国泰产险个人种植牙医疗保险（互联网 A 款）条款
国泰产险个人种植牙医疗保险（互联网 A 款）条款
C00013332512022102105071
1 总则
1.1 合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保单，下同）或其他保险凭证、批单等材料组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
本合同的销售渠道仅限于互联网销售。
1.2 投保人与被保险人
与保险人订立本合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人，可作为本合同的投保人。凡出生满 28 天（含）且已健康出院的自然人，均可作为本合同的被保险人。
投保人在与保险人订立本合同时，应当对被保险人具有保险利益。若被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，投保人应为其父母或者监护人。
1.3 受益人
除另有约定外，本合同的各项保险金受益人均为被保险人本人。 2 保险责任
在投保人依约交纳本合同对应保险费的情况下，保险人同意承保以下的各项保险责任。
在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病，须在保险人提供的指定医疗机构范围内自主选择任意一家医疗机构，被保险人在选定的医疗机构中初次接受本合同约定的任意一项治疗项目后，该医疗机构即成为本合同限定的就诊医疗机构（以下简称“就诊限定医疗机构”）。在保险期间内，就诊限定医疗机构一经选定，之后不可变更。
本合同的保险责任，仅适用于被保险人一颗牙齿的种植治疗以及该颗牙齿的种植失败再植治疗。
2.1 种植保健治疗
在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在就诊限定医疗机构中接受本合同约定的种植保健治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要（见释义，下同）的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。
上述种植保健治疗包括以下项目：普通挂号、种植牙检查（包含数字化内窥镜、一次性口腔器械盒、口腔档案建立、全口检查（含 CT）等）、种植牙方案设计，以及就诊限定医疗机构认定的其他种植保健治疗项目。
2.2 种植基础治疗
在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在就诊限定医疗机构中接受本合同约定的种植基础治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。
上述种植基础治疗包括以下项目：数字化导板、种植牙原牙拔除（限 1 颗）、牙周治疗，以及就诊限定医疗机构认定的其他种植基础治疗项目。
2.3 种植复杂治疗
在保险期间内，被保险人在等待期后罹患齿科疾病而在就诊限定医疗机构中接受本合同约定的种植复杂治疗的，对于被保险人实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。
上述种植复杂治疗包括以下项目：种植体（见释义，下同）（限 1 颗）、牙冠（见释
义，下同）（限 1 颗）、标准基台、种植手术，以及就诊限定医疗机构认定的其他种植复杂治疗项目。
自种植牙手术流程结束之日（见释义，下同）起，上述第 2.1 至 2.3 各项保险责任终止。
2.4 种植失败再植治疗
被保险人接受本合同第 2.3 项“种植复杂治疗”保障的种植牙在种植牙手术流程结束之日后的 180 日（含）内，经就诊限定医疗机构诊断因下列特定情形导致当次种植失败的，对于被保险人在就诊限定医疗机构中重新进行种植牙手术而实际发生的、合理且必要的医疗费用，保险人在扣除本项保险责任约定的免赔额后，按照本项保险责任约定的给付比例，在本项保险责任约定的保险金额内支付医疗保险金。
本项保险责任中约定的特定情形包括：
（1）纤维性愈合（见释义）；
（2）术区感染（见释义）；
（3）种植体机械并发症（见释义）。
在保险期间内，保险人对于上述第 2.1 至 2.4 各项保险责任的累计给付金额以保险xxx的该项保险责任的保险金额为上限，当达到该保险金额时，该项保险责任终止。
3 补偿原则和给付标准
3.1 补偿原则
本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于基本医疗保险
（见释义，下同）、政府主办补充医疗（见释义，下同）、公费医疗（见释义，下同）、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三方等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用在扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。即意味着包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
3.2 给付标准
针对被保险人使用了基本医疗保险结算或者未使用基本医疗保险结算的两种情形，投保人和保险人可分别约定不同的免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。
除另有约定外，基本医疗保险以被保险人的参保地的相关规定及政策结算为准。 4 等待期
本合同中各项保险责任的等待期，由投保人和保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。其中，等待期是指自保险期间开始之日起，由保险人与投保人约定的、虽然发生了保险事故但是保险人不承担保险责任的一段时间。
5 责任免除
5.1 通用责任免除
下列损失、费用和责任，或者在下列期间内、或因下列情形、或因下列原因导致的损失、费用和责任，保险人不承担保险责任：
（1）被保险人在等待期内罹患齿科疾病的；
（2）被保险人未在就诊限定医疗机构中接受治疗的；
（3）不属于本合同保险责任约定范围内的任何治疗项目；
（4）非被保险人本人就医时产生的医疗费用；
（5）被保险人在接受治疗时，未按照要求进行预约而直接就诊、或者未携带有效身份
证件就诊，导致就诊限定医疗机构无法确认被保险人的身份，并由此产生的医疗费用；
（6）被保险人未遵照就诊限定医疗机构医生的医嘱而产生的医疗费用；
（7）应由材料供应商和就诊限定医疗机构提供的种植体和牙冠质保服务的相关费用；
（8）非因本合同第 2.4 项“种植失败再植治疗”约定的特定情形导致种植失败的；自
种植牙手术流程结束之日起的 180 日（不含）后，因任何情形导致当次种植失败的；
（9）血液检查、术前治疗、骨增量手术发生的相关医疗费用；前牙美学修复，比如缺失牙为中切牙、侧切牙或尖牙，需另付前牙美学牙冠额外费用及临时基台、过渡修复产生的额外费用；需要使用中间桥体修复的额外费用；因自身条件所限需要使用特殊基台及牙冠的额外费用；各种原因造成的软组织不足，需软组织移植材料产生的额外费用；需要进行上颌窦提升术的额外费用；需要的常规治疗产生的额外手术费用，包括不限于即刻种植手术，咬合重建。
5.2 其他责任免除条款
除本合同第 5 条“责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见本合同的第 2 条“保险责任”、第 3 条“补偿原则和给付标准”、第 4 条“等待期”、第 7 条“保
险金额、免赔额和给付比例”、第 9 条“投保人、被保险人义务”、第 10 条“保险金的申请
与给付”、第 11.2 条“保险合同解除”、及第 12 条“释义”中部分以黑体字加粗标示的内容。
6 保险期间与不保证续保
本合同的保险期间由投保人和保险人双方协商确定，并在保险合同中载明，最长为一年。本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，
投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
7 保险金额、免赔额和给付比例
7.1 保险金额
本合同中各项保险责任的保险金额，由投保人与保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。保险金额，是指在保险期间内，属于保险责任范围内的、应由保险人 承担给付保险金责任的最高限额。
7.2 免赔额
本合同中各项保险责任的免赔额，由投保人与保险人双方在订立保险合同时协商确定，
并在保险合同中载明。除另有约定外，本合同的免赔额为年免赔额。
免赔额，是指在保险期间内被保险人发生保险责任范围内的费用中须首先由被保险人自行负担、且保险合同不予赔付的金额。其中，基本医疗保险、政府主办补充医疗和公费医疗已经报销的部分，不能计入免赔额；除基本医疗保险、政府主办补充医疗和公费医疗以外的其他途径已获得医疗费用补偿的部分，可计入免赔额。
7.3 给付比例
本合同中各项保险责任的给付比例，由投保人与保险人双方在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。给付比例，是指保险人在扣除免赔额后在保险责任范围内给付的剩余 部分医疗费用的百分比。
8 保险人义务
8.1 提示和说明
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
8.2 保险单和保险凭证
本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
8.3 索赔资料不完整通知
保险事故发生后，保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
9 投保人、被保险人义务
9.1 交费义务
除另有约定外，投保人应当在订立本合同时一次性交清全部保险费。投保人未按照合同约定的期限支付保险费的，保险合同不生效。
9.2 如实告知义务
订立保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
9.3 联系方式变更通知义务
投保人的联系方式发生变更，应及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按照本合同所载的最后联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
9.4 保险事故通知
发生保险事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（见释义）而导致的迟延。
10 保险金的申请与给付
10.1 保险金申请材料
保险金申请人（见释义，下同）向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（1）保险金给付申请（书）。
（2）保险金申请人、被保险人的有效身份证明。
（3）就诊的医疗机构出具的被保险人的诊疗记录、诊断证明、费用明细清单、医疗费用发票（原件）；
如被保险人在基本医疗保险经办机构、其他保险人或其他单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，保险金申请人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。
（4）保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
（5）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。
10.2 保险金的给付
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
其中，对于被保险人按照本合同的约定在就诊限定医疗机构中接受治疗的，在治疗时，保险金申请人应签署理赔授权委托书，将本合同项下申请和领取上述医疗保险金的权利转让给就诊限定医疗机构，就诊限定医疗机构对被保险人免收本合同约定的保险责任范围内的医疗费用，视为保险人已履行给付保险金的义务。后续由就诊限定医疗机构向保险人提出理赔申请，相应的医疗保险金由保险人直接支付给就诊限定医疗机构，因此，保险人不再接受保险金申请人对该部分医疗保险金的申请。
若发生不属于本合同保险责任范围内的医疗费用、或者应由被保险人自行支付的医疗费用、或者被保险人实际发生的医疗费用超过本合同约定的保险金额的，被保险人须与就诊限定医疗机构自行单独结算，保险人不承担给付保险金的责任。
10.3 诉讼时效
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间以现行有效的《中华人民共和国保险法》中有关诉讼时效的规定为准，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
11 合同的变更、解除和争议处理
11.1 保险合同变更
在本合同有效期内，经投保人与保险人双方协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在保险单上批注或者附贴批单，或者由投保人与保险人订立书面的变更协议。
投保人通过保险人认可或同意的网站等互联网渠道申请变更本合同的，可视作投保人的书面申请，并与书面申请文件具有同等法律效力。
11.2 保险合同解除
在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人通过保险人认可或同意的网站等互联网渠道申请解除本合同的，可视作投保人的书面申请，并与书面申请文件具有同等法律效力。其中：
（1）在本合同的生效日之前，投保人要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请之日起，本合同的效力终止，保险人应当全额退还已收取的保险费。
（2）在本合同的保险期间内，投保人要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请之日起，本合同的效力终止，保险人将向投保人退还未满期净保险费（见释义）。
11.3 争议处理
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国
（不包括港澳台地区）具有管辖权的人民法院起诉。
11.4 法律适用
本合同争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
本合同的约定与《中华人民共和国保险法》等法律法规的规定相悖之处，以法律法规的规定为准；本合同未尽事宜，以《中华人民共和国保险法》等法律法规的规定为准。
12 释义
本合同涉及下列术语时，适用以下释义：
12.1 种植牙手术流程结束之日
除另有约定外，指被保险人接受本合同第 2.3 项“种植复杂治疗”保障的种植牙的首次戴冠（即戴上牙冠，下同）完成之日，不包括该颗种植牙种植失败再植的戴冠完成之日。
12.2 合理且必要
指符合以下两个条件：
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例，由保险人根据客观、审慎的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
（2）医学必要：指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件： a.医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；
b.在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平；
c.与接受治疗地普遍的医疗专业实践标准一致；
d.非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便； e.非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；
f.非试验性或研究性。
12.3 种植体
指利用人工牙根，通过外科手术的方式将其植入到人体骨组织内，待其与骨组织完成骨整合后，在其上部完成义齿功能修复体的人工替代装置。
种植体的品牌、材质等有关信息，以保险合同中载明的为准。
12.4 牙冠
牙冠的品牌、材质等有关信息，以保险合同中载明的为准。
12.5 纤维性愈合
指种植手术后，种植体未与周围骨发生骨结合，不能行使功能，需取出种植体。
12.6 术区感染
指种植手术完成后至种植修复前，手术区域发生严重感染导致种植体不能留存需要取出的情况。
12.7 种植体机械并发症
指正常使用情况下发生的种植体及相关部件折断、劈裂。
12.8 基本医疗保险
指《中华人民共和国社会保险法》中所规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
12.9 政府主办补充医疗
指城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险等由政府主办对基本医疗保险进行补充的医疗保障项目，大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地政府主管部门规定的名称为准。
12.10 公费医疗
指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。
12.11 未满期净保险费
未满期净保险费=净保险费×（1-m/n）。其中，m 为保险责任开始之日起至合同解除之日止期间的天数，n 为保险期间的天数，经过天数不足一天的按一天计算。
净保险费，指投保人所支付的保险费扣除每个保险合同平均承担的保险人的各项费用
（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额。除本合同另有约定外，扣除部分占所交保险费的比例为 25%，即：
净保险费=投保人所支付的保险费×（1-25%）。
如果保险人根据本合同的约定已给付保险金，或者被保险人已发生本合同约定的保险事故且保险人尚未给付保险金的，本合同的未满期净保险费为零。
12.12 不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
12.13 保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。