受理编号： WX1
宁波三江检测有限公司
材料检测委托协议书
*受理编号： WX1
委托单位 | 联系人 | ||||||
工程名称 | 联系电话 | ||||||
见 证 | 质监号 | ||||||
样品名称 | 合同编号 | ||||||
配合比 | 检测类别 | □委托检测 □ | |||||
检测依据 | 养护方式 | □标准养护 □ | |||||
判定依据 | 要求检测日期 | ||||||
检测项目 | *样品状态 | ||||||
*样品编号 | 使用部位 | 标记 (等级/规格/型号) | 制作（生产）日期/批号 | 生产厂家 | 代表数量 | 样品数量 | 单价 |
备注 | *总价（元） | ||||||
报告用途 | □不作建设工程质量验收用。□内部使用，不作为向社会出具具有证明作用的数据及结果。 □ | ||||||
检测结果 | □提供符合与否的结论。 □仅提供检测数据，不下结论。 | ||||||
其 他 | □报告份数： 份。 □同意分包给有资质认定的检测机构。 | ||||||
检毕样品 处理方式 | □由承检方处理。 □委托方取回。 | 快递 方式 | 地址： | ||||
收件人/手机： | |||||||
委托方承诺 | 向承检方提供的一切资料、数据、样品的真实性负责，对本协议中填写的内容均予认可，对所委托项目的检测费用保证支付。 代表签字： 委托单位盖章： 年 月 日 | 见 证 | 委托方所提供的一切资料、数据、样品真实有效。 见证人签字： 见证单位盖章： 年 月 日 | 承检方承诺 | 严格执行国家的各项法律、法规，正确执行标准规范，确保检测结果的公正、科学、准确，保护客户机密。 代表签字：单位盖章： 年 月 日 | ||
说明 | 1、本委托协议书一式二份，一份承检方，一份委托方作为取报告时的凭证。 2、本委托协议书经委托方代表签名和承检方代表签名及盖章后生效。 3、带*的栏目外由委托方填写。 4、适用范围：水泥，砂、石，混凝土、砂浆，简易土工，混凝土掺加剂，沥青、沥青混合料，防水材料，节能检测材料，建筑材料有害物质，建筑幕墙材料等。 | ||||||
地址：宁波市江北区xxx路 518 号 电话：0000-00000000 87652828 网址：Xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx