受理编号： WX1

宁波三江检测有限公司

材料检测委托协议书

*受理编号： WX1

委托单位					联系人
工程名称					联系电话
见 证					质监号
样品名称					合同编号
配合比					检测类别	□委托检测 □
检测依据					养护方式	□标准养护 □
判定依据					要求检测日期
检测项目					*样品状态
*样品编号	使用部位	标记 (等级/规格/型号)	制作（生产）日期/批号	生产厂家	代表数量	样品数量	单价
备注					*总价（元）
报告用途	□不作建设工程质量验收用。□内部使用，不作为向社会出具具有证明作用的数据及结果。 □
检测结果	□提供符合与否的结论。 □仅提供检测数据，不下结论。
其 他	□报告份数： 份。 □同意分包给有资质认定的检测机构。
检毕样品 处理方式	□由承检方处理。 □委托方取回。	快递 方式	地址：
			收件人/手机：
委托方承诺	向承检方提供的一切资料、数据、样品的真实性负责，对本协议中填写的内容均予认可，对所委托项目的检测费用保证支付。 代表签字： 委托单位盖章： 年 月 日		见 证	委托方所提供的一切资料、数据、样品真实有效。 见证人签字： 见证单位盖章： 年 月 日	承检方承诺	严格执行国家的各项法律、法规，正确执行标准规范，确保检测结果的公正、科学、准确，保护客户机密。 代表签字：单位盖章： 年 月 日
说明	1、本委托协议书一式二份，一份承检方，一份委托方作为取报告时的凭证。 2、本委托协议书经委托方代表签名和承检方代表签名及盖章后生效。 3、带*的栏目外由委托方填写。 4、适用范围：水泥，砂、石，混凝土、砂浆，简易土工，混凝土掺加剂，沥青、沥青混合料，防水材料，节能检测材料，建筑材料有害物质，建筑幕墙材料等。

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