給付奨学金確認書（兼現行給付奨学金の辞退及び第一種奨学金契約変更の承諾書（）以下「確認書」という。）とは、給付奨学金を申し込むにあたり、奨学金の制度・手続き等 に関する JASSO の定めに従うことについて、同意したことを確認する重要な書類です。
給付奨学金確認書の作成
〈参考〉在学予約採用 用 新しい案内は３月下旬頃に届く予定
給付奨学金確認書（兼現行給付奨学金の辞退及び第一種奨学金契約変更の承諾書（）以下「確認書」という。）とは、給付奨学金を申し込むにあたり、奨学金の制度・手続き等に関する JASSO の定めに従うことについて、同意したことを確認する重要な書類です。
１．署名・押印が必要な人
・あなた（申込者本人）
・親権者（あなたが記入日時点で未xxの場合）
（１）「申込者本人」欄は、あなたが署名・押印します。
※印鑑は朱肉で鮮明に押印してください。（スタンプ印は認められません。以下同じ。）
（２）「親権者」欄は、父母２人（父母ともいない等により未xx後見人が選任されている場合は、未xx後見人）が署名・押印します。
※親権者が海外居住又は単身赴任等により別居している場合であっても、居住先へ確認書を送付する等して各自が署名・押印してください。
※親権をもっていない父又は母（離婚により親権者ではなくなった人等）は、署名・押印は不要です。
※障がいがある等により親権者が署名・押印できない事情がある場合は、学校へ相談し、別途必要な書類を受け取り指示に従ってください。
（３）「生計維持者」欄は、生計維持者又はあなたのいずれかが記入します。
※確認書を提出した後、インターネットで入力する生計維持者及びマイナンバー提出書へ記載する生計維持者については、ここで記載した生計維持者と必ず同一としてください。
２．記入上の注意点
次のことに注意して、記入例（本紙裏面）を参考に作成してください。
（１）確認書の記入にあたっては、確認書の裏面の記載事項も確認してください。
（２）黒色又は青色のボールペンで記入してください。
※鉛筆や字が消えてしまうボールペンは使用しないこと
（３）住所欄は現在お住まいの住所を正しく記入してください。
※「同上」、「本人と同じ」、「〃」等と記入しないこと
（４）署名は、住民票に記載された表記のとおり判読できるように正しく楷書で記入ください。
（５）記入を間違えた場合は、間違えた箇所を二重線で消し、記入した人が使用する印を二重線の上に押し、余白に正しく書き直してください。
※修正液や修正テープ等は使用しないこと
※余白に正しく書き直す際は、訂正印などに重ならないように記入すること
３．確認書の提出方法
記入後、キリトリ線に沿って切り取り、学校へ提出してください。
※コピーして使用する場合は、必ず確認書の表裏の両面コピーしたものを使用すること
※確認書の裏面は、機構のホームページに掲載していますので、ご確認ください。 xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/xxxxxxxxxx/xxxxx/xxxxx.xxxx
給付奨学金確認書の記入例
住民票の住所が現住所と異なる場合は現住所を記入してください。
奨学金申込日（西暦）を記入してください。（本書類を記入した日）
提出年月日
2019 年 11 月 1 日
学 校 名
日本学生支援大学
学部・課程・分野
経済
学科・専攻
経済
学籍番号
⏵12345
電話番号
フリガナ ショウガク タロウ
〒 1 6 2
- 0 0 0 0
xxxxxxxxxxx 00-0
奨学太郎 印
生年月日
昭和・平成
12 年 5 月 1 日
性別（任意）
男 ・ 女
2,000 万円未満（生計維持者が１人の場合は 1,250 万円未満）
本人と生計維持者の資産の合計額
現住所
母
本人との続柄
昭和 42 年 3 月 3 日
生年月日
奨 学 x x
氏名
現住所
父
本人との続柄
昭和 42 年 2 月 2 日
生年月日
奨 学 一 郎
氏名
国籍又は在留資格 [該当を○で囲む]
a 日本国籍 b 法定特別永住者 c 永住者 d 定住者（永住の意思がある者に限る） e 日本人の配偶者等
f 永住者の配偶者等 ※ d～f の該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（ 年 月）
〒 135-8630
xxxxx区xx2�2�1
x 000 - 0000
xxxxxxxx0�2�1
父
本人との続柄
昭和 42 年 2 月 2 日
生年月日
奨 学 一 郎
印
〒 135-8630
xxxxx区xx2�2�1
現住所
氏名
現住所
氏名
本人が未xx者の場合には、親権者（民法で定める親権者のことで通常は両親（いずれかがいないときは一人））が上記本人の奨学金申込みに同意の上、下記に自署・押印してください。親権者がいない場合は、民法で定める未xx後見人が自署・押印してください。
本人が未xx者の場合
母
本人との続柄
昭和 42 年 3 月 3 日
生年月日
xxxxxxxx0�2�1
〒 135 - 8630
印
花 子
x 学
生計維持者は、インターネットで入力する際及びマイナンバー提出書に記載する際も同じ人でなければなりません（記入は、生計維持者又はあなたのいずれが行っても構いません）。
あなたとあなたの生計維持者の資産の合計額が記載のとおりであることを確認してください。
該当する国籍又は在留資格を○で囲んでください。
（奨学金案内 14 ページ）
※ｄ～ｆの在留資格に該当する場合は、在留期限
（在留期間の満了日）も記入してください。
※外国籍の人でｂ～ｆ以外の在留資格（「家族滞在」等）の人は支援対象となりません。
「親権者」と「生計維持者」が同じ人の場合も、必ずそれぞれの欄に記入（親権者欄は親権者自身が署名押印）してください。
記入後、この確認書を切り取って学校へ提出してください。
2020 年度 給付奨学金在学（先行受付）用
給付奨学金確認書
独立行政法人
（兼現行給付奨学金の辞退及び第一種奨学金契約変更の承諾書）
日本学生支援機構理事長 殿
私は、2020 年度より独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。）の新しい給付奨学金（大学等における修学の支援に関する法律第4 条及び独立行政法人日本学生支援機構法第17条の２に規定する学資支給金をいう。）をインターネットから申し込むにあたり、2020 年度進級予定者用給付奨学金案内に記載の内容を確認し、貴機構の諸規程並びに裏面記載事項について同意の上、私の国籍又は在留資格並びに生計維持者及び私と私の生計維持者の資産の状況が記載のとおりで相違ないことを誓約し、本確認書兼承諾書を提出します。
私は、給付奨学生として採用された後、毎年度、適格性の審査があり、その審査により、成績不振や性行不良が認められた場合においては、前回の審査からそれまで交付された奨学金（当年度分）を返還しなければならない場合があることを承知しています。また、適格性の審査は経済状況についても行われ、諸規程の定めにより、奨学金の支給額が見直される場合があること及び一定期間停止されるか又は廃止される場合があることも承知しています。
また、本確認書に記載した内容及び貴機構に届け出る事項に虚偽があった場合には、奨学生としての採用が取り消され、支給された奨学金全額の 100 分の 140 を一括で返金しなければならない場合があることも承知しています。
なお、新しい給付奨学金を受給することとなった場合において、私が貴機構の第一種奨学金又は現行の給付奨学金の貸与若しくは支給を受けているときは、当該第一種奨学金の貸与月額については、政令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更されることがあることに同意し、現在受給している給付奨学金については、2020 年 3 月分まで受給した後、省令の規定に基づき、現在受給している給付奨学金を辞退することに同意します。毎年度貴機構が行う適格性の審査等により新しい給付奨学金の支給額が見直された場合においても、私が貴機構の第一種奨学生であるときは、当該第一種奨学金の貸与月額が、政令等の規定に基づき現在の月額から増額又は減額された額（複数あるときは機構の定める額）に変更されることがあることに同意します。
私と私の生計維持者が貴機構にマイナンバーを提出しているときは、貴機構が「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」及び関連法令で定められた範囲で、各自のマイナンバーを利用すること及び地方税情報を利用することに同意します。
a 日本国籍 b 法定特別永住者 c 永住者 d 定住者（永住の意思がある者に限る） e 日本人の配偶者等
f 永住者の配偶者等 ※ d～f の該当者は在留期限（在留期間の満了日）を記入（ 年 月）
国籍又は在留資格 [該当を○で囲む]
男 ・ 女
性別（任意）
年 月 日
昭和・平成
生年月日
印
フリガナ
-
〒
電話番号
学籍番号
学科・専攻
学部・課程・xx
x 校 名
日
月
年
提出年月日
氏名 | 生年月日 | 本人との 続柄 | |||||
現住所 | 〒 | ||||||
氏名 | 生年月日 | 本人との続柄 | |||||
現住所 | 〒 | ||||||
本人と生計維持者の資産の合計額 | 2,000 万円未満（生計維持者が１人の場合は 1,250 万円未満） | ||||||
本人が未xx者の場合 | |||||||
本人が未xx者の場合には、親権者（民法で定める親権者のことで通常は両親（いずれかがいないときは一人））が上記本人の奨学金申込みに同意の上、下記に自署・押印してください。親権者がいない場合は、民法で定める未xx後見人が自署・押印してください。 | |||||||
氏名 | 印 | 生年月日 | 本人との 続柄 | ||||
現住所 | 〒 | ||||||
氏名 | 印 | 生年月日 | 本人との続柄 | ||||
現住所 | 〒 | ||||||
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、機構の奨学金給付業務、奨学金貸与業務（返還業務を含む。）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。
また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複支給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。
１．給付奨学金の支給に係る事項
【支援の区分】
給付奨学生となった人は、あなたの世帯の所得金額に基づき、以下のいずれかに区分され、当該区分の情報があなたの在籍する学校に必要に応じて提供されます。
【第Ⅰ区分】 あなたと生計維持者の市町村民税所得割が非課税であること（※１）
【第Ⅱ区分】 あなたと生計維持者の支給額算定基準額（※２）の合計が 100円以上 25,600円未満であること
【第Ⅲ区分】 あなたと生計維持者の支給額算定基準額の合計が 25,600円以上 51,300円未満であること
（※１） ふるさと納税、住宅ローン控除等の税額控除等の適用を受けている場合、各区分に該当しない場合があります。
（※２） 支給額算定基準額★１ ＝ 課税標準額 ×６％ －（調整控除額 ＋税額調整額）★２（100円未満切り捨て）
★１ 市町村民税所得割が非課税の人は、（※１）の場合を除き、この計算式にかかわらず、支給額算定基準額が０円となります。
★２ 政令指定都市に対して市民税を納税している場合は、この部分に3/4を乗じた額となります。
【給付奨学金の支給額】
学校種別・世帯の所得金額に基づく区分 | 国 公 立 | 私 立 | 通信教育課程 | |||
自宅通学 | 自宅外通学 | 自宅通学 | 自宅外通学 | |||
大学・短期大学・ 専修学校（専門課程） | 第Ⅰ区分 | 29,200 円(33,300 円) | 66,700 円 | 38,300 円(42,500 円) | 75,800 円 | 51,000 円 |
第Ⅱ区分 | 19,500 円(22,200 円) | 44,500 円 | 25,600 円(28,400 円) | 50,600 円 | 34,000 円 | |
第Ⅲ区分 | 9,800 円(11,100 円) | 22,300 円 | 12,800 円(14,200 円) | 25,300 円 | 17,000 円 | |
高等専門学校 | 第Ⅰ区分 | 17,500 円(25,800 円) | 34,200 円 | 26,700 円(35,000 円) | 43,300 円 | |
第Ⅱ区分 | 11,700 円(17,200 円) | 22,800 円 | 17,800 円(23,400 円) | 28,900 円 | ||
第Ⅲ区分 | 5,900 円(8,600 円) | 11,400 円 | 8,900 円(11,700 円) | 14,500 円 | ||
給付奨学生として採用されてから原則としてxxの卒業時期まで、世帯の所得金額に基づく支援の区分（第Ⅰ～第Ⅲ区分）に応じて、学校の設置者（国公立・私立）及び通学形態（自宅通学・自宅外通学）により定まる下表の金額（月額）が、原則として毎月振り込まれます。
（注１）自宅外通学の区分で月額支給を受けるためには、自宅外通学であることの証明書類の提出が毎年度必要であるとともに、機構が定める要件のいずれかを満たす必要があります。
（注２）生活保護世帯（扶助の種類を問いません。）を受けている生計維持者と同居している人及び児童養護施設等（※）から通学する人は、上表のカッコ内の金額となります。
※「児童養護施設等」とは、児童養護施設、児童自立支援施設、児童心理治療施設（情緒障害児短期治療施設から改称）、児童自立生活援助事業（自立援助ホーム）を行う者、小規模住居型児童養育事業（ファミリーホーム）を行う者、里親を指します。
（注３）通信教育課程の人は、授業形態、学校の設置者及び通学形態に関わらず、上表の金額（年額）が原則として年１回振り込まれます。
（注４）給付奨学金を受給するときに第一種奨学金の貸与月額が変更された後、申出により貸与月額を変更できる場合があります。また、第一種奨学金の貸与月額が変更されたときの貸与予定総額が、返還誓約書で誓約した借用金額から増額となる場合は、変更後の貸与予定総額を確認のうえ返還することに同意することについて、機構が定める手続により書面で届け出る必要があります。この届出を怠ると奨学金が廃止されることがあります。
【支給中の適格認定】
在学する大学等により、学業成績などの基準に関する判定（適格認定）が行われ、その判定結果が機構に報告されます。
①学業成績が次のいずれかに該当する場合、「廃止」となり、奨学金の支給が打ち切られます。（懲戒による退学処分などの場合には、返還が必要になることがあります。）
（１）修業年限で卒業又は修了できないことが確定した場合
（２）修得した単位数（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数。②に示す「警告」の区分において同じ。）の合計数が標準単位数の５割以下の場合
（３）履修科目の授業への出席率が５割以下であることその他の学修意欲が著しく低い状況にあると学校が判断した場合
（４）②に示す「警告」の区分に該当する学業成績に連続して該当した場合
②学業成績が次のいずれかに該当する場合、「警告」となります。
（１）修得した単位数の合計数が標準単位数の６割以下の場合（①（２）に該当するものを除く）
（２）GPA（平均成績）等が学部等における下位4分の１の範囲に属する場合
（３）履修科目の授業への出席率が８割以下であることその他の学修意欲が低い状況にあると学校が判断した場合
また、奨学金支給期間中、毎年度、機構があなたとあなたの生計維持者の所得の情報やあなたが報告した資産額に基づき、家計基準に該当するか確認します。確認の結果、奨学金の支給が止まったり、支給額が見直されることがあります。
２．給付奨学金確認書の取扱いに係る事項
申込後採用されなかった場合、採用取消になった場合又は申込後辞退した場合には、この給付奨学金確認書は無効となります。なお、その場合、給付奨学金確認書等は返却いたしません。学校又は機構が責任をもって廃棄いたします。
上記以外の取扱いについては、関係法令、機構の業務方法書その他の諸規程の定めによります。