中老年医疗保险条款（A 款）
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中老年医疗保险条款（A 款）
（注册号：C00006032612021080314112）
总则
第一条 合同构成
x保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（参见释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 投保人
具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他自然人可作为本合同的投保人。
被保险人为限制民事行为能力人的，应由其法定监护人或指定监护人作为本合同的投保人。第三条 被保险人
x合同所称的被保险人，可包含主被保险人和附属被保险人。
年龄介于四十六周岁（参见释义2）（含四十六周岁）至八十周岁（含八十周岁），身体健康，能正常工作或生活的自然人，均可作为本合同的主被保险人。投保人为主被保险人不间断再次投保本保险的，被保险人年龄上限放宽至一百周岁（含一百周岁）。
年龄介于四十六周岁（含四十六周岁）至八十周岁（含八十周岁），身体健康，能正常工作或生活的主被保险人之配偶可作为本合同的附属被保险人。投保人为附属被保险人不间断再次投保本保险的，附属被保险人年龄上限放宽至一百周岁（含一百周岁）。
第四条 受益人
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 保障方式
x保险的保障方式分为单人型和家庭型，具体由投保人在投保时选择，并在保险单中载明。
（一）单人型：被保险人仅包含主被保险人，不存在附属被保险人。
（二）家庭型：被保险人除包含主被保险人之外，还包含作为附属被保险人的主被保险人配偶。第六条 保障地域
x合同的保障地域范围为中华人民共和国境内（不包含港澳台地区）。
第七条 医疗机构
x合同约定的医疗机构包含公立医院普通部、公立医院非普通部、特定医疗机构、指定私立医疗
机构四类，具体由投保人和保险人在投保时商定，并在保险单中载明。
本合同约定各项保险责任分别对应不同的医疗机构范围，具体以保险xxx为准。保险人仅对被保险人在各项保险责任对应医疗机构内发生的医疗费用，按照本合同的约定承担保险金给付责任。
（一）公立医院普通部：指中华人民共和国（不含港澳台地区）境内二级或二级以上的公立医院普通部；
（二）公立医院非普通部：指中华人民共和国（不含港澳台地区）境内二级或二级以上的公立医院特需部、VIP 部与国际部；
（三）特定医疗机构：指上海市质子重离子医院；
（四）指定私立医疗机构：指保险人指定医疗网络内的私立医疗机构，具体以保险单所附服务手册载明的医疗机构清单为准。
在任何情况下，本合同约定的医疗机构不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。
本合同约定的住院医疗保障责任所对应的医疗机构必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
第八条 等待期
投保人为被保险人首次投保本保险或非不间断再次投保本保险时，自本合同生效之日起的一段时间为等待期。
在等待期内，被保险人罹患疾病的，无论治疗时间是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任。
投保人在保险期间届满时申请不间断再次投保本保险且经保险人审核同意后获得的新保险合同，不受等待期的限制。
被保险人因意外伤害（参见释义 3）而接受治疗的，也不受等待期的限制。第九条 保险责任
x合同保险责任包括住院医疗保障责任和门诊医疗保障责任。保险人在各项保险责任下给付保险金的金额以各项保险责任下该被保险人对应的保险金额为限，当保险人对被保险人在该项保险责任项下给付保险金的金额达到本合同约定的该项保险责任下该被保险人对应的保险金额时，保险人在该项保险责任项下对该被保险人的保险责任终止。
保险人对被保险人各项保险责任累计给付保险金之和以该被保险人对应的保单保险金额为限，保险人对被保险人给付保险金金额累计达到本合同约定的该被保险人对应的保单保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
（一）住院医疗保障责任 1、一般住院医疗保险金
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在本合同约定的等待期后罹患疾病，在本合同约定的医疗机构经医生诊断必须接受住院（参见释义 4）治疗的，对于该被保险人由此发生的、医学必需（参见释义 5）的、符合通常惯例水平（参见释义 6）的下列医疗费用，保险人在本合同约定的住院医疗保险金额内，依据本合同约定给付一般住院医疗保险金。
如果被保险人住院仅是为接受长期照护、慢性病的疗养或者帮助被保险人日常寝食活动，则保险人不对该次住院产生的任何医疗费用承担给付保险金责任。
（1）床位及膳食费：指被保险人在住院期间实际产生的床位费和膳食费。床位费指不超过标准单人间（不包括套房）的费用。膳食费指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用，膳食费应包含在医疗账单内，根据各医院的惯例，可以作为独立的款项，也可以合并在病房费等其他款项内，但不包括未在医院开具的医疗费用清单内的餐饮费用。
（2）医学必需的重症监护病房费：指被保险人在住院期间出于医学必需在重症监护病房（ICU）进行治疗而实际产生的费用。
（3）手术费:指被保险人在住院期间为治疗疾病、挽救生命而必须施行的除器官移植手术以外的其他手术而实际产生的手术费用，包括手术室费、恢复室费、手术医师费、麻醉师费、手术监测费、手术敷料费、手术耗材费、术中用药费、手术设备费、手术植入材料（参见释义 7）费。
（4）器官移植费：指以被保险人为受体，经专科医生明确诊断，被保险人在具备开展器官移植手术资质的医院内，出于医学必需而进行的肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植、胰脏移植、骨髓移植等器官移植而产生的手术费、辅助治疗费、排异药品费、检验费等。但不包括器官本身的费用，寻找器官供体、配型、获取器官、从供体切除器官、储藏、运送的相关费用，以及与不孕不育或者生殖医学相关的移植费用。
（5）医师诊疗费：指被保险人在住院期间实际产生的主管医生诊疗、会诊医生咨询和病理学分析的费用。
（6）护理费：指被保险人在住院期间由专业护士（参见释义 8）根据医嘱所示的护理等级对其提供临床护理服务而实际产生的费用。
（7）治疗费：指被保险人在住院期间实际产生的因医院提供的医学必需的、以治疗疾病为目的的医学处置手段而产生的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。
（8）检查检验费：指被保险人在住院期间实际发生的，因医院提供的医学必需的、以诊断疾病为目的的检查和检验而产生的费用，包括但不限于超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描 (CT)、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)、核磁共振检查(MRI)、X 光检查、心电图、B 超、脑电图、内窥镜、肺功能仪、分子生化检验和血、尿、便常规检验等检查检验项目的费用。
（9）住院处方药品费:指被保险人在住院期间实际发生的由医生开具、医疗必需的国产或进口药品的费用，上述处方药品应具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书，但不包括下列药品：
①中药类不包括：中草药代加工成的粉剂、药丸、胶囊、胶、膏；主要起调理身体、营养滋补作用的药品，如人参、花旗参、冬虫夏草、灵芝等；十全大补膏等滋补类中药；部分可以入药的动物、动物脏器及动物体内提取物，如鹿茸、海马、狗宝、牛黄、胎盘、阿胶、鞭、尾、筋、骨等；血竭、玳瑁、珊瑚、琥珀、麝香、藏红花等中药及其制品；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。但中药复方药中涉及上述药材的除外。
②非病情必须的调节免疫功能药品，以及未经医生处方开具的药品；
③脑白金、血宝胶囊、红桃K口服液等保健品；
④戒烟药物、头发再生药物、抗光老化药物、美容药物、食欲抑制剂等减肥药物；
⑤任何预防类药品。
（10）手术敷料费：指被保险人在住院期间，医生或护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用，包括敷料、普通夹板和石膏费等。
（11）物理治疗费：指被保险人在住院期间由具有相应资格的医生施行物理治疗（参见释义 9）而实际产生的费用，上述物理治疗不包括泥疗、蜡敷治疗、气泡浴与药物浸浴治疗。
（12）康复治疗和专业护理费：指被保险人在住院期间接受对于疾病的医学必需的康复治疗和专业护士实施的专业护理和相关服务而实际产生的费用。
（13）职业疗法费：指被保险人在住院期间接受具有相应专业资格的医生施行的职业疗法治疗而实际产生的费用。职业疗法指通过专业地辅导生活适应困难者从事有意义的职业活动，提高其个人价值感、自信心，帮助他建立个人的社会人际关系的特殊康复治疗手段。可用于躯体和心理功能失调患者的康复训练，帮助他们尽快凭自己的能力来完成日常生活活动。上述职业疗法须为该被保险人主管医生书面治疗计划一部分，且需满足下列全部条件：
①在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；
②因职业疗法的复杂程度或被保险人病症情况，只有具有相应专业资格的医生、注册物理治疗师或职业治疗师才能安全、有效的实施该治疗。
2、特殊门诊医疗保险金
在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或在本合同约定的等待期后罹患疾病，在本合同约定的医疗机构接受下列特殊门诊治疗，对于该被保险人由此发生的、医学必需的、符合通常惯例水平的医疗费用，保险人在本合同约定的住院医疗保险金额内，依据本合同约定给付特殊门诊医疗保险金。
（1）肾透析治疗；
（2）恶性肿瘤治疗：包括化学疗法（参见释义 10）、放射疗法（参见释义 11）、肿瘤免疫疗法（参见释义 12）、肿瘤内分泌疗法（参见释义 13）、肿瘤靶向疗法（参见释义 14）；
（3）器官移植后的门诊抗排异治疗和其他与器官移植相关的门诊治疗。 3、住院前后门急诊医疗保险金
在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或在本合同约定的等待期后罹患疾病,经本合同约定的医疗机构诊断必须接受住院治疗的，对于被保险人在住院治疗前七日（含第七日和住院当日）和出院后三十日（含出院当日和第三十日）内，因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时发生的、医疗必需的、符合通常惯例水平的门急诊医疗费用，保险人在本合同约定的住院医疗保险金额内，依据本合同约定给付住院前后门急诊医疗保险金。
4、质子重离子医疗保险金
在保险期间内，被保险人在本合同约定的等待期后经本合同约定的医疗机构的专科医生初次确诊罹患一种或多种恶性肿瘤，并在本合同约定的特定医疗机构接受质子重离子治疗的，对于该被保险人由此发生的、医疗必需的、符合通常惯例水平的质子重离子医疗费用，保险人在本合同约定的住院医疗保险金额内，依据本合同约定给付质子重离子医疗保险金。
上述质子重离子医疗费用包含床位费、膳食费、检查检验费、治疗费、医生诊疗费、护理费、药品费，但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的医疗费用。
5、门诊手术医疗保险金
在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或在本合同约定的等待期后罹患疾病，在本合同约定的医疗机构接受急诊手术、门诊手术或日间手术的，对于该被保险人由此发生的、医学必需的、符合通常惯例水平的手术费用，保险人在本合同约定的门诊手术医疗保险金额内，依据本合同约定给付门诊手术医疗保险金。
上述手术费用包含手术室费、恢复室费、手术医师费、麻醉师费、手术监测费、手术敷料费、手术耗材费、术中用药费、手术设备费、手术植入材料费、留观室费、日间病房费。
（二）门诊医疗保障责任
在保险期间内，本合同附加被保险人因意外伤害或在等待期后首次确诊罹患疾病，在本合同约定的医疗机构门诊或急诊接受治疗，对于该被保险人由此实际发生的、医学必需的、符合通常惯例水平的下列医疗费用，保险人在保险单约定的门诊医疗保险金额和给付次数内，依据本合同约定给付门诊医疗保险金。
（1）医师诊疗费和专家门诊费：指被保险人在门诊治疗期间（不含中医门诊）实际产生的主诊医生（专家）或会诊医生（专家）的诊疗费用，包括挂号费、医事服务费等。保险人承担本项费用的保险责任以每日一次就诊为限。
（2）处方药品费：指被保险人在门诊治疗期间实际发生的由医生开具、医疗必需的国产或进口药品的费用，保险人承担本项费用的保险责任以七天药品用量为限。上述处方药品应具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书，但不包括下列药品：
①中药类不包括：中草药代加工成的粉剂、药丸、胶囊、胶、膏；主要起调理身体、营养滋补作用的药品，如人参、花旗参、冬虫夏草、灵芝等；十全大补膏等滋补类中药；部分可以入药的动物、动物脏器及动物体内提取物，如鹿茸、海马、狗宝、牛黄、胎盘、阿胶、鞭、尾、筋、骨等；血竭、玳瑁、珊瑚、琥珀、麝香、藏红花等中药及其制品；用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。但中药复方药中涉及上述药材的除外。
②非病情必须的调节免疫功能药品，以及未经医生处方开具的药品；
③脑白金、血宝胶囊、红桃K口服液等保健品；
④戒烟药物、头发再生药物、抗光老化药物、美容药物、食欲抑制剂等减肥药物；
⑤任何预防类药品。
（3）检查检验费：指被保险人在门诊治疗期间（不含中医门诊）实际发生的，因医院提供的医疗必需的、以诊断疾病为目的的检查和检验而产生的费用，包括但不限于超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描（CT）、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)、核磁共振检查(MRI)、X 光检查、心电图、B 超、脑电图、内镜、肺功能仪、分子生化检验和血、尿、便常规检验等检查检验项目的费用。
针对计算机断层扫描（CT）、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)、核磁共振检查(MRI)、内镜等大型检查项目，保险人在本项费用项下给付保险金的给付比例为 60%。
（4）理疗费：指被保险人在门诊治疗期间接受具有相应专业资格的医生施行的医疗必需的理疗而实际发生的费用。上述理疗包含物理治疗、脊柱指压治疗、职业疗法和语言障碍治疗等。
（5）中医治疗费：指被保险人在中医门诊治疗期间，由注册中医医生开具处方、医疗必需的中草药费用，以及中医门诊的医生诊疗费、治疗费、检验检查费。
（6）急诊医疗服务费：指被保险人在本合同约定的医疗机构接受急诊治疗期间实际产生的、医疗必需的医疗费用，包括医生诊疗费、治疗费、检验检查费、处方药品费等。
（7）睡眠检查和治疗费：指被保险人因发作性睡眠（参见释义 15）或阻塞性呼吸暂停症状而在门诊接受相关检查和治疗而产生的费用。但不包括对失眠、多动腿综合症（参见释义 16）的睡眠检查和治疗费。
保险人承担本项费用保险责任的单次治疗限额为人民币 800 元。
（8）耐用医疗设备费：指被保险人因购买或租赁医生处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备而产生的符合通常惯例水平的费用，以及在使用上述耐用医疗设备过程中对其进行修理、更换的费用。上述康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼等。
上述耐用医疗设备不包括：自动轮椅、自动/电动床；添置轮子；额外的牙科切磨器；为个人舒适或者方便的器材（如电话、电话托臂、桌板）；改进空气质量或者调节温度的器件（如空调、加湿器、除湿器、净化剂、空气过滤器、太阳能或加热灯、加热垫）；一次性用品；电热毯、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、马桶座圈，桑拿房、涡流按摩浴；升降机；健身器材；定制或改造任何交通工具或者住宅设备费等。
保险人承担本项费用保险责任的年度限额为人民币 5000 元，针对耐用医疗设备的修理、更换费用，保险人给付保险金的给付比例为 50%。
（10）紧急牙科治疗费：指被保险人因遭受意外伤害而导致牙齿受损，需要在本合同约定的医疗机构对因上述意外伤害而受损的、遭受该意外伤害前未经过任何治疗的、完整无损的牙齿进行医疗必需的紧急治疗，由此产生的、符合通常惯例水平的治疗和修复费用。
保险人承担本项费用保险责任的年度限额为人民币 3000 元。第十条 医疗费用补偿原则
x合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、大病保险、公费医疗、工作单位、互助医疗、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定给付保险金。社保个人账户的医疗费用支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
第十一条 预授权
被保险人拟接受下列医疗项目前，应通过电话或书面形式向保险人或保险人委托的第三方医疗管理服务商提出预授权：
（一）任何住院和手术治疗；
（二）MRI 或 PET-CT 扫描检查，以及单价在人民币 8,000 元以上的检查项目；
（三）一次服用（注射）剂量单价超过人民币 5,000 元的药剂；
（四）睡眠检查和治疗；
（五）购买或者租赁耐用医疗设备；
（六）虽不符合上述医疗项目，但预期在保险期间内累计医疗费用超过人民币 50,000 元的任何诊疗、检查项目；
紧急情况下，如被保险人未能及时获得预授权许可回复的，被保险人需在开始接受上述医疗项目后四十八小时之内通知保险人。
如被保险人在进行上述各项须预授权医疗项目前未获得事先授权或紧急情况下未能在上述规定时间内通知保险人，针对因预授权医疗项目产生的医疗费用，保险人将在依据本合同约定核算出的应给付保险金金额上再乘以 60%给付保险金。
被保险人获得保险人的预授权许可回复，不意味着保险人确认被保险人发生的全部或者部分医疗费用属于保险责任范围，也不构成保险人对赔偿责任的承诺。
责任免除
第十二条 对因下列情形之一导致的损失、费用，保险人不承担给付保险金责任：
（一） 投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
（二） 被保险人故意自伤及自杀，无论被保险人是否处于精神异常状态；
（三） 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（四） 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（五） 被保险人主动吸食或注射毒品（参见释义 17）、酒精中毒或使用任何上瘾或依赖于形成习惯的药物或物质；
（六） 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶（参见释义 18）或驾驶无有效行驶证的机动车（参见释义 19）；
（七） 被保险人参加高风险运动，包括但不限于：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、山地越野、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；
（八） 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱，无论被保险人是否参与；
（九） 核爆炸、核辐射或者核污染；
（十） 先天性疾病（参见释义 20）、染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（十一）被保险人因健康原因被医生建议不宜旅行而执意进行旅行，或被保险人从事因其健康状况而不适宜进行的活动或运动。
第十三条 对于下列各项损失、费用，保险人也不承担保险金给付责任：
（一）超过通常惯例水平的费用、非医生出具处方治疗项目的费用，或不符合医学界普遍认可能够用于实践的治疗方法、手段、设备、药品等产生的医疗费用；
（二）未获得第三方管理机构许可，被保险人没有提前通知或者得到保险人批准就接受需事先授权的医疗服务所产生的自负责任；
（三）在本合同约定的保障地域范围以外的地区接受医疗服务产生的费用；
（四）保险期间届满后或保险合同生效前发生的医疗费用，包括在保险期间届满后被保险人按疗程继续治疗而产生的费用；
（五）在本合同约定的等待期内产生的任何费用，或因被保险人在本合同约定的等待期内确诊罹患的疾病而产生的任何费用，但被保险人因意外伤害而接受治疗，以及不间断再次投保本保险的新保险合同，均不受此限；
（六）被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、大病保险、公费医疗、工作单位、互助医疗、保险人在内的任何商业保险机构等）获得的医疗费用补偿；
（七）由被保险人或被保险人家庭成员（参见释义 21）拥有全部或部分所有权的机构提供的医疗、药品、设备或服务而产生的费用；
（八）在政府当局要求和指导下实施的与流行性疫病相关的费用；
（九）任何电话咨询费、被保险人未按事先预约时间按时就诊而发生的预约费用损失、在本合同约定的医疗机构开诊时间或医生正常工作时间以外产生的费用；
（十）不在医生执业范围的医疗服务、治疗方法、药物、医疗用品等产生的费用；
（十一）非与医疗直接相关的、仅为个人舒适或方便而产生的费用，包括但不限于电视、电话、单人病房、房屋打扫、访客膳食和住宿、特殊饮食、住院时被保险人个人自行带入病房的药品或医疗用品产生的费用，但本合同中另有约定的不在此限；
（十二）任何健康体检费及疫苗接种费；出于旅行、行政或管理事务而产生的费用，包括但不限于与投保保险、招聘、入学、旅行或运动相关的检查费用，但本合同中另有约定的不在此限；
（十三）任何未经医生处方或医嘱开具的药品和设备，包括但不限于因戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、为美容目的使用的祛斑祛痤疮药物（含激素和视色素）、大剂量维生素、用于提高性功能的药物或设备、中草药而产生费用，但本合同中另有约定的不在此限；
（十四）直接或间接由于心理咨询、心理和精神疾病的治疗导致的费用；
（十五）视力治疗或视力训练的相关费用，包括但不限于激光角膜切开术、镭射视力矫正手术、准分子激光原位角膜磨镶术、屈光不正（包括近视、远视）校正手术费，以及眼镜、隐形眼镜、太阳眼镜及相关配件的费用；
（十六）助听器，助听设备以及骨锚式助听器费用；
（十七）因咀嚼食物或其他物体引起的牙齿损伤；任何与牙科整容手术或其所需材料、假牙、牙体种植、高嵌体、贴面等相关的费用；任何与颞下颌关节紊乱症（TMJ）及其并发症的治疗有关的费用；牙冠、牙桥及假牙的丢失、护牙托或其他磨牙相关服务的费用；
（十八）任何美容整形治疗或手术、脱发治疗、丰胸或缩胸手术、戒烟、减肥、非囊肿粉刺去除、提高性功能、包皮环切、生长激素治疗、临终关怀等非医疗必需的治疗所直接产生的费用，或由上述治疗引起的任何并发症而产生的医疗费用；
（十九）常规足疗费用，包括但不限于矫正鞋或其他脚支撑器材（包括但不限于足弓支撑器、矫正器或任何其他预防性的服务或器材）费用，任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的治疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化，脚趾或拇指
外翻）的治疗费用。但因意外伤害或者疾病引起的足部治疗不在此限；
（二十）任何与不孕不育症或生育治疗相关的费用，包括但不限于因怀孕、妊娠并发症、分娩、受胎药、不孕不育症药（含为生育做准备的经期调理药物）、人工授精、试管授精、配子输卵管内移植、受精卵输卵管植入术、产后护理、代孕、选择性流产及其并发症（紧急情况下的急诊治疗除外）等而产生的费用，以及优生优育咨询、筛查、检查和治疗费用；
（二十一）为休息、观察而实施的日常居家照顾产生的费用（无论医生是否要求）；在任何养老机构、长期护理康复机构、疗养院、矿泉疗养地、水疗院门诊等非本合同约定的医疗机构接受的服务或治疗费；因被保险人自身因素使得医疗机构已实际成为或倾向视为被保险人日常居住地，而非用于疾病治疗和康复场所的情形下产生的费用；
（二十二）器官移植中器官本身的费用；寻找器官供体、配型、获取器官、从供体切除器官、储藏、运送的相关费用；与不孕不育或者生殖医学相关的移植费用；
（二十三）非手术中医疗必需的假体、矫正器具或类似的耐用医疗设备费用，但医生处方开具作为治疗一部分的，属于本合同约定的保险责任范围内且获得保险人或保险人委托的第三方医疗管理服务商批准的耐用医疗设备不在此限；
（二十四）任何未遵医嘱服用处方药导致的伤害产生的费用；
（二十五）非手术中医疗必需的假体、矫正器具或相似的器具费（医生处方开具作为治疗一部分的，满足相应承保范围内的且事先得到第三方管理机构批准的假肢或耐用医疗设备不在此限）；
（二十六）任何直接或间接因与人类免疫缺陷病毒（HIV）有关的疾病，包括获得性免疫缺陷综合征（AIDS）及因此导致的任何突变体衍生或者变异疾病以及类似的感染、疾病或症状；
（二十七）任何因职业体育运动比赛或训练导致受伤而产生的医疗费用；任何因非必要但主动置身于风险中而产生的费用，但因抢救他人性命的不在此限；
（二十八）因任何医疗意外或医疗事故所引起的治疗产生的费用；
（二十九）因投保人在投保时未根据保险人要求填写的健康问卷如实告知的被保险人既往症而产生的医疗费用；
（三十）其他不属于本合同保险责任范围的费用。
保险金额和保险费
第八条 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明。
第九条 保险费
（一）保险费按被保险人的投保年龄所对应的费率标准计收。保险费=基准保费×风险调整系数乘积×投保天数/365天
（二）投保人在保险期满后续保本合同，应根据被保险人续保时的年龄所对应的费率来确定保险费缴费标准。
免赔额和自付比例
第十条 免赔额
x合同的免赔额为每一保险期间累计年免赔额，每位被保险人的免赔额将在被保险人的保险单或其他保险凭证中载明。
所有免赔额将分别适用于所有被保险人。在免赔额适用的情况下，在被保险人达到免赔额的上限之前，被保险人必须自行承担任何保障项目费用的免赔部分。
免赔额适用于每一个保险期间，在本合同续保后，每位被保险人的免赔额将重新计算。若被保险人的初次理赔申请发生在临近本合同的保险期间终止前，且保障项目持续至续保生效日期之后的，则被保险人应承担的免赔额将依据每一保险期间内所使用保障项目对应的当年免赔额分别支付。
第十一条 自付比例
x合同中被保险人的自付比例，将在被保险人的保险单或其他保险凭证中载明。被保险人必须自行承担按照约定保障项目所产生的自付比例对应的费用额度。
保险期间
第十二条 保险期间
保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险xxx的起讫时间为准，最长不超过一年。保险人义务
第十三条 续保
x保险为非保证续保合同。本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。续保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理续保手续。费率调整适用于本保险合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。
本合同保险期间届满前30日(含第30日)内，投保人可向保险人提出续保本合同的申请，保险人也可向投保人发送继续投保本合同的邀约。在保险合同期满后30日内，经投保人申请且保险人同意继续签发保单的，视为续保，下一年度保单和上年度保单将在时间上相连续，保险人不再设置等待期。
在保险合同期满后30日后，或本合同已经被解除或撤销的情况下，投保人不适用本条规定，属于重新投保，重新设置等待期。
本保险为非保证续保合同，当被保险人年龄超过100周岁或者当本产品停售时，本合同将不再接受续保。
第十四条 明确说明义务
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十五条 签发保单义务
x保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十六条 保险合同解除权行使期限
保险人依据第二十一条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除保险合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十七条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十八条 及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十九条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第二十条 缴纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内缴纳保险费的，保险人有权解除保险合同。
第二十一条 如实告知义务
（一）订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
（二）投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
（三）投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
（四）投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十二条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十三条 职业或工种的变更通知义务
当被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人 。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期保险费（释义 37）。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在仍可承保的或虽在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的保费。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原缴保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。
保险人将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可通过本公司服务场所工作人员、服务热线或有关互联网查询到此表。
第二十四条 变更批注
在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。
第二十五条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起 10 日内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（释义 21）而导致的迟延。
医疗服务网络和事先授权
第二十六条 保险人将会定期或不定期向投保人和被保险人通知所指定的医疗服务网络机构信息，被保险人亦可登陆保险人指定的网站、微信公众号或致电查询相关信息。
被保险人在保险人医疗服务网络内的医疗机构（以下简称“网络医疗机构”）接受治疗的，对于保险责任范围内的费用中应由保险人承担的部分，保险人将直接与相关医疗机构结算，被保险人不用先行支付。
被保险人在网络医疗机构接受治疗的，对其发生的不属于保险责任范围、应由被保险人自行承担但医疗机构未向被保险人收取的医疗费用，在接到保险人或其授权机构的通知后，被保险人应在 30
日内支付相应款项。除另有约定外，若被保险人未在 30 日内支付相应款项的，本合同对该被保险人的保险责任终止且不退还保险费，且保险人有权向其继续追偿相应费用。
保险金申请与给付
第二十七条 保险金申请
被保险人在保险人授权的医疗服务网络机构接受治疗，该网络医疗机构未对被保险人收取属于本合同约定给付范围的医疗费用的，保险金申请人不得就此向保险人申请保险金。其他情形，保险金申请人可根据本合同的约定向保险人申请保险金。
保险金申请人向保险人申请保险金时，应提供的理赔材料包括：
（一）保险单、批单和保险费缴付凭证的副本；
（二）填写完整的理赔申请表；
（三）所有与被保险人的治疗相关的原始发票/收据/费用详细清单/信函；
（四）医疗病历、检查报告、手术及出院小结或有关被保险人的病情的其他资料；
（五）投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；以及
（六）若被保险人委托他人申请的，还应提供委托授权书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
（七）在保险人的理赔审核过程中，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人等应当予以充分配合；
（八）如果已从其他途径获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证。
在保险人要求或特定情况下，被保险人须在当次治疗完成后 30 日内将上述全部理赔材料提供给保险人指定的第三方管理机构。除另有约定外，被保险人提供的所有理赔材料归保险人所有。
第二十八条 理赔处理
保险金申请人按上述规定申请保险金，经保险人审核同意后，保险人将向被保险人支付保险金，具体支付方式包括但不限于电子转账、电汇、支票等。
保险金申请人向保险人提出虚假理赔申请的，保险人有权追回已支付的保险金；保险金申请人与第三方串通侵害保险人利益的，保险人有权取消该被保险人的资格、终止对该被保险人的保险责任。
第二十九条 代位求偿
发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金.
第三十条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第三十一条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第三十二条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区法律）。
其他事项
第三十三条 合同解除
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（1）保险合同解除申请书；
（2）保险单原件或其他保险凭证xx；
（0）xxxxxxx；
（0）投保人身份证明；
（5）保险卡；
（6）保险人需要的其它有关文件和资料
投保人在保险责任开始生效之日起 10 日内要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请
书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内全额退还投保人已交保险费，保险人对在此期间发生的保险事故不承担保险责任。
投保人在保险责任开始生效之日起的10日之后要求解除本合同的，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期保险费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期保险费。
第三十四条 合同的终止
发生下列情形时，本合同终止：
（1）保险合同期满；
（3）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的，在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。
第三十五条 年龄的确定与错误的处理
被保险人投保年龄，应以法定身份证明文件确定的周岁年龄为准。本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：
（1）投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的投保年龄限制的，保险人有权解除合同，并向投保人退还未满期保险费；
（2）投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且按照真实年龄所需收取的保费较高，保险人有权更正并要求投保人补缴差额的保险费；
（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
释义
1、保险人：指与投保人签订本合同的利宝保险有限公司。
2、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
3、意外伤害 ：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到 的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
5、住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入 住；
（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
（5）被保险人住院体检；
（6）挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、 诊疗费、床位费等情况。
6、通常惯例水平：指以下两者中较低者：提供相应医疗服务的医疗机构对此医疗服务通常收费水平，同一地区其他医疗机构对居住在同一地区的（以邮政编码为准）、病情性质和严重程度类似的人员提供同样医疗服务的平均收费水平。若某医疗服务在当地区不常见或仅当地区少数医疗机构能够提供，保险人将参考下列因素确定通常惯例水平的医疗费用：治疗复杂性，治疗必要的专业程度，必要的医疗专业类型，相应医疗机构提供的医疗服务范围和种类，其他地区通常的收费水平。这里，地区指根据普遍认可的国际标准为取得类似医疗机构或类似医疗服务平均水平所必要的地域范围，可为一个城市、国家或更广的区域。
8、医学必需：指被保险人接受、使用或服用的治疗、服务、器械或药品符合以下条件：第一，医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需。
第二，与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。
第三，并非为了个人舒适或为了家庭、医师或其他医疗提供方便。
第四，最恰当、合适水平；住院接受治疗时，无法以门诊的方式对相应疾病和症状提供安全的医疗，且当前病症处于急性或亚急性状态需要持续接受治疗、专业护理或康复治疗。主要出于接受慢性病治疗、长期看护、喘息照护、慢性病维持、协助日常生活活动的目的而住院的，不属医学必需。
第五，非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。
第六，非试验性或研究性。其中，急性是指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要进行短期的治疗；亚急性是指病情具有急性病一些特征，处于急性和慢性之间。慢性病是指不需要住院治疗，预期病程长久且无可合理预计的康复日期，可能复发、需要连续或定期护理的伤害、疾病或症状。日常生活活动是指与个人生活自理基本行为相关的活动，包括但不限于行走、个人
卫生、睡眠、如厕(控制大小便的能力)、穿衣、做饭、进食、上下床。喘息照护是指出于减轻患慢性病或终末期疾病病人护理负担的目的，病人住院接受的照料和护理。
9、专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。
10、第三方管理机构：指由保险人指定并代表保险人管理本合同或保险计划的公司、组织和合作伙伴。
11、化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。
12、放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和 杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。
本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。
13、肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细 胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
14、肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制 癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监 督管理总局批准用于临床治疗。
15、肿瘤靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一 定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细 胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理 总局批准用于临床治疗。
16、发作性睡眠：是指一种不可抗拒的睡眠发作，除正常睡眠外，可在任何时间或场所（如行走、谈话、进食和劳动中）入睡，不可自制。每次持续数分钟至数小时，可一日数发（大多数的病因不明）。
17、多动腿综合症：又称无休止综合症或不安腿综合症，是尿毒症患者周围神经病变的表现之一。患者两腿有难以形容的不适感，于静止时加剧，肢体一定要反复摆动或行走后不适感可稍减轻。休息、镇静剂、解痛剂或大量维生素 B6 治疗均难奏效。透析后早期症状加重，但长期充分透析或肾移植后可好转。
18、先天性疾病和症状：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、出生缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。
19、未满期保险费： 是指保险人应退还的剩余保险期间的保险费，未满期保险费按照以下公式计算：
未满期保险费=保险费×（合同解除之日与保险期间截止日期间天数/保险期间天数）×[（累计保险金额－累计赔偿金额）/累计保险金额]
20、既往症：指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：
1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。