（十）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

众诚汽车保险股份有限公司

中老年人医疗保险条款（2022 版）

备案号：(众诚保险)(备-医疗保险)【2022】(主) 024 号

总则

第一条 保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 被保险人本人或对被保险人有保险利益的年满十八周岁、具有完全民事行为能力的其他自然人，均可作为投保人。保险合同约定保险区域为中国境内（不包含香港、澳门和台湾地区，全文同），保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故给付保险金。

第三条 除另有约定外，50 周岁（含）以上、100 周岁（含）以下且符合健康告知的自然人，可作为被保险人。

保险责任

第四条 x条款保险责任包括癌症医疗保险责任和一般医疗保险责任（升级保障）。

其中一般医疗保险责任，除另有约定外，被保险人需在本合同约定时间（生效后 30～90日）内，前往保险合同的指定机构进行体检。保险人对被保险人的体检结果及健康状况进行审核，一般医疗保险责任自保险人审核通过之日起生效，具体生效日期及保险责任起期以保险单或批单上载明为准；如被保险人未在保险合同约定时间内进行健康检查或健康检查结果及健康状况未经保险人审核通过，一般医疗保险责任不生效，保险人仅承担癌症医疗保险责任。保险人承担的保险责任以保险单及批xxx为准。

（一） 癌症医疗保险责任

保险期间内，被保险人在等待期满（具体日数在保险xxx）后经约定医院的专科医生初次确诊罹患保险合同约定的癌症，并在中国境内二级（含）以上公立医院或保险人认可的医疗机构（以下简称约定医院）接受治疗，对产生的以下五项合理且必需医疗费用，保险人在癌症医疗保险金额范围内，按下列约定向被保险人给付保险金。

对以下五项保险金，保险人扣除免赔额以及被保险人从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他医疗费用补偿型产品获得的医疗费用补偿后，在保险金额范围内，按约定给付比例向被保险人给付癌症医疗保险金。保险人对以下五类保险金的累计给付金额之和，以癌症医疗保险金为限，当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对被保险人的癌症医疗保险责任终止。

1.癌症住院医疗保险金

被保险人经约定医院初次确诊罹患癌症必须接受住院治疗，癌症确诊之日起，被保险人住院期间与治疗癌症相关需个人支付合理且必需的住院医疗费用，包括床位费、重症监护病房床位费、药品费、治疗费、护理费、检查检验费、手术费、医生诊疗费、救护车使用费。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续在癌症医疗保险金额范围内给付保险金至其出院之日，或保险期间届满次日起连续 30 日（含）的先到日。该住院仅限于被保险人连续住院，不包括中途出院后再次住院的情形。

2.癌症住院前后门诊与急诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的住院治疗，在住院前 30 日（含本数，自住院当日起算）和住院后 30 日（含本数，自出院当日起算）内，因与该次住院相同原因并在同一医院接受符合保险合同约定的癌症门诊、急诊治疗，需个人支付合理且必需的癌症门诊、急诊医疗费用，但不包括下述癌症特殊门诊医疗保险金和癌症确诊医疗保险金。

3.癌症特殊门诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的癌症特殊门诊治疗，需个人支付合理且必需的癌症特

殊门诊医疗费用。具体包括：

（1）门诊手术费；

（2）门诊癌症治疗费：包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法发生的费用。

4.癌症确诊医疗保险金

被保险人经约定医院初次确诊罹患癌症之日前 30 日内（含确诊日期当日），在确诊癌症医院发生、与确诊癌症相关需个人支付合理且必需的住院或门诊、急诊医疗费用。

5.质子重离子医疗保险金

被保险人经约定医院初次确诊罹患癌症，并在拥有质子重离子放射治疗技术的医疗机构接受质子重离子治疗，需个人支付合理且必需的质子重离子医疗费用。

（二） 一般医疗保险责任（升级保障）

保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期满（具体日数在保险xxx）后罹患疾病，在约定医院接受治疗，对产生的以下四项合理且必需医疗费用，保险人在一般医疗保险金额范围内，按下列约定向被保险人给付保险金。

对以下四项保险金，保险人扣除免赔额以及该保险人从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他医疗费用补偿型产品获得的医疗费用补偿后，在保险金额范围内，按约定给付比例向被保险人给付一般医疗保险金。保险人对以下四类保险金的累计给付金额之和，以一般医疗保险金额为限，当累计给付金额之和达到保险金额，保险人对被保险人的一般医疗保险责任终止。

1.住院医疗保险金

被保险人经约定医院诊断必须接受住院治疗，需个人支付合理且必需的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、加床费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。

保险期间届满时，被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续在一般医疗保险金额范围内给付保险金至其出院之日，或保险期间届满次日起连续 30 日（含）的先到日。该住院仅限于被保险人连续住院，不包括中途出院后再次住院的情形。

2.特殊门诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的特殊门诊治疗，需个人支付合理且必需的特殊门诊治疗费用。具体包括：

（1）门诊肾透析费；

（2）非重大疾病器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3.门诊手术医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的门诊治疗且必须接受门诊手术，需个人支付合理且必需的门诊手术费。

4.住院前后门诊与急诊医疗保险金

被保险人接受符合保险合同约定的住院治疗，在住院前 30 日（含本数，自住院当日起算）和出院后 30 日（含本数，自出院当日起算）内，因与该次住院相同原因并在同一医院接受符合保险合同约定的门诊、急诊治疗，需个人支付合理且必需的门诊、急诊医疗费用，但不包括上述特殊门诊医疗保险金和门诊手术医疗保险金。

第五条 保险期间内，以上各项保险金的累计给付金额之和，以合同约定的癌症医疗保险金额为限。累计给付金额达到保险金额时，保险人对被保险人的癌症医疗保险责任及一般医疗保险责任均终止。

第六条 赔偿规则

保险合同适用损失补偿原则。

保险事故发生后，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和，以其实际支出医疗费用金额为限。被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险或其他医疗费用补偿型产品获得相关医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生医疗费用扣除其所获医疗

费用补偿后的剩余部分按合同约定核算保险金。被保险人不得就已获补偿的费用向保险人申请保险金。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得医疗费用补偿。

在一般医疗保险责任生效的情形下，当被保险人同时申请癌症医疗保险金及一般医疗保险金时，保险人按保险事故发生的先后顺序计算给付金额。

第七条 保险合同的癌症医疗保险金及一般医疗保险金的给付比例，由投保人、保险人协商确定，并在保险合同载明。

除另有约定外，癌症医疗保险金中符合保险合同约定的质子重离子医疗保险金给付比例为 100%，其余保险金给付比例约定如下：

（一）被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，并以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊及结算，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100%；

（二）被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，但就诊治疗时未使用基本医疗保险或公费医疗结算，符合保险合同约定的保险金给付比例为 60%；

（三）被保险人以未参加基本医疗保险或公费医疗身份投保，符合保险合同约定的保险金给付比例为 100% 。

责任免除

第八条 因下列原因造成被保险人医疗费用支出，保险人不予给付保险金：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（三）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的强制执法措施；

（四）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外；

（五）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（六）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶不适宜上道路行驶的机动车；

（七）被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱期间；

（九）核爆炸、核辐射或核污染；

（十）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

（十一）先天性恶性肿瘤(BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即 Wilms 瘤，李-佛美尼综合症即 Li-Fraumeni 综合症)；

（十二）精神和行为障碍〔以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准〕；

（十三）接种预防癌症的疫苗，进行基因测试（不包含因癌症治疗用药所必需的基因检测），鉴定癌症遗传性，接受实验性医疗或研究性治疗，采取未经科学或医学认可的医疗手段；

（十四）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正，因矫正视力而作的眼科验光检查；

（十五）任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；

（十六）安装及使用康复治疗辅助装置或用具（包括义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼、矫形支架等）、非处方医疗器械；

（十七） 购买或租赁耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备），不包括心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用；

（十八）分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育 （含绝育）、

产前产后检查等与生育相关的责任、并发症及费用，变性以及引起的并发症；

（十九）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（二十）进行器官捐赠；

（二十一）美容手术、矫形手术、变性手术、非因意外伤害而进行的整形手术；

（二十二）接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理

治疗或预防性治疗、健康检查、看护、保健或任何与癌症无直接关系的咨询、检查和治疗；

（二十三）从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；从事或参加高风险运动；

（二十四）职业病、医疗事故；

（二十五）被保险人在非保险合同约定的医院就诊；

（二十六）不符合入院标准、挂床住院、入住门诊观察室、家庭病床、住院体检、不合理住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

（二十七）被保险人在初次投保前所患既往症（包括癌症）；

（二十八）等待期内确诊且符合保险合同约定的疾病；

（二十九）等待期内接受检查，但等待期满后确诊为保险合同约定的疾病；

（三十）保险合同特别约定的除外疾病及其并发症；

（三十一）接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗，使用未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或药物；

（三十二）开具的药品处方与中华人民共和国国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法用量不符；

（三十三）医院单次处方开具的超过 30 天部分的药品费用；

（三十四）经审核确定被保险人的疾病状况对申领药品已经耐药，其继续使用耐药药品

〔耐药是指肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展〕；

（三十五）滋补类中草药费用，即以提高人体免疫力为主要用途而使用的中草药及成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；

（三十六）其他免除疾病或情形见释义中加粗加黑字体的内容。

第九条 因罹患 ICD-O-3 的肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）的疾病，造成被保险人医疗费用支出，保险人不予给付癌症医疗保险金。

第十条 发生第八条、第九条所列情形（除投保人、被保险人故意制造保险事故），被保险人身故的，保险人对被保险人保险责任终止，并对投保人退还未满期净保费；投保人、被保险人故意制造保险事故，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

保险金额、保险费第十一条 保险金额是保险人给付保险金的最高限额。

保险合同癌症医疗保险金及一般医疗保险金的保险金额，由投保人、保险人约定，并在保险xxx。

第十二条 除另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次性缴清保险费，投保人未按约定缴清保险费的，保险合同不发生效力，合同生效前发生的保险事故，保险人不予给付保险金。

第十三条 投保人选择分期缴付保险费的，需经投保人申请并经保险人同意，在保险合同载明保险费分期缴付的周期及每期缴付金额。投保人未在保险责任起始前缴付首期保险费，保险合同不生效，保险人不承担给付保险金责任。缴付首期保险费后，投保人应当按约定时间缴付余下各期保险费。投保人未在当期应缴费日缴付当期保险费，可在保险人催告之日起 30 日内（含本数）或约定的当期应缴费日次日起 60 日内（含本数）补交当期保险费。前述规定期限简称宽限期。

投保人在宽限期内补交当期保险费，被保险人在宽限期内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金。

投保人超过宽限期仍未补交当期保险费，合同效力于上一缴费周期届满日后中止，合同效力中止后发生保险事故（包括被保险人在宽限期内发生保险事故），保险人不承担给付保险金责任。

前款合同效力恢复规则，按《中华人民共和国保险法》相关规定执行。

免赔额

第十四条 免赔额是指投保人与保险人约定的由被保险人自行承担损失的金额。除另有约定外，保险合同免赔额可设置为以下三种情况：

（一）癌症医疗保险金和一般医疗保险金年累计 20000 元；

（二）癌症医疗保险金和一般医疗保险金年累计 10000 元；

（三）癌症医疗保险金 0 元，一般医疗保险金 10000 元。

具体免赔额金额设置由投保人、保险人约定，并在保险xxx。

保险期间

第十五条 保险合同的保险期间为一年（或不超过一年），具体以保险xxx的起讫时间为准。

续保

第十六条 x合同为不保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十七条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面形式向投保人作出明确说明；应做提示或者明确说明而未做，该条款不产生效力。

第十八条 保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十九条 保险人按本条款第二十三条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

第二十条 保险人按照本条款第二十七条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第二十一条 保险人收到被保险人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任

的核定；情形复杂的，应当在 30 日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金协议后 10 日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务，除给付保险金外，应当给付被保险人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行给付保险金义务，也不得限制被保险人取得保险金权利。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第二十二条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其给付数额不能确定的，应当先予给付根据已有证明和资料可以确定的数额；保险人最终确定给付数额后，应当支付相应差额。

投保人、被保险人义务

第二十三条 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否

同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险合同自保险人解约通知书送达投保人时解除。

投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不予给付保险金，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不予给付保险金，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当给付保险金。

第二十四条 投保人住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，应及时书面通知保险人。投保人未通知，保险人按保险合同所载最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达投保人。

第二十五条 投保人、被保险人知道保险事故发生，应当及时通知保险人。故意或者因重

大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定的部分，不予给付保险金，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

投保人或被保险人因不可抗力导致延迟履行上述通知义务的，不属于违反通知义务。

第二十六条 被保险人投保年龄按周岁计算。投保人应在投保时将被保险人真实年龄在投保单上写明，如果发生错误，保险人按照下列规定办理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄超出保险合同约定年龄限制，保险人可以解除保险合同，并向投保人退还未满期净保费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，使投保人支付的保险费少于应付保险费，保险人有权更正并要求投保人补交保险费；或者给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，使投保人支付的保险费多于应付保险费，保险人应当将多收的保险费无息退还投保人。

保险金申请与给付

第二十七条 被保险人向保险人申请给付保险金时，应提交以下与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人因特殊原因不能提供以下材料，应提供其他具有同等证明效力的合法有效材料。

（一）保险金申请书；

（二）被保险人有效身份证件；

（三）约定医院出具的病历、医学诊断书、医疗费用原始单据、处方、病理检查报告、化验检查报告、住院每日费用结算清单（保险期间届满但治疗尚未结束需提供）、手术费用清单（发生手术需提供）等；

（四）被保险人所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（五）若被保险人委托他人申请的，还应提供经公证的授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

被保险人未能提供上述约定的证明或资料，导致保险人无法核实事故情况及真实性，保险人对无法核实部分不予给付保险金。

第二十八条 被保险人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十九条 因履行保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁：保险合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向有管辖权的人民法院起诉。

第三十条 与保险合同有关的以及履行保险合同产生的一切争议处理，适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门和台湾地区的法律）。

其他事项

第三十一条 投保人和保险人可以协商变更保险合同内容。变更保险合同，应当由保险人在电子保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与保险人订立书面的变更协议。

第三十二条 保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已

根据保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除保险合同时，应提供下列文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）投保人有效身份证件；

（三）投保人已通知被保险人退保的有效证明。

投保人要求解除保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，保险合同效力终止。保险人应当自收到解除合同通知之日起 30 日内，按合同约定退还保险合同的未满期净保费。

释义

【保险人】指与投保人签订保险合同的众诚汽车保险股份有限公司及其分支机构。

【周岁】指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

【等待期】从保险合同生效日起，至保险人开始给付保险金之日的一段时间。除另有约定外，保险合同生效日起 90 日内（含本数）为等待期。保险人可根据被保险人风险状况在保险

合同生效前对等待期日数进行调整，调整后的等待期最长不超过 90 日，具体日数在保险单列明。

【医院】指经中华人民共和国卫生部门评审确定的中国大陆境内二级或二级以上公立医院（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院、A 级病房）或拥有质子重离子放射治疗技术的医疗机构，不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（一）持有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（二）持有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（三）持有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（四）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本保险生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期。

【意外伤害】指遭受外来、突发、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【基本医疗保险】指《中华人民共和国社会保险法》第三章规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。

【合理且必需】符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（一）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（二）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（三）由医生开具的处方药；

（四）非试验性的、非研究性的项目；

（五）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否符合通常惯例、医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

【癌症】本合同所定义的癌症指恶性肿瘤——重度、恶性肿瘤——轻度及原位癌。

（一）恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健

康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD－10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

（1）原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

（2）交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； 2.TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的xx金氏病；

7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（二）恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

1.TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；

2.TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

3.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

4.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

5.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的xxx氏病；

6.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在其保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

1.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

2.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

（三）原位癌

指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。

ICD-O-3 中肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）的疾病不属于保险

合同癌症范围。

【住院】指被保险人因疾病或意外入住医院的正式病房治疗，并正式办理出入院与出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院、住院体检或其他不合理住院。原入住医院因治疗水平不足而要求将被保险人转至其他医院入住的，不属于“中途出院后再次住院”。

【挂床住院】指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

【床位费】指住院期间实际发生的，不高于标准双人病房（或私人病房）的住院床位费（不包括套房、家庭病床）。未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，其合法监护人（限一人）

在医院留宿发生的加床费。床位费每日限额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险xxx。

【重症监护病房床位费】指住院期间出于医学必要，被保险人需在重症监护病房进行合理且必需医疗行为而产生的床位费。重症监护病房指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施、相对封闭管理的单人或多人监护病房，包括重症加护护理病房（ICU）、冠心病重症加强护理病房（CCU）、呼吸疾病重症加强护理病房（RCU）、神经疾病重症加强护理病房

（NICU）、急诊重症加强护理病房（RICU）等。

【药品费】指住院或相关门诊、急诊期间，实际发生合理且必需、由医生开具、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或注册证书（进口药品注册证书及医药产品注册证书）的国产或进口药品费用，包含治疗癌症过程中使用的抗呕吐药物、抗排斥药物。

【治疗费】指住院或相关门诊、急诊期间，以治疗疾病为目的，发生的合理且必需医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、抢救费、输血费、输氧费，以及因清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗、灌肠、导尿、肛管排气，和针对癌症的非侵入性治疗(如伽马刀、射频、聚焦超声治疗)、化学疗法、内分泌疗法、放射疗法、免疫疗法、靶向疗法而发生的费用。

【护理费】指住院期间，根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用,不包含亲属等非医院提供的陪护补偿。

【检查检验费】指住院或相关门诊、急诊期间，实际发生、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必需医疗费用，包括 X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

【手术费】包括干细胞、骨髓、器官移植（若被保险人为受体，则被保险人和移植当天捐献者的手术费用都包含）和治疗癌症所需的外科手术费用。上述外科手术费用具体是指住院期间为治疗癌症、疾病、挽救生命而施行的手术产生的合理且必需的医疗费用，包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。癌症治疗手术后导致需要人造乳房或面部重建的，此项费用也在手术费用保障范围内。若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

【医生诊疗费】指住院或相关门诊、急诊期间，发生的外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生等相关医生的劳务费用，包括挂号费。

【救护车使用费】指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。

【化学疗法】化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本保险所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。本保险所指的化学疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【内分泌疗法】指用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本保险所指的内分泌治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【放射疗法】指使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本保险所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

【免疫疗法】指使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本保险所指的肿瘤免疫治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【靶向疗法】指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本保险所指的靶向治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。

【处方】指由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得医学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

【靶向药物】指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。

【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【职业病】指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特点。

【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

【既往症】指在第一次投保前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

（一）在第一次投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（二）在第一次投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（三）在第一次投保前，医生已有明确诊断，但未予以治疗。

【有效身份证件】指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：有效期内的居民身份证、港澳台居民居住证、户口簿、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等中华人民共和国政府主管部门颁发或认可的身份证明文件。

【未满期净保费】指本保险所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的保险费金额。

未满期净保费=净保费×（1-m/n），其中，m 为保险合同已生效的天数，n 为保险合同保险期限的天数，经过天数不足一日的，按一日计算。

【续保】保险合同即将期满时，投保人向保险人提出申请，要求延长该保险合同的期限或重新办理保险手续的行为。