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お申込後、申込内容をご確認させていただくために㈱オリコフォレントインシュアから申込者様、勤務先、緊急連絡先にご連絡させていただく場合がございます。
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1710ST-H.06
保証委託及び立替払委託契約 お申込時の確認・同意書 V03
■ 保証委託及び立替払委託契約に係る事項の説明
ご契約内容は次の通りとなります。この内容は重要ですから、必ずご一読頂き、ご理解を頂いたうえで、お申込みをお願いいたします。
①保証会社について
家賃債務保証を行う保証会社は、次の通りです。保証会社は、賃貸借契約に関する連帯保証人となりますので、賃借人様がお支払いを遅延した場合、賃借人様に代わってお支払いを行います。保証会社がお支払いしたときには、後日賃借人様に対してご請求させていただきます。
保証会社：株式会社オリコフォレントインシュア住 所：xxxxxxx0-0-00
問合せ先：0000-000-000
②保証の範囲および内容について
保証の範囲は、賃貸借契約に係る賃料等、変動費、更新料、原状回復費用、解除後から明渡しまでの間の賃料等相当損害金および訴訟その他法的手続きに係る費用となります。保証上限額は月額賃料（共益費、管理費等は含まない）の 48 ヶ月分となります。
■ 反社会的勢力に該当しない旨の表明・保証条項
③保証委託料について
保証委託料として、次の金額をお支払いいただきます。
初回保証委託料：保証委託契約締結時に申込書記載の月額請求額合計の 100％
（最低保証委託料は 20,000 円）継続保証委託料 10,000円（1年ごと）
保証委託料は、その支払後、中途において解約になった場合にも返金は行いません。
➃保証期間について
保証期間は、保証委託契約締結日から賃貸物件の明渡しまでとなります。
⑤求償権および求償する金額について
保証会社が賃借人様に代わってお支払いした場合、保証会社から賃借人様に対して求償権が発生します。この求償権に基づいて、保証会社が賃借人様に対してご請求を行います。賃借人様に対してご請求する金額は、上記②の範囲で保証会社がお支払いした額および遅延損害金（年14.6％）となります。
私( 申込者 ) は、現在及び将来において、自己、自己の役員、連帯保証人及びその他入居予定者が、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから 5 年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会 運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等その他これらに準ずる者( 以下これらを「暴力団員等」という。) に該当しないこと及び次の各号のいずれかにも該当しないことを表明し、保証します。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること ②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること ③自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること ➃暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること ⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人及び連帯保証人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）
②保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報
③保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報
④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報
2. 申込者等は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者等との保証委託契約の締結可否の判断及び保証委託契約の履行・求償権の行使のために利用されることに同意します。
登録情報 | 登録期間 | |
1 | 氏名、生年月日、住所、電話番号等の本人を特定するための情報 | 下記の3又は4のいずれかの情報が登録されている期間 |
2 | 賃貸物件の名称、所在地等賃貸物件を特定するための情報 | |
3 | 保証委託契約の申込をした事実 | 当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会した日から6ヶ月間 |
4 | 当社の賃貸人に対する支払い状況、求償金支払請求訴訟及び建物明渡請求訴訟に関する情報 | 保証委託契約期間中及び保証委託契約終了後債務が消滅してから5年間 |
3. 申込者等は、賃貸人が申込者等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これに係る情報を、賃貸人が当社に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000
受付時間：月曜日～金曜日（祝日を除く）10：00～19：00
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
立替払委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項
立替払委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人及び連帯保証人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条（個人信用情報機関への登録・利用）
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音 4. 原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されて
1 . 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に
声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第2条（関連する個人情報）
いる個人情報に係る開示・訂正等・利用停止等の請求を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き及び方法によって行なうことができます。
第7条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会
関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても 社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個
合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそ
本条項に従って取り扱います。
第3条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため
③保証委託契約及び賃貸保証契約に基づく求償権の行使のため
④サービスの紹介のため
⑤サービスの品質向上のため
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため
人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第8条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第18条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第9条（個人情報の正確性）
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①立替払委託契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6ヶ月間 |
②立替払委託契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後5年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後5年間 |
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内
れを利用することに同意します。
2 . 申込者等は、申込者等に係る立替払委託契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため 容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者へ 供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を
の提供
第4条（個人情報の第三者への提供）
負うものとします。
第10条（必要情報の提出）
3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ず 申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、
合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
に個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても
●株式会社シー・アイ・シー
x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00x
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本
人の同意を得ることが困難であるとき 虚偽なく申告するものとします。
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であ 第11条（個人情報提供の任意性）
お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxx://xxx.xxx.xx.xx/
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同
って、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
当社は、申込者等が保証委託契約に必要な個人情報を提供しない場合には、保証
社のホームページをご覧ください。
④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を 委託契約の締結をお断りすることがあります。遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意 第12条（審査結果）
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意しま
x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同 す。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、
お問合せ先：00-0000-0000
意します。
法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個
ホームページアドレス：xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
①第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、
連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申 人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること 第13条（個人情報の管理）
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者 1 . 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、
●株式会社日本信用情報機構
x000-0000 xxxxxxxxxxxxx00-0お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
に対し提供すること
第5条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全 第14条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が 当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証
責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録･利用等）
第15条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統
等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
1. 申込者等は、当社が申込者等との保証委託契約締結可否の判断及び保証委託契約 計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく
の履行・求償権の行使のために、当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以 利用することができるものとします。下「加盟家賃債務保証情報取扱機関」という）に照会し、申込者等に関する個人 第16条（本条項の改定）
情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。 当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することが
第2条（保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項の規定の準用）
1. 保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項の規定は、本条項について準用する。
2 . 前項の場合において、第1条②③、第3条①②③、第6条1.2.並びに第9条から第
●加盟家賃債務保証情報取扱機関
名 称：一般社団法人全国賃貸保証業協会（略称LICC）
住 所：x000-0000 xxxxxxx0xx0x00x xxxxxxxx0x電話番号：0000-000-000
できるものとします。
第17条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長
第18条（問合せ窓口）
11条まで中「保証委託契約」とあるのは「立替払委託契約」と読み替えるものとする。
Pi-B1710.06
私は、オリコフォレントインシュアの保証委託及び立替払委託契約の申込みを行うにあたり、別紙「保証委託及び立替払委託申込書」の記載内容が事実と相違ないことを確認し、上記「保証委託及び立替払委託契約に係る事項の説明」および別紙「保証委託及び立替払委託契約書」の内容について説明を受け承諾しました。また、上記「反社会的勢力に該当しない旨の表明・保証条項」「個人情報の取り扱いに関する条項」を確認し、同意しました。なお、保証委託及び立替払委託契約内容について個別の取決めを行う場合は、その説明も受け承諾しました。
入居予定物件名
ご記入日（西暦）
２０ 年 月 日
申込者署名欄
（ご本人直筆で署名ください）
( 号室）
※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。
！
取扱不動産会社様へ：本書面はお申込者様へご説明のうえ、ご署名をいただきコピーをお渡しください。原本については、オリコフォレントインシュアへご提出ください。
Ag-A1710ST.03