第 一 條 本契約依據「老人福利法」第 8 條及「失能老人接受長期照顧服務補助辦法」第 7條、第 8 條，丙方限設籍於宜蘭縣內年滿 65 歲以上、55-64 歲以上原住民，且符合下列條件之一：一、無扶養義務親屬或扶養義務親屬皆照顧能力不足，以及罹患長期慢性病或癱瘓且需專業醫療人員服務者或其他特殊情形者之低收入戶老人 。二、家庭總收入按家人口平均分配，每人每月未達社會救助法規定最低生活費 1.5倍，且經甲方評估後之：(一)重度失能老人。(二)中度失能老人，經評估家庭支持情形，確有進住必要者。 第...

112 年度宜蘭縣政府委託安置

x縣低收入戶老人及中低收入失能老人機構公費安置合約書

立約當事人：宜蘭縣長期照護服務管理所（下稱甲方），委託                 (下稱乙方），提供轉介安置老人(下稱丙方)安、養護生活照顧及其他專業服務，經甲、乙雙方同意訂定下列條款，以茲遵守：

第 一 條	x契約依據「老人福利法」第 8 條及「失能老人接受長期照顧服務補助辦法」第 7 條、第 8 條，丙方限設籍於宜蘭縣內年滿 65 歲以上、55-64 歲以上原住民，且符合下列條件之一： 一、無扶養義務親屬或扶養義務親屬皆照顧能力不足，以及罹患長期慢性病或癱瘓且需專業醫療人員服務者或其他特殊情形者之低收入戶老人。 二、家庭總收入按家人口平均分配，每人每月未達社會救助法規定最低生活費 1.5倍，且經甲方評估後之： (一)重度失能老人。 (二)中度失能老人，經評估家庭支持情形，確有進住必要者。
第 二 條	契約效期 x契約有效期間自民國 112 年 1 月 1 日起至 112 年 12 月 31 日止，期間乙方提供 □ 低收入戶老人公費安置；□中低收入失能老人機構公費安置(限宜蘭縣內機構)之服務。 為保障本服務對象得於跨年度接受持續性服務之權益，甲方保留後續擴充服務三個月 （113 年 1 月 1 日至 113 年 3 月 31 日）之權利。
第 三 條	依據「宜蘭縣政府老人、身心障礙者轉介安置機構簽約與查核要點」，乙方應符合該要點第三條任一項，始得與甲方簽署契約。 一、依據該要點，乙方於本契約有效期間，□ 得收新案；□ 不得收新案。 二、原簽約機構已改制為長照機構者，得提出改制前之評鑑結果，辦理續約；契約期限延至長照機構評鑑結果公告日後二個月。 三、個案因遭遇重大變故，安置於非與甲方簽約之機構，應於安置後 3 日內主動函報甲方且副知公所，並檢附相關證明，始得認定個案之補助資格。
第 四 條	補助費用： 一、甲方補助丙方之安置費用，依其服務使用資格分別為： (一)低收入戶老人公費安置： 1. 無身心障礙證明、領有輕度身心障礙證明、第 2 類聽覺障礙(b230)身心障礙證明：每月補助新臺幣 1 萬元整。 2. 領有中度身心障礙證明者或長照失能等級評估為 4-6 級（通過申請專案）者：補助費用為每月新臺幣 2 萬元整。 3. 領有重度身心障礙證明者或長照失能等級評估為 7-8 級者：補助費用為每月新臺幣 2 萬 2,000 元整。 4. 須使用呼吸照護者：補助費用為每月 2 萬 5,000 元整。 (二)中低收入失能老人機構公費安置： 經甲方認定符合第一條第二項之情形，得補助費用為每月 2 萬 2,000 元。 二、前項補助已包含膳食費及照顧費等，若乙方須向丙方收取其他費用，如丙方個人 日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材等消耗品，或其他因丙方個人原因 所生之費用，應於契約書載明。

第 五 條

服務費用申報流程及相關規定： 一、由甲方按雙月撥付乙方，並得依實際執行之安置費撥付，惟 11 月、12 月款項撥付，得於當年 12 月 10 日前預撥或依主管機關會計作業程序辦理；乙方應於每 2 個月之次月 10 日前，檢具下列資料向甲方申報前 2 個月之服務費用： (一)領款收據。 (二)印領清冊。 (三)若丙方有異動，須檢附異動函。 二、丙方因病經公私立醫院出具診斷證明書，需住院醫療或返家靜養，並需繼續赴醫院診療者： (一)離院期間於 30 日內者，其安置費以二分之一計算。 (二)離院期間超過 30 日者，甲方得停止補助其離院期間之安置費；若丙方無力負擔或具其他特殊情形時，乙方得檢具相關資料，甲方視實際狀況及經濟能力，以其安置費二分之一計算。 (三)若丙方符合第一條第一項第一款規定，經評估需交通護送，得比照宜蘭縣政府衛生局公告之宜蘭縣救護車執行勤務收費標準撥付。 三、安置費用計算應以月為基準，未達一個月者，以一個月 30 日為基準計算費用，結案當日不予計算，其核銷格式由甲方定之。 四、甲方已撥付安置費期間，因甲乙雙方合約終止或退養、請假或其他因素，致丙方未使用乙方提供之服務，乙方應將溢領之安置費於一個月內繳還甲方。

第 六 條

權利及義務 一、甲方應辦理下列事項： (一)定期撥付實際已執行之安置費。 (二)隨時派員前往乙方抽查委託安置個案相關資料，並就監督輔導事項通知乙方改進。 (三)如以詐欺、偽造文書或其他不正當方法領取補助費用者，甲方得停止補助並追繳溢領之補助費用，涉及刑責者，移送司法機關辦理。 二、乙方應辦理下列事項： (一)提供下列服務： 1. 生活服務：膳食、居住環境整理、個人身體照顧、聯繫親友、被服洗滌等日常生活事項或其他福利服務。 2. 休閒服務： (1)書報、雜誌、電視、音樂等。 (2)慶生會、文康活動。 (3)戶外活動（得視情形另計費用）。 (4)其他有益身心健康之活動（得視情形另計費用）。 3. 專業服務：社工輔導或相關社會福利諮詢、護理服務、醫療支援服務、營養諮詢、衛教與醫療保健之指導。 (二)建立丙方之資料檔案，並定期更新紀錄且妥善保存，並接受甲方之督導、查核。 (三)每兩個月於申報安置費用時，如實回報乙方剩餘之公費床位數。 (四)訂定急、重傷病或其他緊急意外事故處理流程，於雙方簽訂本契約時交付甲方收執，當委託安置個案發生上述傷病事故時，乙方負有依上述處理流程之作為義務。 (五)丙方有下列情形之一，應於 3 日內主動函報甲方且副知公所，並檢附相關證明，依實際照顧日數計算補助費用或辦理退費： 1. 入住及中途退養時。 2. 戶籍遷移至本縣外（須檢附遷移後戶籍地址）。 3. 死亡（須檢附死亡診斷證明書）。

			4. 離院期間超過 30 日。 (六)當丙方有轉介或轉介其他照顧服務需要，或乙方無法收容丙方時，乙方應協助個案及其家屬辦理移轉安置，並於完成轉介前持續予以照顧。 (七)丙方經甲方認定有特殊情形者，乙方應依甲方之指示提供服務，不得拒絕。 (八)乙方服務之對象及人數應符合身心障礙者權益保障法、老人福利法、長期照 顧服務法、護理人員法等相關規定。
第	七	條	約束準則及約束同意 一、丙方有下列行為之一，乙方經勸阻、疏導無法制止，且無其他替代照顧措施者，乙方徵得甲方或丙方或丙方家屬同意，並經醫師診斷或有臨床護理工作三年以上護理人員參據醫師既往診斷紀錄，經評估有約束之必要後，應依附件之約束準則及同意書使用適當約束物品： (一)委託個案有傷害自己或他人之行為。 (二)委託個案常有跌倒情事，而有安全顧慮之虞。 二、前項約束同意書之簽署，乙方應聯繫丙方家屬或法定代理人辦理簽署事宜，無法聯繫或無家屬法定代理人者，由乙方載明聯繫過程後函文甲方，徵得同意後始得使用約束物品；醫療院所之約束同意書，由乙方聯繫丙方家屬或法定代理人辦理簽署事宜，無家屬、法定代理人或通知後未回覆、處理及無法聯繫者，乙方得載明聯繫過程並提供前項評估證明資料交予甲方，甲方以函文同意為之，同意期間以 3 個月為限。
第	八	條	喪葬事宜及喪葬補助 甲方轉介乙方公費收容安置老人死亡時，乙方應通知甲方及老人家屬。殮葬事宜由其家屬領回自行處理。無親屬者由xxxx負責殮葬，所需費用由甲方依相關規定補助新臺幣參萬元整。如老人死因可疑時，乙方應報請檢察機關相驗後，始得殮葬。
第	九	條	終止契約 一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期不改善時，甲方得終止或解除契約，乙方應於契約終止或解除日起 30 日內負責丙方之安置事宜： (一)規避、妨礙、拖延或拒絕甲方查核或對業務、財務為不實之陳報者。 (二)未經主管機關核定，擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。 (三)違反專業倫理守則，如侵犯丙方之隱私權、自我選擇及決定之權利，因丙方之性別、出生地、種族、宗教、職業、婚姻狀況、生理（障礙）狀況而予以不公平之對待等。 (四)經甲方知悉並查證確認乙方對丙方未妥善照顧、疏忽、虐待、遺棄、剝削者。 (五)違反相關法令規定，經主管機關廢止設立許可處分。 (六)違反法令及本契約規定，情節重大者。 前項情形除視需要轉介安置丙方外，若有損害，並得向乙方請求損害賠償。二、須終止契約者，應於一個月前通知對方。
第	十	條	爭議處理 一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。 二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下： (一)與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約；但經甲方同意無須履約者，不在此限。 (二)於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。 三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以宜蘭地方法院

	行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以臺北高等行政法院為第一審管轄法院。
第十一條 第十二條	依據老人福利法第 40-1 條規定，甲方對入住老人福利機構，且無扶養義務人或法定代理人者，得結合民間團體監督乙方之服務品質；乙方不得規避、妨礙或拒絕。 本契約未載明之事項，應依行政程序法等相關法律規定比照辦理，或經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力與本契約同。
第十三條	x契約書一式 3 份，經甲乙雙方同意後，甲方留存 2 份，乙方留存 1 份。

立合約書人：

甲 方：宜蘭縣長期照護服務管理所法定代理人：游淑靜

地 址：宜蘭市聖後街 141 號

乙 方：法定代理人：電 話：

地 址：

中 華 民 國 112 年 1 月 1 日