○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書 漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方應辦理下列事項： (一)接獲照會後提供服務：1.接受照會後應於 7 個工作天內開立醫師意見書，但「銜接長照 2.0 出院準備友善醫院獎勵計畫」及「復能多元服務試辦計畫之個案，則不受前開日數限制。2.乙方開始提供個案服務後，經甲方照管中心核可，始可辦理服務內容異動。 (二)接...

直轄市、縣(市)政府特約居家失能個案家庭醫師照護服務契約書參考範本

○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書

          (直轄市、縣(市)政府，以下簡稱甲方)及_          (長照服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同

遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力 一、本契約包括下列文件：

(一)衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。

(二)本契約本文、附件及其變更或補充。 (三)依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

(一)本契約文字以中文為準。

(二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

五、本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。

第二條 履約標的

一、本契約履約之服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務。 此項服務項目得申報費用之照顧組合內容，詳如本契約附件。

二、乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經甲方長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後，實際居住於_    (以下簡稱本縣或本市)，且符合以下資格之一者為限：

(1) 六十五歲以上失能老人 (二)五十五歲以上失能原住民 (三)五十歲以上失智症者 (四)失能之身心障礙者 (五)僅工具性日常生活活動需協助且獨居之老人

三、個案設籍於其他縣市但實際居住本 者，經甲方照管中心評估及核定後，乙方即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取

服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領

○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書

取之服務費用。

第三條 契約效期

自中華民國     年   月 日至     年   月 日止。

第四條 服務項目及支付/補(獎)助基準

x契約履約服務項目之支付或補(獎)助基準，屬長照服務給付及支付項目者，依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準辦理；屬補(獎)助項目者，依據衛生福利部所定長照服務發展基金相關補(獎)助基準辦理。

第五條 支付/補(獎)助基準之調整

支付/補(獎)助基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變

更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後 日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條 服務費用申報與受理

一、乙方應於服務提供之次月十日前，至甲方指定之資訊系統登載服務內容，並檢具下列資料，向甲方申報前一月份之服務費用：

(一)經乙方用印之服務費用總表。 (二)服務費用項目清冊。

二、乙方所送資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成

補件者，甲方不予受理。

第七條 審查

甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：一、服務對象資格。

二、照顧計畫服務項目、長期照顧給付及支付基準照顧組合數及單價之核對。三、登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容之次日起十五日內完成。

第八條 受理及補件

甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。

乙方就前條所定內容檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由通知補正，

補正完成，即予受理，並併入次月服務費用申報審查；自通知到達之次日起二十日內未補正者，視為放棄申報。

第九條 服務費用補報

乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。

第十二條 服務費用核付

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甲方應於受理乙方服務費用申報之日起六十日內，核定服務項目及金額，並由衛生福利部依資訊系統登載之審核結果，按季支付服務費用。

第十三條 服務費用複核

一、乙方不服甲方依第十二條核定之服務項目或金額時，得於通知到達日起三十日內，附具理由以書面申請複核，並以一次為限。

二、甲方應自受理複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請有理由者，應即變

更或撤銷原核定之服務項目或金額。

第十四條 不予支付服務費用之事由

乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、非計畫核定之服務項目。 二、超出計畫核定之服務次數。

三、未依第十七條規定確實核對個案身分證明文件。四、虛報、浮報服務費用。

五、違反長期照顧給付及支付基準之規定。

六、違反其他相關法令。

第十五條 服務費用扣抵或追償

甲方對於已完成支付案件，得於二年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作業情形，經查有第十四條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起一年內為之。

前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追償之

金額。扣抵者，得自甲方知悉後六個月內之核定服務費用分期扣抵；情節重大者，並得加收追償金額二倍之違約金。

第十六條 服務費用轉帳

經甲方審核之服務費用，由衛生福利部中央健康保險署按季撥付，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。

第十七條 權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理考核。 (二)甲方為瞭解乙方提供長照服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得派員

訪x之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

(三)依期限完成服務費用審核，並於資訊系統登載審核情形；若發現乙方有短報或

○○縣(市)政府特約長期照顧○○○○服務契約書

漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方應辦理下列事項： (一)接獲照會後提供服務：

1.接受照會後應於 7 個工作天內開立醫師意見書，但「銜接長照 2.0 出院準備友善醫院獎勵計畫」及「復能多元服務試辦計畫

之個案，則不受前開日數限制。

2.乙方開始提供個案服務後，經甲方照管中心核可，始可辦理服務內容異動。 (二)接受甲方之監督、查核。

(三)醫師應依長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法進行認證、繼續教育及登錄；簽訂契約時尚未完成長照培訓共同課程者，應於契約成立之日起六個月內完成相關訓練。

(四)醫師應於契約成立之日起六個月內完成ACP 及AD 等相關訓練。 (五)提供服務：

1.個案首次接受服務時，乙方應核對個案身分證明文件，其有冒名接受服務時，應拒絕提供服務；其身分變更時，應通知甲方。

2.乙方提供服務，應配合甲方收集資料及登錄；事後應完成服務紀錄，並應依法保存。

3.乙方應登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統，如無登錄則該筆費用甲方不予支付；其已支付者，甲方得於乙方申報之費用內抵扣。

4.個案經甲方認定有特殊情形者，乙方應依甲方之指示提供服務，不得拒絕。

5.針對個案部分負擔所繳付之服務費用，應開立收據；其有自費負擔項目，應事先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明。

6.為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約。

7.個案有轉介或轉換長期照顧服務提供之需要時，應予適當之協助。 (六)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為：

1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。

2.侵害個案及其家屬隱私權。

3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4.向個案推銷、販售、借貸及不當金錢往來之行為。

5.假借廣告名義，行招攬服務。

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6.巧立名目向民眾收取費用。三、其他：

(一)為使民眾審慎使用長照資源，避免長照服務特約單位削價競爭，以建立穩定之長照服務體系，確保長照服務品質，保障身心失能者權益，乙方於核定給付額度內提供服務時，應依規定向個案收取部分負擔費用。

(二)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

(三)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請

求之日起   日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於 日內與個案進行協商。

第十八條 品質監測及訓練

乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議。

第二十條 契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

四、有下列情形之一者，甲方或乙方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約之請求：

(1) 適用法令有變更。

(2) 年度預算異動致影響本契約之執行。

(3) 其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

第二十一條 暫停照會或轉介服務對象

乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起 日內，暫停照會或轉介服務對象：

一、未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。

二、針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據。

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三、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

四、對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通報。

第二十二條 契約終止

一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契約：

(1) 擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。

(2) 向個案收取服務契約約定以外之費用。

(3) 暫停照會服務對象期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。

(4) 對業務、財務為不實陳報者。

(5) 不辦理本契約履約服務項目。

(6) 違反專業倫理守則者。

(7) 違反法令規定，經主管機關廢止設立許可處分。

(8) 違反法令及本契約規定，情節重大。

二、前款情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介，並將全部個案之相關紀錄xxxx；xxxxxxx，xxxxxxx，x方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一款各目情事，經甲方終止契約者，一年內不得申請簽約提供長照服務。

五、乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。

六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密義務。

第二十三條 扣抵或追償服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約之異議

一、甲方扣抵或追償服務費用、暫停照會服務對象、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有理

由者，應另行通知並為適當之處置。

第二十四條 爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處

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理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

(1) 與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

(2) 於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以      _地

方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以     _高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十五條 「直轄市、縣(市)政府辦理長期照顧特約及費用支付作業要點」為本契約之附件。

除本契約另有規定外，應適用前項要點相關規定。

第二十六條 x契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

立契約書人：甲方：

代表人：地址： 聯絡人：電話：

乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話：

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