保险单号： 602060010282018EO24965
保险单号： 602060010282018EO24965
鉴于投保人已向本保险人投保了齿科医疗保险，并按本保险单约定交付保险费，保险人同意按《齿科医疗保险条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险有关的附加条款、特别条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。
一、投保人
名称：
测试单
明 细 表
证件类型： 护照 证件号码： HZ869686
二、被保险人
名称：
证件类型：
三、受益人 四、保险期间
测试单护照
法定
证件号码：
HZ869686
365 天 自 2018年07月07日零时起至 2019年07月06日二十四时止
五、承保方案
保险金额
赔付比例
保障项目
保健治疗 | CNY | 5000.00 | 100% |
基本治疗 | CNY | 1000.00 | 90% |
复杂治疗 | CNY | 2000.00 | 70% |
意外齿科治疗 | CNY | 3000.00 | 100% |
六、总保险金额 | 人民币壹万壹仟元整 | (CNY: 11000.00) | |
七、总保险费 | 人民币xx捌拾捌元整 | (CNY: 588.00) | |
八、特别约定
1、本产品超出保险责任限额部分的，本产品支持的医疗机构对基本治疗和复杂治疗的各项治疗费用按90%收取
; 意外齿科治疗费用按85%收取。 2、本产品自保单生效日起7天为等待期.
3、投保成功后，被保险人须提前预约就诊，可通过微信端小程序健齿通进行诊所选择和预约，有疑问可以拨打全齿健客服电话0000000000。 4、被保险人应当在本产品支持的医疗机构接受齿科治疗。并且在首次治疗时必须出具相关法定身份证明包括不仅限于身份证（成人），户口本（儿童）、护照等。本产品支持的医疗机构，请见链接附件网点列表。 5、在治疗时，被保险人签署理赔授权委托书后，被保险人应将本合同项下的保险金申请权和受领保险金的权利委托给医疗机构，该被保险人免收本合同约定的保险责任范围内的医疗费用。 6、被保险人治疗结束后，由医疗机构向本公司提出理赔申请，该费用由本公司直接支付给医疗机构。若实际医疗费用超过本合同的保险金额，则超出部分的费用由被保险人自行与医疗机构结算。
保险人名称： 富德财产保险股份有限公司
保险人地址： xxxxxxxxxx0000xxxxxxx00-00x授权签单机构： 富德财产保险股份有限公司深圳分公司
签单地点： xxxxxxxxxx0000xxxxXx00x全国统一服务电话： 0000000000
----保险人----
（签章）
公司网址： xxx.xxxxxxx.xxx 签单日期： 2018年07月06日
富德财产保险股份有限公司齿科医疗保险条款
（产品注册号：C00016332512018062205431）
总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 凡出生满 60 天，身体健康，能正常工作或正常生活的自然人均可作为被保险人。第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作
为投保人。
第四条 除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人、被保险人父母或其他法定监护人。
保险责任
第五条 在保险期间内，自保险期间开始之日起经过保险合同约定的等待期后（续保不受此限），被保险人在保险xxx的医疗机构接受本保险合同所附《齿科诊疗码分类表》中所列三类治疗项目（包括保健治疗项目、基本治疗项目、复杂治疗项目）的，保险人对由此发生的合理医疗费用按各类治疗项目约定给付比例分别给付保健治疗费用保险金、基本治疗费用保险金或复杂治疗费用保险金。
保险人对被保险人所负给付各类治疗项目费用保险金的责任以本合同所载明的被保险人各类治疗项目保险金额为限。一次或累计给付同一类项治疗项目费用保险金达到该被保险人该项治疗项目费用保险金额时，保险人对该被保险人该项治疗费用保险金责任终止。
责任免除
第六条 因下列情形之一，直接或间接导致被保险人齿科医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
（一）因意外事故导致的齿科费用；
（二）无论任何情形（包括紧急情形），被保险人在非保险xxx的医疗机构就诊发生的齿科费用；
（三）被保险人在等待期内发生的治疗费用；
（四）非被保险人本人就医发生的齿科医疗费用；
（五）被保险人因未遵照保险xxx医疗机构的医生医嘱而发生的齿科费用；
（六）被保险人因未遵医嘱服用、涂用、注射药物而发生的齿科费用；
（七）因被保险人自致伤害、挑衅或故意行为而导致的殴斗、从事违法犯罪活动或抗拒司法机关依法采取的强制措施而发生的齿科费用；
（八）被保险人酗酒、主动吸食或者注射毒品期间发生的齿科损伤有关的齿科费用；
（九）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动而发生的齿科费用；
（十）本合同所附《齿科诊疗码分类表》中未列明的医疗项目发生的治疗费用。
保险金额
第七条 每一被保险人的保健治疗保险金额、基本治疗保险金额、复杂治疗保险金额分别是保险人承担给付该被保险人保健治疗保险金、基本治疗保险金、复杂治疗保险金责任的最高限额。保健治疗保险金额、基本治疗保险金额、复杂治疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
保险期间
第八条 除另有约定外，本合同的保险期间为一年，以保险xxx的起讫为准。
保险人义务
第九条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十条 保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当在三十日内作出核定，对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。
投保人、被保险人义务
第十一条 订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第十二条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在 48 小时内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十三条 被保险人应当在保险xxx的医疗机构接受齿科治疗。在治疗时，被保险人签署理赔授权委托书后，被保险人应将本合同项下的保险金申请权和受领保险金的权利委托给医疗机构，该医疗机构对被保险人免收本合同约定的保险责任范围内的医疗费用。被保险
人治疗结束后，由医疗机构向保险人提出理赔申请，该费用由保险人直接支付给医疗机构。若实际医疗费用超过本合同的保险金额，则超出部分的费用由被保险人或其监护人自
行与医疗机构结算。
第十四条 医疗机构获得被保险人授权后，向保险人索赔需要提供如下资料：
（一）被保险人身份证明；
（二）保险合同；
（三）治疗项目、费用清单及费用原始凭证；
（四）与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
医疗机构获得被保险人授权后，未履行前款约定的索赔材料提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。
争议处理和法律适用
第十五条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。
其他事项
第十七条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到保险合同解除申请书之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。
第十八条 短期费率表（按年度费率的百分比计算）
保险期间（月） | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
比例（％） | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 85 | 90 | 95 | 100 |
注：不足一个月按照一个月计算保费，超过一个月、不足两个月按照两个月计算保费，其他以此类推。
释义
【保险xxx的医疗机构】指投保时经投保人与保险人协商确定并在保险单上载明的医疗机构。
【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
【续保】投保人在合同终止之日起三十日内（含）提出继续投保申请且经保险人同意的，视为续保。投保人在合同终止之日后第三十日后提出继续投保申请的，为新投保。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×
（1-25%）。经过天数不足一天的按一天计算。附录：
《齿科诊疗码分类表》
一、保健治疗包含如下项目
洁牙/美白类 | 洁牙 | 项目名称 |
超声波洁治+喷砂+抛光 | ||
儿童齿科类 | 预防保健 | 项目名称 |
窝沟封闭 | ||
涂氟 |
二、基础治疗包含如下项目
拍片/挂号 | 挂号/检查 | 项目名称 |
首诊普通号+一次性用品 | ||
国内专家号 | ||
国外专家号 | ||
X 光 | 数字小牙片 | |
数字化全景片（正位片） | ||
数字化全景片（侧位片） | ||
数字化全景片（关节片） | ||
数码 CT | ||
其他 | 硅橡胶印摸制取 | |
拆冠 | ||
临时冠 | ||
粘冠 | ||
牙龈瓷/边缘瓷 | ||
拆线 | ||
治疗类 | 根管治疗 | 项目名称 |
根管治疗——前牙 | ||
根管治疗——双尖牙 | ||
根管治疗——后牙 | ||
根管预备 | ||
根管填充 | ||
开髓引流术 | ||
牙髓失活术 | ||
深刮（每区域） | ||
派立奥上药 | ||
牙龈切除术 | ||
龈下刮治机用 | ||
龈下刮治手工 | ||
全口牙周治疗 | ||
牙xxx材料 | 牙周固定：高强纤维+光敏树脂 |
牙xxx治疗 | 冠周/牙周冲洗上药 | |
口腔溃疡治疗 | ||
拔牙手术 | 前牙拔除术 | |
前磨牙拔除术 | ||
磨牙拔除术 | ||
松动牙拔除（简单牙拔除） | ||
残根/残冠拔除 | ||
乳牙拔除（表麻） | ||
乳牙拔除（局麻） | ||
脓肿切开引流 | ||
口内异物取出 | ||
补牙填充材料 | 牙体缺损 3M P60 树脂 | |
进口玻璃离子充填 | ||
辅助手术 | 牙齿调颌 | |
氧化锌试补 | ||
氢氧化钙垫底 | ||
橡皮障 | ||
牙齿氟防龋专业护理 | ||
牙齿脱敏 | ||
儿童齿科类 | 补牙 | |
乳前牙牙髓治疗 | ||
乳磨牙牙髓治疗 |
三、复杂治疗包含如下项目：
种植类 | 项目名称 | |
ALL-ON-four 种植 牙 | 百丹特 All-on-four 种植技术 | |
xxx All-on-four 种植技术 | ||
种植系统 | 瑞士 ITI 高端钛锆高端种植系统 | |
瑞士 ITI 亲水种植系统 | ||
瑞士 ITI 种植系统（含标准基台） | ||
瑞典 NOBEL 种植系统（含标准基台） | ||
瑞士 biodenta 种植系统（含标准基台） | ||
德国 Ankylos 种植系统（含标准基台） | ||
美国 bicon 种植系统（含标准基台） | ||
美国 Hiossen 种植系统（含标准基台） | ||
韩国 dentium 种植系统（含标准基台） | ||
韩国 DIO 种植系统（含标准基台） | ||
个性基台 | 氧化锆基台 | |
个性化基台 | ||
球形基台 | ||
磁石基台 | ||
推荐修复牙冠 | 钴铬合金烤瓷牙 | |
xx德全瓷冠 |
LAVA 全瓷冠 | ||
种植牙冠加收 | ||
辅助手术 | 激光辅助种植术 | |
即刻种植 | ||
种植导板（定位） | ||
种植手术导板（数字） | ||
Gbr 植骨术 | ||
上xx内提升术 | ||
上xx外提升术 | ||
修复前软组织修整术 | ||
Onlay 植骨术 | ||
种植杆卡修复 | ||
牙槽骨增量（骨劈开术） | ||
种植辅助材料 | 天博骨粉 0.25g | |
天博骨粉 0.5g | ||
进口骨粉 0.25g | ||
进口骨粉 0.5g | ||
海奥骨膜（13*25mm) | ||
海奥骨膜（25*25mm) | ||
进口骨膜（25*25mm) | ||
进口骨膜（13*25mm)调位置 | ||
升级美学基台 | ||
钛钉 | ||
固位钛网 | ||
骨胶原（拔牙窝位点保存） | ||
麻醉项目 | 笑气吸入麻醉（含心电监护） | |
全麻（鼻插管） | ||
口服药物镇静麻醉（含心电监护） | ||
牙齿正畸类 | 全隐形矫正术 | 项目名称 |
美国隐适美全隐形矫正 | ||
国产全隐形矫正 | ||
MRC 期矫正系统 | MRC 青少年干预矫治 | |
第 1、2 阶段（软膜、硬膜各 1 份） | ||
保持器 | ||
青少年功能性矫正器（活动） | ||
自锁托槽 | Damon/3M 透明陶瓷自锁托槽 | |
DamonQ/3M 自锁托槽 | ||
非自锁托槽 | Damon mini/3M 金属托槽 | |
Xxxxx xx透明托槽 |
3M MBT 透明陶瓷托槽(5-5) | ||
3M MBT 透明陶瓷托槽（3-3） | ||
韩国 hubit xx托槽 | ||
保持器 | 舌侧保持 | |
Hawlay 保持器 | ||
透明压膜保持器 | ||
矫正治疗 | 激光理疗辅助加收 | |
正畸基础费用一类错颌 | ||
正畸基础费用二类错颌 | ||
正畸基础费用三类错颌（反颌） | ||
成人病例加收 | ||
骨性错颌加收 | ||
夜唇腭裂术后矫正治疗 | ||
需多科学联合治疗 | ||
单颌矫正 | ||
二次矫正治疗（含未结束从外院转入） | ||
矫正辅助材料 | 进口品牌种植支抗钉 | |
国产种植支抗钉 | ||
镍钛磨牙直立器 | ||
Haryx 快速扩弓 | ||
牙颌垫平等辅助装置 | ||
肌功能活动矫正器 | ||
其他 | 正畸方案设计费 | |
正畸复诊 | ||
专家诊疗费 | ||
正畸减数拔牙 | ||
邻面修正 | ||
导板/合垫 | ||
脱矿牙齿再矿化治疗 | ||
Forsus 矫正器 | ||
磨牙后推器 | ||
舌杆 | ||
NANCE 弓 | ||
修复类 | 金属烤瓷牙 | 项目名称 |
贵金属烤瓷牙 | ||
钯金烤瓷牙 | ||
钴铬合金烤瓷牙 | ||
金属牙冠 | 钴铬铸造全冠 | |
钯金铸造全冠 | ||
金合金铸造全冠 | ||
全瓷牙 | 瑞典 procera 全瓷牙 | |
正夫 DSD 美容冠 | ||
3M LAVA 全瓷牙 |
德国 cercon 全瓷牙 | ||
xx德全瓷牙 | ||
E-XXX 全瓷牙 | ||
爱尔创全瓷牙 | ||
贴面 | 正夫 DSD 美学贴面 | |
CAD-CAM 全瓷贴面 | ||
超薄美学贴面 | ||
微创美学贴面 | ||
E-XXX 美学贴面 | ||
美学蜡型设计 | ||
材料类-核桩 | 黄金桩 | |
氧化锆桩 | ||
美国 3M 纤维桩 | ||
玻璃纤维桩 | ||
钴铬核桩 | ||
纯钛核桩 | ||
材料类-嵌体 | E-XXX 铸瓷嵌体 | |
CAD-CAM 全瓷嵌体 | ||
黄金嵌体 | ||
聚合瓷嵌体 | ||
钴铬合金嵌体 | ||
粘嵌体 | ||
其他 | DSD 美学修复设计费 | |
美学修复蜡型设计（WAX-UP） | ||
美学修复口内代型（MOK-UP） | ||
义齿类 | 活动义齿 | 项目名称 |
义齿类治疗类 | 活动义齿辅助材料 | 全口活动胶托+树脂牙 |
全口活动钢托+树脂牙 | ||
全口活动钢托+塑钢牙 | ||
全口 Vitallium 维他灵+树脂牙 | ||
全口 Vitallium 维他灵+塑钢牙 | ||
全口纯钛托+树脂牙 | ||
全口纯钛托+塑钢牙 | ||
义齿加软衬 | ||
软性夜磨牙垫 | ||
进口夜磨牙垫 | ||
运动护齿套 | ||
义齿修补（每托） | ||
隐形义齿（大托） | ||
辅助材料根管治疗 | 隐形义齿（小托）1/4 | |
局部义齿排牙（树脂牙） | ||
局部义齿排牙（进口塑钢牙） | ||
个别托盘 |
透明卡环 | ||
套筒冠加收 | ||
精密附着体加收 | ||
磁性附着体 | ||
局部活动胶托（小托） | ||
局部活动胶托（大托） | ||
局部活动钢托（小托） | ||
局部活动钢托（大托） | ||
Vitallium 维他灵（小托） | ||
Vitallium 维他灵（大托） | ||
纯钛托（小托） | ||
纯钛托（大托） | ||
项目名称 | ||
治疗类 儿童齿科类 | 根管治疗 根管辅助手术 | 根尖切除手术 |
根管再治疗/复杂根管治疗 | ||
显微微创根尖手术（前牙） | ||
显微微创根尖手术（前牙） | ||
显微微创根尖手术（磨牙） | ||
显微镜下穿孔修补术 | ||
激光辅助根管治疗（加收） | ||
根管辅助手术牙周治疗 | 显微根管(加收) | |
截根术 | ||
热牙胶充填 | ||
软磁声波牙周治疗 | ||
牙周治疗 | 软磁声波牙周治疗 | |
软磁声波牙周治疗 | ||
深刮（每区域） | ||
冠延长术 | ||
牙龈翻瓣术 | ||
游离龈瓣移植术 | ||
激光辅助非手术牙周治疗（特殊材料另计） | ||
激光辅助非手术牙周治疗（特殊材料另计） | ||
激光辅助手术牙周治疗（特殊材料另计） | ||
激光辅助维持牙周治疗（特殊材料另计） | ||
激光辅助维持牙周治疗（特殊材料另计） | ||
粘液腺囊肿摘除术 | ||
复杂牙拔除（牙槽手术） | ||
手术材料 | 萌出智齿拔除（上颌） | |
萌出智齿拔除（下颌） | ||
部分萌出智齿拔除 | ||
埋伏牙开窗（超声骨刀另计） | ||
激光辅助拔牙加收 | ||
进口麻药 |
手术材料 辅助手术 | 美国 STA 无痛注射 | |
含牙囊肿摘除术 | ||
纳米瓷化树脂充填 | ||
美学树脂补牙 | ||
DMG 透树脂 | ||
激光辅助补牙加收 | ||
牙科恐惧患儿心理疏导 | ||
儿童齿科类 | 牙根尖诱导成型术 | |
恒牙助萌 | ||
STA 无痛麻醉技术 | ||
活髓截断 | ||
儿童预成冠 | ||
固定间隙保持器 | ||
功能性活动间隙保持器 | ||
功能性矫治器 | ||
美白 | 家庭美白套餐 | |
美白 | 诊室美白 | |
beyond 冷光美白 | ||
美国植物美白 | ||
激光植物牙齿美白 |
附件 2