事業の種類 指定年月日 事業所番号 指定権者名 利用定数等 施設 特別養護老人ホーム(従来型) 令和2 年4 月1 日 2972300012 奈良県 54 人 特別養護老人ホーム(ﾕﾆｯﾄ型) 令和2 年4 月1 日 2972300012 奈良県 30 人 居宅 (介護予防)短期入所生活介護 令和2 年4 月1 日 2972300012 奈良県 16 人 通 所 介 護 令和2 年4 月1 日 2972300012 奈良県 45 人 介護予防通所型サービス 平成29 年4 月1 日...

重 要 事 項 説 明 書

（介護福祉施設[従来型]利用契約書）

（総則）本重要事項説明書は、令和3 年8 月に作成したものであり、法令等の変更、運営上での変更等により、相当な範囲で変更をすることがあります。

また、原則として、法令等の改定があった場合は、毎年4 月1 日に改訂をするものとさせて頂きます。

あなた様に対するサービス提供開始にあたり、厚生省令第３９号第４条に基づいて、当事業者があなた様に説明すべき事項は次のとおりです。

また、契約書にある身元引受人、協力世話人、連帯保証人の資格・責務については、以下の通りとなっておりますので、十分ご理解下さいますようお願い致します。

１ 身元引受人の指定と身元引受人の責任

① 契約者又は契約者の親族の方は、契約書を締結される場合、事業者に対して身元引受人を1 名指定して頂きます。

② 事業者は、契約者及び契約者の親族の方に対して、必要に応じて身元引受人に加えて、身元引受人1 名又は、連帯保証人1 名の指定を依頼することができる他、協力世話人1 名を選任することができるものとさせて頂きます。

③ 身元引受人とは、その居住地から事業者の所在地まで、原則３時間以内で移動できる人に限らせて頂きます。

④ 事業者は、身元引受人との関係で、相互信頼関係が破壊されたと認めるに足りる事情が生じた場合には、契約者又は契約者の親族の方に対し、身元引受人の変更を要求することができるものとさせて頂きます。

但し、社会通念上、身元引受人を変更しても相互信頼関係の回復が見込めない場合は、身元引受人を不要とさせて頂きます。

⑤ 事業者は、前項の但し書きの場合は、契約者又は契約者の親族の方に対して、連帯保証人1 名の選定を要求することができる他、協力世話人を選任することができるものとさせて頂きます。

⑥ 身元引受人とは、契約者の事業者に対する一切の債務につき、契約者と連帯して履行の責任を負うものとします。

⑦ 身元引受人は、契約者が当施設の医師によって意思能力を欠くと判断された場合には、契約者の事業者に対する同意権の行使・不行使及び契約者のためすべき事務処理手続きについて、包括的な代理権を有するものとさせて頂きます。

尚、2 名の身元引受人が指定されている場合、或いは身元引受人に加えて協力世話人が選任されている場合、各自は包括的代理権を単独で有効に行使できるものとさせて頂きます。

⑧ 身元引受人は、次の各号の責任を負うものとさせて頂きます。

・ 契約者が疾病等により医療機関等に入院する場合は、入院手続きが円滑に進行するように事業者に協力をすること。

・ 契約解除又は契約終了の場合、事業者と連携して契約者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。

・ 契約者が死亡された場合、速やかに遺体及び遺留金品を処理し、清算その他の必要な措置を採ること。

・ 契約終了によって、契約者が当施設を退去された場合、契約者の残置物を速やかに引き取ること。

２ 協力世話人の選任と協力世話人の責任

① 事業者は、身元引受人が指定されない場合、又は、身元引受人を不要とする場合、或いは、身元引受人が指定されても協力世話人が必要と認められる場合は、協力世話人を選定させて頂きます。

② 事業者は、上記①の場合、最大2 名の協力世話人を選任させて頂くことがあります。

③ 事業者は、協力世話人の選任に先立ち、協力世話人の同意を得なければなりません。

④ 選任対象者は、契約者の親族に限定されませんが、事業者の関係者は除くものとします。

⑤ 協力世話人は、その住居地から事業者の所在地まで原則3 時間以内に移動できる人に限定させて頂きます。

⑥ 事業者は、協力世話人との関係で、相互信頼関係が破壊されたと認めるに足る事情が生じた場合には、協力世話人を変更することができるものとさせて頂きます。

⑦ 協力世話人は、契約者が当施設の医師によって意思能力を欠くと判断された場合には、契約者の事業者に対する同意権の行使・不行使及び契約者のためすべき事務処理手続きにつき契約者の包括的代理権を有するものさせて頂きます。

尚、2 名の協力世話人が選任されている場合、各自は包括的代理権を単独で有効に行使できるものとさせて頂きます。

⑧ 協力世話人は、前条⑧項各号の責任を負うものとさせて頂きます。但し、前条⑧の清算については、契約者が施設に残置した遺留金品の限度でのみ責任を負うものとさせて頂きます。

３ 連帯保証人

① 事業者は、身元引受人が指定されていない場合、又は、身元引受人を不要とする場合、或いは、身元引受人が指定されていても連帯保証人が必要と認められる場合、契約者又は契約者の親族の方が本契約に基づき指定した連帯保証人と連帯保証契約を締結することができるものとさせて頂きます。

② 連帯保証人は、契約者の事業者に対する一切の債務を連帯して保証するものとさせて頂きます。

４ 事業者

事 業 者 の 名 称	社会福祉法人 豊生会
法 人 所 在 地	xxxxxxxxxx000 xxの1
介護保険事業所番号	2972300012
代 表 者 氏 名	理事x x 下 x
x 話 番 号	0000-00-0000

５ ご利用施設

施 設 の 名 称	特別養護老人ホーム ゆぁほうむ榛原
施 設 の 所 在 地	xxxxxxxxxx000 xxの1
施設長(管理者)氏名	施設長 xx xxx
電 話 番 号	0000-00-0000
ファクシミリ番号	0000-00-0000

事業の種類		指定年月日	事業所番号	指定権者名	利用定数等
施設	特別養護老人ホーム(従来型)	令和2 年4 月1 日	2972300012	奈良県	54 人
	特別養護老人ホーム(ﾕﾆｯﾄ型)	令和2 年4 月1 日	2972300012	奈良県	30 人
居宅	(介護予防)短期入所生活介護	令和2 年4 月1 日	2972300012	奈良県	16 人
	通 所 介 護	令和2 年4 月1 日	2972300012	奈良県	45 人
	介護予防通所型サービス	平成29 年4 月1 日	2972300012	宇陀市
	訪 問 介 護	令和2 年4 月1 日	2972300012	奈良県	－
	介護予防訪問型サービス	平成29 年4 月1 日	2972300012	宇陀市	－
	短期集中型通型C サービス(A)	平成30 年10 月１日	2972300012	宇陀市	20 人
居宅介護支援事業		令和2 年4 月1 日	2972300012	宇陀市

６ ご利用施設であわせて実施する事業

７ 事業の目的と運営の方針

事 業 の 目 的	この事業は、適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、ご利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにサポートすることを目的 としています。
施設運営の方針	①当施設にあっては、ご利用者の意思及び人格を尊重し、常にその人の立場に立って施設サービスを行います。 ②明るく家庭的な雰囲気を有し地域や家族との結びつきを重視した運営を行い、市町村、その他福祉サービス保健医療サー ビスを提供する者との連携に努めます。

８ 施設の概要

特別養護老人ホーム(従来型)

敷		地	１０,３１０．６２㎡
建 物	構	造	鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ鉄骨造亜鉛ﾒｯｷ鋼板葺４階建（4,722.56 ㎡）
	延べ床面積		４，７２２.５６㎡
	利用定員		５４名（プラス短期入所16 名）

（１）居 室

居室の種類	室 x	x x	１人あたり面積
１人部屋	１０室	112.50 ㎡	11.25 ㎡
２人部屋	２室	35.00 ㎡	8.75 ㎡
４人部屋	１４室	462.00 ㎡	8.25 ㎡
合計	２６室	609.50 ㎡	8.71 ㎡

設備の種類	数	面積	1 人あたりの面積
食 堂	１室	１０６．５９㎡	1.52 ㎡
機能訓練室	１室	３３．１８㎡
一般浴室	１室	４４．００㎡

（注）指定基準は、居室１人当たり 8.1 ㎡以上 (２)主な設備

特別浴室	１室	２７．５０㎡
娯楽室	１室	２４．３０㎡
医務室	１室	４４．６４㎡
静養室	１室

９ 職員体制（主たる職員）

従業者の職種	員数	区分				常勤換算後の人員	事業者の指定基準	保有資格
		常勤		非常勤
		専 従	x x	専 従	x x
施 設 長	1	1				1	1	社会福祉士 施設福祉士等
生活相談員	1	1				1	1	社会福祉士 ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ等
介 護 職 員	21 以上					24 以上	24 以上	介護福祉士等
看 護 職 員	3 以上	3						看護師 准看護師
機能訓練指導員	1	1				1	1 以上	理学療法士等
介護支援専門員	1		1			1	1 以上
医 師	1			1			必要数	診療科 内科
x x 士	1	1				1	1	管理栄養士

従業者の職種	勤 務 体 制	休暇
施 設 長	勤務時間帯（９：００～１７：４５）常勤で勤務	４週８休
生活相談員	勤務時間帯（９：４５～１８：３０）常勤で勤務	４週８休
介護職員	早出（ ７：１５～１６：００） 日勤（１０：１５～１９：００） 状況により変更と遅出（１２：３０～２１：１５） なる場合あり 夜勤（２１：１５～ ７：１５） ・昼間帯は、原則として職員１２名以上でご利用者のお世話をさせて頂	原則として ４週８休

10 主たる職員の勤務体制

	きます。 ・夜間（２１：１５～７：１５）は、原則として職員３名でご利用者のお世話をさせて頂きます。加えて、夜勤職員配置加算の体制を確保する職員を配置しております。
看護職員	・勤務時間帯（９：４５～１８：３０）、原則として２名以上の体制で勤務します。 夜間については、交代で自宅待機を行い、緊急時に備えます。	４週８休
機能訓練指導員	勤務時間帯（９：００～１７：４５）で原則勤務	４週８休
介護支援専門員	生活相談員が、兼務します。	４週８休
医 師	原則として、週２日（火、木）１３：００～１５：００まで、勤務します。 また緊急時等は、可能な限り別途対応します。
x x 士	勤務時間帯（９：００～１７：４５）で勤務	４週８休

（注）上記の職員数は、常勤あるいは常勤換算をしたものです。

11 当施設が提供する基準介護サービス

種 類	x x
居室の提供	多床室、従来型個室がございます。
食 事	・管理栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。 ・食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。 （食事時間） 朝食 ７：１５～ ８：００ 昼食 １２：００～１３：００夕食 １８：００～１９：００
排 泄	・利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。 ・おむつを使用される方に対しては、個別にて適時ご対応させて頂きます
入 浴	・年間を通じて週２回の入浴または清拭を行います。 ・寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。
離床、着替え整容等	・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 ・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。 ・シーツ交換は、週１回実施します。
機能訓練	・機能訓練指導員等による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体

＜サービスの概要＞

。

	機能の低下を防止するようつとめます。 ・当施設の保有するリハビリ器具歩行器、車椅子 平行棒、プラットホーム、訓練用金網 ホットマグナー、低周波治療器、 云々
健康管理	・配置医により、週２回診察日を設けて健康管理に努めます。 ・また、緊急等必要な場合には主治医あるいは利用者指定の医療機関等に責任をもって引継ぎます。 ・ご利用者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについてできるだけ配慮します。 （当施設の配置医） 氏 名：x x x x 診療科：内科一般（所属 医療法人 豊生会 xxxxxxx）診察日：原則として毎週火、木曜日 １３：００～１５：００
相談及び援助	・当施設は、ご利用者およびそのご家族からの相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。 （相談窓口）生活相談員
社会生活上の便宜	・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。 ・主な娯楽設備等 クラブ活動 (料理クラブ、華道クラブ、お話クラブ、 エンジョイ体操、リズム体操、音楽療法、園芸療法等)喫茶ｺｰﾅｰ (月週～金曜 午後２：３０～４：００) ・主なレクリエーション行事 別添の施設行事計画書のとおり ・行政機関等に対する手続きが必要な場合には、入所者及びご家族の状況によっては、代行させて頂きます。

＜サービス利用料金＞

（１）介護保険給付サービス費用（契約書第４条参照）

（食費、居住費の負担額）

食費、居住費のご負担が必要となります。また、下記の通り、利用者負担段階（保険証確認）により金額が異なります。

利用者負担限度額	食 費	居住費
		多床室	従来個室
第１段階	３００円	０円	３２０円
第２段階	３９０円	３７０円	４２０円
第３段階①	６５０円	３７０円	８２０円
第3 段階②	１，３６０円	３７０円	８２０円
第４段階	１，５３０円	８５５円	１，１７１円

（※１日当たりの利用料金）尚、外泊・入院中であっても、居住費は、上記費用がかかります。

（２）（１）以外のサービス（契約書第４条参照）

(その他の日常生活費)

以下の通り、ご利用者様の選択により別途費用が発生します。必要、不要をご選択下さい。（〇を付けて下さい）

尚、不要の場合は、必要時にご利用者様・ご家族様にてご準備等宜しくお願い致します。

嗜好飲料

ヨーグルト・フルーツミックス・乳酸菌飲料・ココア

ティッシュペーパー・おしぼり・ペーパータオル	必要・不要	60 円/日
口腔用品
歯ﾌﾞﾗｼ・歯磨き粉・義歯ﾌﾞﾗｼ・舌ﾌﾞﾗｼ・特殊歯ﾌﾞﾗｼ・義歯洗浄剤等	必要・不要	60 円/日
ﾎﾞﾃﾞｨｿｰﾌﾟ・ﾎﾞﾃﾞｨﾛｰｼｮﾝ・ｼｬﾝﾌﾟｰ・ﾘﾝｽ・ｸﾘｰﾑ等	必要・不要	10 円/日
テレビ電気代	必要・不要	20 円/日
電気毛布使用電気代	必要・不要	50 円/日
空気清浄器リース料（個室利用時）	必要・不要	30 円/日
義歯洗浄（超音波）	必要・不要	月１回200 円

ハーブティー・コーヒー牛乳・昆布茶等各種飲料類 必要・不要 170 円/日日用品

区	分	利	用	料
法定代理受領の場合		介護報酬の告示上の額 食費・居住費に要する費用を除く
法定代理受領でない場合		介護報酬の告示上の額	１０割負担

利用時に都度請求分

クラブ活動費（学習療法・折り紙） 1 回 20 円

嚥下評価（言語聴覚士による） 1 回1,000 円

理容・美容代（立替分）

美容師の出張による美容サービス（消費税別）

1 回 2,100 円（カット）、2,400 円(ベット上でのカット)、顔そり500 円、シャンプー500 円、カラー3,500 円、パーマ4,000 円

写真代 1 枚 20 円

コピー代 1 枚 20 円

外出・外泊中のおむつ代

14 配置医

12 利用料金のお支払い方法

おむつ 1 枚170 円

フラット 1 枚 60 円

ギャザーパンツ 1 枚190 円

パット 1 枚 30 円

医療機関の名称	医療法人 豊生会 加藤クリニック
院 長 名	x x x x
所 在 地	xxxxxxxxxx000 xxの2
電 話 番 号	０７４５－８２－８８８０
診 療 科	内科一般(在宅医療)
入 院 設 備	無（但し、必要な場合は院長より医療機関を紹介）
救急指定の有無	無
契約の概要	当施設にて、利用者に病状の急変があった場合は、院長の紹介 等にて近隣の医療機関に引継ぐものとする。

※施設基準の届出 在宅療養支援診療所(２４時間対応)

15 協力医療機関

利用料金については、１か月ごとに計算し、ご請求させて頂きます。

原則として、南都銀行通帳自動引落とさせていただきます。自動引落を利用されない場合は、振込でも結構です。その場合、振込手数料はご利用者負担となります。

金銭管理サービスをご利用されている方は、お預かりした預金通帳より徴収させて頂きます。

当施設ご利用相談窓口	窓口担当者 生活相談員 ご利用時間 毎日 午前10 時～午後6 時ご利用方法 電話 0000-00-0000 面談 ゆぁほうむxx相談室苦情箱（医務室前に設置）
行政機関その他苦情受付機関	（１）宇陀市役所 介護福祉課 宇陀市榛原xx足１７－３ ０７４５－８２－３６７５ （２）奈良県国民健康保険団体連合会橿原市xxx町３０２－１ ０７４４－２１－６８２２

13 苦情等申立先

医療機関の名称			宇陀市立病院
所	在	地	奈良県宇陀市榛原xx815 番地
電	話 番	号	０７４５－８２－０３８１
診	療	科	内科・外科・婦人科等

医療機関の名称	医療法人	拓誠会	xx病院
所	在	地	奈良県宇陀市菟田野xx7-1
電	話 番	号	０７４５－８４－２１３３
診	療	科	総合内科・循環器内科・脳神経外科等

16 協力歯科医療機関

名		称	医療法人	萩乃里診療所 榛見が丘歯科クリニック
院	長	名	院長 xx xx
所	在	地	奈良県宇陀市xxx見が丘1 丁目5-16
電	話 番	号	０７４５－８２－８２７５

17 緊急時の対応

緊急時には相談員・看護師及び配置医に連絡し、救急処置を行い、状態に応じて医師の指示に従い対応する。

18 事故発生時の対応

事故発生時には奈良県宇陀市等関係機関及び契約者の家族又は契約者の関係者にすみやかに連絡し、必要な対応や処置をする。

19 看取りに関する指針

看取りに関する指針に則り対応させて頂きます。

20 非常災害時の対策

21 当施設ご利用の際にご留意いただく事項

来訪・面会	来訪者は、面会時間中（午前９時～午後８時）であればご自由にご来訪下さいご来訪時には、玄関に備付の面会簿に記入の上、当ホーム内へお入りください 来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。
外出・外泊	外泊・外出の際には必ず外出・外泊簿に行き先と帰宅時間等をご記入のうえ 職員に申出てください。
配置医以外の医療機 関への受診	外部の医療機関に受診等を受ける場合は、その介添えについて、できるだけ配慮させて頂きます。
居室・設備・器具の利用	施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございま す。
喫 煙	喫煙は決められた場所以外ではお断りします。
迷惑行為等	騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の 入所者の居室等に立ち入らないようにご注意下さい。
所持品の管理	所持品等の紛失、破損等の責任はおいかねますので、貴重品等の保管には 十分注意し、必要であれば事務所へお預けください。
現金等の管理	利用者ご本人様が現金等を管理される場合は、紛失等の責任はおいかねます ので、保管等に十分ご注意下さい。
宗教活動 政治活動	施設内で他の入居者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください。
動物飼育	施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

。

。

非常時の対応	別途定める「特別養護老人ホーム ゆぁほうむxx消防計画」 に則り対応を行います。
近隣との協力関係	宇陀広域消防組合消防本部と、密な関係を築き協力体制を確立 しています。
平常時の訓練等防災設備	別途定める「特別養護老人ホーム ゆぁほうむ榛原消防計画」にのっとり年２回夜間および昼間を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して 頂き実施します。
	設備名称	個数等	設備名称	個数等
	スプリンクラー	あり	防火扉・シャッター	12 個所
	避難階段	4 個所	屋内消火栓	あり
	自動火災報知機	あり	非常通報装置	あり
	避難器具	すべり台 救助袋	漏電火災報知機	あり
	誘導灯	44 個所	非常用電源	あり
	カーテン布団等は防煙性能のあるものを使用しております。
消防計画等	消防署への届出日：防災計画及び防災設備点検記録を毎年1 回 届出ます。防火管理者：xxxx

22 第三者評価の実施状況 なし

23 記録の保存年限 サービス提供の日より５年間

24 損害保険の加入 施設内の偶然な事故等によりケガなどをした場合の傷害保険の加入も可能となっております。別途ご相談ください。

私は、本書面に基づいて事業者の職員（職名     氏名        ）から上記重要事項の説明を受けたことを確認します。

令和    年    月    日

利 用 者 住所                    

（代筆の場合は

カッコ書） 氏名                  印

利用者の家族等 住所                    

氏名                       印

続柄