /

スノーシェッド・ロックシェッド工事

（ＲＣ構造のもの）

スノーシェッド・ロックシェッド工事

（鋼構造のもの）管渠（推進）工事

（xx800㎜以上のもの）

0129

1123

0130

単体 ・

単体 ・

単体 ・

ＪＶ / ～ /

ＪＶ

・ＪＶの場合、完成工事高は、ＪＶの出資比率により按分した額を記載する / ～ / ＪＶ / ～ /

管渠（シールド）工事

（xx1,350㎜以上のもの）

0131

単体 ・

ＪＶ / ～ /

堰・水門・排水機場工事

0132

5 0 0

0 0 単体 ・

ＪＶ 新潟県流域下水道事務所 △△工事

H28 / 6

～ H29 / 5 3

ダム本体工事

0133

単体 ・ ＪＶ / ～ /

※経営事項審査の審査基準日から数えて過去１５年間に施工した工事について、代表的なもの１件のみ工事名、完成工事高等を記入してください。

※該当する指定工事がある場合は、施工内容が確認できるCORINSの登録内容確認書、契約書又は図面等の写しを提出してください。

※施工実績を記入した指定工事の「確認書類番号」欄に番号を記入し、当該番号を施工内容が確認できる書類にインデックスで明示してください。

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

第４号様式

指定工事の施工実績に関する書類

（２枚目）

単体 ・ ＪＶ

単体 ・ ＪＶ

（１枚目）と同様に記載してください

項 番 7 9
A	0	6

記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。

工

種

区

分

x

x

実

績

内

容

工種番号 10 13

完 成 工 事 高（税込） （単位：千円(千円未満切捨て)） 14 24

受注形態

発注機関名

工 事 名又は施設名

工 期 （年／月）

確認書類 番 号

砂防ダム工事 （堰高15ｍ以上のもの）

0134

単体

・

ＪＶ

該当が無い場合にも提出

/ ～

/

砂防ダム工事 （堰高15ｍ未満のもの）

0137

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

下水道処理施設土木建築工事 （終末処理場築造にかかる工事）

0135

/ ～

/

下水道処理施設電気設備工事

0821

/ ～

/

下水道処理施設機械設備工事

2022

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

港湾・海岸構造物工事 （自己所有又は傭船契約した作業用船舶を使用したもの）

0136

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

法面処理工事 （種子吹付工によるもの）

0521

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

法面処理工事 （モルタル吹付工によるもの）

0522

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

法面処理工事 （のり枠工によるもの）

0523

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

法面処理工事 （アースアンカー工、ロックボルト工によるもの）

0524

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

地盤改良工事

0525

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

地すべり抑止杭工事 （削孔径250mm以上のもの）

0526

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

道路標識設置工事

0527

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

路面表示工事

1721

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

道路照明工事 （基礎工事を伴うもの）

0822

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

アスファルト舗装工事 （舗装用建設機械を所有する場合に限る）

1321

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

コンクリート舗装工事 （舗装用建設機械を所有する場合に限る）

1322

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

浄化槽設置工事

0921

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

水門・ゲート製作据付工事 （２門以上のもの）

1124

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

第４号様式

指定工事の施工実績に関する書類

（３枚目）

単体 ・ ＪＶ

単体 ・ ＪＶ

項 番 7 9
A	0	6

記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。

工

種

区

分

x

x

実

績

内

容

工種番号 10 13

完 成 工 事 高（税込） （単位：千円(千円未満切捨て)） 14 24

受注形態

発注機関名

工 事 名又は施設名

工 期 （年／月）

確認書類番 号

ダム用の放流管及びゲート工事

1125

単体

・

ＪＶ

該当が無い場合にも提出

/ ～

/

しゅんせつ工事 （作業用船舶を所有又は傭船契約したもの）

1421

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

鋼橋等塗装工事

1722

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

アスファルト防水工事（建築関係を除く）

1821

/ ～

/

（１枚目）と同様に記載してください

塗膜防水工事（建築関係を除く）

1822

/ ～

/

揚排水機製作設置工事

2023

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

昇降機製作設置工事

2024

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

除塵機製作設置工事

2025

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

揚排水機場等電気通信設備工事 （遠方監視制御施設工事）

2201

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

植栽工事 （高木3.0ｍ以上で、面積2,000㎡以上のもの）

2301

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

庭園工事 （石組工事の実績があるもの）

2302

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

消雪パイプ配水管工事

0922

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

消雪パイプさく井工事

2400

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

集xx工事

2401

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

集排水ボーリング工事

2402

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

ほ場整備工事 （面的整備に係るもの）

0111

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

暗渠排水工事

0112

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

ため池工事

0113

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

雪崩対策工事

0140

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

第４号様式

指定工事の施工実績に関する書類 （建築関係）（４枚目）

項番

7

6

0

Ａ

・経審の審査基準日から数えて過去15年間に完成した、元請工事のみ記載

・共同企業体の構成員として施工した工事については、構成員が２社の場合は出資比率が30％以上、３社の場合は20％以上の場合に記載（この場合、代表構成員であるか構成員であるかは問わない）

入札整理番号 1 6
0	5	－	0	0	0	1

建設業許可番号

9

申請者（商号又は名称）

記載対象工事は、元請工事のみとしています。なお、記載内容が不明なものについては、記入なしと同様の取扱いをさせていただきます。

工 事 x x

工種番号工事件数※１

完成工事高(税込)※１

（単位：xx(xx未満切捨て)）

工 事 名※２

確認書類番 号

1 外壁補修

2 木造建築

10 13 14 24

工事（ＲＣ造建築物に限る） 0222

工事 0220

築工事 0223

クリート造建築工事 0224

コンクリート造建築工事 0225

該当が無い場合にも提出

該当する指定工事が複数あっても、その中から代表的なもの１件のみ記載

→ ＣＯＲＩＮＳの登録内容確認書（登録内容確認書では施工内容が

3 鉄骨造建 確認し難い場合又はＣＯＲＩＮＳに未登録の場合は、施工内容が分かる契約書、図面等）の写しを提出

4 鉄筋コン

5 鉄骨鉄筋

※提出する書類には、「確認書類番号」欄に記載した数字をインデックスで明示してください。

また、工種区分を示す箇所をマーカーで明示するなどしてください。

・ＪＶの場合、完成工事高は、ＪＶの出資比率により按分した額を記載する

6 プレストレストコンクリート造建築工事 0221

7 建築物耐震改修工事

8 免震・制振構造建築工事

9 アスファルト防水工事

10 塗膜防水工事

0226 1 5

0227

対象となる工事件数を記載

0228

0229

3 0 0 0 0 0

★★工事 4

・完成工事高は該当指定工事の合計金額（工事件数が複数ある場合はその合計金額）を記載

11 シート防水工事

0230

＊千円未満の端数は切り捨て

12 建築物解体工事（非木造で延面積500㎡以上）

0231

・一つの工事で複数の工種区分に該当するような場合、工種区分ごとに単価や数量を

＊消費税込みの額

13 衛生設備工事

14 空気調和設備工事（延面積500㎡以上）

15 電気設備工事（建築物付帯のもの）

0232

0233

0234

用いて請負金額を按分することなく、どの工種区分にも全体の請負金額を記載

※１：経営事項審査の審査基準日から数えて過去１５年間に施工した工事について、その件数、完成工事高の合計を記入してください。

※2：経営事項審査の審査基準日から数えて過去１５年間に施工した工事の中から、１つの工事を選択して記入してください。

（該当する指定工事がある場合は、施工内容が確認できるCORINSの登録内容確認書、契約書又は図面等の写しを提出してください。）

第５号様式

舗装機械の所有状況に関する書類

入札整理番号
0	5	－	0	0	0	1

項 番
Ａ	0	9

者（商号又は名称）

工事の入札参加を希望する方で、資格審査舗装機械 （アスファルトフィニッシャー）を所

る状況※１） している方のみ提出してください。

申請

株式会社 新潟

●この申出書は、舗装

申請日現在において有（又は所有に準じ

「舗装」申請者のみ記載

※ 申請日現在において、所有（又は所有に準じる状況（リース、レンタル、賃貸借等）を含む）している方のみ提出してください。

●この申出書は、本社、支社等毎に記載してください。

0

0

営業所番号

本店は００、営業所は「営業所（主たる営業所を除く）一覧表【第２号様式】」の営業所番号を記入

1 舗装機械の所有台数

0

1

台

S-1603-1 07830156

製造番号

2 舗装機械の種類

2

コード

１．クローラ型1.6～3.0ｍ

２．全自動・ホイール型2.4～5.0ｍ

３．全自動・ホイール型3.0～8.5ｍ

４．その他

（その他の内容

（複数所有の場合代表的なもの）

）

1

3 所有・所有に準じる状況の別※１

１．所有

２．リース

３．レンタル ※１：所有に準じる状況とは、左記２～５をいいます。

４．賃貸借

市区町村コードのみ記入し、大字コードは空欄

県外で保管している場合は、市町村コードは「９００」と記入

５．その他

4 所有（保管）場所

2 0 2

市区町村コード 大字コード

・

市区町村コードのみ記入してください。

5 所有等の開始時期（複数台所有の場合は、最も早い時期を記入してください。）

2

8

0

8

2

年号 年 月

１．昭 和

２．平 成

３．令 和

6 所有等の終了予定時期（複数台所有の場合は、最も先の時期を記入してください。）

3

7

0

8

0

年号 年 月

１．昭 和

２．平 成

３．令 和

注） 上記「３所有・所有に準じる状況の別」欄に、「１」を記入した場合は減価償却終了予定年月を、

「２」～「５」を記入した場合はその終了予定年月を記入してください。

入札整理番号
0	5	－	0	0	0	1

第６号様式

１ 「土木」技術職員数

技 術 職 員 数 一 覧 （ １ 枚 目 ）

「技術職員等に関する書類【第３号様式】」の補正欄に「１」（補正あり）を記入した業種のみ、記入してください。

※経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分

格 名 経審 実務コード 経験

資 される技術職員が、県の取り扱いでは「２級」に区分される 人 数

ものがあります。

県での対応する級区分

（※は「総合評定値通知書」では「その他」又は「監理補佐」技術職員に区分されているもの）

１ 級 建 設 機 械 x x 技 士

１ 級 建 設 機 械 x x 技 士 補

1 1 1 －

0 0 5 －

1級技術職員

※ 2級技術職員

建 ２ 級 建設

業

第３号様式に記載する「補正後技術職員数」と一致さ－

設 機 械 x x 技 士 2 1 2

せる

2級技術職員

法 １ 級 土

木 x x x 理 技 士

1 1 3 －

7 1級技術職員

１ 級 土 木 x x x 理 技 士 補

0 0 5 －

※ 2級技術職員

２ 級 土 木 x x x 理 技 士 （ 土 木 ）

2 1 4 －

1 1 2級技術職員

建 設 ・ 総 合 技 術 監 理 （ 建 設 ）

1 4 1 －

1級技術職員

建設「鋼構造及びコンクリート」・総合技術監理

（ 建 設 「 鋼 構 造 及 び コ ン ク リ ー ト 」 ） 1 4 2 －

農業「 農業土木」・ 総合技術監理（ 農業「 農業土木」） 1 4 3 －水産「 水産土木」・ 総合技術監理（ 水産「 水産土木」） 1 4 9 －森林「 森林土木」・ 総合技術監理（ 森林「 森林土木」） 1 5 1 －

「建築」技術職員数

【注意事項】

技 １．１人の技術職員が２以上の資格を有する場合、その資格ごとにそれぞれ１人としてカウントしますが、記入対象となる技術職員及び資格は、経営事項審査の申請を行った時

術 の「技術職員名簿」に記載された職員及びその時点で保有している資格に限ります。

士

法 ２．審査基準日以降の職員の追加及び資格の取得等の変更は認められません。

３．業種別の「県での対応する級区分」の級別の合計人数は、「技術職員数等に関する書類（第３号様式）」に記載されている業種の「補正後技術職員数」欄の級別の記載人数と一致していることが必要です。

４．経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分される技術職員が、県の取り

										県での対応する級区分
人 数				（※は「総合評定値通知書」では「その他」又は「監理補佐」技術職員に区
						資 格 名		経審			実務
コード			経験					分されているもの）
建設業法	１ 級 建 築 x x x 理 技 士	1	2	0	－					1級技術職員
	１ 級 建 築 x x x 理 技 士 補	0	0	5	－					※	2級技術職員
	２ 級 建 築 x x x 理 技 士 （ 建 築 ）	2	2	1	－					2級技術職員
建築士 法	１ 級 建 築 士	1	3	7	－					1級技術職員
	２ 級 建 築 士	2	3	8	－					2級技術職員

２ 扱いでは「２級」に区分されるものがあります。

1級技術職員

1級技術職員

1級技術職員

1級技術職員

第６号様式

入札整理番号
0	5	－	0	0	0	1

技 術 職 員 数 一 覧 （ ２ 枚 目 ）

「技術職員等に関する書類【第３号様式】」の補正欄に「１」（補正あり）を記入した

業種のみ、記入してください。

３ 「電気」技術職員数

※経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分され

資 格 名 経審 実務コード 経験

る技術職員が、県の取り扱いでは「２級」に区分されるものがあ 人 数

ります。

県での対応する級区分

（※は「総合評定値通知書」では「その他」又は「監理補佐」技術職員に区分されているもの）

建 １ 級 電 気 工 事 x x x 理 技 士 1 2 7 －

1級技術職員

設 １ 級 電 気 工 事 x x x 理 技 士 補 0 0 5 －

業

※ 2級技術職員

法 ２ 級 電 気 工 事 x x x 理 技 士 2 2 8 －

技 建 設 ・ 総 合 技 術 監 理 （ 建 設 ） 1 4 1 －

2級技術職員

1級技術職員

術 建設「鋼構造及びコンクリート」・総合技術監理士 （ 建 設 「 鋼 構 造 及 び コ ン ク リ ー ト 」 ）

1 4 2 －

1級技術職員

法 電 気 電 子 ・ 総 合 技 術 監 理 （ 電 気 電 子 ）

電

気 第 １ x x 気 工 事 士

1 4 4 －

1 5 5 －

1級技術職員

2級技術職員

工

事 第 ２ x x 気 工 事 士 2 5 6 ［3年］

士

法 電 気 x x 技 術 者 （ 第 1 種 ～ 第 3 種 ） 2 5 8 ［5年］

等

建 築 設 備 士 0 6 2 ［1年］

計 装 0 6 3 ［1年］

４ 「管」技術職員数

資 格 名 経審 実務 人 数コード 経験

【注意事項】

１．１人の技術職員が２以上の資格を有する場合、その資格ごとにそれぞれ１人としてカウントしますが、記入対象となる技術職員及び資格は、経営事項審査の申請を行った時の「技術職員名簿」に記載された職員及びその時点で保有している資格に限ります。

２．審査基準日以降の職員の追加及び資格の取得等の変更は認められません。

３．業種別の「県での対応する級区分」の級別の合計人数は、「技術職員数等に関する書類

（第３号様式）」に記載されている業種の「補正後技術職員数」欄の級別の記載人数と一致していることが必要です。

※ 2級技術職員

※ 2級技術職員

※ 2級技術職員

※ 2級技術職員

４．経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分される技術職員が		、県の取り扱				県での対応する級区分 （※は「総合評定値通知書」では「その他」又は「監理補佐」技術職員に区分されているもの）
いでは「２級」に区分されるものがあります。
建設業法	１ 級 管 工 事 x x x 理 技 士 1 2 9 －				2	1級技術職員
	１ 級 管 工 事 x x x 理 技 士 補 0 0 5 －					※ 2級技術職員
	２ 級 管 工 事 x x x 理 技 士 2 3 0 －				3	2級技術職員
技術士法	機 械 「 流 体 工 学 」 又 は 「 熱 工 学 」 ・ 1 4 6 － 総合技術監理（ 機械「 流体工学」 又は「 熱工学」）					1級技術職員
	上 下 水 道 ・ 総 合 技 術 監 理 （ 上 下 水 道 ） 1 4 7 －					1級技術職員
	上下水道「上水道及び工業用水道」・総合技術監 1 4 8 －理 （ 上 下 水 道 「 x x x 及 び 工 業用 水道 」）					1級技術職員
	x 生 工 学 ・ 総 合 技 術 監 理 （ 衛 生 工 学 ） 1 5 2 －					1級技術職員
	衛生工学「水質管理」・総合技術監理（衛生工学 1 5 3 － 「水質管理」）					1級技術職員
	衛生工学「廃棄物管理」・総合技術監理（衛生工学 1 5 4 － 「廃棄物管理」）					1級技術職員
水道法	給 水 装 置 工 事 x x 技 術 者 2 6 5 ［1年］				2	※ 2級技術職員
職業能力開発促進法	冷凍空気調和機器施工・空気調和設備配管（ １ 級） 1 7 4 －					2級技術職員
	冷凍空気調和機器施工・空気調和設備配管（ ２ 級） 2 7 4 *［3年］					※ 2級技術職員
	給 排 水 衛 生 設 備 配 管 （ １ 級 ） 1 7 5 －					2級技術職員
	給 排 水 衛 生 設 備 配 管 （ ２ 級 ） 2 7 5 *［3年］					※ 2級技術職員
	配 管 ・ 配 管 工 （ １ 級 ） 1 7 6 －					2級技術職員
	配 管 ・ 配 管 工 （ ２ 級 ） 2 7 6 *［3年］					※ 2級技術職員
	建 築 板 金 「 ダ ク ト x x x 業 」 （ １ 級 ） 1 7 0 －					2級技術職員
	建 築 板 金 「 ダ ク ト x x x 業 」 （ ２ 級 ） 2 7 0 *［3年］					※ 2級技術職員
	建 築 設 備 士 0 6 2 ［1年］					※ 2級技術職員
	計 装 0 6 3 ［1年］					※ 2級技術職員

* ただし、平成16年4月1日時点で合格していた者は実務経験1年以上。

入札整理番号
0	5	－	0	0	0	1

第６号様式

資 格 名 経審 実務コード 経験

５ 「舗装」技術職員数

建設業法

２ 級 土 木 x x x 理 技 士 （ 土 木 ）

2 1 4

－

1 1

2級技術職員

技 建 設 ・ 総 合 技 術 監 理 （ 建 設 ）

術

士 建設「鋼構造及びコンクリート」・総合技術監理

法 （ 建 設 「 鋼 構 造 及 び コ ン ク リ ー ト 」 ）

1 4 1

－

1級技術職員

1 4 2

－

1級技術職員

※経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分される技術職員が、県の取り扱いでは「２級」に区分されるものがあります。

「技術職員等に関する書類【第３号様式】」の補正欄に「１」（補正あり）を記入した業種のみ、記入してください。

技 術 職 員 数 一 覧 （ ３ 枚 目 ）

人

数

県での対応する級区分

（※は「総合評定値通知書」では

「その他」又は「監理補佐」技術職員に区分されているもの）

１

級

建 設 機 械 x x

技

士

1

1

1

－

1級技術職員

１

級

建 設 機 械 x x 技

士

補

0

0

5

－

※

2級技術職員

２

級

建 設 機 械 x x

技

士

2

1

2

－

2級技術職員

１

級

土 木 x x x 理

技

士

1

1

3

－

7

1級技術職員

１

級

土 木 x x x 理 技

士

補

0

0

5

－

※

2級技術職員

【注意事項】

１．１人の技術職員が２以上の資格を有する場合、その資格ごとにそれぞれ１人としてカウントしますが、記入対象となる技術職員及び資格は、経営事項審査の申請を行った時の「技術職員名簿」に記載された職員及びその時点で保有している資格に限ります。

２．審査基準日以降の職員の追加及び資格の取得等の変更は認められません。

３．業種別の「県での対応する級区分」の級別の合計人数は、「技術職員数等に関する書類

（第３号様式）」に記載されている業種の「補正後技術職員数」欄の級別の記載人数と一致していることが必要です。

４．経営事項審査において「その他」又は「監理補佐」に区分される技術職員が、県の取り扱いでは「２級」に区分されるものがあります。

第７号様式

暴力団等の排除に関する誓約書

令和○○年□月△日

新潟県知事 様

令和４ ・５ 年度の定期申請又は随時申請で一

住所（所在地） 新潟市中央区新光町４ － １

度提出をすれば、令和４ ・５ 年度中に代表者

商号又は名称 株式会社 新潟

変更等があっても、 改めて提出する必要はあ

代表者職・氏名 代表取締役 xx xx

りません。

私は、次の事項について、いずれにも該当しないことを誓約いたします。

また、次の事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出るとともに、参加資格の取り消しなど、県の行う一切の措置について異議申し立てを行いません。

１ 暴力団（ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２ 条第６ 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） が経営に実質的に関与していると認められる者

２ 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者

３ 暴力団員と認められる者

４ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者

５ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者

６ 法人にあっては、その役員（ その支店又は営業所の代表者を含む。７において同じ。） が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの

７ 法人にあっては、その役員のうちに３ から５までのいずれかに該当する者があるもの

第８号様式

入札整理番号 －

建設工事入札参加資格承継申請書

申請者が有資格者である場合に記載し、それ以外の場合は、空欄

令和○○年□月△日

新潟県知事 ○ ○ ○ ○ 様

県内建設業者は２部、県外建設業者は１部、申請書等を提出した機関に提出してください。

住 所 新潟市中央区新光町４－１

商号又は名称 株式会社 新潟

代表者の氏名 代表取締役 xx xx

このたび下記により 株式会社 県庁 の営業又は事業に係る権利義務の全部を譲り受け（相続し）、貴県の建設工事の入札に参加したいので、新潟県建設工事入札参加資格審査規程（以下「規程」という。）第８条の規定により申請します。

なお、この申請書及び添付書類の記載事項については事実と相違ないこと及び規程第８条の２第２項及び第３項の特例を希望する場合は定められた期限までに書類を提出することを誓約します。

１ 譲渡人（被相続人）の住所及び商号又は名称

新潟市中央区新光町４－９９株式会社 県庁

２ 譲り受け（相続し）た営業又は事業の格付け等

入 札 整 理 番 号	工 事 の 種 類	格 付 等 級
０５－０００１	土木一式	Ａ

承継認可を受けた者による申請が当該認可を受けた日から 20 日以内になされる場合は、登記事項証明書の後日提出及び参加資格のみなし期間の特例適用を希望できます。

３ 譲り受け（相続）年月日

令和○○年□月△日

４ 譲り受け（相続）の理由

事業譲渡、吸収分割等

５ 規程第８条の２第２項及び第３項の特例適用の希望の有無

希望有

（裏 面）

添 付 書 類

書	類	区	分	個人から個人	個人から法人	法人から個人	法人から法人	備	考
営業若しくは事業の譲渡又は合併若しくは分割に係る契約書の 写し				△	○	○	○
総会等議事録の写し				×	○	○	○	法人の場合、全ての役員の経歴書が 必要
他の相続関係者の同意書				△	×	×	×
営業若しくは事業の譲受人又は相続人の経歴書				○	○	○	○	建設業法第17 条の２又は第17 条の３の規定による承継の認可（以下「承継認可」という。） を受けた者による申請の場合は提出不要
建設業許可証明書、建設業許可通知書又は建設業承継認可通知 書の写し				○	○	○	○	承継認可を受けた者による申請の場合は、建設業承継認可通知書の写しを提出
法人の登記事項証明書				×	○	×	○	・変更又は設立の登記をした場合のみ提出（xxに原本、副本に写しを添付） ・承継認可を受けた者による申請が当該認可を受けた日から 20 日以内になされる場合は、後日提出可（事業譲渡等の効力が発生した日から 30 日以内に要提出）
住民票				○	×	×	×	原本（xx）、写し（副本）
総合評定値通知書の写し				△	△	△	△	事業の譲渡、合併若しくは分割又は相続時に経営事項審査を受けることを要しない場合は提 出不要
暴力団等の排除に関する誓約書 【第７号様式】				○	○	○	○
新潟県の県税の納税証明書				○	○	○	○	・申請日前３か月以内に発行されたもの ・県外建設業者は納税義務がある者のみ （xxに原本、副本に写しを添付）
法人税又は所得税並びに消費税 及び地方消費税の納税証明書				○	○	○	○	申請日前３か月以内に発行されたもの （xxに原本、副本に写しを添付）
雇用保険、健康保険又は厚生年 金保険の加入の届出を行ったことを確認することができる書類				△	△	△	△	総合評定値通知書で雇用保険、健康保険又は厚 生年金保険の加入状況が未加入となっている場合で、その後に加入した者のみ
適用除外申告書【第 16 号様式】 及び適用除外となった事実を証する書類				△	△	△	△	総合評定値通知書で雇用保険、健康保険又は厚 生年金保険の加入状況が未加入となっている場合で、その後に適用用除外となった者のみ

第９号様式

入札整理番号 ０ ５ － ０ ０ ０ １

変 更 等 届 出 書

令和○○年□月△日

新潟県知事 ○ ○ ○ ○ 様

県内建設業者は２部、県外建設業者は１部、申請書等を提出した機関に提出してください。

住 所 新潟市中央区新光町４－１

商号又は名称 株式会社 新潟

代表者の氏名 代表取締役 xx xx

提出してある建設工事入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項のうち次の事項について下記のとおり変更等があったので届け出ます。

(1) 商号又は名称 (2) 営業所の名称、（郵便番号）所在地又は電話番号 (3営) 業法所人のの住代所表変者更のに氏伴い名、郵便番号や電話番(号4)が 代理人の氏名

(5変) 更建す設る業場許合可もの必区ず分記載してください。

(6) 営業所の新設又は廃止記

変 更 事 項

(２)営業所の（郵便番号）所在地又は電話番号

(3)法人の代表者の氏名

(6)営業所の廃止

変 更 前

〒950-8888

新潟市中央区新光町

９－９９

000-0000-0000

xx xxxx営業所

変 更 後

〒950-9999

新潟市中央区新光町

４－１

000-0000-0000

xx xx

（空欄）

変 更 年 月 日

令和○○年 □月 △日

令和○○年 □月 △日令和○○年 □月 △日

(6)営業所の新設

（空欄）

三条営業所

令和○○年 □月 △日

注 １ 営業所の新設の場合は、変更事項欄に「営業所の新設」と記載し、変更前欄は空欄とし、変更後欄に新設した営業所の名称を、変更年月日欄に営業所を新設した日を記載すること。

２ 営業所の廃止の場合は、変更事項欄に「営業所の廃止」と記載し、変更前欄に廃止した営業所の名称を記載し、変更後欄は空欄とし、変更年月日欄に営業所を廃止した日を記載すること。

添付書類

(1) 商号又は名称の変更の場合は、法人の登記事項証明書又はその写し（登記をしている者に限る。以下同じ。）

(2) 営業所の所在地の変更の場合は、法人の登記事項証明書若しくはその写し又は建設業法施行規則第９条第１項の変更届出書

（国又は都道府県の機関の受付印等のあるものに限る。以下「建設業の変更届出書」という。）の写し

(3) 法人の代表者の氏名の変更の場合は、法人の登記事項証明書若しくはその写し又は建設業の変更届出書の写し

(4) 代理人の氏名の変更の場合は、委任状又は建設業法施行規則第８条の変更届出書（国又は都道府県の機関の受付印等のあるものに限る。）の写し

(5) 建設業の許可の区分の変更の場合は、建設業の許可通知書の写し

(6) 営業所の新設の場合は、建設業許可申請書別紙２の写し又は建設業の変更届出書の写し及び新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領第２号様式に当該営業所について記載したもの

第 10 号様式

入札整理番号 ０ ５ － ０ ０ ０ １

廃 業 等 届 出 書

令和○○年□月△日

新潟県知事 ○ ○ ○ ○ 様

県内建設業者は２部、県外建設業者は１部、申請書等を提出した機関に提出してください。

住 所 新潟市中央区新光町４－１

商号又は名称 株式会社 新潟

代表者の氏名 代表取締役 xx xx

下記のとおり廃業し たので、新潟県建設工事入札参加資格審査規程第 10 条の規定により届出します。

辞退したい

該当しない方を二重線で抹消する。

記

該当する番号のいずれかを○で囲み、一部

廃業する場合は、その種類を記載してください。

１ 届出をする理由

(1) 参加資格者が死亡したため

(3)

(2) 参加資格者が解散したため

参加資格者が参加資格に係る建設工事の種類に係る法第３条第１項の許可を有しなくなったため建設業の許可の種類

土木一式・建築一式

(4) 参加資格を辞退したいため

辞退する参加資格の種類

２ 事実発生年月日

令和○○年□月△日

第 11 号様式

入札整

理番号

経常共同企業体入札参加資格審査申請書

空欄のまま

令和○○年□月△日

新潟県知事 ○ ○ ○ ○ 様

経 常 共 同

企業体の名称 新潟・長岡経常共同

企業体

〒 950-8570

代表者	住	所	新潟市中央区新光
			４－１
（構成員）	商	号 又 は
	名	称	(株)新潟
	代表者の氏名		代表取締役
			xx xx
構成員	住 所		xx市xx２－９９
			－９９

商 号 又 は

名 称 (株)長岡

代表者の氏名 代表取締役

xx xx

入 札

整 理

番 号

０５－

０００１

０５－

０００２

県内建設業者は２部、代表者が県外建設業者の場合は１部を申請書等を提出した機関に提出してください。

構成員 住 所商 号 又 は名 称

代表者の氏名

経常共同企業体が参加することができる建設工事

新潟県の建設工事の入札に経常共同企業体として参加したいので入札参加資格の審査を申請し

は、土木一式・建築一式・舗装・電気・管工事の５

ます。

業種です。

なお、この共同企業体入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないこ

とを誓約します。

土木一式

資格審査を希望す

る建設工事の種類

記載事項

１ 経常共同企業体の名称は、構成員の商号又は名称を必ず冠し、かつ、「経常共同企業体」の文字を用いたものとする。

２ 「入札整理番号」欄は、「新潟県建設工事入札参加資格の審査結果」に基づき記載すること。

第 12 号様式

入札整

理番号

特定共同企業体入札参加資格審査申請書

空欄のまま

令和○○年□月△日

入 札

整 理

番 号

０５－

０００１

０５－

０００２

申請書等はxx１部、副本１部を発注機関に提出してください。

新潟県知事 ○ ○ ○ ○ 様

特 定 共 同

企業体の名称 新潟・長岡特定共同

企業体

〒 950-8570

代表者 住 所 新潟市中央区新光

４－１

（構成員）	商	号 又 は
	名	称	(株)新潟
	代表者の氏名		代表取締役
			xx xx
申請担当者	所 属		営業部
	氏 名 電 話 番 号		申請 太郎 000-000-000
	ＦＡＸ番号		000-000-000
構成員	住 所		xx市xx２－９９
			９９
	商 号 又 は
	名 称 代表者の氏名		(株)長岡 代表取締役
			xx xx
構成員	住 所

公告文等を参考に工事名を正確に転記してください。

商 号 又 は名 称

代表者の氏名

このたび、共同企業体を結成し入札に参加したいので入札参加資格の審査を申請します。

○○庁舎建築工事

対象工事（事業）名

建築一式

資格審査を希望する建設工事の種類

なお、共同企業体入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記載事項

１ 特定共同企業体の名称は、構成員の商号又は名称を必ず冠し、かつ、「特定共同企業体」の文字を用いたものとする。

２ 「入札整理番号」欄は、「新潟県建設工事入札参加資格の審査結果」に基づき記載すること。

第13号様式

構 成 員 一 覧 表

(単位：人、xx)

構	成 員 ✰ 商 号 又 は 名 称		(株)新潟	(株)長岡	(株)上越	合 計
経	営 事 項 審 査 申 請 時 ✰ 許 可 番 号		15-000001	15-000002	15-000003
		入 札 参 加 を 希 望 す る 建 設 工 事 ✰ 年 間 平 均 完 成 工 事 高	102,794	212,883	86,252	401,929
最経新		上記年間平均完成工事高✰ 評点(X1) かつ有効な経審を元に、それぞれの項				※
		に自正確に記己載してくだ資さい。 本 額	88,864	72,066	41,247	202,177
目ごと
営
		自 己 資 本 額 ✰ 点 数				※
規		利 益 額	8,084	23,228	1,404	32,716
模		利 益 額 ✰ 点 数				※
		自 己 資 本 額 ・ 利 益 額 ✰ 合 計 点 数				※
		自 己 資 本 額 ・ 利 益 額 ✰ 評 点 (X2)				※
経		営 状 況 ✰ 評 点 (Y)	898	1,050	926	平均 958
			１ 級 監 理 受 講 者 数	2	3	3	8
			１ 級 監 理 受 講 者 数 値			※
			１ 級 技 術 者 数	2	3	3	8
			１ 級 補 正 後 技 術 者 数
			１ 級 技 術 者 数 値			※
			監 理 補 佐 数	1	1	0	2
入札参加を希望す			監 理 補 佐 数 値			※
る建設工事✰技術			基 幹 技 能 者 数	1	1	0	2
			基 幹 技 能 者 数 値			※
職員数及び工種別
			２ 級 技 術 者 数	2	4	1	7
元請完成工事高			２ 級 補 正 後 技 術 者 数
			２ 級 技 術 者 数 値			※
			そ ✰ 他 ✰ 技 術 者 数	1	0	3	4
			そ ✰ 他 ✰ 技 術 者 数 値			※
			技 術 者 数 値 ✰ 合 計			※
			工種別元請完成工事高	62,900	143,538	52,553	258,991
			技術職員数等評点 (Z)			※
そ✰ 他✰ 評価項目( 社会性等) ✰ 評点(W)			1,206	1,073	741	平均1,007
入札参加を希望する建設工事✰総合評定値(P)			828	875	754	※
等 級 (格 付)						※

記載要領

1 最新かつ有効な「総合評定値通知書」✰該当欄✰数値を記載すること。

2 経常共同企業体で複数✰建設工事✰申請を希望する場合は、建設工事ごとに作成すること。

3 経営状況✰評価(Y)及びそ✰他✰評価項目(社会性等)✰評点(W)✰平均は、小数点以下第１位を四捨五入すること。

4 １級、２級補正後技術者数の欄は、補正を希望する場合のみ記入すること。この欄に記入した場合は「技術職員数一覧」(第６号様式)の提出と、経営事項審査申請を行った時の「技術職員名簿」及び資格者証等の写しの提出が必要です。

5 ※印欄は、記載しないこと。

変 更 届 出 書

審査結果通知書に記載されている、入札整理番号を記入してください。

第 14 号様式

入札整理番号 ０ ５ － ９ ９ ９ ９

令和○○年□月△日

新潟県知事 ○ ○ ○ ○ 様

共同企業体の

名 称 新潟・長岡特定共同企業体

〒 950-8570

代表者 住 所 新潟市中央区新光町４－１

（構成員）	商号又は名称	(株)新潟
	代表者の氏名	代表取締役
		xx xx
構成員	住 所	xx市xx２－９９―９９
	商号又は名称	(株)長岡
	代表者の氏名	代表取締役
		xx xx
構成員	住 所

商号又は名称代表者の氏名

提出してある入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について下記のとおり

(1) 名 称 (2) 事務所の所在地

(3) 事務所の電話番号 (4) 構成員

(5) 協定書の内容

に変更があったので届出します。

記

変 更 事 項	変 更 前	変 更 後	変 更 年 月 日
(2)事務所の所在地	新潟市中央区新光町 ４－１	新潟市中央区新光町 ４－９９	令和○○年□月△日

第15号様式

新潟県知事 様

指定工事の施工実績に関する変更届

令和○○年□月△日

記のとおり指定工事の施工実績に変更があったので、届出をします。 届出者住

札整理番号 商号又は

－ 0 0 0 1 代表者の

下・経審の審査基準日から数えて過去15年間に完成した、元請工事のみ記載

・共同企業体の構成員として施工した工事については、構成員が２社の場合は出資比率が30％以上、３社の場

入合は20 ％以上の場合に記載（この場合、代表構成員であるか構成員であるかは問わない）

所 新潟市中央区新光町４－１

名称 (株)新潟

5

0

氏名 代表取締役 xx xx

単体 ・ ＪＶ

単体 ・ ＪＶ

新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領第４号様式（１～３枚目）を参考に記入してください。

工 種 区 分

x x 実 績

x x

工種番号

完 成 工 事 高（税込） （単位：千円(千円未満切捨て)）

受注形態

発注機関名

工事名 又は 施設名

工

期

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

１～３枚目に該当する指定工事は、完成工事高も１件分を記載

/ ～

/

/ ～

/

工事名は代表的なものを１件記載

/ ～

/

単体

・

ＪＶ

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

単体

・

ＪＶ

/ ～

/

新潟県建設工事入札参加資格審査申請要領第４号様式（４枚目：建築関係）を参考に記入してください。

内

容

工種番号

工事件数

完 成 工 事 高（税込）

（単位：xx(xx未満切捨て)）

工 事 名

４枚目に該当する指定工事は、件数、完成工事高ともに、対象となる合計件数、金額を記

入札参加資格審査申請要領第４号様式を参

・内容、工種番号の欄は、届出の工種に該当する内容について新潟県建設工事 載

・未成工事は対象となりません。

考に記入してください。

・既に申請又は変更届提出済みの指定工事の工種については変更届の対象となりません。

・届出書の記載対象工事は、発注者から直接請け負った工事（元請工事）のみです。

・共同企業体（建設共同企業体）の場合は、代表構成員・代表構成員以外の構成員として施工した工事について、いずれも記載対象となります。ただし、構成員が２社の場合は出資比率が30％以上、３社の場合は20％以上の場合に限ります。

・工事名等は施工した工事の中から、代表的なものを１つ選択して記入してください。

提出書類

・行が足りない場合は適宜追加してください。

・記載した施工実績にかかるCORINSの登録内容確認書（登録内容確認書では、施工内容が確認し難い場合、又はCORINSに未登録の場合は、施工内容が分かる契約書、図面など）の写しを、記入した工種ごとに１件以上、提出してください。

第 16 号様式

適用除外申告書

新潟県知事

総合評定値通知書の雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入状況が「無」で、その後に「適用除外」になった場合のみ提出が必要

□月△日

平平成○○年

様

住 所 新潟市中央区新光町４－１

商号又は名称 ㈱●●組

氏 名 代表取締役 ○○ ○○

下記の理由により、私は、健康保険法第48条、厚生年金保険法第27条及び雇用保険法第

７条の規定による届出の義務を有する者に該当しないため、その根拠となる資料を添えて申告します。

（健康保険・厚生年金保険）

■従業員５人未満の個人事業所であるため。

□従業員５人以上であっても、強制適用事業所となる業種でない個人事業所であるため。

□その他の理由

「その他の理由」により適用除外申告書を提出する場合には、該当する法の適用条項も併せて記入

（雇用保険）

□役員のみの法人であるため。

■使用する労働者の全てが 65 歳に達した日以後において新たに雇用した者であるため。

□その他の理由

第 17 号様式

子育て又は妊娠・出産関連有給休暇制度整備に関する証明書

新潟県福祉保健部子ども家庭課に発行を依頼してください。担当：福祉保健部子ども家庭課企画係

電話：000-000-0000（直通）

住 所 新潟市〇〇区〇〇

令和〇〇年 □月 △日

新潟県知事 様

商号又は名称 〇〇株式会社

代 表 者 氏名 代表取締役 〇〇 〇〇

新潟県建設工事入札参加資格審査申請にあたり、当社が新潟県子育て有休休暇制度創設奨励金交付要綱別表又は新潟県妊娠・出産関連有給休暇制度創設奨励金交付要綱別表の要件を満たす有給休暇制度を整備し確て認い書る類こをと必ずをxxxxし願ていくまだすさ。い。

＜添付書類＞

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

日

新潟県知事

印

新潟県の使用欄ですので、何も記入しないでください。

該当するものに必ず〇を記載してください。

就業規則（就業規則がない場合は、要件を満たすことが確認できる書類。いずれも写し可。）

休暇制度	整備状況 （整備しているものに○）
子育てに関する有給休暇制度	〇
妊娠・出産に関する有給休暇制度

第 18 号様式

消防団協力事業所表示制度認定証明依頼書

新潟県内の市町村等が発行する認定証明書（本年紙又は月市町村日等が発様行する独自様式によるもの）の写しを提出してください。

市（町村）長

住（居）所

（所在地）氏 名

（法人名）

（電話番号 － － ）

下記事業所が 年 月 日現在で        市（町村）消防団協力事業所として認定されている事業所であることを証明してください。

記

事業所名	所	在	地	初回表示年月日	現表示有効年月日
		年	月	日	年	月	日
		年	月	日	年	月	日

る場合があります。

発行する市町村等の使用欄ですので、

証明の依頼にあたり、市町村から証明依頼書への押印何（も申記請入者し印な）いをで求くだめさらいれ。た場合は、指示に従ってください。

消防団協力事業所表示制度認定証明書

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

日

市（町村）長

印

（証明書発行責任者）※証明者の押印が得られない場合のみ記載

職・氏名電話番号

（注）こちらの証明依頼書は様式（例）です。各市町村が指定する証明依頼書の提出が必要とな

第 19 号様式

インターンシップ等の受入れに関する証明書

年 月 日

対象期間内にインターンシップ又はデュアルシステムの受け入れを複数回行った場合は、その中から１件分のみ選択し、証明を受けて提出してください。

○○高等学校

校長 ○○ ○○ 様

住 所 新潟市○○区○○

商号又は名称 ○○株式会社

代 表 者 氏名 代表取締役 ○○ ○○

受け入れた人数を記入

１回あたりの受入れ期間を記入

新潟県建設工事入札参加資格審査申請にあたり、当社がインターンシップ又はデュアルシス

テムの受入れを実施したことを証明願います。

受 入 れ 実 施 期 間：令和２年１０月１５日から令和２年１０月１９日

受入れ生徒・学生数：５名

例１：本社（新潟市中央区新光町○―○―○）

受 入 れ 実 施 場 所：

例２：長岡営業所（xx市○○町○○○）

（注）証明の申請にあたり、学校から本様式への押印（申請者印）を求められた場合は、指示

に従ってください。

学校の使用欄ですので、

何も記入しないでください。

上記のとおり相違ないことを証明します。

年

月

日

（証 明 者）

所 在 地学 校 名代 表 者

印

（証明書発行責任者）※証明者の押印が得られない場合のみ記載

職・氏名電話番号

（注）この様式によりがたい場合は、任意の様式で証明願います。その場合、受入れ実施期間、実施日数、受入れ実施場所は、必ず記載願います。

第 20 号様式

新潟県知事 様

若年者雇用状況申告書

建設業許可番号

令和〇年□月△日第 100000 号

新 潟 x x 事

国土交通大臣

勤務地は新潟県内の営業所であること、採用を行った者は新潟県内の営業所でなくても可

採用時点で 30 歳未満であること（現在の年齢ではなく、採用日時点の年齢を記載）

所 在 地 新潟市中央区新光町４－１

商号又は名称 ㈱●●組

代 表 者 氏 名 代表取締役 ○○ ○○

新潟県建設工事入札参加資格審査申請にあたり、下記の若年者を新潟県内の営業所で雇用期間の定継続的に雇用し、かつ、資格審査申請日現在において新潟県内の営業所に勤務していることを申告し

技術者・技能労働者以外の

めのない常勤職員（

ます。

として採用し、資格審査申請日

採用通知日では ないこと

※） まで

場合（事務職、営業職等）

に該当

新規採用者の氏名

△△ △△

生年月日及び採用日における年齢

※30歳未満（満29歳以下）の者が対象

平成７年４月１日生（満2５歳）

勤務地（※）

採用日時点 申請日現在

本社 新潟営業所

採用年月日

※平成29年10月1日～

令和３年９月30日の採用が対象

令和２年４月１日

職種（※）

（該当する職種に○印を付してください。）

※技術者・技能労働者を優先して記載

事務職等 ・ 技術者又は技能労働者

※平成 29 年 10 月１日から令和３年９月 30 日の間に、新潟県内の営業所で雇用期間に定めのない常勤職員（採用日における年齢が 30 歳未満（満 29 歳以下）のものに限る）として新たに採用したものであって、資格審査申請日まで継続的に雇用し、かつ、新潟県内の営業所に勤務している者のうち１名を記載（当該期間内に職種の異なる複数の者を採用している場合にあっては技術者又は技能労働者を優先して記載）してください。

※パート、アルバイト、期間を定めた雇用、日雇い、法人役員又は個人事業主等を除くxx職員が対象です。

採用日時点と申請日現在の勤務地が異なる場合は⑦（出勤簿等の書類）を提出

※勤務地は採用日時点及び資格審査申請日現在において勤務している事業所名（本社又は営業所名）をそれぞれ記入してください。

採用日時点と申請日時点の職種が異なる場合は⑧（職種が確認できる書類）を提出

※職種は資格審査申請日現在の職種を記入してください。

【提出書類】

新規雇用者に係る次の書類の写しを提出してください。（地域機関用副本には添付不要）

いずれか一つ

① 健康保険被保険者証［事業所名、資格取得年月日が記載されているもの］

② 健康保険・厚生年金被保険者標準報酬決定通知書

③ 健康保険・厚生年金被保険者資格取得確認及び標準報酬決定通知書

④ 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書

保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを                                                                 施してください。

必 須

該当する場合のみ

⑤ 雇用契約書又は労働条件通知書（労働基準法第 15 条）等［勤務地、雇用期間の定めのないこと及び職種が確認できるもの］

⑥ 賃金台帳又は源泉徴収簿［申請日の属する月の前月に係る支払分］

⑦ 申請日現在における勤務地が確認できる出勤簿等の書類 [採用日時点と申請日現在の勤務地が異なる場合のみ（①から⑥で確認できる場合は不要）]

⑧ 申請日現在における職種が確認できる書類 [採用日時点と申請日現在の職種が異なる場合のみ（①から⑥で確認できる場合は不要）]

※ やむを得ない理由により上記①から③の書類を提出できない場合は常勤性の確認できる書類、上記④の書類を提出できない場合は採用日の確認できる書類、上記⑧の書類を提出できない場合は申請日現在における職種を法人の代表者が証明する書類をそれぞれ提出してください。

第21号様式

マイナンバーカードの取得又は交付申請の状況に関する誓約書

新潟県知事 様

令和３年９月30日現在において、従業者の〇うち年マイ〇ナン月 〇 日

バーカードを取得又は交付申請した者の割合が70％以上

（小数点以下切捨て）である場合のみ提出可能です。

住 所

商号又は名称代表者の氏名

新潟市〇〇区〇〇

〇〇株式会社

代表取締役 〇〇 〇〇

私は、次の事項について誓約いたします。

また、誓約した内容が事実と異なることが判明した場合には、入札参加資格の取消し等、県の行う一切の措置について異議申立てを行いません。

令和３年９月30日現在において、従業者（雇用期間に定めのない常勤職員（法人の場合においては常勤の役員を、個人である場合においてはこの事業主を含む。）に限る。）のうちマイナンバーカードを取得又は交付申請した者の割合が70％以上（小数点以下切捨て）であること。

人数を入力してください。

マイナンバーカードを取得又は交付申請した者の合計人数

従業者数

115

／

150

＝

76

人

人

％

左欄に人数を入力すると自動計算されます。

計算結果が70％未満の場合は加点対象とならず、提出不可です。

（小数点以下切捨て）