※岡山市ホームページＵＲＬ https://www.city.okayama.jp/

【令和５年度】

特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書提出要項

岡山市（水道局及び市場事業部を除く。）が発注する特定調達契約に係る入札に参加を希望する方は，次により，特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書（以下「申請書」という。）を提出してください。

１ 次の各号のいずれかに該当する者はこの申請ができません｡

(１) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当する者

(２) 岡山市税（当該市税に係る徴収金を含む。）を完納していない者

(３) 岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する事項について第２条第１項第１号から第３号までの規定

（暴力団関係者，暴力的不法行為，独占禁止法違反，談合，贈賄，反社会的行為等に関する規定）に該当する者

(４) 岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する事項について第２条第３項の規定（営業の承継に関する規定）に該当する者

(５) 岡山市競争入札参加資格及び審査等に関する事項について第５条に規定する有資格者名簿（以下「一般名簿等」という。）に登載がある者

２ 申請期間

参加を希望する入札案件の入札公告に定める期日まで。

３ 申請方法

原則として郵送。（簡易書留等，配達の記録が行われる方法により郵送すること。）

※申請受付期間中に届くように，期間を厳守（必着）してください。

※申請期間を過ぎて届いた場合は受付できませんので，返却または破棄させていただきます。

※フラットファイル等に綴じる必要はありません。

４ 送付・問合せ先

x000-0000 xxxxxxxxxx0x0x 岡山市財政局財務部契約課管理係電話（086）803－1194（直通） ＦＡＸ（086）803－1736

５ 資格審査結果

提出された書類を本市の審査基準に基づき審査し，資格を有すると認められた者は，特定調達契約に係る有資格者名簿（以下「特定調達名簿」という。）に登載されます。

なお，岡山市ホームページの特定調達名簿への掲載をもって名簿登載の通知といたしますので，ご確認く

ださい。

※岡山市ホームページＵＲＬ xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx/

掲載場所： トップページ > 事業者情報 > 入札・契約 > 入札参加資格審査申請 >

1.業者情報［入札参加資格審査申請］ > 特定調達契約に係る有資格者名簿

６ 参加資格有効期間

特定調達名簿に登載された日から令和６年３月３１日まで。

７ 申請において使用する言語

申請及び提出書類の記載は，日本語で行うこと。なお，提出書類のうち外国語で記載された事項については，日本語の訳文を付記又は添付すること。

1

８ 提出書類
N O	提出書類		対	象	摘 要
1	特定調達契約に係る入札資格審査申請書 及び誓約書	（原本）	全業者	・	指定様式「特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書及び誓約書」に必要事項を記入，押印。
2	暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）	（原本）		・	指定様式「暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）」に必要事項を記入，押印。
3	使用印鑑届又は 委任状（兼使用印鑑届）	（原本）		・ ・	申請内容に応じて，いずれか一方を提出してください。 入札，契約の締結等を委任しない（本社で契約等すべてを行う）場合指定様式「使用印鑑届」に必要事項を記入，押印。 入札，契約の締結等を支店や営業所など代理人に委任する場合 指定様式「委任状（兼使用印鑑届）」に必要事項を記入，押印。
4	債権者登録申請書	（原本）		・ ※	指定様式「債権者登録申請書」に必要事項を記入，署名または押印。該当分類は，「特定調達名簿」にチェックをしてください。
5	印鑑証明書	（写し可）		・ 申請月から３か月以内に取得（注）したもの。 ※ 法人の場合は法務局で取得してください。 ※ 個人業者の場合は代表者について，住民登録のある市町村で取得してください。 (注) 申請月から3か月とは申請月より前の3か月となります。（以下同じ） （例：5月に申請する場合，証明日が2月1日以降のものであれば可）
6	滞納無証明書 （岡山市税）	（写し可）	本社又は委任先が岡山市内にある場合	・ ・ ※	申請月から３か月以内に取得したもの。 指定様式「滞納無証明書交付申請書」で証明を受けたもの。各区市税事務所，地域センター等で取得してください。
7	商業登記事項証明書	（写し可）	法人	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ※ 法務局で「履歴事項全部証明書」を取得してください。 （「現在事項全部証明書」は不可。）
8	住民票	（写し可）	個人業者	・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ※ 代表者について，住民登録のある市町村で取得してください。 ※ マイナンバーの記載は必要ありません。
9	身分証明書	（写し可）		・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ※ 代表者について，本籍地の市町村で取得してください。
10	登記されていないことの証明書	（写し可）		・ 申請月から３か月以内に取得したもの。 ・ 後見登記等ファイルにxx被後見人，被保佐人，被補助人，任意後見契約の本人とする記録がないことを証明したもの。 ※ 代表者について，法務局で取得してください。

※フラットファイル等に綴じる必要はありません。

９ 注意事項

(１) 申請書は楷書で明瞭に記載してください。

(２) 申請書及びその添付書類に虚偽の記載をしている場合及び書類の不備，不足等がある場合は，申請は受理されません。

(３) 日本国内に営業所を有しない者は，提出書類の NO.4 から NO.9 を省略することができます。 (４) 上記以外にも追加資料を求める場合があり，提出できないときは特定調達名簿に登載されない場合

があります。

(５) 特定調達名簿に登載された場合においても，当該入札の公告で定める参加資格がない者は入札参加できません。

(６) 特定調達名簿に登載された場合は，特定調達契約以外の入札及び見積りには参加できません。 (７) 申請書提出後，その申請事項に変更が生じた場合には，速やかに指定様式「岡山市競争入札参加資

格審査申請書変更届」及び添付書類を提出してください。

また，会社更生手続，民事再生手続等を申請した場合や指名停止事由に該当する事件，事故を起こした場合，行政処分等を受けた場合には，その旨を速やかに届け出てください。報告が著しく遅れた場合又は報告がない場合には，指名停止期間が加算されることがあります。

10 その他

特定調達名簿に登載された場合は，岡山市ホームページに「指定業者としての心得」を掲載していますので，必ずご確認ください。

また，制度改正及び発注情報等については岡山市ホームページでご案内しておりますので，随時ご確認ください。

2

【令和５年度登載用】

特定調達契約に係る入札参加資格審査申請書及び誓約書

岡山市長 様

岡山市（水道局及び市場事業部を除く。）が発注する特定調達契約に係る一般競争入札に参加したいので，次のとおり事実に基づき記載した入札参加資格審査申請書を提出します。

また，下記事項を遵守することを誓約するとともに，万一これらに違反する行為があったときは，どのような処分を受けても異議を申しません。

1 入札，契約等について談合等不正行為をしないことはもちろん，関係法規を遵守し，xxに従い誠実にこれを履行します。

2 業務に関し個人情報等を扱うときは，岡山市個人情報保護条例（平成12年市条例第34号）に基づき機密保持，事故防止等に努めます。

（

令和 年 月 日

申請者 本社	フリガナ
	商号又は名称
	代表者職氏名
	所在地	〒		x x 府 県
						（実印）
	電話番号				ＦＡＸ番号
	消費税届		□	課税事業者	□ 免税事業者

）

※法人は商業登記上の本店所在地，個人業者は店舗等の所在地

契約締結先 （該当する方に○を記入）	・委任なし（本社契約）
	・委任あり（本社以外で契約）

参加希望入札	件 名
	開札予定日時

この申請の担当者 氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 連絡先電話番号

							受付印
（契約課処理欄） 受付	書類確認	入力			入力確認
過去に登録あり	※停止又は留保・・・・	無	・	有（		）
（一般・特定調達・小修繕）	※登録等の内容（					）
受付番号		相手方番号

【岡山市競争入札参加資格審査】

暴力団排除に関する誓約書（兼同意書）

私は，岡山市暴力団排除基本条例（平成２４年市条例第３号。以下「条例」という。）に基づき，条例の趣旨を理解した上で，岡山市が行う公共事業その他の市の事務事業により暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）を利することとならないように，下記の事項について誓約します。

これらの事項と相違することが判明した場合には，入札参加資格の取り消しや契約解除等，岡山市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。

なお，誓約事項の確認等のために，岡山市が岡山県警察本部等に対し照会を行うことについても同意します。

記

１ 次に掲げる者が暴力団員（条例第２条第２号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）ではないこと及び暴力団員を次に掲げる者として新たに選任しないこと。

（１）法人である場合 代表者及び役員

（２）個人事業主である場合 代表者

２ １の各号に該当する者が暴力団及び暴力団員と社会的に非難される関係を有していないこと。

３ 使用人として，暴力団員を雇用していないこと及び新たに雇用しないこと。

４ 暴力団及び暴力団員が実質的に経営に参加していないこと。

５ １から４までのすべてを満たす者を下請負人とすること。

令和 年 月 日

岡 x x x x

本 社 所 在 地商号又は名称代表者職氏名

（実印）

使用印鑑届

令和 年 月 日

岡山市長 様

〒 －

本 社 所 在 地

商号又は名称代表者職氏名

実 印

下記の印鑑は入札，見積りへの参加，契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用しますのでお届けします。

記

【該当部門】 建設工事 コンサル   役務   物品(原材料)   食料品 特定調達名簿   小修繕業者名簿

使用印 ※

※ 使用印は代表者役職印又は個人印であること。（会社印は不可）

岡山市長 様

委任状（兼使用印鑑届）

令和 年 月 日

〒 －

本 社 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 氏 名

実 印

岡山市との取引に係る権限を，次回変更届が受付されるまで，次のとおり委任します。また，下記受任者印を入札，見積りへの参加，契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用しますのでお届けします。

記

【該当部門】 建設工事 コンサル  

役務   物品(原材料)  

食料品

	・建設工事 ・コンサル ・役務 ・特定調達	・物 品 ・食料品 ・小修繕
1	○	○	入札（見積）に参加する権限
2	○	○	入札（見積）参加に係る復代理人を選任する権限
3	○	○	契約を締結する権限
4	○	○	代金の請求及び受領の権限
5	○	○	保証契約人となる権限
6	○		共同企業体に関する一切の権限
7	○	○	その他契約締結及び履行に関する一切の権限

※ 使用印は代表者役職印又は個人印であること。（会社印は不可）

受任者印 ※

	特定調達名簿	小修繕業者名簿
１	〒 委任先所在地	－
２	委任先名称
３	受任者職氏名
４	委任先電話番号 （	）	－
５	委任先FAX番号 （	）	－
６	委任事項

（使用印）

様式第１７号（第８０条関係）

債権者番号	担	当 課（℡：	）	会 計 課 使 用 欄
指定業者以外	課 名	入力者	確定者	確認者	受 付 印
指定業者
建設工事
	1．下記の口座は，債権者が保有する口座に相違ないことを確認しました。 2．債権者の申し出により，証拠書類添付の上，変更の申請をします。 課長 印
コンサル
役務
物品・食料品
小修繕

岡 山 市 長 様

債 権 者 登 録 申 請 書

新規・変更 （ 社名 支店名 住所 代表者 肩書 電話番号 振込口座 工事前金払口座 ） 旧社名・支店名 （ ）
該 当分類	指定業者以外 指定業者 役務 小修繕業者名簿 ＊複数に該当する場合は， 建設工事 物品（原材料） 特定調達名簿 複数にチェックしてください。   測量、建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務等   食料品   障害者優先調達名簿
住所	〒	電話（ ） －
	都道府県
社 名 ま・た支は店個名人・名団 体名	（フリガナ）		代表者印または署名 ※個人の場合は個人印または署名
	（生年月日： 年 月 日） ※生年月日は，源泉徴収票の発行に必要な場合に記入してください。
代表者	肩書	代表者名

岡山市からの支払金は下記の口座に振り込みくださるよう依頼します。

申請者振込口座

銀行・金庫組合・農協

店所

普通

口座番号

当座

通帳名義

フリガナ（フリガナを必ずつけてください）

※下記は，建設工事またはコンサルの指定業者で，前金払口座を登録する場合のみ記入してください。

工事前金払口座	銀行・金庫 店 組合・農協 所	普 通	口座番号
	通帳名義	フリガナ（フリガナを必ずつけてください）
		※西日本建設業保証㈱等への届出口座を記入してください。

記入上の注意

（１） 「代表者印または署名」欄に，本人が氏名（姓・名）を署名（手書き）した場合は押印不要です。法人又は団体の場合は代表者名（姓・名）を代表者が自署するか，代表者印を押印してください。

（２） 訂正する場合は以下のとおりとしてください。修正液，捨印での訂正はできません。

①「代表者印または署名」欄に 押印 した場合は，二本線で消した上に同じ印判を押印してください。

②「代表者印または署名」欄に 署名 した場合は，二本線で消したそばに署名してください。

（３） 申請書は原則として，各担当課へ提出してください。

（４） 指定業者で岡山市との契約等に係る権限を委任する場合は，委任先の内容を記入してください。