(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于胸部 CT 或胸部正位片报告、七种肺癌相关抗体检测结果等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
众惠财产相互保险社肺部检测津贴保险条款
总则
第一条 保险合同构成
x保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单、与本保险合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 保险人
x保险合同的保险人为众惠财产相互保险社(以下简称“本社”或“保险人”)。第三条 投保人
x保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人、法人或非法人组织。
第四条 被保险人
除本保险合同另有约定外,凡符合本社承保条件的自然人可作为本保险合同的被保险人。
第五条 受益人
除本保险合同另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条 在本保险合同的保险期间内,被保险人在等待期(释义一)后,在本社指定或认可的医疗机构或体检机构(释义二)接受肺部筛查项目检测(释义三),对于此次检测结果中有一项或多项为阳性(释义四)的,本社按照本保险合同约定的保险金额给付肺部检测津贴保险金,同时对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第七条 因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的,本社不承担给付保险金的责任:
(一)被保险人肺部筛查项目不符合本保险合同约定的项目;
(二)被保险人在不符合本保险合同约定的医疗机构或体检机构接受肺部检测。保险金额
第八条 x保险合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
保险期间
第九条 x保险合同的保险期间以保险单中载明的为准,最长不超过一年。
续保
第十条 x保险合同不保证续保。本保险合同保险期间不超过一年,保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合
同。
保险人义务
第十一条 明确说明义务
订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格 式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险 人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十二条 签发保险单义务
x保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十三条 补充索赔证明和资料的通知义务
保险人按照合同的约定,认为保险金申请人(释义五)提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十四条 核定、赔付义务
保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十五条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条 交付保险费义务
除本保险合同另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性支付全部保险费。投保人未按约定全额支付应缴保险费的,保险合同不生效,对保险合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
第十七条 如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担
给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十八条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已送达投保人。
第十九条 变更批注
在保险期间内,投保人需变更保险合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
第二十条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄,按照法定身份证件登记的出生日期所计算出的周岁(释义六)年龄为准,本保险合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:
(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,保险人有权终止对该被保险人的保险责任,并向投保人退还保险责任终止时该被保险人对应的本保险合同的未满期净保险费(释义七)。
(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十一条 被保险人员变动通知义务
(一)在保险期间内,投保人因人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
(二)被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收保险费。
(三)被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任,并按约定退还未满期净保险费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保险费。
第二十二条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(xxx)而导致的迟延。
保险金的申请
第二十三条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料:
(一)理赔申请书;
(二)保险单或其他保险凭证;
(三)保险金申请人的有效身份证件;
(四)支持索赔的全部账单、证明、信息和证据,包括但不限于胸部 CT 或胸部正位片报告、七种肺癌相关抗体检测结果等。保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料;
(五)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;
(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
(七)保险金作为被保险人遗产时,须提供可证明合法继承权的相关权利文件;
(八)受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
如果被保险人本人作为保险金受益人已向保险人书面申领保险金,但在实际领取保险金前身故,保险金将作为其遗产,由保险人向其合法继承人给付。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
争议处理和法律适用
第二十四条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向有管辖权的中华人民共和国人民法院提起诉讼。
第二十五条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
保险合同的解除、终止
第二十六条 保险合同解除
保险责任开始前,投保人要求解除本保险合同的,保险人应当无息退还已缴纳保险费。保险责任开始后,投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请材料
之日次日零时起,本保险合同的效力终止。保险人退还本保险合同的未满期净保险费。若本保险合同已发生保险金给付,未满期净保险费为零。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同变更申请书;
(二)保险单或其他保险凭证;
(三)投保人身份证明。
第二十七条 保险合同的自动终止
发生下列情形时,本保险合同自动终止:
(一)保险合同期满;
(二)因本保险合同其他条款所约定的情况而终止效力。
被保险人在其保险期间内身故,或者被保险人的保险期间届满,保险人对该被保险人的保险责任终止。
xx
x、等待期:指自本保险合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险合同上载明,最长不超过90天,续保不计算等待期。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。
二、指定或认可的医疗机构或体检机构:指本社在承保时与投保人约定的医疗机构或体检机构,具体医疗机构或体检机构名单将在产品销售页面或投保文件中展示,本社保留对上述名单进行变更的权利。
三、肺部筛查项目检测:除合同另有约定外,检测项目需包括以下两种:
(1)胸部 CT 或胸部正位片(胸部 X 光)
(2)七种肺癌相关抗体检测:包含:p53 自身抗体、MAGE A1 自身抗体、SOX2 自身抗体、GBU4-5 自身抗体、PGP9.5 自身抗体、CAGE 自身抗体和 GAGE7 自身抗体。
四、阳性:检测结果为阳性,须同时满足以下条件:
(1)胸部 CT 或胸部正位片显示为阳性;
胸部 CT 阳性界定:肺部显示≥5mm 的实性结节(或阴影)或部分实性结节(阴影),以及≥8mm 的非实性结节(或阴影);
胸部正位片(胸部 X 光)阳性界定:肺部显示≥5mm 的阴影;
(2)“七种肺癌相关抗体检测” 阳性界定:检测结果中有一个或一个以上指标超过以下生物参考区间范围。
检测项目 | 抗体中文名称 | 单位 | 生物参考区间 |
p53 | p53 抑癌基因免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0.0-13.1 |
PGP9.5 | 蛋白基因产物 9.5 免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0.0-11.1 |
SOX2 | 转录因子 2 免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0.0-10.3 |
GAGE7 | 肿瘤相关基因蛋白 7 免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0.0-14.4 |
GBU4-5 | 解旋酶 4-5 免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0-7.0 |
MAGE A1 | 黑色素瘤抗原 A1 免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0-11.9 |
CAGE | 肿瘤相关基因蛋白免疫球蛋白(IgG) | U/ml | 0-7.2 |
对不满足上述任何一项条件的,保险人不承担给付保险金的责任。
五、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他人、法人或非法人组织。
六、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄,自出生之日起为 0 周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
七、未满期净保险费:指本保险合同所具有的最低现金价值:未满期净保险费=净保险费×(1-m/n),其中,m 为已生效天数,n 为保险期间天数,经过日期不足一日的按一日计算,净保险费=保险费×(1-退保费用率),具体退保费用率在保险单中载明,个人业务退保费用率不超过 35%,团体业务退保费用率不超过 25%。
八、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。