URL https://www.chiba-ep-bis.supercals.jp/webportalPublic/LPS1P20R.html

令和６・７年度

船橋市小規模施設修繕業務登録実施要領

船橋市企画財政部契約課

令和 6 年8 月1 日改訂

目 次

１．登録の有効期間と登録業種 ……………………………………………	１
２．申請書の受付 ……………………………………………………………	１
３．対象となる業務 …………………………………………………………	１
４．登録の資格 ………………………………………………………………	２
５．入札有資格者名簿との重複登録 ………………………………………	２
６．申請書類の作成方法等 …………………………………………………	２
７．申請書類一覧表 …………………………………………………………	３
８．登録業種分類表 …………………………………………………………	５
９．審査結果及び登録内容の変更について ………………………………	６
【資料１】 随時申請日程表…………………………………………………	７
【資料２】 入札参加資格審査申請との比較………………………………	８
【資料３】 関係法令…………………………………………………………	９
申請書 記入例 ……………………………………………………………	１０

１．登録の有効期間と登録業種

１ 有効期間	【当初申請】 令和６年４月１日（月） ～ 令和８年３月３１日（火）（２年間） 【随時申請】 名簿登録日 ～ 令和８年３月３１日（火） ※【資料１】随時申請日程表参照（Ｐ７）
２ 登録業種	小規模施設修繕業務 （建具等、塗装・防水、内装仕上、屋根、とび・土工・コンクリート、電気関係、左官、給排水設備、消防設備、空調設備、その他）

２．申請書の受付

１ 受付期間	【当初申請】 令和６年１月４日（木） ～ 令和６年２月１６日（金） （土・日・休日を除く） 【随時申請】 令和６年４月１日（月） ～ 令和７年１２月１０日（水） （土・日・休日・年末・年始休業日を除く）
２ 受付時間	【当初申請】 午前９時００分 ～ 午後５時００分 【随時申請】 午前９時００分 ～ 午後５時００分
３ 受付場所	船橋市役所６階 契約課
４ 問合せ先	船橋市企画財政部契約課物品契約係 ＴＥＬ ０４７－４３６－２１７７・２１７８・２１７９ ＦＡＸ ０４７－４３６－２１８４
５ 注意事項	１）申請書は記載内容を説明できる方が持参してください。郵送では受付できません。 ２）書類不備等による再提出も、上記受付期間内とします。 ３）本市が指定する書類等を提出できない場合は、登録の受付はできません。

３．対象となる業務

対象となる施設の小規模な修繕業務（以下「小規模施設修繕」という。）とは、その内容が簡易で、かつ、履行の確保が容易であると認められるもので、１件の契約金額が３０万円未満の随意契約とします。

４．登録の資格

小規模施設修繕に関し登録できる者は、次のいずれにも該当する者とします。

１ 法人にあっては主たる事務所、個人事業者にあっては住所及び事業所を市内に有している者

２ 地方自治法施行令(昭和２２年政令第１６号)第１６７条の４の規定の適用を受けていない者

３ 建設工事入札参加有資格者名簿に登録されていない者

４ 国税及び市税を滞納していない者

５ 自ら施工できる者

６ 下記事項について同意することができる者

・信用調査機関並びに銀行等により信用情報を収集すること

・船橋市小規模施設修繕業務有資格者名簿を公表すること

・契約結果を公表すること

・営業活動の実態調査に協力すること

・契約に際し、対価の支払の時期に関すること

（完了検査の後、適法な支払請求を受けた日から３０日以内に支払うものとします。）

５．入札有資格者名簿との重複登録

※入札参加資格審査の申請方法については、ちば電子調達システムの申請マニュアルを参照ちば電子調達システム申請マニュアル （xx県電子自治体共同運営協議会）

URL xxxxx://xxx.xxxxx-xx-xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxXxxxxx/XXX0X00X.xxxx

※市の発注基準は、【資料２】を参照（Ｐ８）

６．申請書類の作成方法等

１ 資格審査の基準日	資格審査の基準日は、申請日としますので、申請書類の代表者等は申請日時点の方で記入してください。
２ 筆記用具	申請書類は、黒ボールペンなどで正確に楷書で記入してください。 （ゴム印使用可）
３ 代表者の役職名の統一	代表者の役職名は登記簿や納税証明書を除き、すべての書類にわたり統一してください。 （例：「代表取締役」と「代表取締役社長」を混在させない） 以後、市に提出する見積・納品・請求書等はここで記載した役職名で作成していただきます。
４ 申請書類の提出方法	７．申請書類一覧表の順番に並べ、申請書左上にホチキスをし、受付期間内に提出してください。 （フラットファイル等に綴る必要はありません。）

７．申請書類一覧表

※各申請書類の記入方法は、記入例を参照ください。

※５・６・８については、申請日から３ヶ月以内に発行されたものに限ります。

※既に業務委託等の入札参加資格審査申請（電子申請）を行っている方は、１・２・３・

４・１０のみ提出してください。ただし、同申請時に法人市民税納税証明書を提出され                                                                                             ていない方は、９も提出してください。

番 号	申 請 書 類 名	摘 要	書類作成に当たっての注意事項
			申請者は本社（本店）の代表者実印を押印（印鑑証明書の印）
１	小規模施設修繕業務登録申請書兼使用印鑑届	本市様式 （第１号）	使用印は、契約・請求等に使用する代表者印を押印社印は使用不可
			同意事項を確認の上、申請してください。
			項目を満たしていれば、独自の様式も可
			※小規模施設修繕の発注担当者が業者を選定する際
２	営業実績等届	本市様式 （第２号）	に参考とします。記載された内容はそのまま担当部 署と共有します。
			発注担当者に向けて、得意な業務やアピールしたい
			点があれば、記入してください。
			８．登録業種分類表（Ｐ５）を確認
			得意とする順に１から最大５まで数字を入れてく
３	登録業種届	本市様式 （第３号）	ださい。 ※小規模施設修繕の発注担当者が業者を選定する際 に参考としますので、具体的な業務内容を記入して
			ください。記載された内容はそのまま担当部署と共
			有します。
４	相手方登録（新規・変更・廃止）申請書	本市様式	支払先口座等すべての項目を記入
５	印鑑証明書	原 本	法人：法務局に登録しているもの 個人：代表者が市区町村に登録しているもの
６	履歴事項全部証明書又は ①身分証明書及び②登記されていないことの証明書	写し可	法人：履歴事項全部証明書 （各地方法務局発行） 個人： ①身分証明書（本籍地の市区町村発行） ※禁治産・準禁治産の宣告を受けていない、後見登記の通知を受けていない、破産宣告の通知を受けていないことの証明書 ②登記されていないことの証明書 （xx地方法務局発行） xxxxxxxxx0xx00x0x ０４３－３０２－１３１６ 午前８時３０分から午後５時１５分まで ※船橋支部では発行不可 ※xx被後見人・被保佐人・被補助人とする記録がないことの証明書

番 号	申 請 書 類 名	摘 要	書類作成に当たっての注意事項
７	決算書	写し	法人：審査基準日直前で確定申告を終えた事業年度の財務諸表 （貸借対照表・損益計算書・株主資本等変動計算書） 個人：直前の確定申告書・申告決算書等 ※確定申告書は税務署の受理印押印済みの控えの写し（個人番号の記載のないもの） （申告決算書は、損益計算書・貸借対照表の写し） ※電子申告（eLTAX）を行っている場合は、税務署の受理印は不要
８	国税納税証明書	写し可	法人：法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書(その 3 の 3)･･･ [税務署発行] 個人：所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書(その 3 の 2)･･･ [税務署発行] ※「消費税及び地方消費税」の免税事業者についても「納税証明書(その 3 の 3)及び(その 3 の 2)｣が発行されますので必ず提出してください｡ ※新規で設立した法人及び個人事業主も提出が必要になります。 ※e-taxを利用して電子納税証明書（PDF形式）が交付された場合には、交付された電子納税証明書をA4サイズに印刷してご提出ください。
９	法人市民税納税証明書	写し可	直近１年分 （市役所２階 税務課発行） ※法人設立直後で、前年の法人市民税納税証明書がない場合は、「法人設立等申告書」（市民税課受付印が押印されているものの写し）を提出してください。 ※地方税ポータルシステム eLTAX（エルタックス）を利用して提出している場合は、申告書の写し及び手続きが完了したことが分かるものの写しを提出してください。 個人事業主は不要です。
１０	市税納付確認書	本市様式 （第４号）	確認することに同意できない場合は、市税納付確認書を作成のうえ船橋市役所２階税務課に持参し、滞納がないことの確認印を受けたのち、他の申請書類とともに、契約課に提出してください。

８．登録業種分類x

x 号	分 類	主な業務内容（例）
１	建具等	サッシ・シャッター・網戸等の修繕ふすま・障子等の補修交換 建具・ドア・鍵等の修繕ガラス交換・補修 鏡交換・補修
２	塗装・防水	看板・案内板等の修繕防水補修
３	内装仕上	クロス・壁紙等の修繕 フローリング・床の修繕 カーテン・ブラインド等の修繕畳等の修繕・取替え
４	屋根	屋根の補修雨樋の補修
５	とび・土工・コンクリート	フェンス、ネット、門扉の補修コンクリートの補修
６	電気関係	電気配線修理
７	左官	モルタル・コンクリート壁の塗り補修タイルの修繕 れんが・ブロックの修繕
８	給排水設備	給水管の補修 水道蛇口の取替え給湯器の修繕 トイレ等排水設備の修繕
９	消防設備	消防設備の部品修繕・火災報知機の交換等
１０	空調設備	エアコン等冷暖房空調設備の修繕排気・換気設備の修繕
１１	その他	上記以外の施設の修繕業務

９．審査結果及び登録内容の変更について

１ 申請後から名簿登録まで	書類を受付した後、申請書類を再度確認いたします。不明な点があった場合は名簿登録日までに申請書記載の申請担当者宛に連絡をさせていただきます。書類に不明な点等がなかった方には特に連絡はいたしません。登載予定月の名簿を確認してください。
２ 審査結果の公表	４月１日から契約課及び行政資料室において、『船橋市小規模施設修繕業務有資格者名簿』を公表いたします。登録内容は公表する名簿でご確認ください。 公表する名簿には、次の事項が記載されます。 ・業者名、所在地、代表者氏名及び電話番号・得意順位等
３ 登録内容の変更	申請後に登録内容の変更が生じた場合は、下記の必須書類に確認書類を添付し契約課まで提出してください。 書式は、船橋市のホームページからダウンロード、または契約課の窓口で配布しております。 ※船橋市ホームページ公表場所 【産業・事業者向け】⇒【入札情報・業者登録】⇒【業者登録・登録内容の変更】⇒【令和６・７年度小規模施設修繕業務登録の受付】 （１） 実印・使用印鑑の変更 【必須書類】様式第１号（変更用） 「小規模施設修繕業務登録申請書兼使用印鑑届」 【確認書類】実印の変更 ⇒ 印鑑証明書 （２） 登録業種の変更 【必須書類】様式第３号（変更用）「登録業種届」 （３） 商号・名称・代表者・住所・支払先金融機関の変更 【必須書類】「相手方登録（新規・変更・廃止）申請書」 【確認書類】商号・名称・代表者・住所の変更 ⇒ 登記事項証明書（法人の場合）
４ 登録の継続	今回の登録の有効期間は令和８年３月３１日までとなります。引き続き登録の継続を希望される際は、令和８年１月頃に再度今回と同様の申請を行う必要があります。

【資料１】 随時申請日程表

申請書提出期間	名簿登録日	有効期間
当初申請受付期間	令和 6 年 4 月 1 日	24 ヶ月x
xx 6 年 4 月 10 日（水）まで	令和 6 年 5 月 1 日	23 ヶ月x
xx 6 年 5 月 10 日（金）まで	令和 6 年 6 月 1 日	22 ヶ月x
xx 6 年 6 月 10 日（月）まで	令和 6 年 7 月 1 日	21 ヶ月x
xx 6 年 7 月 10 日（水）まで	令和 6 年 8 月 1 日	20 ヶ月x
xx 6 年 8 月 13 日（火）まで	令和 6 年 9 月 1 日	19 ヶ月x
xx 6 年 9 月 10 日（火）まで	令和 6 年 10 月 1 日	18 ヶ月x
xx 6 年 10 月 10 日（木）まで	令和 6 年 11 月 1 日	17 ヶ月x
xx 6 年 11 月 11 日（月）まで	令和 6 年 12 月 1 日	16 ヶ月x
xx 6 年 12 月 10 日（火）まで	令和 7 年 1 月 1 日	15 ヶ月x
xx 7 年 1 月 10 日（金）まで	令和 7 年 2 月 1 日	14 ヶ月x
xx 7 年 2 月 10 日（月）まで	令和 7 年 3 月 1 日	13 ヶ月x
xx 7 年 3 月 10 日（月）まで	令和 7 年 4 月 1 日	12 ヶ月x
xx 7 年 4 月 10 日（木）まで	令和 7 年 5 月 1 日	11 ヶ月x
xx 7 年 5 月 12 日（月）まで	令和 7 年 6 月 1 日	10 ヶ月x
xx 7 年 6 月 10 日（火）まで	令和 7 年 7 月 1 日	9 ヶ月x
xx 7 年 7 月 10 日（木）まで	令和 7 年 8 月 1 日	8 ヶ月x
xx 7 年 8 月 12 日（火）まで	令和 7 年 9 月 1 日	7 ヶ月x
xx 7 年 9 月 10 日（水）まで	令和 7 年 10 月 1 日	6 ヶ月x
xx 7 年 10 月 10 日（金）まで	令和 7 年 11 月 1 日	5 ヶ月x
xx 7 年 11 月 10 日（月）まで	令和 7 年 12 月 1 日	4 ヶ月x
xx 7 年 12 月 10 日（水）まで	令和 8 年 1 月 1 日	3 ヶ月間

※申請書提出期間は、不備があった場合の再提出等も含めたものとなります。

【資料２】 入札参加資格審査申請との比較

申請手続名	船橋市小規模施設修繕業務登録	入札参加資格審査申請（委託）
申請方法	市で作成した書式による紙申請	インターネットによる電子申請
申請先	持参にて契約課へ提出	電子申請終了後、申請書類を共同受付窓口へ郵送
申請書類の配布等	契約課窓口又は市ホームページ ※申請書類に添付する書類として、登記簿・財務諸表等あり	『ちば電子調達システム』から出力 ※申請書類に添付する書類として、登記簿・財務諸表等あり
発注対象案件	３０万円未満の案件	３０万円以上１００万円未満の案件

※修繕業務の金額による発注方法について

30 万円 50 万円 100 万円

３０万円未満の案件

原則「小規模施設修繕業務有資格者名簿」に登録のある業者へ発注します。

３０万円以上５０万円以下の案件

「小規模施設修繕業務有資格者名簿」かつ「入札参加有資格者名簿(委託)」に登録のある業者と「入札参加有資格者名簿（工事）」に登録のある業者から２者以上を指名し、見積合せを行います。

５０万円超え１００万円未満の案件

「小規模施設修繕業務有資格者名簿」かつ「入札参加有資格者名簿(委託)」に登録のある業者と「入札参加有資格者名簿（工事）」に登録のある業者から３者以上を指名し、指名競争入札を行います。

１００万円以上の案件

規模は工事と同様と考えられるため、「入札参加有資格者名簿（工事）」に登録のある業者により指名競争入札を行います。

※業務完了後の支払について

契約に際し、完了検査の後、適法な支払請求を受けた日から３０日以内に支払うものとします。

【資料３】 関係法令

※ 地方自治法施行令第１６７条の４

１ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。

⑴ 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者

⑵ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

⑶ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第３２条第

１項各号に掲げる者

２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。

⑴ 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。

⑵ 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。

⑶ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

⑷ 地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。

⑸ 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。

⑹ 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。

⑺この項(この号を除く。)の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

※ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第３２条

国及び地方公共団体は、次に掲げる者をその行う売買等の契約に係る入札に参加させないようにするための措置を講ずるものとする。

⑴ 指定暴力団員

⑵ 指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）

⑶ 法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員となっているもの

⑷ 指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）

記 入 例

様式第１号

申請日を記入

令和 年 月 日

小 規 模 施 設 修 繕 業 務 登 録 申 請 書 兼 使 用 印 鑑 届

（〒

－

）

印鑑証明書の

印鑑を押印

船橋市

船橋市長 x x x あて

所在地又は住所

商号又は名称        

実 印

・使用印鑑届

私は、次の印鑑を契約の締結及び契約代金等の請求受領等に使用するものとして届出ます。

※実印を使用印としてお使いになる場合は、実印の欄にだけ押印してください。

使 用 印

令和６・７年度の船橋市小規模施設修繕業務有資格見者積・名納簿品へ・の請xx録書を等希に望使するので、下記事項に同意のうえ、指定書類を添えて資格の審査を申請しま用すす。る印鑑を押印

なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事社項印はは、不事可実と相違ないこと及び船橋市小規模施

代表者職氏名        

設修繕業務登録実施要領４．登録の資格に規定する者であることを誓約します。

同意事項を確認

記

１．信用調査機関並びに銀行等より信用情報を収集すること

２．船橋市小規模施設修繕業務有資格者名簿を公表すること

３．契約結果を公表すること

４．営業活動の実態調査に協力すること

【営業経歴】

申請日時点の営業年数を記入

例）１年６ヶ月 ⇒ １年

売上高（直前決算時）

正社員・派遣社員等も含め、

常時使用する従業員

千円

人

従業員数（代表者含む）

年

営業年数（申請日現在）

明治 ・ 大正６ヶ・ xxは和切・り捨平て成 ・ 令和 年 月

営業開始年月（創業・設立）

５．契約に際し、対価の支払の時期に関する事項

【申請担当者連絡先】

担 当 部 署		担 当 者 氏 名
電 話 番 号		Ｆ Ａ Ｘ 番 号

【市役所使用欄】

□ 新規申請 □ 継続申請（復活） 業者コード：１３－ （ ）

様式第２号

記 入 例

令和 年 月 日

営 業 実 績 等 届

船橋市長 x x x あて

所在地又は住所  船橋市△△○丁目○番○号 商号又は名称  ○△□ 株式会社 代表者職氏名  代表取締役 ○△ □×    

別添資料（ 有 ・ 無 ）

注）独自の資料を添付する場合、資料はＡ４で５枚程度とします。

小規模施設修繕の発注担当者が業者を選定する際に参考とします。 記載された内容はそのまま担当部署と共有します。

【 得意な分野・ＰＲ事項 】 発注担当者に向けて、得意な業務やアピールしたい点があれば、記入してください。

【 契約実績 】 官公庁・民間問わず、代表的なものを記入してください。

年 月	受 注 先 （本市の場合は 課名まで記入）	業務内容（具体的に記入）	契約金額 （千円）
Ｒ２．１０	船橋市 商工振興課	畳張替え	１５０

様式第３号

令x x 月 日

申請書と同様に記載

記 入 例

登 録 業 種 届

船橋市長 xx x あて

所在地又は住所  船橋市△△○丁目○番○号 商号又は名称  ○△□ 株式会社 代表者職氏名  代表取締役 ○△ □×   

登録業種表	※小規模施設修繕の発注担当者が業者を選定する際に参考としますので、
具体 記載		的な業務内容を記入してください。
		された内容はそのまま担当部署と共有します。
得意順位 （得意とする順に １から最大５まで数字を入れてく ださい。）		分 類	具体的な業務内容 【必須】 ※記入の際は、８．登録業種分類表（Ｐ５）を参照してください。
２		１．建具等	ガラス交換・補修
		２．塗装・防水
１		３．内装仕上	畳等の修繕・取替え
		４．屋根
４		５．とび・土工・コンクリート	フェンス、ネット、門扉の補修
		６．電気関係
３		７．左官	れんが・ブロックの修繕
５		８．給排水設備	トイレ等排水設備の修繕
		９．消防設備
		１０．空調設備
		１１．その他

相手方登録（新規・変更・廃止）申請書（有資格者名簿登載業者口座登録用）

記 入 例

船橋市長 あて

申請日 令和 ○○年 ○○月 ○○日

船橋市から受け取る支払金のうち口座振替払については、下記口座に振り込むよう申請します。

◆必要項目全てを記入・チェックしてください。

◆印は、契約書・請求書等で使用の印と同一のものを押してください。

○注意事項

■小規模施設修繕

□委託

□物品

□測量・コンサル

□工事

・申請内容処理区分 □新規 □変更（社名・商号・代表者の変更に伴う名義変更） □変更（支払先口座の変更） □廃止 □その他 ( )

ﾁｪｯｸ不要

・船橋市の登録区分

１．法人・団体名（商号・名称） ２．代表者名 ３．代表者印（使用印）

印

カ ナ	マルサンカクシカク カブシキガイシャ
漢 字	○△□ 株式会社
支 店 名

役職名	代表取締役
氏 名	○△ □×

５．住 所

郵便番号	○○○－○○○○	電話番号	○○○－○○○－○○○○	F A X	○○○－○○○－○○○○
住所（ビル・マンシ ョン名も記入）	船橋市△△○丁目○番○号

６－２．金融機関（前払金専用口座）

６．金融機関

４．社印

金融機関	□□ 銀行・信用金庫 ×× 農協・信用組合 支店	預金種別	1 普通	２当座 ３その他（	）
		口座番号	○○○○○○○
口座名義	マルサンカクシカク（カ）
（カタカナで
	記入するこ と）	ダイヒョウトリシマリヤク マルサンカク シカクバツ

金融機関	銀行・信用金庫 農協・信用組合 支店	預金種別	1 普通 ２当座 ３その他（ ）
		口座番号
口 座 名 義 （カタカナで記入す ること）

処理区分

備 考

区分

相手方番号

新規

システムの「口座枝番」の番号【 】

０

０

口座の変更

システムの「口座枝番」の番号【 】

０

０

口座の追加

理由（システムの「摘要欄」を記入）【 】

０

０

口座の廃止

システムの「口座枝番」の番号【 】

０

０

契約課記入欄

契約課受付者名             ㊞

記 入 例

様式第４号

同意しない場合、以下の申請者欄をご記入の上、税務課にこの書類を持参し、市税の滞納がないことの確認印を受け、 契約課に提出してください。なお、税務課に確認印を受ける際は、①本人確認書類②3 週間以内に市税を納付した場合は、その領収書をご持参ください。確認にお時間を要する場合がありますので予めご承知おきください。

同意する場合、以下の申請者欄をご記入の上、契約課に提出してください。

船橋市長あて

内部照会に同意する場合、市税納付

確認書は、契約課にご提出ください。以下同の意同し意な欄いに場チ合ェ、ッ税ク務し課てにく持だ参さしい、。

提出日： ○○年 ○○月 ○○日

市税納付確認書

納税確認をしてください。

市 税 納 付 確 認

同 意 記 入 欄

私に関する船橋市税の納付状況について、担当市職員が確認することに

☑同意します □同意しません

※代理人が来庁する場合は、申請者欄・委任欄ともに記入してください（個人の場合は自署）。

※申請者が法人で代理人が来庁する場合は、委任欄を記入してください。

申請者

住所

申請者

欄

内部照会に同意する方も

千葉県船橋市湊個町人に2 よ丁る目申1請0 で番、2申5 請番者が氏名を自

筆している場合は押印不要です（記名

しない方も記入が必要氏で名す・。名称（カナ） フナバシ

タロウ の場合は押印が必要です）。

氏名・名称 船橋

太郎

法人の場合は代表者印を押印してくだ

㊞

さい。

生年月日（法人は不要）

記入が必要なのは、以下の①②両方に

明・大・昭・平・令

○○年

○○月

○○日

代理人 住所当てはまる方のみです千。葉県船橋市湊町 2 丁目 10 番 25 番

（窓口に来られる方）

① 内部照会に同意しない場合

委任

欄

氏名②

窓口来庁者が代理船人橋の場花合子

上記の者を代理人と定め、 委任者（申 船橋 太郎

市税納付確認に関する事 請者）氏名項について委任します。

申請者が個人の場合は、必ず委任者

（申請者）が自筆してください。

使用目的 船橋市小規模施設修繕業務登録申請に伴う納税確認のため

提出先部署名：契約課

法人の場合は、代表者名となります。

コード

ェック欄

（市記入欄）※以下には記載しないでください。

住民（法人） 以下は税務課の記入欄な	の	で、
税目、本人確認書類チ 記載しないでください。		税務課確認欄
本人確認書類 船橋市税全税目 □マイナンバーカード □運転免許証 □健康保険証 □その他（ ）		滞納なし （日付入確認印）
年度・税目指定欄 （指定ある場合のみ）		（確認日記入）

※本確認書を船橋市の行政サービス申請以外に利用することはできません。

〒２７３ －８５０１

千葉県船橋市湊町２丁目１０番２５号

船橋市企画財政部契約課物品契約係

電話：047-436-2177・2178・2179 Fax ：047-436-2184