電話：０２４－５２９－５３３８（内線４０２）メールアドレス：kikuta-minoru@mhlw.go.jp

入札説明書

非xx雇用労働者待遇改善支援事業

厚 生	労	働	省 職	業	x	x x
福 職		島 業	労 安	働 定		局 部

非xx雇用労働者待遇改善支援事業の調達契約に関わる入札公告（平成２９年３月１４日付）に基づく入札等については、他の法令等で定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。

第１ 入札及び契約に関する事項

１ 契約担当官等

支出負担行為担当官

xx労働局総務部長 xx xx

２ 一般競争に付する事項

（１）件名

非xx雇用労働者待遇改善支援事業

（２）仕様

別添１「非xx雇用労働者待遇改善支援事業に係る仕様書」のとおり。

※ 不明点は、電子メールにより下記４（１）の担当者に照会すること。

（３）契約期間

契約締結日から平成３０年３月３０日まで。

（４）履行場所

支出負担行為担当官が指定する場所。

（５）入札方法

ア 落札者の決定は、総合評価落札方式をもって行う。

イ 入札者は、調達件名の本体価格のほか、業務の履行に要する一切の諸経費を含め入札金額を見積もるものとする。また、契約条件については別添２「非xx雇用労働者待遇改善支援事業委託要綱」の様式第４号「非xx雇用労働者待遇改善支援事業委託契約書」（以下「契約書」という。）を十分確認の上、入札金額を見積もること。

ウ 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の８パーセントに相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てるものとする。）をもって落札金額とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった総額の１０８分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。

エ この契約金額は概算契約における上限額であり、事業終了後、事業に要した額の確定を行い、                                                                                  実際の所要金額がその契約金額を下回る場合には、実際の所要金額を支払うこととなる。

（６）入札保証金及び契約保証金

免除する（会計法第２９条の４，第２９条の９，予算決算及び会計令（以下「予決令」という。）第７２条第１項、第７７条第２号及び第１００条の３第３号）。

（７）違約金

落札した者が契約を締結しない場合は、入札金額の１００分の５に相当する金額を違約金として納めなければならない。

３ 競争参加資格

（１）予決令第７０条及び７１条に規定される次の事項に該当する者は、競争に参加する資格を有しない。

ア 当該契約を締結する能力を有しない者（未xx、被保佐人又は被補助人であっても、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く）、破産者で復権を得ない者及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第３２条第１項各号に掲げる者。

イ 以下の各号のいずれかに該当し、かつその事実があった後３年を経過しない者（これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についてもまた同様とする。）。

（ア）契約の履行に当たり故意に製造その他役務を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者

（イ）xxな競争の執行を妨げた者又はxxな価格を害し若しくは不正の利益を得るために連合した者

（ウ）落札者が契約を結ぶこと又は契約者が契約を履行することを妨げた者

（エ）監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者

（オ）正当な理由がなくて契約を履行しなかった者

（カ）契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行った者

（キ）前各号のいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人、その他の使用人として使用した者

（２）予決令第７３条の規定に基づき、厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中でないこと及び過去１年以内に、厚生労働省所管法令違反により行政処分等を受けていないこと。

（３）平成２８・２９・３０年度厚生労働省競争参加資格（全省統一資格）の「役務の提供等」において、Ｂ、Ｃ又はＤ等級に格付され、東北地域の競争参加資格を有する者であること。なお、競争参加資格を有しない入札者は速やかに資格審査申請を行う必要がある。

（４）労働保険及び厚生年金保険・全国健康保険協会管掌健康保険・船員保険又は国民年金の未適用及びこれらに係る保険料の滞納がないこと（入札書提出期限の直近２年間の保険料の滞納がないこと。）。

（５）次の事項に該当する者は、競争に参加させないことがある。ア 資格審査申請書又は添付書類に虚偽の事実を記載した者 イ 経営の状況又は信用度が極度に悪化している者

（６）次に掲げるすべての事項に該当する者であること。なお、本公示における法令等違反した者の範囲については、金融商品取引法（昭和２３年法律第２５号）第１９３条の規定に基づく財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令第５９号）で定められた用語のうち

「親会社」、「子会社」、「関連会社」、「連結会社」の範囲とする。

ア 入札書提出時において、過去５年間に職業安定法（昭和２２年法律第１４１号）又は労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律（（昭和６０年法律第８８号）

（第三章第四節の規定を除く。））の規定又はこれらの規定に基づく命令若しくは処分に違反していないこと（これらの規定に違反して是正指導を受けたもののうち、入札書提出時までに是正を完了しているものを除く。）。

イ 障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）に基づく障害者雇用率以上 の身体障害者、知的障害者又は精神障害者を雇用していること、又は障害者雇用率を下回ってい る場合にあっては、障害者雇用率の達成に向けて障害者の雇用状況の改善に取り組んでいること。

ウ 高年齢者等の雇用の安定に関する法律（昭和４６年法律第６８号）に基づく高年齢者雇用確保措置を講じていること。

エ 入札書提出時において、過去３年間に上記以外の法令等違反があり、社会通念上著しく信用を失墜しており、当該委託業務遂行に支障を来すと判断される者でないこと。

（７）入札書提出時において、過去３年間に均等行政関係法令（男女雇用機会均等法、育児・介護休業法、パートタイム労働法、次世代育成支援対策推進法、女性活躍推進法）に違反していないこと（これらの規定に違反して是正指導を受けた者のうち、入札書提出時までに是正完了している者を除く）。

（８）入札書提出時において、過去３年間に労働関係法令の違反を行っていることにより送検処分がなされ著しく信用を失墜しており、当該委託業務遂行に支障を来すと判断される者ではないこと。

４ 入札に係る問い合わせ等

（１）入札説明書の交付場所・仕様書に関する問い合わせ先

x000－0000 xxxxxxxx0x00x xxxxxx４階xx労働局職業安定部職業安定課 職業紹介係

担当：xx、xx

電話：０２４－５２９－５３３８（内線４０２）メールアドレス：xxxxxx-xxxxxx@xxxx.xx.xx

（２）入札説明書の交付期間・仕様書に関する問い合わせ期間

平成２９年３月１４日（火）～平成２９年３月２７日（月）

なお、入札説明会は行わず、個別に「入札説明書」等により説明を行うこととする。

５ 提案書類の提出等

（１）提案書類の受領期限

平成２９年３月２８日（火）１７時００分

ただし、受付は開庁日の9 時00 分から12 時00 分、13 時00 分から17 時00 分までとする。上記４（１）まで直接提出すること。

また、郵送（書留郵便に限る。）も可とするが、上記４（１）あてに提案書類の受領期限の前日までに到着するように送付しなければならない。未着の場合、その責任は参加者に属するものとする。郵送の場合、担当者の氏名及び連絡先を明記すること。

なお、電報、ＦＡＸ、電子メール等その他の方法による提出は認めない。

（２）提案書類の無効

本入札説明書に示した入札参加に必要な資格のない者が提出した又は不備がある提案書類は受理せず無効とする。

（３）不備があった場合の取扱い

一旦受理した提案書類において形式的な不備が発見された場合は、提案者に対し、不備のあった旨を速やかに通知する。

この場合、通知を受け取った提案者が受領期限までに整備された提案書類を提出できない場合は、提案書類は無効とする。

６ 入札書の提出等

本入札案件は、紙により厚生労働省競争参加資格（全省庁統一資格）及び入札書の提出並びに開札を行う。電子調達システムによる提出は認めない。

（１）入札書の受領期限、提出場所・方法等ア 入札書の受領期限

平成２９年３月２８日（火）１７時００分

ただし、受付は開庁日の9 時00 分から12 時00 分、13 時00 分から17 時00 分までとする。イ 入札書の提出場所、契約条項を示す場所

x000－0000 xxxxxxxx0x00x xxxxxx５階xx労働局総務部 会計第一係

担当：xx

電話：０２４－５３６－００７７ウ 入札書の提出

入札書は、別紙１の様式にて作成し、封筒に入れ封印し、かつその封皮に氏名（法人の場合はその名称又は商号）、あて名（支出負担行為担当官福島労働局総務部長あて）及び「平成２９年

４月４日開札[非xx雇用労働者待遇改善支援事業]入札書在中」と朱記しなければならない。（別添４「封書記載例」参照。）

また、入札書は直接提出とするが、郵送（書留郵便に限る。）も可とし、上記イあてに入札書

の受領期限の前日までに到着するように送付しなければならない。未着の場合、その責任は参加者に属するものとする。郵送の場合、担当者の職氏名及び連絡先を明記すること。

なお、電報、ＦＡＸ、電子メール等その他の方法による提出は認めない。

エ 入札者は、その提出した入札書の引換え、変更又は取消をすることができない。

（２）代理人による入札

ア 代理人が紙により入札する場合には、入札書に競争参加者の氏名、名称又は商号、代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記入し押印（外国人の署名を含む）をしておくとともに、入札時までに別紙４「委任状」を提出しなければならない。

イ 入札者又は代理人（以下「入札者等」という。）は、本件調達に係る入札について他の入札者の代理人を兼ねることができない。

（３）入札の無効

ア 本入札説明書に示した競争参加資格のない者、入札条件に違反した者又は入札者に求められる義務を履行しなかった者の提出した入札書は無効とする。

イ 当該資格審査が開札日時までに終了しない時又は資格を有すると認められなかった時は、当該入札書は無効とする。

ウ 代理人による入札において、入札時までに委任状の提出がない場合は、当該入札書は無効とする。

エ 別紙５「誓約書」を提出せず、又は虚偽の誓約をし、若しくは誓約書に反することとなった時は、当該者の入札を無効とする。

（４）入札の延期等

入札者が相連合し又は不穏の挙動をする等の場合であって、競争入札をxxに執行することができない状態にあると認められるときは、当該入札を延期し、又はこれを取り止めることができる。

７ 開札の取扱い

（１）開札の日時及び場所

日時 平成２９年４月４日（火）１０時００分

場所 xx県xx市霞町１番４６号 xx合同庁舎１階xx労働局 １階会議室

（２）開札の手順等

ア 開札は、入札者又はその代理人を立ち会わせて行う。ただし、入札者又はその代理人が立ち会わない場合は、入札事務に関係のない職員を立ち会わせて行う。

イ 入札者又はその代理人は、開札時刻後においては、開札場に入場することはできない。

ウ 入札者又はその代理人は、支出負担行為担当官が特にやむを得ない事情があると認めた場合のほか、開札場を退場することができない。

（３）再度入札の取扱い

開札をした場合において、入札者又はその代理人の入札のうち予定価格の制限に達した金額の入札がないときは、直ちに再度入札を行う。再度入札に参加する場合は、あらかじめ再度入札のための入札書を準備しておくこと。

８ その他

（１）契約手続きにおいて使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨

（２）入札手続に要求される事項

ア この一般競争入札に参加を希望する者は、平成２９年３月２８日（火）１７時００分までに競争参加資格を有することを証明する書類（別紙３を参照）及び支出負担行為担当官が別に指定する暴力団等に該当しないことを記載した誓約書（別紙５）を上記７（１）イあてに提出しなければならない。

イ 郵送により提出する場合は書留郵便に限るものとし、上記７（１）イあてに受領期限の前日までに到着するように送付しなければならない。未着の場合、その責任は参加者に属するものとする。また、郵送の場合、担当者の職氏名及び連絡先を明記すること。

ウ 入札者は、支出負担行為担当官から当該書類に関して説明を求められた場合は、これに応じなければならない。

（３）落札者の決定方法

総合評価落札方式とする。

ア 本入札説明書に従い書類・資料を添付して入札書を提出した入札者であって、競争参加資格及び仕様書の要求要件をすべて満たし、当該入札者の入札価格が予決令第７９条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内であり、指定する技術等の要件のうち必須とされた項目の最低限の要求要件を満たしている提案をした入札者の中から、総合評価落札方式の方法をもって落札者の決定をする。

ただし、落札者となるべき者の入札金額によっては、その者により当該契約の内容に適合した 履行がされないおそれがあると認められるとき、又はその者と契約を締結することがxxな取引 の秩序を乱すこととなるおそれがあって著しく不適当であると認められるときは、予定価格の制 限の範囲内の価格をもって申込みをした他の者のうち、総合評価点が最も高い者を落札者とする。

イ 落札者となるべき者が２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引かせ落札者を決定するものとする。また、入札者等が直接くじを引くことができないときは、入札執行事務に関係のない職員がこれに代わってくじを引き、落札者を決定するものとする。

ウ 落札者が決定したときは、入札者にその氏名（法人の場合にはその名称）及び金額を口頭により通知するものとする。

（４）契約書の作成等

ア 競争入札を執行し、契約の相手方を決定したときは、遅滞なく契約書を取り交わすものとする。イ 契約書を作成する場合において、契約の相手方が遠隔地にあるときは、まず、その者が契約書の案に記名押印し、更に支出負担行為担当官が当該契約書の案の送付を受けてこれに記名押印す

るものとする。

ウ 上記イの場合において支出負担行為担当官が記名押印したときは、当該契約書の１通を契約の相手方に送付するものとする。

エ 支出負担行為担当官が契約の相手方とともに契約書に記名押印しなければ、本契約は確定しないものとする。

オ 契約締結後、国は契約に係る情報（契約日、契約相手方の名称、住所、法人番号及び契約金額等）を公表する。

カ 平成２９年度予算が平成２９年４月１日までに成立しない場合には、契約期間及び契約内容等について別途協議することとする。

（５）支払条件

適法な支払請求書を受理した日から３０日以内に契約金額を支払う。

９ 提出書類
（１）入札書（別紙１）	１部
（２）提案書類一式
ア 提案申請書（別紙２）	５部（原本１部	写し４部）
イ 提案書	５部（原本１部	写し４部）
ウ 全省庁統一資格書（写）	１部
エ 直近２年間の保険料の領収書（写）	１部
オ 誓約書（別紙５）	１部
カ その他の書類（委任状等）	１部
キ 女性活躍推進法に基づく認定（えるぼし認定）

に関する基準適合一般事業主認定通知書（写） １部ク 次世代法に基づく認定（xxxん認定及びプラチナxxxん認定）

に関する基準適合一般事業主認定通知書（写） １部ケ 若者雇用促進法に基づく認定（ユースエール認定）

に関する基準適合事業主認定通知書（写） １部コ 女性活躍推進法に基づく一般事業主行動計画策定届 １部

ただし、上記（２）ア～イ・キ～コについては上記４（１）へ、上記（１）及び（２）ウ～カについては上記７（１）イへ提出すること。

また、上記の資料ア、イのうち、写しについては、会社名、ロゴマーク等は一切記載せず、提案                                                                                     者が特定できないようにすること。

なお、上記の資料キ～コについては、認定を受け、又は計画を届け出ている企業に限り提出すること。ただし、認定を取消された場合などには、速やかに上記４（１）まで届け出ること。

１０ その他留意事項

（１）入札書、提案書類の用紙サイズは、Ａ４を原則とする。

（２）委託に係る費用は、業務完了後、契約書に定めるところにより支払うものとする。

（３）委託事業は、業務の全部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。また、作業の一部を第三者に委託又は請け負わせる場合は、あらかじめ支出負担行為担当官の承認を受けること。

（４）委託業者は、業務において知り得た秘密について、他に漏らしてはならない。

（５）委託業者は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。

（６）入札書、提案書類の作成、提出等に関する費用は、提案者の負担とする。

（７）入札書、提案書類に係る文書の作成に用いる言語及び通貨は日本語及び日本国通貨とする。

（８）入札書、提案書類に虚偽の記載をした場合は、提案書類を無効とするとともに、虚偽の記載をしたものに対して指名停止の措置を行うことがある。

（９）提案書類の取扱い

ア 提出した提案書類を支出負担行為担当官の許可なく公表又は使用してはならない。イ 提出された提案書類は返却しない。

ウ 提出された提案書類及びその複製は、支出負担行為担当官の選定作業以外に提案者に無断で使用しないものとする。

（１０）入札書、提案書類の提出後においては、原則として提案書類に記載された内容の変更を認めない。また、提案書類に記載した配置予定の担当者は原則として変更できない。ただし、病気休暇・死亡及び退職等のやむを得ない理由により変更を行う場合には、当該担当者と同等以上の担当者で支出負担行為担当官が認める者でなければならない。

（１１）提案書類の作成のために支出負担行為担当官より受領した資料は、支出負担行為担当官の了承なく公表又は使用してはならない。

（１２）提案書類を作成する上で前提となる条件等が不明な場合には、事項に従って質問を行うこと。

第２ 総合評価に関する事項

１ 業務内容の仕様

別添１「非xx雇用労働者待遇改善支援事業に係る仕様書」のとおりとする。

２ 総合評価に関する事項及び方法

別添３「非xx雇用労働者待遇改善支援事業」における評価項目及びその評価基準について」のとおりとする。

【様 式 等】

別紙１ 入札書

別紙２ 「非xx雇用労働者待遇改善支援事業」総合評価落札方式による一般競争入札提案申請書

別紙３ 競争参加資格確認関係書類別紙４ 委任状

別紙５ 誓約書

別紙６ 自己申告書

別添１ 「非xx雇用労働者待遇改善支援事業に係る仕様書」別添２ 「非xx雇用労働者待遇改善支援事業委託要綱」

別添３ 「非xx雇用労働者待遇改善支援事業における評価項目及びその評価基準について」別添４ 封書記載例

別紙１

入 札 書

￥

案件名： 非xx雇用労働者待遇改善支援事業

上記のとおり入札説明書を承諾のうえ入札いたします。

平成 年 月 日

住 所

商 号

代表者 印

代理人 印

支出負担行為担当官

xx労働局総務部長 殿

別紙２

「非xx雇用労働者待遇改善支援事業」総合評価落札方式による一般競争入札提案申請書

平成 年 月 日

支出負担行為担当官

xx労働局総務部長 殿

商号又は名称

代表者職氏名 印

「非xx雇用労働者待遇改善支援事業」の委託先機関として総合評価落札方式による一般競争入札に応募いたしたく、提案書類一式を申請いたします。

所在地	〒
設立年月日	大正 昭和 年 月 日平成	労働者x	x

別紙３

競争参加資格確認関係書類

１ 提出書類

（１）平成２８・２９・３０年度の厚生労働省大臣官房会計課長（全省庁統一資格）から通知された等級決定通知書（写）

（２）以下の直近２年間の保険料の領収書の写し（①、②ともに必須。ただし、②についてはいずれか。）

① 労働保険

② 厚生年金保険、国民年金、全国健康保険協会管掌健康保険・船員保険又は国民年金

（３）誓約書及び添付書類（別紙５）

（４）障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号）に基づく平成２８年の障害者雇用状況報告書の写し。または、法定雇用率を達成していない場合にあっては、障害者雇入れ計画の写し（計画作成命令を受けていない事業主団体等においては、現在の状況を障害者雇用状況報告に準じた文書）。ただし、常用労働者数が４９人以下の事業主については様式１。

（５）高年齢者等の雇用の安定等に関する法律に基づく平成２８年の高年齢者雇用状況報告書の写し。また、常用労働者数が３０人以下の場合、または、平成２８年の高年齢者雇用状況報告において高年齢者雇用確保措置を未導入、若しくは、未提出の事業主団体等においては、労働基準監督署に提出をして受領印のある就業規則の写し。

（６）法令の遵守に関する申出書：様式２

（７）関係会社（金融商品取引法（昭和２３年法律第２５号）第１９３条の規定に基づく財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令５９号）で定められた用語のうち、「親会社」、「子会社」、「関連会社」、「連結会社」をいう。）がある場合には、当該関会社に係る一覧表：様式３

２ 提出部数 各１部

３ 提出期限 平成２９年３月２８日（火）１７時００分（厳守）

※ （郵送（書留郵便に限る。）による場合は、平成２９年３月２７日（月）必着）

別紙４

委 任 状

（住所）

私は、（氏名） 印 を代理人と定め下記案件の入札及び見積りに関する一切の権限を委任します。

記

案件名：平成２９年４月４日開札

「非xx雇用労働者待遇改善支援事業」

平成 年 月 日

住 所

商 号

代表者 印

支出負担行為担当官

xx労働局総務部長 殿

x 約 書

別紙５

□ 私

□ 当社 は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。

この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

また、当方の個人情報を、契約における身分確認のため、警察に提供することについて同意します。記

１ 契約の相手方として不適当な者

（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。

（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき。

（５） 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

２ 契約の相手方として不適当な行為をする者

（１） 暴力的な要求行為を行う者

（２） 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者

（３） 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者。

（４） 偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者。

（５） その他前各号に準ずる行為を行う者。

平成 年 月 日

住所(又は所在地)

社名又は代表者名 印

※個人の場合は生年月日が明らかとなる資料を、法人の場合は役員の氏名及び生年月日が明らかとなる資料を添付                                                                                                  すること。

【添付書類の参考様式】

役 員 等 名 簿

法人（個人）名：                    

役職名	（フリガナ）	生年月日
	氏名
		年 月 日
				年 月 日
			年 月 日
				年 月 日
			年 月 日
				年 月 日
			年 月 日
				年 月 日
			年 月 日

別紙６

自己申告書

下記の内容について誓約いたします。

なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合、又は報告すべき事項を報告しなかったことが判明した場合には、本契約を解除されるなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記

１ 厚生労働省から指名停止の措置を受けている期間中でないこと。

２ 過去１年以内に、当社又はその役員若しくは使用人が、業務に関し、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検されていないこと。

３ 契約締結後、当社又はその役員若しくは使用人が、業務に関し、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合には、速やかに報告すること。

４ 前記１から３について、本契約について当社が再委託を行った場合の再委託先についても同様であること。

平成 年 月 日

住所

商号又は名称

代表者氏名 印

支出負担行為担当官

xx労働局総務部長 殿

障害者の雇用状況に関する報告書

（様式１）

非xx雇用労働者待遇改善支援事業に係る入札に参加するに当たり、平成28年６月１日現在の障害者の雇用状況について、下記のとおり申し出ます。

平成 年 月 日

支出負担行為担当官

xx労働局総務部長 殿

Ａ 事業主	（ふりがな）	（	）	住所	〒
	氏名
	法人にあっては			法人にあっては
	名称及び代表者			主たる事務所の
	の氏名		記名押印又は署名	所在地		（Tel	-	-	）
Ｂ 雇用の状況	１ 常用雇用労働者の総数			人
	２ 法定雇用障害者の算定の基礎となる労働者のx			x
	３ 常用雇用身体障害者、知的障害者及び精神障害者の数
		イ 重度身体障害者のx		x
		ロ 重度身体障害者以外の身体障害者のx		x
		ハ 身体障害者の数（イ×２＋ロ）		人
		ニ 重度知的障害者のx		x
		ホ 重度知的障害者以外の知的障害者のx		x
		ヘ 知的障害者の数（ニ×２＋ホ）		人
		ト 精神障害者のx		x
	４ 重度身体障害者である短時間労働者のx			x
	５ 重度知的障害者である短時間労働者のx			x
	６ 精神障害者である短時間労働者の数
		チ 精神障害者である短時間労働者のx		x
		リ チ×0.5		人
	７	計 ３の（ハ＋ヘ＋ト）＋４＋５＋６のリ		x
	x雇用率（７／２×１００）			％

（様式２）

（第１面）

法令の遵守に関する申出書

非xx雇用労働者待遇改善支援事業に係る入札に参加するに当たり、各種法令（下記１から３に係る法令を除く。）に違反する事実がないこと、今後とも違反しないことを申し出ます。

また、下記項目１から４について申し出るとともに、今後とも下記に違反した場合又は違反した事実が判明した場合、速やかに通知することを申し出ます。

１ 関係会社（金融商品取引法（昭和２３年法律第１４１号）第１９３条の規定に基づく財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和３８年大蔵省令第５９号）で定められた用語のうち、「親会社」、「子会社」、「関連会社」、「連結会社」をいう。以下「関係会社」という。）が、労働力需給調整に係る法令等の重大な違反（労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律（昭和６０年法律第８８号。以下

「労働者派遣法」という。）第６条第１号及び第２号）に該当しないこと。また、その役員のうちに同条第１号及び第２号に該当する者がいないこと。

２ 入札書提出時において、過去５年間に関係会社が、職業安定法（昭和２２年法律第１４１号）及び労働者派遣法（第３章第４節の規定を除く。）の規定又はこれらの規定に基づく命令若しくは処分に違反していないこと。（これらの規定に違反して是正指導を受けたもののうち、提案書提出時までに是正を完了しているものを除く。）

３ 入札書提出時において、過去３年間に上記以外の法令等違反行為があり、社会通念上著しく信用を失墜しており、当該事業遂行に支障を来すと判断される者でないこと。

４ 過去３年間において、xx行政関係法令（男女雇用機会均等法、育児・介護休業法、パートタイム労働法、次世代育成支援対策推進法）に違反していないこと。

平成 年 月 日

支出負担行為担当官 福島労働局総務部長 殿
	住会	社	所名	印
	代	表	者	印

様式２

（第２面）

該当項目 （１から４を記入する）

《記載項目の例》

・ 命令若しくは処分等の概要

・ 命令若しくは処分等があった年月日

・ 命令若しくは処分等を受けた会社名

・ 原処分庁

・ 命令若しくは処分等を受けた理由

（様式３）

関 係 会 社 一 覧 表

１．一般競争参加事業者

フ リ ガ ナ 商号又は名称 フ リ ガ ナ 代表者氏名 主 た る 事 務 所 の 所 在 地

２．関係会社

フ リ ガ ナ 商号又は名称 フ リ ガ ナ 代表者氏名
主 た る 事 務 所 の 所 在 地

（記載上の注意）

「関係会社」とは、「財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則」（昭和３８年大蔵省令第５９号）第８条に規定する「親会社」、

「子会社」、「関連会社」及び当該事業者が他の会社等の関連会社である場合における当該他の会社等をいう。

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