Contract

国联人寿〔2015〕医疗保险 003 号

国联人寿保险股份有限公司附加住院费用医疗保险条款

阅 读 指 引

x．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．附．加．险．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉 您拥有的重要权益

请扫描以查询验证条款

❖ 签收本附加险合同次日起 10 日（即犹豫期）内您若要求退保，我们全额退还保险费 1.4

❖ 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明… 2.4

❖ 您有按本附加险合同的约定续保本附加险的权利 2.3

❖ 您有退保的权利… 5.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 本附加险合同有责任免除条款，请您注意… 2.5

❖ 主险合同终止时，本附加险合同同时终止 6.1

❖ 您应当按时支付保险费 4.1

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策… 5.1

❖ 本附加险合同的某些事项适用主险合同条款，请您注意… 6.2

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意… 7

👉 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本附加险条款。

1．您与我们订立的合同		4.如何支付保险费	7.6 毒品
1.1 合同构成		4.1 保险费的支付	7.7 非处方药
1.2 合同成立与生效		4.2 宽限期	7.8 酒后驾驶
1.3 投保年龄		5.如何解除保险合同	7.9 无合法有效驾驶证驾驶
1.4 犹豫期		5.1 您解除合同的手续及风险	7.10 无有效行驶证
2.我们提供的保障		6.其他需要关注的事项	7.11 机动车
2.1 保险金额		6.1 与主险合同效力的关系	7.12 遗传性疾病
2.2 保险期间		6.2 适用主险合同条款	7.13 先天性畸形、变形或染色体异常
2.3 保证续保和续保		6.3 职业或工种的确定与变更	7.14 既往症
2.4 保险责任		6.4 年龄和性别确定与错误处理	7.15 感染艾滋病病毒或患艾滋病
2.5 责任免除		7.释义	7.16 潜水
3.如何申请领取保险金		7.1 周岁	7.17 攀岩
3.1 受益人		7.2 有效身份证件	7.18 探险
3.2 保险金申请		7.3 意外伤害	7.19 武术比赛
3.3 保险金给付		7.4 住院	7.20 特技表演
3.4 诉讼时效		7.5 合理且必要的医疗费用	7.21 现金价值

👉 条款目录

国联人寿保险股份有限公司附加住院费用医疗保险条款

在本附加险条款中，“您”指投保人，“我们”指国联人寿保险股份有限公司，“本附加险合同”指您与我们之间订立的“附加住院费用医疗保险合同”。

1．	您与我们订立的合同
1.1	合同构成	本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同签订的书面协议。
1.2	合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本附加险合同成立。 本附加险合同自我们同意承保、收取保险费并签发保险单后生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。
1.3	投保年龄	指您投保时被保险人的年龄，本附加险合同接受的被保险人的投保年龄范围为出生满 28 天至 60 周岁（见释义），续保最高可至 65 周岁。
1.4	犹豫期	自您签收本附加险合同次日起，有 10 日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加险合同，我们将退还您所支付的保险费。 解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件（见释义）。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本附加险合同即被解除， 对于合同解除前发生的事故，我们不承担保险责任。
2．	我们提供的保障
2.1	保险金额	x附加险合同的保险金额由您在投保时和我们约定，并在保险单上载明。
2.2	保险期间	x附加险合同的保险期间为 1 年。
2.3	保证续保和续保	自您首次投保本附加险合同的生效日起，或自您重新投保本附加险合同的生效日起，每 5 年为一保证续保期间。 (1)在保证续保期间，您可于每个保险期间届满后 60 日内，按续保生效时的年龄对应的当时费率向我们支付续保保险费，则本附加险合同自上一个保险期间届满后的次日零时起延续有效 1 年，但续保时被保险人的年龄超过 65周岁的，我们不再接受续保。 (2)在保证续保期间，如果主险合同有效且您在本附加险合同届满前 30 日未提出不续保申请，我们视为您已申请续保本附加险合同，经我们审核同意后且您按时向我们支付续保保险费，则本附加险合同将延续有效一年，同时进入下一个保证续保期间。 如果我们审核后不接受续保，本附加险合同终止。
2.4	保险责任	在本附加险合同有效期内，我们按以下约定承担保险责任：
	等待期	您投保本附加险时，若被保险人在本附加险合同生效之日起 90 日（这 90 日 的时间称为等待期，续保不设等待期）xx意外伤害（见释义）以外的原因导致住院（见释义）治疗，我们不承担给付保险金的责任。

	住院费用补偿保险金	被保险人在卫生行政部门认定的二级以上公立医院住院治疗，我们就被保险 人每次住院实际发生的符合本附加险合同当地政府社会基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用（见释义），按以下约定承担保险责任： (1)若被保险人以社会基本医疗保险或公费医疗身份住院的，我们在扣除被保险人从其他途径取得的医疗费用补偿或赔偿（包括但不限于按社会医疗保险或公费医疗有关规定应取得的医疗费用补偿）后，按剩余部分的 90％给付住院费用补偿保险金。 (2)若被保险人未以社会基本医疗保险或未以公费医疗身份住院的，我们在扣除被保险人从其他途径取得的医疗费用补偿或赔偿后，再扣除人民币 120元，按剩余部分的 75％给付住院费用补偿保险金。
		到保险期间届满被保险人住院仍未结束，且续保的，我们分别按每一保险期间内被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用给付保险金。任一保险期间内，累计给付保险金以保险金额为限。 到保险期间届满住院仍未结束，且未续保的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日，累计给付保险金以保险金额为限。
2.5	责任免除	因下列情形之一，导致保险事故的，我们不承担给付保险金的责任： (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； (3)被保险人主动吸食或注射毒品（见释义）； (4)被保险人矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具 （如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）、一般健康体检、疗养、 康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗； (5)被保险人不孕不育治疗、人工受精、妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含 剖宫产）、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症； (6)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药 （见释义）除外； (7)被保险人酒后驾驶（见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义）或驾 驶无有效行驶证（见释义）的机动车（见释义）； (8)被保险人所患遗传性疾病（见释义），先天性畸形、变形或染色体异常 （见释义），以及未书面告知的既往症（见释义）； (9)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）期间； (10)被保险人从事潜水（见释义）、跳伞、攀岩（见释义）、蹦极、驾驶滑 翔机或滑翔伞、探险（见释义）、摔跤、武术比赛（见释义）、特技表演（见释义）、赛马、赛车等高风险运动； (11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (12)核爆炸、核辐射或核污染。
3．	如何申请领取保险金
3.1	受益人	除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人。
3.2	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
	住院费用补偿保险金的申请	在申请保险金时，受益人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： (1)保险合同； (2)受益人的有效身份证件；

(3)卫生行政部门认定的二级以上公立医院出具的入院记录、被保险人医疗诊断证明（包括必要的病历记录及检查报告）、出院小结、医药费原始单据、结算明细表和处方等原始凭证；

(4)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

若申请人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供申请人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

以上保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

3.3 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.4 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

4． 如何支付保险费

4.1 保险费的支付 x附加险合同保险费根据您选择的保险金额确定。您应于投保或续保时一次性支付全部保险费。

4.2 宽限期 x附加险合同保险期间届满时，如果保证续保期间届满我们同意您续保，或者在保证续保期间内，自保险期间届满的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

如果您宽限期结束之后仍未支付保险费，则本附加险合同自宽限期满的次日零时起效力终止。

5． 如何解除保险合同

5.1	您解除合同的	如您在犹豫期后申请解除本附加险合同，请填写解除合同申请书并向我们提
	手续及风险	供下列资料：
		(1)保险合同；
		(2)您的有效身份证件。
		自我们收到解除合同申请书时起，本附加险合同终止。我们自收到解除合同
		申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同的现金价值（见释义）。对已发
		生过保险金给付，或已发生本附加险合同约定的保险事故但尚未支付保险金
		的，我们不退还保险单的现金价值。

		您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
6．	其他需要关注的事项
6.1	与主险合同效力的关系	主险合同效力终止，本附加险合同效力终止。
6.2	适用主险合同条款	下列事项适用主险合同条款： (1)保险事故通知； (2)明确说明与如实告知； (3)我们合同解除权的限制； (4)合同内容变更； (5)联系方式变更； (6)争议处理。
6.3	职业或工种的确定与变更	在本附加险合同保险期间内，若被保险人变更其职业或工种的，投保人应于职业或工种变更之日起 10 日内以书面形式通知本公司。 (1)依照本公司职业分类,被保险人变更后的职业或者工种危险程度降低时，本公司于收到通知后，向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费。 (2)依照本公司职业分类,被保险人变更后的职业或者工种危险程度增加时，本公司于收到通知后，向投保人收取自职业变更之日起应加收的相应保险费；若其危险程度增加但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。 (3)依照本公司职业分类，被保险人变更后的职业或者工种在拒保范围内的，本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并按约定退还其对应的现金价值。如果本公司对该被保险人已给付过任何保险金，则不退还。若被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内但未依 上述约定通知本公司而发生保险事故的，本公司不负给付保险金的责任，但按约定退还其对应的现金价值。
6.4	年龄和性别确定与错误处理	您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： (1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加险合同约 定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定。 (2)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权作相应的更正并要求您补交保险费差额。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。 (3)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。
7．	释义
7.1	周岁	指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
7.2	有效身份证件	指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使

		用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.3	意外伤害	指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
7.4	住院	指入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观 察室、家庭病床、挂床住院及其他不合理的住院。
7.5	合理且必要的医疗费用	指治疗期间发生的符合当地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用。
7.6	毒品	指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.7	非处方药	指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
7.8	酒后驾驶	指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.9	无合法有效驾驶证驾驶	指下列情形之一： (1)没有取得驾驶资格； (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶； (4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
7.10	无有效行驶证	指下列情形之一： (1)未取得行驶证； (2)机动车被依法注销登记的； (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.11	机动车	指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.12	遗传性疾病	指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.13	先天性畸形、变形或染色体异常	指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD-10）确定。
7.14	既往症	指被保险人在本附加险合同生效日之前所患的疾病或出现的症状。

7.15	感染艾滋病病毒或患艾滋病	艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷 病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
7.16	潜水	指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.17	攀岩	指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.18	探险	指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
7.19	武术比赛	指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.20	特技表演	指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.21	现金价值	指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。现金价值＝本附加险合同的保险费× 65％×（1－n/m），其中 n 为本附加险合同已生效的天数，m 为本附加险合同 保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。