リーガルエイド岡山 高齢者･障害者支援センター TEL：086-223-7899 成年後見センター リーガルサポート岡山県支部 TEL：086-226-0470 岡山県高齢者サービス相談センター TEL：086-224-2525 赤磐市地域包括支援センター TEL：086-955-1470 当施設苦情解決第三者委員 所在地 赤磐市桜が丘西９－１－１電話番号 ０８６-９５５-３５３０ ＦＡＸ ０８６-９５５-４４４０ 受付時間...

重要事項説明書

ケアプランサービスxxx荘

居宅介護支援事業所

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（赤磐市指定 第３３７２２００２０８号）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

☆居宅介護支援とは

契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。

○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

◇◆目次◆◇

１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

２．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

３．事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・２

４．職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

５．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・３

６．サービスの利用に関する留意事項・・・・・・・・・・・・５

７．xx後見制度に関する相談機関・・・・・・・・・・・・・５

８．事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

９．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

１．事業者

（１）法人名 社会福祉法人 山陽国分寺福祉会

（２）法人所在地 岡山県赤磐市桜が丘西９－１－１

（３）電話番号 000-000-0000

（４）代表者氏名 理事長 xxxx

（５）設立年月 昭和５３年２月２０日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所

（２）事業の目的

利用者の心身の状況、置かれている環境などを的確に把握し、要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止又は要介護状態となることの予防を念頭に置き、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、利用者の選択に基づいて、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供され、居宅において自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として行う。

（３）事業所の名称 ケアプランサービスxxx荘 居宅介護支援事業所

平成１２年４月１日指定 岡山県３３７２２００２０８号

（４）事業所の所在地 岡山県赤磐市桜が丘西９－１－１

（５）電話番号 000-000-0000 携帯 080 1647 2670

（６）事業所長（管理者）氏名 xxxx

（７）当事業所の運営方針

利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、xx中立に行う。又、事業の運営に当たっては、赤磐市及び周辺市町村、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努める。

（８）開設年月 平成１２年４月１日

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 赤磐市（旧、山陽町 赤坂町 熊山町xxxx）

（２）営業日及び営業時間

営業日 及び サービス提供時間	土曜日、日曜日、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び １２月３１日から翌年１月３日までを除く毎日 （緊急対応が必要な場合はこの限りではない）
受付時間	午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

４．職員の体制

当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	常勤専従	常勤兼務	常勤換算	指定基準
１．事業所長（管理者兼介護支援専門員）		１		１名
２．介護支援専門員	（ ）		（ ）	１名以上
xxの勤務時間(8：30～17：30)常勤で勤務

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。

（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条、第 9～10 条参照）＊

＜サービスの内容＞

①居宅サービス計画の作成

ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。

＜居宅サービス計画の作成の流れ＞

①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。

※ この場合契約者は、ケアプランを位置付ける居宅サービス事業所について

・複数の事業所の紹介を求めることが可能であること

・当該事業所をケアプランに位置付ける理由を求めることが可能であることを説明します

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成、サービス担当者会議を開き検討します

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与

・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新及び変更申請等に必要な援助を行います。

③居宅サービス計画の変更

ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

④介護保険施設への紹介

ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

＜サービス利用料金＞

居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、厚生労働省の定める介護報酬の告知の金額をいたただき、当事業所からサービス提供証及び領収書を発行いたします。このサービス提供証を保険者窓口に提供する事で全額払戻しを受けられます。

（２）利用料金のお支払い方法

前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。

ア 下記指定口座への振り込み

中国銀行

赤磐支店 普通預金１４４２２１８

イ 現金支払い

６．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替（契約書第 8 条参照）

①事業者からの介護支援専門員の交替

事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。

介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

②ご契約者からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

（３）医療機関に入院する場合のお願い

ご契約者が入院する場合には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を病院等に伝えるよう協力をお願いします。

（４）サービスにあたっての禁止事項

①職員に対して行う暴言・暴力・いやがらせ・誹謗中傷等の迷惑行為。

②パワーハラスメント・セクシャルハラスメント等の行為。

③サービス利用中に、職員を含む利用者本人以外の写真や動画の撮影、また録音等をインターネット等に掲載すること。

７．xx後見制度に関する相談機関

(1)事業所は、利用者と適正な契約手続き等を行うため、必要に応じxx後見制度の利用方法や関係機関の紹介など、xx後見制度を活用できるように支援を行います。

(2)xx後見制度に関する相談機関

リーガルエイド岡山 高齢者･障害者支援センター	TEL：000-000-0000
xx後見センター リーガルサポート岡山県支部	TEL：000-000-0000
岡山県高齢者サービス相談センター	TEL：000-000-0000
赤磐市地域包括支援センター	TEL：000-000-0000

８．事故発生時の対応（契約書第 13 条）

サービス提供により事故が発生した場合は、速やかにお客様がお住まいの市町村、ご家族に連絡するとともに、必要な措置を講じます。

９．苦情の受付について（契約書第 19 条参照）

（１）苦情の受付

当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口 （担当者）xxxx

○苦情解決責任者（管理者）xxxx

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 8:30～17:30

（２）行政機関その他苦情受付機関

当施設苦情解決第三者委員	所在地 赤磐市桜が丘西９－１－１電話番号 ０８６-９５５-３５３０ ＦＡＸ ０８６-９５５-４４４０ 受付時間 随時 xxxx（法人評議員）０８６-９５５-０５０９xxxx（法人評議員）０８６-９５５-４６８０
赤磐市介護保険課	TEL ０８６-９５５-１１１６
岡山県国民健康保険団体連合 会苦情窓口	TEL ０８６-２２３-８８１１
岡山県運営適正化委員会	TEL ０８６-２２６-９４００

令和 年 月 日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

ケアプランサービスxxx荘 居宅介護支援事業所

氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。

契約者（利用者） 住所

氏名 印

署名代行者 住所

氏名 印

続柄

＜重要事項説明書付属文書＞

１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 11 条、第 12 条参照）

当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から

５年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

③事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（ 守秘義務）

④介護サービス情報の公表制度での事業所の運営規程、重要事項、介護支援専門員の勤務体制等概要を公表します。

２．損害賠償について（契約書第 1４条参照）

事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします

ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第 2 条参照）

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。

（契約書第 15 条参照）

①ご契約者が死亡した場合

②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③ご契約者が介護保険施設に入所した場合

④事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 16 条、17 参照）

① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合

② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合

④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 18 条参照）

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

②ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

利用契約書

ケアプランサービスxxx荘 居宅介護支援事業所

◇◆目次◆◇

第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（契約期間） 第 3 条（居宅サービス計画の決定） 第 4 条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与） 第 5 条（居宅サービス計画の変更） 第 6 条（介護保険施設への照会） 第 7 条（利用者等への説明） 第 8 条（介護支援専門員の交替等）
第二章 サービスの利用と料金の支払い 第 9 条（サービス利用料金の支払い） 第 10 条（利用料金の変更）
第三章 事業者の義務 第 11 条（事業者の記録作成・交付の義務） 第 12 条（守秘義務等） 第 13 条（事故発生時の対応）
第四章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 14 条（損害賠償責任）
第五章 契約の終了 第 15 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）第 16 条（契約者からの中途解約） 第 17 条（契約者からの契約解除） 第 18 条（事業者からの契約解除）
第六章 その他 第 19 条（苦情処理） 第 20 条（協議事項）

利用者                  （以下「契約者」という。）と事業者 山陽国分寺福祉会（以下「事業者」という。）は、事業者から提供される居宅介護支援を受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下

「本契約」という。）を締結します。

第xx 総則

第 1 条（契約の目的）

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します。

第 2 条（契約期間）

本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合に は、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第 3 条（居宅サービス計画の決定）

1. 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

2. 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めるものとします。

3. 介護支援専門員は、利用者の置かれた状況等を考慮して、利用者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

4. 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

第 4 条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）

事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。

1. 契約者、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

2. 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

3. 契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

第 5 条（居宅サービス計画の変更）

契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

第 6 条（介護保険施設への紹介）

事業者は、利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は契約者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。

第 7 条（利用者等への説明）

1. 事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行うよう努めるものとします。

2. 契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、利用者の家族等へ適宜説明を行うよう努めるものとします。

第 8 条（介護支援専門員の交替等）

1. 事業者は、必要に応じ、介護支援専門員を交替することができます。但し、その場合には、契約者及び利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

2. 契約者は、事業者が任命した介護支援専門介護員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。

第二章 サービスの利用と料金の支払い

第 9 条（サービス利用料金の支払い）

事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。但し、利用者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。

第 10 条（利用料金の変更）

第 9 条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

第三章 事業者の義務

第 11 条（事業者の記録作成・交付の義務）

1. 事業者は、利用者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。

2. 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

第 12 条（守秘義務等）

1. 事業者、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た利用者又は契約者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

2. 前項にかかわらず、利用者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は契約者等の個人情報を用いることができるものとします。

第 13 条（事故発生時の対応）

サービス提供により事故が発生した場合は、速やかにお客様がお住まいの市町村、ご家族に連絡するとともに、必要な措置を講じます。

第四章 損害賠償（事業者の義務違反）

第 14 条（損害賠償責任）

1. 事業者は、本契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者又は利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 12 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。 但し、契約者又は利用者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

2. 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第五章 契約の終了

第 15 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

1. 利用者が死亡した場合

2. 要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合

3. 利用者が介護保険施設に入所した場合

4. 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉

鎖した場合

5. 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

6. 事業所が滅失や重大な毀損によりサービス提供が不可能になった場合

7. 第 15 条から第 17 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第 16 条（契約者からの中途解約）

1. 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

2. 契約者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することができます。

第 17 条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

1. 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合

2. 事業者もしくは介護支援専門員が第 12 条に定める守秘義務に違反した場合

3. 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者及び利用者の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第 18 条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。但し、3 項においては、30 日間の予告期間を設ける事とする。

1. 居宅介護支援の実施に際し、契約者が、利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

2. 契約者又は利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

3. 契約者又はその家族等から、社会通念上許容される限度を超えるハラスメント等の行為によって、相互の信頼関係が損壊し改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが不可能になった場合

第六章 その他

第 19 条（苦情処理）

事業者は、その提供した居宅介護支援に関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第 20 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

令和 年 月 日

事業者 住 所 岡山県赤磐市桜が丘西９－１－１事業者名 社会福祉法人 山陽国分寺福祉会

代表者氏名 理事長 xxxx 印

契約者 住所

氏名 印

署名代行者 住所

氏名 印

続柄