我们会保存一个你的简短治疗档案，所有档案都是符合 HIPPA 标准的电子记录。档案包括有关注册内容和进度同意书，进度记录和付款交易日志的相关信息。如果您对记录 保存有任何特殊问题或要求，请随时告知我们。我们将尽一切努力保护您的隐私和您的档案记录的保密性。
专业服务协议
你的治疗过程和程序是建立与我们之间相互的义务和对服务条款的清晰理解。以下条款描述了我们专业心理咨询服务的政策和程序。如果你对任何程序有所疑问，或需要我们澄清以下任何项目，请告知你的心理咨询师。
专业责任和道德
产后家庭健康中心利用得克萨斯州许可的心理治疗师作为许可专业顾问。这些临床医生已经完成了所有必要的资格要求，包括完整的专业教育，培训与实践，并得到得克萨斯州心理学委员会的认证许可。作为提供专业护理的一部分，我们的实践致力于维护您的法律权利, 并确保你的个人健康信息的隐私和保密权。
档案保密与你的法律权利
未经书面许可，本中心通过评估和治疗获得的信息不会向任何外部人员或机构透露。 但是如果您产生了有伤害自己或他人的计划与想法，此保密规则例外。受到州法律的约束，我们必须对相关部门报告你的任何自杀或凶杀的怀疑与威胁，或任何类型的虐待儿童的行为。我们要求您提供一个信任的人作为紧急联系人。请在本文档末尾的空格中提供此人的姓名和联系信息。
作为提供专业护理的一部分, 我们致力于维护您的个人健康信息的隐私。您的记录保密是您的法律权。您的治疗师是在心理学董事会批准的指导师的监督下工作。以确保您得到最好的护理，您的治疗师每周会与她的指导师会面，一起审查病例，接受反馈和咨询。您的治疗师的监督经验的一部分是包括与其他治疗师一起小组监督和个人监督。当中的每个治疗师都受到相同的保密道德准则的约束。您的治疗师的指导老师的名称和联系信息列在本文的结尾。
我们会保存一个你的简短治疗档案，所有档案都是符合 HIPPA 标准的电子记录。档案包括有关注册内容和进度同意书，进度记录和付款交易日志的相关信息。如果您对记录保存有任何特殊问题或要求，请随时告知我们。我们将尽一切努力保护您的隐私和您的档案记录的保密性。
监督和咨询
作为我们治疗中心工作常规的一部分及心理学临床监督的要求，所有的治疗师需要在个人或团体环境中进行机密案例讨论和治疗计划研究。为了保证提供高品质的治疗，我们将在认为适当时以保密的方式与同事或我们的主管协商你的案例。
专业限制
作为xx萨斯州的许可心理专业顾问与许可婚姻和家庭治疗师，我们有资格只提供心理咨询和治疗服务你有权利在治疗中的任何时段决定继续接受或终止治疗，并且身担一定的风险。有一些个人或家庭问题可以很容易在治疗中解决，但有一些问题可能短时间里没有办法治疗，或有可能在问题解决之前会变得更糟，或者甚至完全治疗不好。我们不提供处方医疗。如果我们认为有必要的话，你的心理治疗师会将您转介到医疗机构进行咨询和治疗。如果您的情况导致你产生了伤害自我或他人的想法和行为，在提供咨询服务之前，您可能需要进行相应的医疗服务。我们不能提供法院证词，也不提供法律服务。我们不提供心理测试或法医评估。如果您需要医疗或法律服务，我们将鼓励您寻求适当的专业人士。我们也可以为您提供适当的推荐。
每一次的心理治疗会话为 50 分钟。如果您需要取消或重新安排预约的时间，请您在 24 小时内告知。如
果没有 24 小时内通知，错过预约，您将需要全额付款。电话制度
你的来电对我们很重要。我们会尽量在24小时以内回复你的电话。如果你是工作时间后或周末或节假日致电，我们会在下一个工作日回电。在紧急的情况下，请拨打911或去就近的急诊室。
数字通信（如使用手机，短信和电子邮件）会带来一些危及您的机密性的风险。您的治疗师可以通过这些方式与您沟通，以便预约或更改您的预约时间。如果您愿意承担风险，请勾选出您喜欢的联系方式。
电子邮件 电话 短信 你的签名:
当您的心理治疗师在度假或因其他原因缺席不能工作的时候，我们治疗中心的同事将回应你的电话，提供适当的服务，并承担与您的专业服务的所有特权和责任。
每一次的会话服务费是每五十分钟 130 美元。我们中心为需要的个人或家庭提供一个滑尺收费。滑尺收费是根据家庭收入和家庭成员人数计算的。可接受的收入验证形式是您当前纳税申报单的副本，或者是来自雇主的支票存根。收取费用的支付方式可以为支票，现金，信用卡，借记卡或医疗保健灵活帐户卡如果没有 24 小时内通知，错过预约，您将需要全额付款。
你的费用是: ／每 50 分钟.
授权提供治疗服务
我已阅读，理解并收到本协议的副本。
您的签名 日期
心理咨询师签名 日期
Supervised by Xxxxxx X. Xxxxx, X.X. LPC-S, LMFT-S Director of The Center For Postpartum Family Health
紧急联系人：
姓名
电话号码
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与您的关系投诉信息
如果你对我们的服务有任何不满，你可以向相关部门投诉。
If you would like to file a complaint about services you have received from a Licensed Marriage and Family Therapist, please contact:
Texas State Board of Examiners of Marriage and Family Therapists Texas Department of State Health Services
Mail Code 1982
P.O. Box 149347
Austin , Texas 78714-9347
E-mail: xxx@xxxx.xxxxx.xx.xx Telephone: (000) 000-0000
Fax: (000) 000-0000