11、被保险人患遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

中美联泰大都会人寿保险有限公司

团 体 医 保 补 充 医 疗 保 险 条款

中美联泰大都会人寿保险有限公司（以下简称“我们”）

中美联泰大都会[2021]医疗保险 010 号

请扫描以查询验证条款

阅读指南

本阅读指南为帮助您理解本条款而设，对保险合同内容的解释以条款为准

您拥有的重要权利

被保险人可以享受保险合同项下的保障利益 第四条

您应当特别注意的事项

在特定情况下我们不承担保险责任或承担部分保险责任，并作了显著标识，请您注意条款正文粗体字部分

解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重抉择 第十六条

您应当按时支付保险费 第七条

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 第二十五条

目录

第一条 保险合同的构成

第二条 保险合同成立与生效第三条 承保范围

第四条 保险责任

第五条 责任免除

第六条 保险期间

第七条 保险金额和保险费

第八条 宽限期

第九条 保险合同的终止

第十条 受益人

第十一条 保险事故通知第十二条 保险金申请 第十三条 保险金给付 第十四条 诉讼时效

第十五条 明确说明与如实告知

第十六条 您解除合同的手续及风险第十七条 保险合同内容的变更

第十八条 被保险人变动

第十九条 被保险人社保状态的变动第二十条 年龄及性别错误

第二十一条 联系方式变更第二十二条 争议处理

第二十三条 司法管辖第二十四条 其他

第二十五条 释义

中美联泰大都会人寿保险有限公司团体医保补充医疗保险条款

第一条 保险合同的构成

本保险合同（以下简称“本合同”）是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括保险单或其他保险凭证及前述保险单或凭证所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、被保险人健康状况合格的证明、声明、批注、附贴批单及其他有关书面协议。

在本合同中，“您”指投保人（见释义）；“我们”指保险人，即中美联泰大都会人寿保险有限公司；“您和我们”统称“双方”。

第二条 保险合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。我们将及时签发保险单作为保险凭证。除另有约定外，本合同在我们同意承保、收到首期保险费（适用于分期支付保险费情形）

或全部保险费（适用于一次支付全部保险费情形）后，自保险单上载明的本合同生效日的零时起承担保险责任。保险单月份和保险费约定支付日均以保险单生效日为基础计算。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

第三条 承保范围

一、被保险人范围：凡享受当地（见释义）城镇职工基本医疗保险（见释义）的特定团体身体健康的在职人员和退休人员，均可以作为本合同的被保险人。

二、投保人范围：凡已经参保了当地城镇职工基本医疗保险的国家机关、企业、事业单位、社会团体及其他组织。

三、团体保险的被保险人在合同签发时不得少于投保时我们要求的最低人数。

第四条 保险责任

在被保险人的保险责任期间内，我们承担下列保险责任中的一种或几种，具体由双方在投保时约定并在保险单上载明：

一、 基本保险责任

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院（见释义）进行住院治疗，发生符合当地城镇职工基本医疗保险管理办法（以下简称“管理办法”）中规定的当地城镇职工基本医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）规定范围（见释义）的医疗费用的，对统筹

基金起付线至统筹基金封顶线之间的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

二、 可选保险责任一

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院进行住院治疗，因此发生符合管理办法中规定的统筹基金规定范围的医疗费用的，对统筹基金起付线以下的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

三、 可选保险责任二

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院进行住院治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用的，对统筹基金封顶线至管理办法中规定的大额医疗费用

互助资金最高支付限额之间的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

四、 可选保险责任三

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院进行住院治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用，且发生的费用超过管理办法中规定的大额医疗费用互助资金最高支付限额的，对超过限额的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例，以与您约定的给付金额为限给付医疗费用保险金。

五、 可选保险责任四

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院进行门急诊治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用的，对当地城镇职工基本医疗保险中门诊统筹规定的起付线至门诊统筹最高支付限额之间的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约

定的给付比例给付医疗费用保险金。六、 可选保险责任五

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院进行门急诊治疗，因此发生符

合管理办法中规定范围的医疗费用的，对当地城镇职工基本医疗保险中门诊统筹规定的起付线以下医疗费用的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例给付医疗费用保险金。

七、 可选保险责任六

被保险人在其保险责任期间内，在医保指定或认可的医院进行门急诊治疗，因此发生符合管理办法中规定范围的医疗费用，且发生的费用超过当地城镇职工基本医疗保险中门诊统筹规定的最高支付限额的，对超过限额的自付部分，在扣除与您约定的免赔额后，我们按与您约定的给付比例，以与您约定的给付金额为限给付医疗费用保险金。

若被保险人在其保险责任期间内发生的上述自付部分的治疗费用已经从其他保障计划或其他渠道获得补偿，则我们仅对补偿后的剩余部分按本款各项保险责任中约定的方法承担保险责任。

第五条 责任免除

除本合同另有约定外，因下列任何情形之一导致被保险人医疗费用支出的，或发生事故时存在下列第1项至第2项或第4项至第12项情形之一的，我们不承担保险金给付责任：

1、 您对被保险人的故意伤害行为；

2、 被保险人故意自伤；或被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除

外;

3、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

4、 被保险人酒精中毒、主动服用、吸食、注射毒品（见释义）或滥用政府管制药品；

5、 被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义），或驾驶无合法有

效行驶证（见释义）的机动车；

6、 战争（见释义）、军事冲突、暴乱、恐怖活动或武装叛乱或核爆炸、核辐射或核污

染；

7、 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）或其并发症期间；

8、 被保险人以职业运动员身份参加的运动；或参与可获得报酬的运动；或者参加以下

项目的竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤；或参加攀岩、攀登海拔3500米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份乘坐作

为公共交通工具的民航班机）、蹦极跳；或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考

察；

9、 被保险人医保所在地的基本医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目、不承担的疾病和药品费用；

10、被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、孕前检查、指导性受孕、人工受孕及由此导致的并发症；

11、被保险人患遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

12、被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）。

第六条 保险期间

本合同保险期间为一年，保险单或批注另有约定的除外。

第七条 保险金额和保险费

本合同每位被保险人的保险金额和保险费由您与我们约定，并载明于保险单或批单中。您可选择一次支付全部保险费，或以约定方式分期支付保险费，并在保险单上载明。 如果约定分期支付保险费的，您支付首期保险费后，应当按照保险单所载明的交费方式

和本合同约定交费日期支付后续各期保险费。

第八条 宽限期

分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您超过约定支付日未足额交付当期保险费的，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期。被保险人在宽限期内发生保险事故（见释义）的，我们仍会按照本合同约定给付保险金，但在给付保险金时会扣减该被保险人所对应的欠交保险费。除非本合同另有约定，如果您在宽限期届满时仍未足额支付当期保险费，则本合同自宽限期届满的次日零时起效力终止。

第九条 保险合同的终止

发生下列情形之一时，本合同效力终止：

1. 您于本合同有效期内向我们申请解除本合同；

2. 保险期间届满；

3. 本合同因条款所列其他情形而效力终止。

第十条 受益人

除本合同另有约定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第十一条 保险事故通知

您、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起10日内通知我们。 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原

因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十二条 保险金申请

医疗保险金应由医疗保险金受益人向我们申请理赔。受益人应先从当地城镇职工基本医疗保险获得赔付后，再向我们提交理赔申请书和下列证明材料进行理赔：

1、 保险合同或其他保险凭证；

2、 申请人的有效身份证件（见释义）；

3、与当地城镇职工基本医疗保险对接的门急诊实时结算票据或当地城镇职工基本医疗保险分割单；

4、医疗费用收据原件、医疗费用清单、医疗费用结算单或基本医疗保险结算清单原件；

5、 申请人所能提供的其他与保险金申请相关的证明和材料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上申请资料和证明不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料和证明。上述相关证明和资料，除保险合同外，我们审核原件，审核完毕后留存复印件，原件返

还给申请人或受托人。

我们将保留进行医学鉴定或核实的权利。

第十三条 保险金给付

我们在收到申请人的理赔申请书及合同约定的证明和资料后，应当及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，但双方另有约定的除外。我们会将核定结果通知申请人。对属于保险责任的，我们在与申请人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的，我们会按照约定履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿申请人因此受到的损失。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知

书，并说明理由。

我们在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十四条 诉讼时效

申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间根据诉讼当时有效法律法规的规定来确

定。

第十五条 明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们在订立本合同时，就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故

的，我们承担给付保险金的责任。

本条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们的合同解除权将受到《保险法》及相关法规的限制；发生保险事故的，我们将根据《保险法》及相关法规的规定承担给付保险金的责任。

第十六条 您解除合同的手续及风险

如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

1、 保险合同或其他保险凭证；

2、 您已通知被保险人退保的有效证明；

3、 投保人证件及我们需要您提供的其他证明材料。

如您申请解除本合同，自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。除本合同另有约定外，我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还所有被保险人的现金价值（见释义）。

您解除本合同会遭受一定损失。

第十七条 保险合同内容的变更

在本合同保险期间内，除本合同另行约定外，经双方协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同时，应当由我们在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或者由您和我们订立变更的书面协议。

第十八条 被保险人变动

在本合同保险期间内，您需要增加被保险人的，应以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。

被保险人的增加须经我们审核同意，我们将按增加被保险人当时的保险费费率收取相应的保险费后签发批单，并于批单上载明的保险责任生效日零时起对增加的被保险人承担保险责任。

在本合同保险期间内，您需要减少被保险人的，应以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。除本合同另有约定外，我们向您退还该被保险人的现金价值，并于批单上载明的生效日期的二十四时起终止对该被保险人所承担的保险责任。

除本合同另有约定外，若本合同的被保险人人数少于投保时要求的最低人数，我们有权解除合同，并退还相应的现金价值。

第十九条 被保险人社保状态的变动

若被保险人在投保时享有基本医疗保险或公费医疗保障，但是提供的医疗发票未经基

本医疗保险或公费医疗保障补偿，我们对于基本医疗保险范围内未经基本医疗保险或公费医疗保障补偿的医疗费用的给付比例在原来我们与您约定的给付比例的基础上减少45%，即给付比例=原来您与我们约定的给付比例-45%。

被保险人社保状态发生变动时，您应及时以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。

第二十条 年龄及性别错误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期及性别在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：

1、 您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄或性别不符合本合同约定投保年龄或性别限制的，我们有权终止对该被保险人所承担的保险责任，并向您退还该被保险人的现金价值。上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们的合同解除权将受到《保险法》及相关法规的限制；发生保险事故的，我们将根据《保险法》及相关法规的规定承担给付保险金的责任。我们在

合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承

担给付保险金的责任。

2、 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付。

3、 您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付的保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

第二十一条 联系方式变更

如您的住所、通讯地址或电话等联系方式发生变更，应及时以书面形式或我们认可的其他方式通知我们。

如您未及时以书面方式或我们认可的其他方式通知我们，我们将按本合同注明的您的最后联系方式发送有关通知，并视为已送达给您。

第二十二条 争议处理

在本合同履行过程中双方发生任何争议，应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决：

一、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交双方约定的仲裁机构仲裁。

二、因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向有管辖权的法院起诉。

第二十三条 司法管辖

本合同争议由中华人民共和国司法管辖，适用中华人民共和国法律。

第二十四条 其他

未经我们事先书面同意，本合同的保险单不得以任何方式用于担保、贷款或转让。

第二十五条 释义

投保人：指与我们订立本合同，并按照本合同负有支付保险费义务的人。当地：被保险人承保时告知的基本医疗保险所在地。

城镇职工基本医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险制度。

医保指定或认可的医院：是指在当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（综合）名单中列明的医院或医疗机构。

规定范围：指在下述四个方面均符合基本医疗保险的规定：

（1）符合当地城镇职工基本医疗保险药品范围或目录；

（2）符合当地城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围或目录；

（3）符合当地城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围或目录；

（4）管理办法规定的其他医疗费用。

毒品：是指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品。

酒后驾驶：是指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶：是指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

（5）公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。无合法有效行驶证：是指下列情形之一：

（1）没有机动车行驶证或已被依法注销登记；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验；

（3）未办理行驶证或行驶证在申办过程中。

战争：是指不管宣战与否，主权国家为达到其经济，疆域的扩张，民族主义，种族，宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动。

感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

（ICD-10）确定。

保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。

有效身份证件：是指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、港澳居民往来内地通行证、台湾居民往来大陆通行证、港澳居民居住证、台湾居民居住证、军人/武装警察身份证件、户口簿、出生医学证明等证件。

现金价值：本合同中的现金价值按以下公式计算：

当期已支付保险费×（1-手续费比例）×（1-当期已支付保险费对应的已经过保障期间日数/当期已支付保险费对应的保障期间总日数）。已经过保障期间日数不足一天的，按一天计算 。

手续费指每份保险合同平均承担的我们的营业费用、佣金以及我们对该保险合同已承担的保险责任所收取的费用的总和。除非另有约定，手续费比例为25%。